1

T.C

Sağlık Bakanlığı

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Radyasyon Onkolojisi Kliniği

Eğitim Şefi: Uz. Dr. Oktay İNCEKARA

KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERLİ OLGULARDA RADYOTERAPİNİN SERUM VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ VE PERİFERİK KAN

TROMBOSİT DÜZEYLERİ ÜZERİNE ETKİSİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Ayşe KUTLUHAN DOĞAN

İstanbul-2006

2

İÇİNDEKİLER SAYFA ÖNSÖZ ................................................................................................................... 1 GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................... 2 GENEL BİLGİLER................................................................................................ 4 MATERYAL VE METOD..................................................................................... 19 BULGULAR........................................................................................................... 24 TARTIŞMA............................................................................................................. 27 ÖZET....................................................................................................................... 35 SUMMARY............................................................................................................. 37 KAYNAKLAR........................................................................................................ 39

3

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimimi tamamladığım, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Başhekimi Sayın Doç. Dr. Ali İhsan Dokucu’ya saygılarımı sunarım.

Radyasyon Onkolojisi uzmanı olmam noktasındaki motivasyonu, uzmanlık eğitimime

katkıları ve tez çalışmam sırasında ilgi ve desteğini gördüğüm değerli hocam Şişli Etfal

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Şefi Sayın Dr. Oktay İncekara’ya saygı ve teşekkürü

borç bilirim.

Uzmanlık eğitimim sırasında daima destek ve yardımlarını gördüğüm Şişli Etfal Eğitim

ve Araştırma Hastanesi Klinik Şef Yardımcısı Sayın Dr. H. Orhan Kızılkaya’ya ve Klinik Şef

Yardımcısı Sayın Dr. Öznur Aksakal’a ve değerli uzmanlarımıza teşekkür ederim.

Asistanlık sürecinde birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım ve

tüm klinik çalışanlarına teşekkür ederim.

İlgi ve desteklerini tez çalışmam sırasında daima yanımda hissettiğim Okmeydanı

Eğitim Hastanesi Klinik Biyokimya Şefi Dr. Sembol Türkmen’e, sevgili eşim Dr. Serkan

Doğan’a ve aileme teşekkür ederim.

4

GİRİŞ VE AMAÇ

Akciğer kanseri, halen kansere bağlı ölümlerin başta gelen nedeni olup, prognozu son

derece kötü olan bir hastalıktır. Akciğer kanserlerinin %80’ini küçük hücreli dışı akciğer

kanseri (KHDAK) teşkil etmektedir. Tanı anında hastalığın evresi en önemli prognostik

faktördür. Son yıllarda değişik mekanizmalarla etki gösteren, daha az yan etkisi olan çok

sayıda yeni ajan KHDAK’nin tedavisinde kullanılmıştır. Tedavideki tüm gelişmelere rağmen,

beş yıllık sağkalım %10-15 civarındadır.

Yeni etkin tedavi modalitelerinin geliştirilmesi, kanserli hücrenin davranış ve

biyolojisinin anlaşılması ile ilişkilidir. Bu nedenle, son yıllarda akciğer kanseri moleküler

biyolojisindeki çalışmalara hız verilmiş ve bu konuda önemli bir bilgi birikimi sağlanmıştır

(1-3). Son 20 yıl içinde akciğer kanseri moleküler biyolojisinde ortaya çıkan gelişmeler ile,

uygun hasta gruplarında, konvansiyonel sitotoksik kemoterapinin yanı sıra, yeni geliştirilmiş

spesifik ajanların tedavide kullanımları gündeme gelmiştir.

Yeni damar yapımı (anjiogenez, neovaskülarizasyon) vücutta fizyolojik olarak yara

iyileşmesi; embriyogenez, menstrüel siklus vb. durumlarda söz konusudur. Patolojik

anjiojenez ise başta tümörler olmak üzere kollajen doku hastalıkları (romatoit artrit vb.),

retinopatiler ve psöriasis gibi hastalıklarda mevcuttur (1). Onkolojide; tümör dokusunda

gerçekleşen bu patolojik anjiogenez 1970’lerden itibaren ilgi konusu olmuştur. Günümüz

teknolojisiyle birlikte anjiogenez mekanizmaları anlaşılmaya çalışılmış ve anti-anjiogenik

tedavi yaklaşımları geliştirilmeye başlanmıştır. Açıktır ki; kanserli bir hastaya anti-anjiogenik

tedavi uygulamak suretiyle; yara iyileşmesi, gebelik vb. gibi bir durumun olmadığı ortamda

hastaya hiçbir yan etki olmadan, sadece tümörün etrafındaki damar yapımı bloke edilerek

etkili ve spesifik bir tedavi yaklaşımı yapılmış olacaktır (2,3). Tümör ilişkili anjiogenez;

spesifik büyüme faktörlerine, endotel hücre reseptörlerinin aktivasyonuna ve endotel

hücrelerinin çoğalma kapasiteleri ile buna hizmet eden hücre dışı matriks komponentlerine

bağlıdır. Anjiogenik moleküller içinde en önemlisi ve üzerinde en çok durulanı Vascular

Endotelial Growth Factor (VEGF)’ dür.

Sonuç olarak, son yıllarda kanser tedavisi için yapılan araştırmalarda tümör çoğalması ve

metastazının mekanizmalarının anlaşılması için uğraşılmakta ve bu mekanizmaları hedef alan

5

tedaviler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Anti-anjiogenik tedavi de bu görüşle ortaya atılmış,

gerek tek başlarına gerekse konvansiyonel tedavilere ek olarak kullanılmaya başlanmış ve yan

etkilerinin klasik ilaçlara göre az olmasıyla kanser tedavisinde önemli bir yer bulmuştur.

Tümör biyolojisi ve onkogenez konularındaki hızlı gelişmelere paralel olarak, bir çok başka

tümörlerde olduğu gibi, KHDAK’de de yeni moleküler hedefler bulunmuştur. Bu biyolojik

yolları hedef alan yeni ajanlar KHDAK’nin tedavisinde güncel araştırma konusu olmuşlardır.

Bu çalışmada radyoterapinin tümör dokusuna dolayısı ile en önemli anjiojenik

moleküllerden biri olan VEGF üzerine etkisini göstermek hedeflenmiştir. Bu amaçla değişik

evrelerdeki KHDAK tanısı almış 21 hastada Radyoterapi (RT) uygulaması öncesinde ve

sonrasında serum VEGF düzeyleri çalışılarak RT’nin serum VEGF düzeyi üzerine etkisi

irdelenmiştir. Değişik tedavi modalitelerinin tek tek kullanılmalarından ziyade kombine

kullanımlarının tedavi cevaplılığını artırabileceğini belirlemesi açısından yol gösterici olacağı

düşünülmektedir.

Ayrıca anjiyogenezisin değerlendirilmesinde ilave faktör olarak periferik kan trombosit

düzeylerinde meydana gelen değişikliklerin serum VEGF düzeyi ile korelasyonu

incelenmiştir.

6

GENEL BİLGİLER

AKCİĞER KANSERİ

Bu yüzyılın başında akciğer kanseri nadir bir hastalık iken şu an tüm dünyada en çok

ölüme yol açan kanserdir. Dünyada tüm kanserlerin % 12.8'ini, kanser ölümlerinin % 17.8'ini

akciğer kanseri oluşturur. Tüm dünyada global olarak insidans her yıl % 0,5 artmaktadır (1).

Ülkemizde toplamda ve erkeklerde en sık görülen kanser tipidir. Yıllık insidans erkeklerde:

100.000'de 61.6, kadınlarda; 100.000'de 5.1 dir. Erkeklerde tüm kanserlerin % 38.6'sını,

kadınlarda ise % 5.2'sini oluşturur (2).

Etyolojik Faktörler;

1- Sigara:

2- Endüstriyel ve çevresel maruziyet:

3- Genetik yatkınlık: Tüm sigara içicilerinin sadece % 10-20’ sinde akciğer kanseri gelişimi,

genetik yatkınlığın önemine işaret etmektedir (3,4). Akciğer kanserli hastaların hem sigara

içen hem de içmeyen akrabalarında akciğer kanseri riski 2.4 kat artmıştır. Artmış ailesel

riskin; yaş, cinsiyet, mesleksel maruziyet ve sigara içiciliğinden bağımsız olduğu ve akciğer

kanserine predispozisyon yaratan nadir bir otozomal genin Mendelyen kodominant kalıtımı

ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (4,5). Son 20 yıl içinde akciğer kanseri moleküler

biyolojisinde ortaya çıkan gelişmeler ile, belirli hasta gruplarında adjuvan tedavi,

konvansiyonel sitotoksik kemoterapi veya yeni gelişmekte olan özel hedeflenmiş ajanların

tedavide kullanımları gündeme gelmiştir. Bu nedenle son yıllarda moleküler biyolojiye

dayanan uzun süreli sağkalımı belirleyebilecek yeni evreleme sistemleri geliştirilmeye

çalışılmaktadır ( 6,8 ).

Karsinogenez çok basamaklı bir süreçte değişik karsinojenlerin (kimyasal, fiziksel ve

viral) etkisiyle oluşan genetik ve epigenetik hasarlanmalarla gerçekleşir. Kanserlerde oluşan

7

genetik değişiklikler, kromozomal düzeyde (kromozom kayıpları) ya da tek bir nükleotid

düzeyinde (tek ya da multipl baz değişiklikleri ya da DNA promotor bölge metilasyonu)

oluşabilir.

Kanser hücresinin büyüme ve çoğalma sürecinde meydana gelen genetik değişiklikler

(onkogenler, tümör süpresör genler), konakçı faktörleri (enzim polimorfizmi) ve tümör

konakçı etkileşimi (anjiogenez, invazyon, metastaz) sonucunda tümöral kitle oluşur (9,10).

Bazı genlerin, özellikle de karsinojen metabolizması ile ilişkili genlerdeki kalıtsal

polimorfizmin çeşitli çevresel maruziyetler ile stümülasyonu sonucu bireyde akciğer kanseri

gelişme olasılığının arttığı gösterilmiştir. Bunun dışında, DNA tamiri, hücre büyümesi, sinyal

iletimi ve hücre siklus kontrolu ile ilişkili genler de akciğer karsinogenezisinin değişik

aşamalarında hasar görebilir. Akciğer kanserlerinde görülen genomik dengesizlik; pek çok

kromozomal (anöploidi) ve yapısal sitogenetik anormallikleri (delesyon, amplifikasyon,

nonresiprokal translokasyonları) içerir. Anöploidi, mitotik check-point (kontrol noktası)

fonksiyonlarındaki kayıp ile ilişkilidir. Günümüzde genomik hibridizasyon, flörosan in-situ

hibridizasyon (FISH) gibi teknikler sayesinde bu genetik ve preneoplastik hücresel

değişiklikler daha ayrıntılı incelemektedir. Klinik olarak akciğer kanseri gelişene kadar 10-20

adet genetik hasarın oluşması gerektiği bilinmektedir (9-13).

Akciğer karsinogenezinde majör genetik olaylar şöyle sıralanabilir(7,10,14);

I. Onkogenlerin mutasyonel aktivasyonu

II. Tümör süpresör genlerin inaktivasyonu

III. Hücre siklus regulasyonunda görev alan genlerde ortaya çıkan değişiklikler

IV. DNA tamirinde görev alan genlerde ortaya çıkan değişiklikler

V. Büyüme faktörleri ve reseptörlerine ilişkin değişiklikler

Mutasyon iki ana gen sınıfını hedef alır. Hücre çoğalmasını uyaran genler (onkogenler)

ve tümör baskılıyacı genler. Epitelyal büyüme faktörü (EGF) reseptörünü kodlayan ERBB1

geni ve RAS protoonkogenleri daha çok KHDAK olgularında izlenen mutasyonlardan

sorumludur. Son yıllarda proto-onkogen olarak adlandırılan normal ve genellikle hücrenin

bölünmesi ile ilgili işlevlerde rol alan genlerin sigara dumanı, radyasyon, kimyasal ajanlar ve

virüsler gibi eksojen etkenlerle onkogen haline geçerek karsinogeneziste birçok gelişmelere

yol açtıkları anlaşılmıştır. Akciğer kanseri ile ilgili aktive onkogenlerin 6 familyası vardır: En

önemlileri ras (H-ras, K-ras, N-ras) ve myc (N-myc, C-myc, L-myc)'dir (15).Baskılayıcı

8

genler içinde en fazla araştırılanı ise p53 geni mutasyonudur. p53, 17p kromozomuna

yerleşmiş nükleer bir fosfoprotein olup özellikle DNA hasarına cevap olarak hücre siklusunu,

DNA sentezi ve onarımını, hücre differansiyasyonunu ve apoptozisi kontrol eden genleri

düzenleyen proteini kodlar. Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) olgularının % 90'ında ve

KHDAK olgularının ise % 50'sinden fazlasında bu kromozom lokalizasyonunda anormal

mutasyonlar izlenebilir.

Akciğer kanseri riski ile ilişkili 2 kalıtsal faktör; Aryl Hydrocarbon Hydroxylase (AHH)

sistemi ve Debrisoquin metabolik fenotipidir. Her ikisi de sitokrom p450 sisteminin

parçalarıdır. AHH enzim sistemleri polisiklik aromatik hidrokarbonları ve arilaminleri güçlü

karsinojenlere aktive edebilir. Ayrıca glutatyon S-transferaz (GST-M 1) ve N asetil tranferaz

(NAT), NNK (CYPZD 6) tütüne spesifik karsinojenler son yıllarda üzerinde durulan önemli

maddelerdir (16).

Anjiyogenez-Tümör İnvazyonu ve Metastaz

Kanser hastalarında tedavinin yetersiz olmasının en büyük nedeni tümör invazyonu ve

metastazdır. Metastaz primer tümörün en erken oluşum evresinden itibaren başlar ve zaman

içinde tümörün büyümesine paralel olarak büyür. Tümörler histolojik tiplerine göre farklı

metastaz gücüne sahiptirler. Pek çok epitel kökenli tümörde tümör hücresinin yayılımı

tümörün damarlanmasından kısa bir süre sonra meydana gelmektedir.Tümör oluşumu pozitif

yönde (aktive onkogenler, büyüme faktörleri, proteazlar, motilite sitokinleri) ve negatif yönde

(tümör baskılayıcı genler, büyüme faktör inhibitörleri, metastaz baskılayıcı genler, proteaz

inhibitörleri) etkili olan elemanların pozitife doğru kaymaları sonucunda meydana gelir (17)

(şekil 1) .

9

.

Şekil 2. Normal doku onarımı ve tümörlerde anjiyogenezi uyaran ortak yollar

YARA TÜMÖR

⇓ ⇓ DOKU HASARI PROGRESSİV BÜYÜME

(+)

HİPOKSİ ⇑

⇓

VEGF, TNF-α, FGT, TGF β ⇑

⇓

HİPERPERMİABİLİTE ⇑

⇓

FİBRİN OLUŞUMU ⇑

⇓ ANJİYOGENEZ VE FİBRİNOLİZ

DOKUNUN YENİDEN ŞEKİLLENMESİ TÜMÖR GELİŞİMİ VE

VE NORMAL DAMARLANMA DİSFONKSİYONEL DAMARLANMA

Metastaz oluşumunda ise tümör hücreleri, önce primer tümör bölgesinde çoğalır,

interstisyel stromaya girer, buradaki kan damarları yoluyla dolaşıma katılırlar. Dolaşıma

10

katılan tümör hücreleri hedef organa ulaşarak, hedef organın prekapiller venüllerinde endotel

bazal membranına penetre olarak metastatik kolonileri başlatırlar (17) (şekil 3).

Anjiogenezis yeni kapiller damar gelişimi olup embriyonik gelişme, yara iyileşmesi ve

organ hipertrofisi gibi fizyolojik olaylar döneminde görülmektedir. Ancak kontrolsüz

anjiogenezis birçok patolojik durumun varlığında; diyabetik retinopati, ateroskleroz, kronik

enflamasyon, tümör büyümesi ve metastazından sorumlu tutulmaktadır. Anjiogenezis

ekstrasellüler matriks, solubl faktör ve hücreler arasındaki etkileşim sonucu; endoteliyal

hücrelerin differansiasyonu, migrasyonu ve proliferasyonu ile seyreden kompleks bir işlemdir

(18).

Anjiogenesis birçok neoplastik ve non-neoplastik hastalığın etiyopatogenezinden ve

ilerlemesinden; özellikle solid tümörlerin büyüme ve metastaz yapmasından sorumlu

tutulmaktadır. Tümörde hipervaskülarizasyonun başlangıçtaki bir enflamatuvar olaya cevap

veya tümörün nekrotik ürünlerine bağlı olabileceği ileri sürülmüştür (19).

Çoğu insan tümörü başlangıçta aylarca, hatta yıllarca vaskülarizasyonsuzdur. Fakat sonra

vaskülarize olur ve hücre alt grupları anjiogenetik fenotipi başlatır. Prevasküler dönemde

tümör iyi perfüze olur, nadiren 2-3 mm3 ten büyük ve milyon veya daha fazla hücre içerir.

Prevasküler dönemde veya mikrometastaz döneminde hücreler hızla çoğalır, genişler,

vaskülarize olur; yeni damar oluşumu yeterli olmazsa hücreler nekroza uğrar (19).

Anjiogenesisi düzenleyen pozitif ve negatif regülatörlerin varlığıdır. Tümör hücreleri bir veya

daha fazla pozitif regülatörle uyarıldığında anjiogenik protein ekstravasküler matrikse geçer

ve anjiogenesisi başlatır. Kanserli hastaların biyopsi örneklerinde anjiogenesisin saptanması

11

metastaz veya rekürens tahminini sağlar. Hematolojik malignensilerde de anjiogenesisin

prognostik rolü vardır. Kemik iliğinin lenfoid dokuya benzediği kabul edilmektedir. Lenf

nodu, karaciğer, dalak ve lenfohematopoetik doku büyümesi ve fonksiyonu intravasküler

yataktaki dolaşıma bağlıdır (20). Tümörler yeni damar yapımını gerçekleştiremedikleri

taktirde etraf damarlardan difüzyonla beslenir ve en fazla 0,5 – 1 cm3’lük hacme kadar

büyüyebilirler. Bu hacimden sonra çoğalmaları ve metastaz yapabilmeleri için anjiogenez

gereklidir (21).

Tümör ilişkili anjiogenez; spesifik büyüme faktörlerine, endotel hücre reseptörlerinin

aktivasyonuna ve endotel hücrelerinin çoğalma kapasiteleri ile buna hizmet eden hücre dışı

matriks komponentlerine bağlıdır.

Anjiojenezde birçok ajan rol alır. Bunlar; tümör hücrelerinden, monosit, fibroblast gibi

ortamdaki diğer hücrelerden ve kollajen matriksin yıkımı sonrasında açığa çıkabilirler (22).

BÜYÜME FAKTÖRLERİ VE RESEPTÖRLERİ

Kanser hücreleri, çeşitli hormonlar üretirler ve bu hormonların hücre yüzeyindeki

reseptörleriyle etkileşimi sonucunda kendi büyümelerini otokrin yollarla stimüle ederler (23).

Neoplastik hücrelerin birçok büyüme faktörünün salınımı ile çoğalma avantajı sağladıkları

bilinmektedir (24). Pek çok büyüme faktörü ve reseptörü akciğerde kanser hücreleri ve

normal hücreler tarafından eksprese edilmektedirler (25).

Eğer bir tümör hücresi, hem bir büyüme faktörü hem de reseptörünü taşıyorsa kendisini

uyaran büyüme halkasına sahip demektir. Buna ‘Otokrin Büyüme Halkası’denir. Otokrin

hücreler normal hücrelerde de bulunur, ancak sadece fizyolojik uyarılara yanıt verirler.

Dengeli büyüme için karşılıklı düzenleyici sistemler birarada bulunur. Kanser hücrelerinde ise

bu dengeler bozulmuştur (26). Ancak tek bir büyüme faktörü kanser gelişimini regüle

edemez.

Pek çok büyüme faktörü ve reseptörü “multiotokrin loop” oluşturarak etki gösterirler.

Metastaz ve invazyonun da bu büyüme faktörleri ve reseptörlerinin etkileşimi sonucunda

ortaya çktığı kabul edilmektedir (25,27). KHDAK’ lerinde karakteristik olarak K-ras ve

EGFR ve ligandları aktive olurken, KHAK’de nöropeptidler ve reseptörleri aktive olur (28).

Kan desteği olmayan kanser kolonileri çap olarak 1 mm’den daha fazla büyümezler. Yeterli

kan desteği olmayan koloniler istirahat halinde değillerdir (yani hücre siklusunun G0

fazındaki gibi değillerdir): bu durumdaki koloniler tipik olarak daha hızlı prolifere olurlar

12

fakat artmış proliferasyon hızına kompensatuar olarak hücre ölümü de artar. Kan akımı

sağlandıkdan sonra, hücre ölüm hızı azalır ve tümör hızla büyür.

Tümörler neovaskülarizasyon olmaksızın ancak 1-2 mm boyuta ulaşabilirler. Tümörün

büyümesi için yeni damar yapıları ile desteklenmesi gerekir (29,30). Mikrodamar dansitesi bu

yeni damarlanmanın morfolojik bir göstergesi olarak saptanmıştır ve metastaz ve sağkalımda

azalma ile ilişkili bulunmuştur. Yeni damarların oluşumu, kompleks bir süreçtir ve endotel

hücre proliferasyonunu ve migrasyonunu stümüle eden faktörler arasındaki dengeye bağlıdır.

Bu olaylar kaskadının tetiklenmesi için tümör hücrelerinden çeşitli enzimler, büyüme

faktörleri ve anjiogenik maddeler salınması gerekir. Vasküler büyüme faktörleri olarak başlıca

PD-ECGF, VEGF ve HGF tanımlanmıştır (29,30,31).

Tablo 1- Önemli Anjiogenik Faktörler ve Etki Mekanizmaları (32).

FAKTÖR ETKİ MEKANİZMASI

VEGF Endotelyal mitojen,

Survival faktör,

Permeabilite indükleyici

Basic Fibroblast Growth Factör

(bFGF / FGF-2)

Endotelyal mitojen,

Anjiogenez indükleyici

Survival faktör

Flk-1 Ekspresyon indükleyici

FGF-1, FGF-3, FGF-4 Endotelyal mitojen

Anjiogenez indükleyici

Transforming Growth Factor - α

(TGF-α)

Endotelyal mitojen

Anjiogenez indükleyici

VEGF ekspresyonu indükleyici

Epidermal Growth Factor (EGF) Zayıf endotelyal mitojen

VEGF ekspresyonu indükleyici

13

Hepotocyte Growth Factor / Scatter

Factor

( HGF/SF )

Endotelyal mitojen, mitojen

Anjiogenez indükleyici

Transforming Growth Factor - β

(TGF-β)

Endotelyal büyüme inhibisyonu

Anjiogenez indükleyici

VEGF ekspresyonu indükleyici

Tumor Necrosis Factor - α (TNF-α) Endotelyal mitojen

Anjiogenez indükleyici

VEGF ekspresyonu indükleyici

Platelet Derived Growth Factor

( PDGF )

Endotelyal mitojen

Endotelyal motilite faktörü

Anjiogenez indükleyici

1. Epidermal Growth Faktör (EGF),

Transforming Growth Faktör-a(TGF-a) ve EGF Reseptörü (EGFR)EGF v e TGF-a , hücre

proliferasyon ve differansiyasyonunu uyaran mitojenik etkileri gösterilmiş olan

peptidlerdir. EGF, yüzey reseptörü aracılığı ile etkilerini gösterir (14,33,34). EGFR,

tirozinkinaz aktivitesine sahip bir transmembran glikoproteindir. Tirozin kinazlar hem

normal hücre büyümesi ile hem de malign transformasyon ile ilişkili proteinlerdir

(23,35,36). Pek çok çalışmada aberran EGFR sinyalizasyonu ve EGFR regülasyon

bozukluğunun tümör gelişimi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (23,35,36). EGFR' nün

apoptozis inhibisyonu, hücre motilitesinde artış, protein sekresyonunda artış, adezyon,

invazyon,hücre yaşam süresinde artış, diferansiyasyon,anjiyogenez ve metastaz gelişimi

gibi pek çok olayda önemli rol aldığı gösterilmiştir (35,37-40). Yüksek düzeyde EGFR

ekspresyonu ileri evre hastalık, metastatik fenotip gelişimi, sağkalımda azalma ve kötü

prognoz ile ilişkili bulunmuştur (24,38-43,44). KHDAK’ lerinin % 13-80’inde EGFR aşırı

ekspresyonu saptanmıştır. Özellikle yassı hücreli akciğer kanserlerinde normal dokunun

2-3 katı EGFR ekspresyonu söz konusudur (24).

14

2. Transforming Growth Faktör-ß1 (TGF-ß1)

Hücre fonksiyonlarının regülasyonunda rol oynayan bir polipeptit olup, normal epitelyal

hücrelerin büyümesini inhibe eder (27,45). TGF-ß peptidleri, hücre büyümesi,

diferansiyasyonu, adezyon, migrasyon,anjiogenez, ekstrasellüler matriks formasyonu ve

immün fonksiyonları etkileyen multifoksiyonel polipeptidlerdir (46). Neoplastik hücreler

inhibitör aktivitelere karşı direnç geliştirirler. Neoplastik hücrelerde TGF-ß1 ekspresyonu

gösterilmiştir. TGF-ß1’in anjiogenezde, stromal formasyonda ve immün fonksiyonlarda

rolü olup, tümör progresyonuna etkisi olduğu gösterilmiştir. TGF-ß1, angiogenezi stümüle

eder, immun fonksiyonları baskılar, adezyon molekül ekspresyonu ve ekstrasellüler

matriks komponentini arttırarak metastatik potansiyeli arttırır (45).

3.Hepatosit Growth Faktör (HGF)

Plazmada bulunan ve trombositlerden sentezlenen HGF, esas olarak karaciğer

rejenerasyonunda rol oynar. Epitel hücre proliferasyonu, migrasyon ve

differansiyasyonunda rol oynar. HGF, normal akciğerde çok düşük düzeyde eksprese

edilir. Yaralanma sırasında HGF ekspresyonu artar. Embriyonal akciğerde tomurcuklanma

ve dallanmayı uyarır. KHAK ve KHDAK’lerinde HGF ekspresyonu artmıştır. Opere

edilebilir KHDAK’lerinde yüksek HGF düzeyi kötü prognozu gösterir (26).

4. Fibroblast Büyüme Faktörü

Mezenkimal, nöronal ve epitelyal hücreler üzerine mitojenik etki gösterir. Tümör

anjiyogenezini uyarır (47).

5. Stem Cell Faktör (SCF/c-kit)

SCF çeşitli sitokinlerin yardımıyla myeloid ve lenfoid öncü hücrelerinin proliferasyonunu

arttırır, ciltteki mast hücreleri ve bazofillerin aktivasyonunu uyarır (26,47).

6. Nikotin ve Opioid Reseptörleri

Akciğer kanseri hücrelerinde nikotin ve opioid reseptör ekspresyonu mevcuttur. Opioidler,

kanser hücresini baskılar ve apoptozisi uyarırlar. Aksine nikotin reseptörleri, opioidlerin

apopitotik etkilerini antagonize ederler (27). Nikotin-opioid etkileşimi, akciğer kanserinin

3/4’ünde gösterilmiştir (12).

15

7. Matriks Metallo Proteinazlar (MMP)

Bronşiyal in-situ karsinomdan invaziv ve metastatik akciğer kanserine progresyon, bazal

membranın yıkımı, çevre dokulara invazyon, lenf ve kan damarlarına intravazasyon, damar

dışına ekstravazasyon ve sekonder bir dokunun invazyonu sonucunda oluşur (48). Tümörün

yayılımı için çeşitli derecelerde doku yıkımı gereklidir. Ekstrasellüler matriksin degradasyonu

ve bazal membrana penetrasyonu tümörün invazyonu ve metastatik yayılımda önem taşır. Bu

yeteneğe sahip olan MMP ailesi, proteolitik enzimlerden oluşup, KHDAK gelişiminde önemli

bir yeri olduğu çeşitli çalşmalarda gösterilmiştir. MMP-2 (Gelatinase A)’ın aşırı ekspresyonu

KHDAK’ lerinde kötü prognozu gösteren bağımsız bir risk faktörüdür (49). Aynı şekilde

MMP-9 bazal membrandaki tip 4 kollajeni parçalayan bir endopeptidazdır ve kötü prognozu

gösteren bağımsız bir risk faktörü olarak bilinmektedir (50).

8. PD-ECGF

Endotelyal hücre proliferasyonu uyaran bir faktördür. Nükleik asit sentezinde kullanılan

timidin fosforilaz enzim aktivitesine benzer etkisi olduğu gösterilmiştir. Özellikle karaciğer,

akciğer, dalak ve lenf nodlarında PD-ECGF ekspresyonu yüksektir. O’ Bryne ve ark. (31) nın

223 opere KHDAK’li hastada yaptıkları immunohistokimyasal çalışmada, VEGF ve PD-

ECGF’nin prognostik değeri olan anjiyogenik büyüme faktörleri olduğu ve mikrodamar

dansitesinin de KHDAK’lerinde prognostik öneme sahip olduğu bildirilmiştir.

9. VEGF

Anjiogenik moleküller içinde en önemlisi ve üzerinde en çok durulanı VEGF’dür. VEGF 46

kilodalton ağırlığında, homodimerik, heparin-binding glikoprotein yapısında bir molekül olup

çeşitli alt grupları tanımlanmıştır. VEGF A, B, C, D, E, ya da aminoasit sayılarına göre VEGF

121, VEGF 165, VEGF 189, VEGF 206 ve VEGF 145 gibi isoformları bulunmaktadır (51).

Fakat bunların dördü de endotel proliferasyonu, in vitro migrasyon ve in vivo permeabilite

açısından benzer fonksiyonlar gösterirler (52).

VEGF, endotelyal hücre büyümesinde rol oynayan anjiyogenik bir faktördür. Damar

permeabilitesini arttırır. Endotele spesifik mitojenik faktör olarak etki gösterir. Ekspresyonu

çeşitli genlere ve proteinlere bağlı olarak değişim gösterir (29). Mutant p53 proteini ve mutant

ras ekspresyonu VEGF ekspresyonunu arttırır (29,53,54).

Yuan ve ark, VEGF 189 isoform ekspresyonunun tümör anjiyogenezi, postoperatif relaps ve

sağkalım ile korelasyonunun diğer isoformlara göre daha yüksek olduğunu ve

KHDAK’lerinde prognostik bir belirleyici olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir (55).

16

VEGF biyolojik aktivitesini temel olarak üç reseptörü ile gerçekleştirir. Tirozin kinaz

yapısında olan bu reseptörleri VEGF-R1 (flt-1), VEGF-R2 (flk-1/KDR) ve VEGF-R3 (flt-4)

olarak sıralanabilir. Bunlardan VEGF-R1 ve R2 endotel hücreleri üzerinde iken VEGF-R3

lenf damarları üzerinde bulunmaktadır (56,57). VEGF reseptörlerinin aktivasyonu; fosfolipaz-

C, fosfoinositol-3 kinaz ve ras GTPaz aktivatör proteinleri gibi bir dizi hücre içi sinyal iletim

proteinlerini fosforile ederek endotel hücrelerinin proliferasyon, migrasyon ve

diferansiyasyonunu sağlar (58). Nitric oxide (NO) ise anjiogenezin VEGF bağımlı bir

mediyatörüdür. VEGF’in NO sentez enzimi üzerindeki uyarıcı etkisi sonucu oluşan NO,

endotel hücre migrasyonunda rol alır (59,60). Başta ras, src ve her-2 onkogenleri olmak üzere

VEGF düzeyi; p53 gen mutasyonu, IL-1β, IL-6, IL-10, IL-13, FGF-4, PDGF, TGF-β, IGF-1,

TNF-α ve NO gibi birçok endojen ajan ile düzenlenmekte ve tümör hücrelerinde VEGF

ekspresyonu artmaktadır (61). Düşük glukoz seviyesi, oksidatif stres ve özellikle hipoksik

ortamda düzeyi hızla artan hypoxia-inducible transcription factor-1 (HIF-1)’de VEGF

salınımında etkili rol oynamaktadır (62). Ayrıca, VEGF muhtemel temel anjiogenik faktör

olma özelliği yanında; VEGF’e maruz kalan damarlarda, endotel hücreleri arasında

fenestrasyon, veziküler organeller ve transselüler gap oluşumuna olanak sağlayarak vasküler

permeabiliteyi artırır (63). Endotel hücreleri için migratuar özelliğininin yanı sıra VEGF;

hücre dışı matriks yıkımından sorumlu olan matriks metalloproteazlar ile ürokinaz ve doku-

tipi plazminojen aktivatörlerinin salınımını da uyarır. Böylelikle invazyon ve metastazı da

kolaylaştırır (64).

VEGF bazı ilginç özelliklere sahiptir. Aşağıda belirtilen bu özellikler kanser tedavisinde

faydalı olmaktadır (65);

a. VEGF, olgunlaşmış ve prolifere olmayan kan damarı endotel hücrelerinde kendi

reseptörlerini indükler. Bu normal, istirahat halindeki endotel hücrelerinin VEGF reseptörü

yoktur ama VEGF’ye maruz kaldıklarında reseptörü üretirler.

b. VEGF, kan damarlarının oluşumuna yol açan diğer birçok büyüme faktörünün üretimini ve

aktivitesini indükler.

c. VEGF, c-ras ve VEGF üretimini daha ileriye götüren diğer onkogen ve büyüme faktörleri

tarafından indüklenir.

d. Normal gelişim için diğer faktörlere de gereksinim duyan normal kan damarlarının aksine,

VEGF tarafından indüklenen kan damarları sızdırma özelliğine sahiptir. Örneğin, fibrinojen

gibi VEGF ile indüklenen plazma proteinleri yeni oluşan damarlardan dışarı sızarlar. Böylece,

17

tümörün etrafında süngerimsi bir jel oluşur. Bu jel VEGF içerir: bu durum anjiogenezi daha

da ilerletir.

e. VEGF’ün, indüklenmiş epitel hücrelerinde apoptozisi baskıladığı görülmektedir.

Non-metastatik paraneoplastik sendromlar tümörün kendisine veya metastazına bağlı

olmaksızın gelişen bir grup bulgu ve semptomu içerir. Ektopik ACTH salgılanmasına bağlı

olarak Cushing sendromu, ADH'ın artmış üretimine bağlı “uygunsuz ADH sendromu” ,

jinekomasti, kemik metastazı olmaksızın ortaya çıkan hiperkalsemi, akantozis veya

hipertrikozis gibi deri lezyoları, lökomoid reaksiyon, trombositopeni veya trombositoz gibi

hematolojik değişiklikler de izlenebilir. Oldukça sık görülen ve ilerlemiş hastalığın bir

bulgusu olan trombositozis ise metastatik kemik iliği tutulumuna, myeloproliferatif

hastalıklara, ilaçlara, akut hemarojik episodlara ve tümörün yaptığı büyüme faktörlerine

bağlıdır. Bu bulgular genellikle primer tümörün tedavisi ile geriler ve nüks durumlarında

tekrarlayabilir (66).

AKCİĞER KANSERİNDE HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER

Akciğer kanserinin tedavisinde yoğun bir şekilde uygulanan KT rejimlerinin etkileri

geliştirilmeye çalışılmıştır. Ancak bu çabalara rağmen bu gruptaki hastaların prognozunda

ilerleme sağlanamamıştır. Son 20 yıldır akciğer kanseri moleküler biyolojisinde ortaya çıkan

gelişmeler ile özel olarak hedeflenmiş ajanların tedavide kullanımları gündeme gelmiştir.

EGF reseptörünün hem kanser biyolojisindeki patogenetik yeri, hem de tümör gelişimindeki

yeri göz önüne alındığında en çok EGFR inhibitörlerinin akciğer kanseri tedavisindeki rolü

araştırılmıştır. EGFR inhibitörü ajanlar KHDAK’de yüksek oranda ekprese edilen EGFR’nin

bloke edilmesi tirozin kinaz aktivitesinin inhibe edilmesi ve sonuçta hücre aktivasyonu ve

proliferasyonunun inhibisyonuna neden olurlar. Gefitinib (ZD1839,İressa) ve Erlotinib (OSİ-

774,Tarceva) daha önce KT ile tedavi edilen hastalarda yoğun olarak kullanılan ve araştırılan

ajanlardır. Bu ajanlar KHDAK’de ümit veren ajanlar olmakla birlikte rolleri tam anlaşılmış

değildir, yapılan faz III çalışmalarda platin temelli kombine KT’lere eklenmeleri ile de sağ

kalım avantajı sağlanamamıştır. Ancak seçilmiş hastalarda daha etkin olabilecekleri

belirtilmektedir. Japon ırkında, sigara içmeyen ve adenokarsinomlu özellikle kadın hastalarda

daha iyi sonuçlar bildirilmiştir. Gefitinib ileri evre KHDAK tedavisinde FDA onayı alarak

3.sıra KT ajanı olmuştur. Ayrıca moleküler hedefe yöneltilmiş tedaviler arasında hücre sinyal

iletim inhibitörleri, matriks metalloproteinaz inhibitörleri, antianjiogenesis tedaviler (VEGF’ü

hedefleyen Bevacizumab), antisens tedaviler, antikor tedaviler ve immünoterapiler yer

almaktadır (67).

18

Tümörler, anjiogenik faktörlerin üretimiyle karakterize dokular olduklarından, bunların

ekspresyonunun ya da etkilerinin inhibisyonu tümör anjiogenezinin baskılanmasında indirek

ancak etkili bir yaklaşımdır. Öncelikli hedefler içinde en çok tercih edilenler VEGF ve VEGF

reseptörleridir (32).

Anti VEGF Stratejileri

VEGF’in endotel hücreleri üzerinde bulunan transmembran tirozin kinaz reseptörlerine

bağlanması ile tetiklenen sinyal yolu, birçok seviyede farklı açılardan inhibe edilerek,

VEGF’in etkinliği önlenebilmektedir (68,69). Bu mekanizmaları 3 grupta toplayabiliriz;

1. VEGF inhibitörleri

2. VEGFR inhibitörleri

3. Monoklonal Antikorlar

VEGF’e yönelik monoklonal antikorlar;

rhuMab VEGF (Bevacizumab, Avastin); anti-anjiojenik ve anti-tümör etkinliği olan

rekombinant insan monoklonal VEGF antikorudur. Faz I çalışmalarında kemoterapi ile

birlikte kullanıldığında serum VEGF seviyelerini ölçülemeyecek seviyelere kadar düşürdüğü

ve farklı tümörlerde büyümeyi inhibe ettiği bulunmuştur. Ayrıca yakın zamanda yapılmış

randomize faz III çalışmasında metastatik kolorektal kanserli hastalarda konvansiyonel

tedaviye kıyasla klasik IFL tedavisiyle kombine edildiğinde hastalarda survinin önemli

derecede arttığı, tümör progresyonunda ciddi azalmanın olduğu ve tromboembolik

komplikasyonda herhangi bir artış olmadığı tespit edilmiştir. (70,71).

VEGF-trap; Faz I çalışmaları devam eden ve monoklonal antikorlara göre VEGF’ e

olan affinitesi çok daha yüksek olan spesifik VEGF antogonistidir. Cilt altı uygulanışı ise bir

diğer önemli avantajıdır (72).

19

VEGF reseptörlerine yönelik tedaviler;

VEGF sistemi aynı zamanda monoklonal antikorlarla yada spesifik tirozin kinaz

inhibitörleri aracılığıyla VEGF’in reseptörleri hedef alınarak da inhibe edilebilir. Bunlar

anjiojenezde direk veya indirek olarak rol alan VEGFR-1 (flt-1), VEGFR-2 (Flk-1), Tie-1 ve

Tie-2 gibi reseptörleri hedef alan küçük moleküllerdir. Bunların içinde ise en önemlisi,

özellikle tümör dokusunda endotel hücre proliferasyonu ve kemotaksisinden sorumlu olan

Flk-1 (VEGFR-2)’ dir (73).

VEGF reseptör tirozin kinaz inhibitörleri:

SU5416; klinik olarak test edilmiş ilk VEGF reseptör tirozin kinaz inhibitörüdür.

Parenteral uygulanan kinolon derivesi olarak SU5416, VEGFR-2 (Flk-1)’i inhibe eder (74).

Kısa yarılanma ömrü, aktif plazma konsantrasyonu için sık aralıklarla kullanılması, ve

özellikle gemcitabine/cisplatin kemoterapisi ile kombine kullanımda ortaya çıkan pulmoner

emboli, myokardiyal enfarktüs ve serebrovasküler olay geliştirmesi kullanımını

kısıtlamaktadır (75).

SU6668; VEGF, bFGF ve PDGF reseptörlerini inhibe eden oral kullanımlı anti-

anjiojenik ajandır (76). Günde tek dozluk uygulamalar hastalar tarafından tolere edilebilirken

doz arttıkça nefes darlığı, göğüs ağrısı ve perikardiyal effüzyona sebep olabilmektedir (77).

SU11248; ise geniş spektrumlu oral tirozin kinaz inhibitörüdür ve VEGF, PDGF, c-

Kit ile Flt-3 kinaz aktivitesini inhibe eder (78).

PTK787/ZK22854; oral VEGFR-1 ve –2 reseptör inhibitörüdür. Ataksia, vertigo,

hipertansiyon ve venöz tromboembolizm görülen yan etkileridir. Hepatik metastazı olan

kolorektal kanserli hastalarda kan akımını belirgin azalttığı gözlemlenmiştir. Kombine faz II

ve III çalışmaları sürmektedir (79).

20

ZD6474; ise hem VEGF hem EGF reseptör tirozin kinaz inhibitörüdür. Kullanımı

sırasında diyare ve cilt kızarıklığı görülmesi özellikle EGF reseptörlerinin yaygın olarak bloke

edildiğini göstermektedir (80).

CP-547,632 ise selektif VEGFR-2 tirozin kinaz inhibitörüdür. Paz I çalışmaları

sevindirici farmakokinetik sonuçlar vermektedir (81).

21

MATERYAL METOD

Çalışmaya 2004-2005 yıllarında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon

Onkolojisi Polikliniğine başvuran histolojik ve/veya sitolojik olarak KHDAK tanısı konulmuş

18 yaşından büyük, Karnofsky performans skalası (KPS) %70 ve üzerinde olan Evre IIIB ve

fonksiyonel veya medikal olarak inoperabl olan Evre IB, IIA, IIB, IIIA olmak üzere toplam

21 hasta (20 erkek, 1 kadın) alındı. Malign plevral efüzyonu olan ve daha önce başka bir

malignite tanısı almış olgular çalışma dışı bırakıldı. Klinik evreleme için sistemik fizik

muayene ve bu hastalıkta uygulanması gereken rutin görüntüleme yöntemleri kullanıldı.

Bu hastalarda rutin uygulama olarak yapılan evreleme tetkikleri aşağıda gösterilmiştir:

1. Tam kan sayımı, periferik yayma,

2. Serum biyokimya incelemeleri: BUN, kreatinin, ALT, AST, alkalen fosfataz, kalsiyum,

fosfor, ürik asit, total protein, albumin,

3. Toraks bilgisayarlı tomografisi,

4. Üst abdomen bilgisayarlı tomografisi veya ultrasonografisi,

5. Kemik sintigrafisi,

6. Beyin manyetik rezonans görüntülemesi.

Karnofsky performans skalası:

Skor Performans düzeyi

100 Normal

90 Normal aktivite, minör bulgular

22

80 Gayretle normal aktivite, bazı bulgular

70 Kendine bakabilir, normal aktivite yapamaz

60 Gereksinimlerinin çoğunu kendisi karşılar, yardım gerekebilir

50 Belirgin yardım ve sık tıbbi yardım gerekir

40 Özel bakım yardım gerekir

30 Ciddi şekilde yardım ve hastanede kalış gerekli

20 Çok hasta, aktif olarak destek tedavisi gerekli

10 Ölmek üzere, fatal seyir

0 Ölü

Evreleme tetkiklerinin tamamlanmasından sonra hastalar, KHDAK’leri için kullanılan TNM

sistemine göre değerlendirildi.

PRİMER TÜMÖR (T)

T0: Primer tm belirtisi yok,

Tis: Karsinoma in situ,

T1: Geniş çapı ≤ 3 cm, akciğer ve visseral plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak lob

bronşundan daha proksimale uzanmayan,

T2: Geniş çapı > 3 cm, ana bronşlarda yerleşen ancak ana karinaya uzaklığı > 2 cm olan,

visseral plevraya kadar uzanan, atelektazi veya pnömoniye neden olan,

T3: Herhangi büyüklükte olan tümörün göğüs duvarı, diafragma, mediastinal plevra, perikard

gibi yapılara invaze olması, ana bronş içinde karinaya 2 cm’den yakın yerleşmesi, tüm

akciğeri kaplayan atelektazi veya pnömoniye neden olması,

T4: Herhangi büyüklükte olan tümörün mediasten yağ dokusu, kalp, büyük damarlar, trakea,

özofagus, vertebral kolon, karina gibi yapıları tutması, malign plevral veya perikardial sıvı

bulunması, tümör ile aynı lob içinde satellit nodül bulunması.

BÖLGESEL LENF BEZİ (N)

N0: Bölgesel lenf bezi yok,

N1: İpsilateral peribronşial ve/veya hiler lenf bezi metastazı (akciğer içi lenf bezi),

N2: İpsilateral mediastinal lenf bezi metastazı (Subkarinal dahil),

N3: Kontrlateral mediastinal veya supraklaviküler lenf bezi metastazı.

23

UZAK METASTAZ (M)

M0: Uzak metastaz yok,

M1: Uzak metastaz var.

Tablo – 1 :TNM sınıflamasına göre evrelendirme

TEDAVİ SEÇİMİ

11 hastaya konkamitan kemoradyoterapi, 2 hastaya ardışık kemoradyoterapi, 8 hastaya

yalnızca RT uygulandı.

RADYOTERAPİ UYGULANMASI:

Hastalara Cobalt 60 teleterapi tedavi cihazında SAD tekniği kullanılarak konvansiyonel

radyoterapi tekniği ( günlük 2 Gray (Gy)’lik fraksiyonlarla toplam 60 Gy ) uygulanmıştır.

Radyoterapi sahaları: Primer tümör ve tutulu lenf nodlarını 2 cm sınırla içermiş, tüm

mediasten saha içine alınmış, üst ve orta lob tümörlerinde subkarinal lenf nodu tutulumu yok

ise karinanın 5 cm altına kadr lenf nodları saha içine alınmış, alt lob lezyonlarında diyafram

saha içine alınmış, ipsilateral supraklaviküler fossa tümör sadece üst lob yerleşimli veya

supraklaviküler fossada lenf nodu var ise dahil edilmiştir.

24

Başlangıç tedavi volümü, 46 Gy’e kadar (Medulla spinalis 46 Gy sonrasında korunmuş olup

aldığı toplam doz hastanın yarı kalınlığına göre doz-volüm histogramları ile belirlenmiştir)

uygulanmış, tümör bölgesine gerekli vakalarda oblik alanlar da kullanılarak 14 Gy boost

yapılarak toplam 60 Gy uygulanmıştır.

Tedavi sırasında haftalık sorgulamalarla ve periferik kan sayımı ölçümleri yapılarak yan

etki değerlendirmesi yapıldı.

Yanıt değerlendirme: tedavi yanıtını değerlendirmek için World Health Organization

(WHO) kriterleri uygulanmıştır:

Tam yanıt : Yeni bir lezyon ortaya çıkmadan, değerlendirilebilen lezyonların tedaviyi

takiben 4 hafta içinde tamamıyla kaybolması,

Kısmi yanıt: Tedaviyi takiben 4 hafta içinde lezyon boyutunda % 50 veya daha fazla

küçülme,

Stabil hastalık: Tedaviyi takiben lezyonda % 50’den az veya % 25’den az büyüme,

Progresif hastalık: Tedaviyi takiben lezyonlarda %25’den fazla büyüme veya yeni

lezyonların ortaya çıkması olarak tanımlanmıştır.

KAN ÖRNEKLERİNİN TOPLANMASI:

VEGF tayini için supin pozisyonda; istirahat halinde, ön kola yerleştirilmiş kanülden ven

kanı alındı. Vakumlu cam tüplere alınan kan 1 saat içinde 3000 rpm’de 10 dakika santrifüj

edilerek serumu ayrılarak – 70 ºC’de çalışma anına kadar saklandı. Numunelerin tekrarlayan

dondurup çözme işleminden sakınıldı. Serum VEGF seviyeleri ELISA (Enzyme Linked-

Immuno-Sorbent Assay) yöntemiyle analiz edildi. Serum VEGF örnekleri ticari olarak

mevcut Human VEGF Biosource International marka kitlerle çalışıldı. VEGF düzeyleri pg/ml

olarak belirlendi. Kullandığımız kitin sensitivitesi (ölçebildiği en düşük değer) 5 pg/mL,

referans aralığı serumda 40-600 pg/mL’dir.

Periferik kan trombosit sayımı için eş zamanlı olarak heparinli vakumlu tüplere alınan

venöz kanda, Roche Cycmex KX-21 tam otomatik kan sayım cihazıyla numuneler

bekletilmeden yapıldı. Trombosit düzeyleri uL olarak belirlendi Referans aralığı 150000-

450000/ uL’ dir..

25

Veriler ‘SPSS for Windows 9.0 istatistik paket programı’ kullanılarak değerlendirildi.

Karşılaştırmalarda Wilcoxon işaretli sıra testi ve Pearson korelasyon testi kullanıldı. p<0.05

anlamlı kabul edildi.

Her hastadan Radyoterapinin 1. günü tedaviden önce ve Radyoterapinin son günü tedaviden

sonra alınan 2 örnekte de VEGF düzeyleri ve periferik kan trombosit sayısı ölçüldü.

26

BULGULAR

Çalışmamızda KHDAK tanısı almış 21 hastanın Radyoterapi tedavisinin 1. günü

tedaviden önce ve radyoterapi tedavisinin son günü tedaviden sonra alınan kan örneklerinde

serum VEGF ve periferik kanda Trombosit düzeyleri ölçüldü.

Hastaların 20’si erkek, 1’i kadın, olup yaş ortalaması 57.73( 40-77)’dür. 2(% 9.52 ) hasta

adeno karsinom, 13(% 61.90) hasta squamöz hücreli karsinom olup, 6( % 28.57) hasta da ise

sitolojik olarak tanı konulup kesin tip tayini yapılamamıştır. Evreler göre dağılım; 1 hasta

evre 1B, 1 hasta evre 2A, 1 hasta evre 2B, 7 hasta evre 3A ve 11 hasta evre 3B’dir.

Hastaların radyoterapi öncesi serum VEGF düzeylerinin ortalaması 325.896 pg/mL (

190-480), radyoterapi sonrası serum VEGF düzeylerinin ortalaması 236 pg/mL ( 104-484),

radyoterapi öncesi kan trombosit düzeyi ortalaması 348087/uL ( 155000-705000), radyoterapi

sonrası kan trombosit düzeyi ortalaması 254173/uL ( 102000-473000)’dir (Tablo-2).

Radyoterapi öncesi ve sonrası serum VEGF düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

fark saptandı(0.002>p). Radyoterapi öncesi ve sonrası kan trombosit düzeyleri arasında

anlamlı fark saptandı( 0.001>p) (Tablo-3).

Tedavi bitiminden 1 ay sonra çekilen toraks tomografisine göre; 1 hastada tam yanıt, 11

hastada kısmi yanıt, 5 hastada stabil hastalık, 4 hastada ise progresif hastalık tesbit edildi.

Radyoterapi öncesi ve sonrası serum VEGF düzeyleri arası fark ile kan trombosit

düzeyleri arası fark arasında anlamlı korelasyon bulundu.

Histolojik alt tipler arasında ( squamöz cell ca, adeno ca) VEGF düzeylerindeki azalma

oranı incelendiğinde istatistiksel açıdan fark yoktu. Evre ile VEGF düzeyleri arasında ilişki

tesbit edilemedi. Histolojik alt tipler ele alındığında tedaviye cevap ile serum VEGF düzeyleri

arsında fark tesbit edilemedi. Histolojik alt tiplerde evrelere göre tedavi cevaplılığı ile serum

VEGF düzeyleri arsında ilişki tesbit edilemedi.

Radyoterapi sonrası tedaviye cevap, histolojik alt tip, hastalık evresi ile serum VEGF

düzeyleri arası fark irdelendiğinde; korelasyon bulunamamıştır.

Radyoterapi sonrası tedaviye cevap, histolojik alt tip, hastalık evresi ile periferik kan

27

trombosit düzeyleri arası fark irdelendiğinde de; korelasyon gösterilememiştir.

Yan etkiler; Neoadjuvan kemoterapi ve indüksiyon kemoterapisi uygulanan hastalarda

tedaviye bağlı febril nötropeni ve anemi gözlenmemiştir.

Radyoterapi sırasında ise 3 olguda grade 2 özefajit gözlenmiş olup, semptomatik tedavi ile

şikayetlerinde regresyon izlenmiştir.

Çalışmaya alınan hastalar, tedavi şekilleri,bulgular tablo -5’de gösterilmiştir. gösterilmiştir.

Tablo-2;

N Minimum değer

Maximum değer Ortalama değer Standart sapma

yaş 21 40 77 57,67 10,887 1.vegf 21 190 480 325,00 88,423 2.vegf 21 104 484 224,19 108,560 1.plat 21 155000,00 705000,00 340285,7143 140387,01609 2.plat 21 102000,00 473000,00 251000,0000 90632,77553

Tablo-3;

2.vegf – 1.vegf

2.plat – 1.plat

Z -3,059(a) -3,250(a) p 0,002 0,001

Tablo-4; korelasyon Vegf fark Plt fark

Vegf fark 1 0,280

Plt fark 0,280 1

28

Tablo-5;

e;erkek, k; kadın, Khdak ca; küçük hücre dışı akciğer kanseri( histolojik alt tipleme

yapılamamış, RT; Radyoterapi, KT,RT; ardışık kemoradyoterapi, Konkamitant; eş zamanlı

Kemoradyoterapi, 1. VEGF; RT başlamadan önce, 2. VEGF; tüm RT bittikten sonra, 1. plt;

RT başlamadan önce, 2.plt; tüm RT bittikten sonra

hastanın adı cinsiyet yaş histoloji evre tedavi

1. vegf

2. vegf

1.plt bin

2.plt bin Tedaviye cevap

1 e 46 Adeno ca 3b Konkamitant 383 180 266 248 kısmi yanıt 2 e 55 Squamöz ca 3a RT 304 157 705 473 tam yanıt 3 e 55 Adeno ca 3b Konkamitant 221 145 348 374 kısmi yanıt 4 e 59 Squamöz ca 3a RT 211 166 522 285 kısmi yanıt 5 e 64 Squamöz ca 3b Konkamitant 255 140 444 323 kısmi yanıt 6 e 59 Squamöz ca 3b Konkamitant 390 290 265 184 stabil hastalık 7 e 76 Squamöz ca 2a RT 328 282 411 217 kısmi yanıt 8 e 58 Squamöz ca 3b Konkamitant 355 184 155 102 stabil hastalık 9 e 49 Khdak ca 3a KT,RT 302 484 242 350 kısmi yanıt 10 e 47 Khdak ca 3b Konkamitant 380 120 366 217 kısmi yanıt 11 e 70 Squamöz ca 3b Konkamitant 305 181 304 150 kısmi yanıt 12 e 43 Squamöz ca 3b RT 190 180 348 272 progresif hastalık 13 e 63 Khdak ca 3b RT 384 298 201 210 kısmi yanıt 14 k 40 Squamöz ca 3b KT,RT 462 262 195 198 progresif hastalık 15 e 67 Khdak ca 3a Konkamitant 438 125 166 139 kısmi yanıt 16 e 43 Adeno ca 3a RT 480 368 582 365 progresif hastalık 17 e 62 Khdak ca 3a Konkamitant 355 470 219 176 progresif hastalık 18 e 77 Squamöz ca 2b RT 196 183 330 325 stabil hastalık 19 e 68 Squamöz ca 1b Konkamitant 197 104 300 211 kısmi yanıt 20 e 63 Squamöz ca 3b Konkamitant 382 246 340 233 stabil hastalık 21 e 47 Khdak ca 3a Konkamitant 307 143 437 219 stabil hastalık

29

TARTIŞMA VE SONUÇ

KHDAK akciğer kanserinin histopatolojik sınıflama ve davranış bakımından özel bir alt

grubudur (36). Hastaların yarısından fazlasında cerrahiden sonra hastalığın yeniden nüksü

görülür. Bu yüksek nüksetme oranı mikroskobik metastaz ve invazyon mevcudiyetinden

dolayıdır (65). Metastaz primer tümörün en erken oluşum evresinden itibaren başlar ve zaman

içinde tümörün büyümesine paralel olarak büyür. Tümörler histolojik tiplerine göre farklı

metastaz gücüne sahiptirler. Pek çok epitel kökenli tümörde tümör hücresinin yayılımı

tümörün damarlanmasından kısa bir süre sonra meydana gelmektedir (66). KHDAK’li

olgulardaki bu yüksek metastaz potansiyeli VEGF’nin tümör angiogenzisindeki rolünden

kaynaklanabilir.

Kanser tedavisinde yeni ufuklar vaat eden anjiyogenez inhibitörleriyle tedavide amaç,

kapiller endotel hücrelerinin proliferasyonunu önlemek olarak görülmektedir. Endotel

hücrelerine selektif etki gösteren anjiogenez inhibitörleriyle yapılan çalışmalarda, kemik

iliğinde baskılanma, gastrointestinal sistemle ilgili şikayetler veya saç kaybına neden olma

tarzında kemoterapötiklerle yapılan tedavilerde oldukça sık görülen yan etkilerin çok daha az

görüldüğü tespit edilmiştir. Diğer taraftan, anti-anjiyogenez tedavisinin optimal düzeyde

faydalı olabilmesi için aylar hatta yıllar gerekebilmektedir çünkü, hızla büyüyen kapiller

yatağın küçültülmesi işlemi tümör hücrelerinin lizise uğratılması işleminden daha uzun bir

süreç gerektirmektedir. Bu nedenle, antianjiyogen tedavi konvansiyonel sitotoksik tedavilerin

aksine kesintisiz uzun süreli bir tedaviyi gerektirir. Sitotoksik tedavi ile elde edilen kısmi ya

da tam yanıtlar, anjiyogenez inhibitörleriyle özellikle de tek başlarına kullanıldıklarında

görülmeyebilir. Bu durumda tedavi için uzun süreye gerek olacaktır.

Antianjiyogen ve sitotoksik tedavinin kombine kullanılması tek olmalarına göre daha etkin

olarak bulunmuştur (66).

Anjiyogenezisin bloke edilmesi, erken dönem cevap alınmasına olanak sağlamaktadır

(66). Kanserde damar oluşumunun baskılanmasına yönelik tedavi, özgün bir tedavi

yaklaşımıdır. Anjiyogenezisin moleküller biyolojisinin anlaşılması ve buna bağlı yeni tedavi

30

yaklaşımlarının geliştirilmesi ve bu alanda artan klinik çalışmalar her geçen gün daha iyi

sonuçların alınacağının habercisidir (66).

Hipoksik çevrede tümörde VEGFR-1 ve VEGFR-2 reseptörleri aktive olarak

angiogenezi başlatırlar. Preklinik çalışmalarda anti-VEGF antikor tedavileri radyoterapinin

etkisini artırmakta ve VEGF’ nin indüklediği vasküler permeabiliteyi önlemektedir.

VEGF birçok insan tümöründe gösterilmiş ve tümör anjiyogenezisinde önemli rolü

olduğu belirlenmiştir. Meme kanseri, gastrointestinal kanser, over kanseri, üriner sistem

kanseri ve santral sinir sistem kanserlerinde tümör dokusunda VEGF ekspresyonu olduğu

belirlenmiştir. Sonuç olarak VEGF, bir parakrin faktör olarak bir çok tümörde

neovaskülarizasyondan sorumludur (67). Malign melanomda (68) ve invaziv meme

kanserinde (69) metastaz olasılığı ile anjiyogenezis intensitesi arasında bir ilişki olduğu

gösterilmiştir.

Macchiarini ve arkadaşları tarafından yayınlanan bir çalışmada T1N0M0 evresinde 87

KHDAK’li hasta incelenmiştir. Bu çalışmada radikal cerrahi sonrası metastaz gelişen 22 hasta

ile tam remisyonda kalan 65 hasta karşılaştırılmıştır. Damar sayısı arttıkça metastaz

olasılığının arttığı ve multivariat analizde mikrodamar yoğunluğu sayımının yegane bağımsız

metastaz belirleyicisi olduğu görülmüştür (70).

Mattern ve arkadaşları tarafından 1996’da yayınlanan bir çalışmada 91 yassı hücreli

akciğer kanserli hastanın patoloji preparatı incelenmiş ve 54’ünde VEGF ile pozitif boyanma

saptanmıştır. Tümör hücre proliferasyonu ve mikrodamar yoğunluğu ile VEGF’nin yakın

korelasyonu, VEGF’nin hem otokrin büyüme faktörü hem de “anjiyogenezis stimülatörü”

olarak çalıştığını göstermiştir (71).

Ohta ve arkadaşları tarafından 1997’de yayınlanan bir çalışmada uzak metastazı olmayan

90 akciğer kanserli hastada tümör dokusunda RT-PCR ile VEGF 121 mRNA ekspresyonu

incelenmiştir. Bu araştırmadaki hastaların 7 tanesi küçük hücreli, diğerleri (83 hasta) küçük

hücreli dışı akciğer kanseridir. Bu çalışmada lenf nodu metastazı bulunanlarda,

bulunmayanlara göre VEGF seviyeleri yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte, lenf nodu

metastazı olmayanlarda tümör büyüklüğü ile VEGF düzeyleri arasında ilişki bulunmamıştır

(72).

31

Fontanini ve arkadaşları ise 73 KHDAK’li hastada immünhistokimya yöntemiyle

mikrodamar sayımının ve p53 düzeyinin, lenf nodu metastazını, rekürrens oranını ve

mortaliteyi istatistiksel olarak önemli düzeyde etkilediğini göstermişlerdir. p53 negatif ve az

vaskülarize tümörlerin, p53 pozitif ve çok vaskülarize tümörlere göre daha düşük VEGF

gösterdiği bulunmuştur (36). Volm ve arkadaşları tarafından yayınlanan bir çalışmada da 121

yassı hücreli akciğer kanseri olan hasta incelenmiştir. Bu hastalarda lenf nodu metastazı

açısından VEGF’ nin bağımsız olarak prognostik değeri olduğu görülmüştür (74).

Yukarıda sözedilen 5 çalışmada da tümör dokusunda VEGF çalışılmıştır. Serum

VEGF’nin değişik kanserlerde, sağlıklı kontrollere göre sıklıkla yükseldiği gösterilmiştir (75).

Primer meme kanserli hastalarda serum VEGF’nin yüksek olduğu ve tümör çapı ile

korelasyon gösterdiği bulunmuştur (76). Kolorektal kanserli hastalarda yüksek serum VEGF

düzeylerinin tümör ikilenme zamanı (doubling time) kısa olan hastalarda görüldüğü

bildirilmiştir (77). Her ne kadar değişik tipte insan kanserlerinde serumda yüksek VEGF

düzeyleri saptanıyorsa da bunun klinik önemi hakkındaki bilgi birikimi yetersizdir.

Ayrıca, insan kanserlerinde serum VEGF’nin prognostik değeri ile ilgili bilgi de yetersizdir.

Salven ve arkadaşları, küçük hücreli akciğer kanserli hastalarda tedavi öncesi yüksek

VEGF düzeylerinin kötü prognozu gösterdiğini belirlemişlerdir. Bu araştırıcılar, küçük hücreli

akciğer kanserli 68 hastada serum VEGF’nin klinik önemini incelemişlerdir. Tedavi

başlanmadan hemen önce hastalarda serum VEGF düzeyleri tayin edilmiş ve tedaviden sonra

tekrar serum VEGF düzeyleri çalışılmıştır. Kemoterapi ve radyoterapi sonrası tam remisyon

veya parsiyel remisyona giren hastalarda serum VEGF düzeyleri belirgin olarak düşerken,

tedaviye yanıt alınamayan hastalarda serum VEGF düzeyleri yüksek kalmıştır. Bu çalışmada

çok yönlü (multivariate) analizde serum VEGF düzeyleri ve klinik evrenin bağımsız

prognostik faktörler oldukları gösterilmiştir. Tedavi öncesi serum VEGF düzeyleri daha düşük

olanların çoğunlukla toraksa sınırlı evrede bulunduğu, bu hastaların sağ kalımlarının daha

uzun olduğu saptanmıştır. Tedavi öncesi yüksek serum VEGF bulunan hastaların ise

prognozlarının kötü olduğu belirlenmiştir (78).

Takigawa ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada akciğer kanserli hastalarda (25

küçük hücreli ve 45 KHDAK’li), sağlıklı bireylere göre (30 benign akciğer hastalığı olan ve

13 sağlıklı bireye göre) daha yüksek serum VEGF düzeyleri bulunmuştur. Fakat bu

32

araştırmacılar, akciğer kanserli hastalarda serum VEGF düzeylerinin tümör yüküyle ilgisi

bulunmadığını öne sürmüşlerdir (79).

Brattstrom ve arkadaşları da KHDAK’li hastaların serumlarında retrospektif olarak

fibroblast growth factor (bFGF) ve VEGF düzeylerini ölçmüşlerdir. Bu çalışmada 68 hastadan

26’sında (%38) bFGF ve 27’sinde (%39) VEGF yüksekliği bulmuşlardır. Fakat sonuç olarak,

bFGF yüksekliğinin iyi prognostik faktör olarak belirlendiğini, VEGF ile ilgili önemli

korelasyon bulmadıklarını bildirmişler ve bu konuda prospektif bir çalışma yapılması

gerektiğini öne sürmüşlerdir (80).

Imoto ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise opere edilmiş 91 KHDAK’li

hastanın tümör dokularında ve serumlarında VEGF çalışılmıştır. Bu çalışmada serum VEGF

düzeylerinin tam rezeksiyon yapılmış T3-4 tümörlü hastalarda T1-2 tümörü olanlardan daha

yüksek bulunduğu ve yapılan multivariate analize göre nodal durum ile VEGF

ekspresyonunun bağımsız prognostik faktörler olduğu bildirilmiştir (81). Ayrıca, Linder ve

arkadaşları tarafından yapılan bir çalışma 100 kanser hastası içermektedir. Sarkom, baş boyun

kanseri, özefagus kanseri, mezotelioma ve akciğer kanserli hastaların serumlarında VEGF ve

bFGF düzeyleri çalışmışlar ve ikisinin birden genellikle aynı hastada yükselmediğini

gözlemişler, sonuç olarak serum VEGF’nin tümör progresyonunu gösterebileceğini öne

sürmüşlerdir (82).

Demirkazık ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada KHDAK’li 42 hastada serum

VEGF düzeylerinin hastalık evresiyle ilişkisi araştırılmış. Bu çalışma sonunda serum VEGF

düzeyleri ile klinik evre arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunamadığını belirtmişlerdir

(83) .

Yukarıda özetlenen birkaç çalışmanın sonuçlarından da anlaşıldığı gibi KHDAK’li

hastalarda serum VEGF düzeyi bir prognostik faktör olmaya adaydır. Bu konuda yeni

çalışmalara ihtiyaç olduğu için bu çalışma planlanmıştır. Ayrıca bilindiği üzere, opere

edilebilen hastaların bir kısmı dışında KHDAK’li hastaların şifa şansı yoktur. Sistemik

kemoterapi ile elde edilen başarı çok sınırlı olduğu için KHDAK’inde de (bazı kanserlerde

olduğu gibi) biyolojik tedavi arayışları mevcuttur. Bunlar içinde anjiyogenezis inhibitörleri,

antiidiotip antikorlar ve gen tedavisi yöntemleri sayılabilir. Bu tedavilerin planlanabilmesi

için de bilgi birikimi gerekmektedir.

33

KHDAK’lerinde serum VEGF ekspresyonlarının bilinmesinin bu bilgi birikimine katkıda

bulunabileceği ve bir biyolojik tedavi yöntemine basamak oluşturabileceği düşünülmüştür.

Radyoterapi bir çok kanser türünde tedavide kullanılmaktadır ancak kanser hücrelerinin

radyoterapi direncinden dolayı başarısız olabilmektedir. Angiogenez inhibitörleri ile

radyoterapi kombinasyonu kullanılarak hücre kültürlerinde yapılan çalışmalarda kanserli

dokunun büyümesinin önemli derecede inhibe edildiği, tümör neovaskülarizasyonunu tek

başına radyoterapiye oranla daha fazla azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada

gösterilmiştir ki normal doku üzerine sitotoksik etkisinin daha az hatta olmadığı görülmüştür

(84).

Shimanuki ve arkadaşlarının yapmış olduğu KHDAK’li olgularda potansiyel

anjiyogenezin teşhisi ve serum VEGF konsantrasyonlarının belirlenmesinin cerrahi öncesi

oldukça faydalı olduğu gösterilmiştir. Serum VEGF düzeyinin KHDAK’li olgularda

angiogenezi tesbitte klinik olarak yararlılığı literatürdeki çalışmalarda tartışma konusudur

(85).

Tamura ve arkadaşları KHDAK’li olgularda hem plazma hem de serum VEGF düzeyleri

ile anjiyogenez arasında bağlantı olduğunu bildirmesine rağmen Imoto bunun tam tersini

bildirmiştir (86, 31). Shimanuki’nin çalışması ise serum VEGF düzeyinin yalnız intratümöral

anjiyogenez teşhisinde değil aynı zamanda KHDAK tanısında da faydalı olduğunu

göstermiştir (85). Tümör dokuları üzerine yapılan birkaç çalışmada KHDAK’nin teşhisinde

VEGF’nin zayıf bir faktör olduğu belirtilmektedir. Bununla beraber serum VEGF

düzeylerinin tanıya olan katkısı hala kesinlik kazanmamıştır.

VEGF ekspresyonunun erken dönem akciğer kanserinde prognostik faktör olduğu rapor

edilmiştir. Evreler arasındaki bu farklılık çeşitli araştırmalarla açıklanmaya çalışılmaktadır

(88,89).

Shimanuki ve arkadaşlarının çalışması KHDAK’li olguların serum VEGF düzeyleri ve

trombosit sayıları arasında güçlü bir korelasyon göstermiştir (85). Ayrıca serum VEGF

düzeyleri ve intratümöral VEGF ekspresyonu arasında korelasyon olmadığını

göstermişlerdir.Bu sonuç serum VEGF’nin trombositlerden türediğini kanser hücrelerinden

türemediğini göstermektedir. Bu hipotez daha önce diğer malign meme ve renal cell

kanserleri ile yapılan çalışmalarda da desteklenmiştir (90,91,92,93)

34

Gerçekte trombosit sayısının tümör anjiyogenezinde VEGF’yi de içeren çeşitli tümör büyüme

faktörleri salgılayarak tümör anjiyogenezisinin indüklenmesinde önemli rol oynadığı rapor

edilmiştir (91,94,95).

Ayrıca Shimanuki ve arkadaşlarının çalışması, serum VEGF düzeyinin squamous cell

karsinomada adenokarsinomadaki düzeyinden önemli derecede daha yüksek olduğunu

göstermiş, ayrıca squomus cell carcinoma antigen(SCC) ile serum VEGF konsantrasyonun iyi

korelasyon gösterdiği bununda squomous cell karsinomada tümör markırı olarak

kullanılabileceğini göstermişlerdir (85).

Anjiyogenez tümörlerde kötüleşen damarlardan yeni damar oluşmasıdır ve tümör

yayılımının artmasıdır.VEGF’nin anjiyogeneziste hayati rol oynadığı

bilinmektedir.Yükselmiş VEGF düzeylerinin KHDAK’nde zayıf prognozisle ilgili olabileceği

belirtilmektedir.

Neoplazmanın gelişiminde anjiyogenezisin merkezi bir rol oynadığı iyi bilinmektedir.

Aynı zamanda tümör gelişimi ve metastazında intratümöral neoanjiyogenezisin prognozlada

bağlantılı olduğu bilinmektedir. Aynı zamanda mikrodamar yoğunluğu ve temel tümör

metastaz kapasitesi arasında bir korelasyon olduğu gösterilmektedir (36,92,93,94).

Neoanjiyogenezis tümör dokusuna besin ve oksijen sağlayarak tümör gelişiminde

temel rol oynar.Tümör hücreleri damarlar yolu ile daha uzak organlara taşınırlar.Endotelyal

hücrelerden sitokinler ve büyüme faktörleri salgılanarak tümör hücreleri stümüle edilir

(63,70,90,93). Neovaskülarizasyon süreci endotelyal hücre göçünün, proliferasyonunun ve

farklılaşmasının yanı sıra ekstrasellüler matriks proteolizini içeren kompleks bir seri olaydan

meydana gelir (36,94).

“Fibroblast growth factor”, “vascular endothelial growth factor (VEGF)”, “TGF-α”,

“platelet derived endothelial cell growth factor” ve “hepatocyte growth factor” tümör

anjiyogenezisinde rol oynayan anjiyogenetik faktörlerdir. Bunlar içinde VEGF endotelyal

spesifik güçlü bir mitojendir (36,63,94). Endotelyal hücre proliferasyonu ve migrasyonunu

sağlar ve proteolitik enzim aktivasyonu ile stromal yıkım ve vasküler geçirgenliği artırır

(63,70,90).

VEGF ekspresyonunun bazı akciğer kanserlerinde zayıf prognozisle bağlantılı olduğu

gösterilmiştir (63,70). Akciğer kanseri malign kanserler arasında en çok ölüm sebepleri

arasındadır ve KHDAK’nde ölümler % 75 pulmoner malignensilerden dolayıdır (70).

35

KHDAK histopatolojik sınıflaması ve davranışında heterojenite gösterir. Hastaların

yarısından fazlasında cerrahiden sonra bile hastalık tekrar nüks eder. Veriler KHDAK’li

hastaların yarısından çoğunda başlangıçta ençok yayılan hastalık olduğunu göstermektedir.

KHDAK’nin seyrinde performans durumu, tümör boyutu,metastaz varlığı ve yaygınlığı

hastalığın tanımlanmasında en güçlü klinikopatolojik parametrelerdir.Bununla beraber

hastalığın seyrinde her bir parametrenin göz önünde bulundurulması gerektiği bilinmektedir.

Bundan dolayı bireysel risk faktörlerini tayin etmede yeni prognosttik faktörler bulunmalıdır

ve bu noktada anjiyogenezisin KHDAK’nde ki rolünün önemli olduğu düşünülmektedir.

VEGF ekspresyonu KHDAK hastalarının % 50-95’inde rapor edilmiştir. Bir çok araştırmacı

VEGF ekspresyonu ile zayıf prognozis, nodal metastaz ve damar yoğunluğu arasında bir

korelasyon olduğunu göstermiştir (63,70,95,96).

VEGF’nin orijininin tam olarak bilinmemesine rağmen mlign hücrelerin kendi kendine,

inflamatuar hücrelerinin tümör infiltrasyonu ile olduğu düşünülmektedir.VEGF’nin ana

kaynağının bunların yanı sıra trombositler ve nötrofiller gibi periferal kan hücreleri olduğu

düşünülmektedir.

Kaya ve arkadaşları KHDAK’li hasta grubu ile sağlıklı kontol grubu arasında istatiksel

olarak anlamlı bir fark bulmuşlardır. Hasta grubunun serum VEGF düzeyleri daha yüksek

bulunmuştur. Benzer sonuçlar başka çalışmalarda da gösterilmiştir. Bu çalışmada serum

VEGF düzeyi ile histopatolojik alt grup arasında herhangi bir ilişki gösterilememiş. Kaya ve

arkadaşlarının çalışması serum VEGF kaynağının temel olarak tümör hücreleri olduğunu ve

serum VEGF değerlerinin belirlenmesinin tümör çapı konusunda önemli bir belirleyici olduğu

hipotezini desteklemektedir. Bu çalışmada inoperabl olan yani yüksek serum VEGF düzeyi

olan hastalarda bu yüksekliği nötralize edici hedefe yönelik tedavi ve adjuvan sistemik tedavi

birlikteliğinde tedavinin serum VEGF değerlerini ayarlayarak cerrahi öncesi yaşam süresinin

artırılabileceği ve hastalığın seyrinde daha iyi sonuçlara ulaşılabileceği desteklenmektedir

(97).

Biz bu çalışmamızda inoperabl ve medikal inoperabl KHDAK’li olgularda radyoterapi

ile tedavinin serum VEGF ve kan trombosit düzeylerini anlamlı derecede düşürdüğünü,

radyoterapi öncesi ve sonrası serum VEGF düzeyleri arası fark ile kan trombosit düzeyleri

arası fark arasında korelasyon bulduk. Serum VEGF düzeyleri ile evre, histolojik alt grup ve

36

tedavi cevaplılığı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. Bu sonuçta en etkili

sebebin ise düşük hasta sayısı olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç olarak çalışmamız serum VEGF kaynağı olarak periferik trombositleri işaret eden

hipotezi desteklemektedir. Ayrıca tek başına ve kemoterapi ile kombinasyonunda

radyoterapinin serum VEGF düzeylerinde anlamlı düşüşe sebebiyet vermesi hedefe yönelik

tedaviler ile radyoterapinin kombine kullanılması halinde tedavi sonuçlarının çok daha yüz

güldürücü olacağını da düşündürmektedir. VEGF inhibitörleri ile Kemoterapi ve/ veya

Radyoterapi kombinasyonunun kinik kullanımı için bir çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu

düşünüyoruz.

37

ÖZET

Akciğer kanseri, halen kansere bağlı ölümlerin başta gelen nedeni olup, prognozu son

derece kötü olan bir hastalıktır. Akciğer kanserlerinin %80’ini küçük hücreli dışı akciğer

kanseri (KHDAK) teşkil etmektedir. Tanı anında hastalığın evresi en önemli prognostik

faktördür. Tedavideki tüm gelişmelere rağmen, beş yıllık sağkalım %10-15 civarındadır.

Son 20 yıl içinde akciğer kanseri moleküler biyolojisinde ortaya çıkan gelişmeler ile,

uygun hasta gruplarında, konvansiyonel sitotoksik kemoterapinin yanı sıra, yeni geliştirilmiş

spesifik ajanların tedavide kullanımları gündeme gelmiştir.

Yeni damar yapımı (anjiogenez, neovaskülarizasyon) vücutta fizyolojik olarak yara

iyileşmesi; embriyogenez, menstrüel siklus vb. durumlarda söz konusudur. Patolojik

anjiogenez ise başta tümörler olmak üzere kollajen doku hastalıkları (romatoid artrit vb.),

retinopatiler ve psöriasis gibi hastalıklarda mevcuttur. Günümüz teknolojisiyle birlikte

anjiogenez mekanizmaları anlaşılmaya çalışılmış ve anti-anjiogenik tedavi yaklaşımları

geliştirilmeye başlanmıştır. Tümör ilişkili anjiogenez; spesifik büyüme faktörlerine, endotel

hücre reseptörlerinin aktivasyonuna ve endotel hücrelerinin çoğalma kapasiteleri ile buna

hizmet eden hücre dışı matriks komponentlerine bağlıdır. Anjiogenik moleküller içinde en

önemlisi ve üzerinde en çok durulanı Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF)’ dür.

Sonuç olarak, son yıllarda kanser tedavisi için yapılan araştırmalarda tümör çoğalması ve

metastazının mekanizmalarının anlaşılması için uğraşılmakta ve bu mekanizmaları hedef alan

tedaviler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Anti-anjiogenik tedavi de bu görüşle ortaya atılmış,

gerek tek başlarına gerekse konvansiyonel tedavilere ek olarak kullanılmaya başlanmış ve yan

etkilerinin klasik ilaçlara göre az olmasıyla kanser tedavisinde önemli bir yer bulmuştur.

Bu çalışmada radyoterapinin tümör dokusuna dolayısı ile en önemli anjiojenik

moleküllerden biri olan VEGF üzerine etkisini göstermek hedeflenmiştir. Bu amaçla değişik

evrelerdeki KHDAK tanısı almış 21 hastada Radyoterapi uygulaması öncesinde ve

sonrasında serum VEGF düzeyleri çalışılarak RT’nin serum VEGF düzeyi üzerine etkisi

irdelenmiştir.

38

Biz bu çalışmamızda inoperabl ve medikal inoperabl KHDAK’li olgularda radyoterapi

ile tedavinin serum VEGF ve kan trombosit düzeylerini anlamlı derecede düşürdüğünü,

radyoterapi öncesi ve sonrası serum VEGF düzeyleri arasındaki fark ile kan trombosit

düzeyleri arası fark arasında korelasyon bulduk. Serum VEGF düzeyleri ile evre, histolojik alt

grup ve tedavi cevaplılığı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. Bu sonuçta

en etkili sebebin ise düşük hasta sayısı olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç olarak çalışmamız serum VEGF kaynağı olarak periferik trombositleri işaret eden

hipotezi desteklemektedir. Ayrıca radyoterapinin tek başına ve kemoterapi ile

kombinasyonunda serum VEGF düzeylerinde anlamlı düşüşe sebebiyet vermesi, hedefe

yönelik tedaviler ile radyoterapinin kombine kullanılması halinde tedavi sonuçlarının çok

daha yüz güldürücü olacağını da düşündürmektedir. VEGF inhibitörleri ile Kemoterapi ve/

veya Radyoterapi kombinasyonunun kinik kullanımı için bir çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu

düşünüyoruz.

39

SUMMARY

Lung cancer is the most common cause of cancer related deaths and it has a very poor

prognosis. Non-small cell lung cancer consists of 80% of lung cancer cases. Stage of the

disease at the time of diagnosis is the most important prognostic factor. Despite of the

advances in the treatment, 5-year survival remains only 10-15%.

As a results of advances in the lung cancer molecular biology within the past 20 years, in

appropriate patient groups, use of newly developed specific agents have been considered in

addition to conventional cytotoxic chemotherapy.

Angiogenesis is seen as a physiologic process in a wound healing, embryogenesis and

menstrual cycle. Pathologic angiogenesis is mainly seen in tumors and also connective tissue

diseases such as rheumatoid arthritis, retinopathies and psoriasis. Anti-angiogenic treatment

approaches have been developed as a result of better understanding of its mechanism. Tumor

associated angiogenesis depends on specific growth factors, activation of endothelial cell

receptors, mitosis capacity of endothelial cells and extracellular matrix components related

mitosis. Among the angiogenic molecules , VEGF is considered to be the most important and

emphasized molecule.

In recent years, there are ongoing researchs to better understand mechanisms of tumor

growth and metastasis which will lead to development of novel treatment modalities. Anti-

angiogenic treatment is used alone or in addition to conventional treatment. It attracted

attention due better adverse effect profile compare to conventional treatment.

In this study, our aim was to determine effect of radiotherapy on tumor tissue and VEGF,

one of the most important angiogenic molecule. We included 21 patients who diagnosed with

non-small cell lung cancer at different disease stages. Serum VEGF levels were measured

prior to and after radiation therapy in order to determine its effect on VEGF levels.

40

In our study, we found that radiotherapy lowered VEGF and thrombocyte levels in

patients with inoperable and medical inoperable non-small cell lung cancer. There was a

correlation between decrease in VEGF and thrombocyte levels in pre and post radiation

treatment. We did not observe statistically significant difference between serum VEGF levels

and stage , histological subtype ad response to treatment. We believe that was due to small

sample size.

In conclusion, our study supports the hypothesis that thrombocytes are the source of

serum VEGF. In addition to, as the serum levels of VEGF decreased by treatment with

radiotheraphy alone and combined with chemotherapy, using radiotherapy combined with the

therapies towards aim will cause that the results of therapy will be beter. We believe that there

is need for further studies to develop treatment modalities to use combination of VEGF

inhibitors and chemotherapy and/ or radiotherapy in clinical practice.

41

KAYNAKLAR

1. Parkin GM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49:

33-64.

2. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in Izmir in 1993-1994: first results from

Izmir Cancer Registry. Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92.

3. Siegfried SM. Biology and chemoprevention of lung cancer. Chest

1999;113(Suppl):40S-45S.

4. Wei Q, Spitz MR. The role of DNA repair capacity in susceptibility to lung cancer: A

review. Cancer and Metastasis Reviews 1997;16:295-307.

5. Davidson BJ, Hsu TC, Schantez SP. The genetics of tobaccoinduced malignancy.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;19:1198-1205.

6. Cox G, Jones JL, Andi A, ve ark. A biological staging model for operabl non-small

cell lung cancer. Thorax 2001;56:561-566.

7. Field JK. Selection and validation of new lung cancer markers for the molecular-

pathological assessment of individuals with a high risk of developing lung cancer. In:

Brambilla C Brambilla E, eds. Lung tumors fundamental biology and clinical

management. New York, Marcel Dekker Inc.1999: 287-302.

8. Groeger AM, Esposito V, Mueller MR, ve ark. Advances in the understanding of lung

cancer. Anticancer Research 1997;17: 2519-2522

9. Akbulut H, Akbulut KG. Karsinogenez In: İçli F, ed. Tıbbi Onkoloji. Ankara, ANTIP

Afi Tıp Kitapları ve BilimselYayınlar 1997:23-38.

10. Lecture GFF. Molecular mechanisms of lung cancer. Interaction of environmental and

genetic factors. Chest 1996;109 (Suppl): 14S-19S.

11. Heasley LE, Johnson GL. Signal transduction abnormalities in lung cancer. In: Kane

MA, Bunn PA, eds. Biology of lung cancer. New York, Marcel Dekker Inc. 1998;371

390.

42

12. Minna JD. The molecular biology of lung cancer pathogenesis. Chest 1993;103:445S-

456S.

13. Fong KM, Minna JD. Molecular biology of lung cancer: clinical implication. Clinics

In Chest Medicine 2002;23:83-101.

14. Jacobson DR. Ras mutations in lung cancer. In: Brambilla C, Brambilla E, eds. Lung

tumors fundamental biology and clinical management. New York, Marcel Dekker

Inc.1999:139-156.

15. Richardson GE, Johnson BE: The biology of lung cancer. Semin Oncol 20: 105, 1993

16. Minna JD, Sekido Y, fong KM, Gazdar AF: Moleculer Biology of the Lung

CancerPinciples and Practice of Oncology. 5. Baskı)

17. ATAERGİN A. Kanser tedavisinde Anjiyogenez İnhibitörlerinin Yeri. Türkiye

Klinikleri J Med Sci 1999, 19:100-105

18. Nie D, Tang K, Diglio C, Kennth VH. Eicosanoid regulation of angiogenesis: role of

endothelial arachidonate 12-lipoxygenase. Blood 2000; 95: 2304-2311.

19. Mangi MH, Newland AC. Angiogenesis and angiogenic mediators in haematological

malignancies. Br J Haematol 2000; 111: 43-51.

20. Bruyn PP, Breen PC, Thomas TB, et al. The microcirculation of the bone marrow.

Anat Rec 1970; 168: 55-68.

21. Folkman J. Tumor angiogenesis: Therapeutic implications. N Eng J Med 1971; 285:

1182-6.

22. Klagsbrun M, D’ Amore P. Vascular endothelial growth factor and its receptors.

Cytokine Growth FActor Rev 1996; 7: 259-70.

23. Fernandes AM, Hamburger AW, Gerwin BI. Production of epidermal growth factor

related ligands in tumorigenic and benign human lung epithelial cells. Cancer Letters

1999; 142: 55-63.

24. Perez-Soler R, Mendelson J. Growth factor receptors as a target for therapy. In: Roth

JA, Cox JD, Hong WK eds. Lung cancer. 2nd ed. Blackwell Science Inc .1998;309-

341.

25. Siegfried JM, Demichele MAA, Davis AG, ve ark. Growth factors and receptors in non

small cell lung cancer. In:Brambilla C, Brambilla E, ed. Lung tumors fundamental

biology and clinical management. New York, Marcel Dekker Inc.1999:317- 336.

43

26. Hastürk S. Akciğer kanserinin moleküler biyolojisi. In: Hastürk S, Yüksel M eds,

Akciğer Kanseri. Istanbul, 2000:1-27.

27. Takanami I, Imamura T, Hashizume T, ve ark. Expression od PDGF, IGF-II, bFGF and

TGF-ß1 in pulmonary adenocarcinoma. Path Res Pract 1996;192:1113-1120.

28. Heasley LE, Johnson GL. Signal transduction abnormalities in lung cancer. In: Kane

MA, Bunn PA, eds. Biology of lung cancer. New York, Marcel Dekker Inc. 1998;371-

390.

29. Aikawa H, Takahashi H, Fujimura S, ve ark. Immunohistochemical study on tumor

angiogenic factors in nonsmall cell lung cancer. Anticancer Resaearch 1999;19:4305-

4310.

30. Pezella F, Gatter KC, Pastorino U. Angiogenesis in lung cancer In: Brambilla C,

Brambilla E, eds. Lung tumors fundamental biology and clinical management. New

York, Marcel Dekker Inc.1999:383-398. .

31. O’Byrne KJ, Koukourakis MI, Giatromanolaki A, ve ark. Vascular endothelial growth

factor, platelet-derived endothelial cell Akciğer kanseri moleküler biyolojisi 138

growth factor and angiogenesis in nonsmall cell lung cancer. Br J Cancer

2000;82:1427-1432.

32. Güllü İ, Lenfoma anjiojenez ve antianjiojeniktedaviler; XIII. TPOG Ulusal Pediatrik

Kanser Kongresi.

33. Groeger AM, Odocha O, Mueller MR, ve ark. Racial variation in lung cancer.

Anticancer Research 1997;17:2843-2848.

34. Tateishi M, Ishida T, Mitsudomi T, ve ark. Immunohistochemical evidence of

autocrine growth factors in adenocarcinoma of the human lung. Cancer Research

1990;50:7077-7080.

35. Raymond E, Faivre S, Armand JP. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase as

a target for anticancer therapy. Drugs 2000;60 (Suppl 1):15-23.

36. Lei W, Mayotte JE, Levitt ML. Enhancement of chemosensitivity and programmed cell

death by tyrosine kinase inhibitors correlates with EGFR expression in nonsmall cell

lung cancer cells. Anticancer Research 1998;19:221-228.

37. Baselga J, O’ Dwyer PJ, Thor AD et al. Epidermal growth factor receptor: Potential

target for antitumour agents. CBCE 2001;1-24.

44

38. Baselga J, Averbuch SD. ZD1839 (Iressa) as an anticancer agent. Drugs 2000;60

(Suppl 1):33- 40.

39. Woodburn JR. The epidermal growth factor receptor and its inhibition in cancer

therapy. Pharmacol Ther 1999;82:241- 250.

40. Ciardello F. Epidermal growth factor receptor tyosine kinase inhibitors as anticancer

agents. Drugs 2000;60 (Suppl 1):25- 32.

41. Laudansli J, Niklinska W, Burzykowski T, ve ark. Prognostic significance of p53 and

bcl 2 abnormalities in operable nonsmall cell lung cancer. Eur Respir J 2001;17:660-

666.

42. Kaseda S, Ueda M, Ozawa S, ve ark. Expression of epidermal growth factor receptors

in four histologic types of lung cancer. J Surg Oncol 1989;42:16-20.

43. Gorgoulis V, Aninos D, Mikou P, ve ark. Expression of EGF, TGF- a and EGFR in

squamous cell lung carcinomas. Anticancer Research 1992;12:1183-188.

44. Rabiasz GJ, Langdon SP, Bartlett JMS, ve ark. Growth control by epidermal growth

factor and transforming growth factorin human lung squamous carcinoma cells. Br J

Cancer 1992; 66:254-259.

45. Hasegawa Y, Takanashi S, Kanehira Y, ve ark. Transforming growth factor-ß1 level

corelates with angiogenesis, tumor progression, and prognosis in patients with

nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 2000;91:964-971.

46. Takanami I, Tanaka F, Hashizume T, ve ark. Roles of transforming growth factor-ß1

and its type I and II receptors in the development of a pulmonary adenocarcinoma:

results of an immunohistochemical study. J Surg Oncol 1997;64:262-267.

47. Akbulut H, Akbulut KG. Büyüme faktörleri. In: Içli F ed. Tıbbi Onkoloji. Ankara,

ANTIP Anfi Tıp Kitapları ve Bilimsel Yayınlar. 1997:39-48.

48. Bolon I, Robert C. Matrix proteases and transcription factors in the process of

dissemination. In: Brambilla C, Brambilla E, eds. Lung tumors Fundamental biology

and clinical management New York, Marcel Dekker Inc.1999:399-422.

49. Passlick B, Sienel W, Seen-Hibler R, ve ark. Overexpression of matrix

metalloproteinase 2 predicts unfavorable outcome in early stage nonsmall cell lung

cancer. Clin Cancer Research 2000;6:3944-3948.

50. Cox G, Jones JL, O’Byrne KJ. Matrix metalloproteinase 9 and the epidermal growth

factor signal pathway in operable nonsmall cell lung cancer. Clin Cancer Research

2000;6: 2349-2355.

45

51. Ferrara N. VEGF: An update on biological and therapeutic aspects. Curr Opin

Biotechnol 2000; 11: 517-24.

52. Houch KA, Ferrara N, Winer H, et al. The vascular endothelial growth factor family.

Identification of a fourth molecular species and characterization of alternative splicing

of RNA. Mol Endocrinol 1991;5 :1806-1814.

53. Fontanini G, Vignati S, Lucchi M, ve ark. Neogenesis and p53 protein in lung cancer:

their prognostic role and their relation with vascular endothelial growth factor (VEGF)

expression. Br J Cancer 1997;75:1295-1301.

54. Rak J, Yu JL, Klement G, Kerbel RS. Oncogenes and angiogenesis: signaling three-

dimensional tumor growth. J Invest Derm Symposium Proc 2000;5:24-33.

55. Yuan A, Yu CJ, Kuo SH, ve ark. Vascular endothelial growth factor 189 mRNA

isoform expession specifically correlates with tumor angiogenesis, patient survival, and

postoperative relapse in nonsmall cell lung cancer. J Clin Oncol 2001;19: 432-441

56. Stacker SA, Caesar C, Baldwin ME et al. VEGF-D promotes the metastatic spread of

tumor cells vişa the lymphatics. Nat Med 2001; 7: 186-91.

57. Kliche S, Waltenberger J. VEGF receptor signaling and endothelial function. JUBMB

Life 2001; 52(1-2): 61-6.

58. Dvorak HF, Brown LF, Detmar M et al. Vascular permeability factor/vascular

endothelial growth factor, microvascular hyperpermeability and angiogenesis. Am J

Pathol 1995; 146: 1029-39.

59. Laka KP, Chakraborty C. Role of Nitric oxide in carcinogenesis and tumor

progression. Lancet Oncol 2001; 2: 149-55

60. Noiri E, Lee E, Testa J et al. Podokinesis in endothelial cell migration: Role of nitric

oxide. Am J Physiol 1998; 43: 236-44.

61. Ria R, Roccaro AM, Merchionne F et al. Vascular endothelial growth factor and its

receptors in multiple myeloma. Leukemia 2003; 17: 1961-1966.

62. Longo R, Sarmiento R, Fanelli M et al. Anti-angiogenic therapy: Rationale, challenges

and clinical studies. Angiogenesis 2002; 5: 237-256.

63. Bates DO, Hillman NJ, Williams B et al. Regulation of microvascular permeability by

vascular endothelial growth factors. J Anat 2002; 200: 587-597.

64. Ferrara N, Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelial growth factor. Endocrin

Rev 1997; 18: 4-25.

46

65. MEDICAL ONCOLOGY & PRINCIPLES OF CANCER BIOLOGY Barry B. Lowitz

ve Dennis A. CasciatoKanser Biyolojisi ve Onkogenler:

66. Haydaroğlu A (ed). Akciğer Kanserleri Tanı ve Tedavisi. Ege Üniversitesi Basımevi

Bornova 2000

67. Akkoçlu A. Toraks Derneği II. Mesleki Gelişim Kursu 2005.

68. Jung YD, Mansfield PF, Akagi M et al. Effects of combination anti-vascular

endothelial growth factor receptor and anti-epidermal growth factor receptor therapies

on the growth of gastric cancer in nude mice model. Eur J Cancer 2002; 38: 1133-40.

69. Kim ES, Serur A, Huang J et al. Potent VEGF blockade causes regression of coopted

vessekls in a model of neuroblastoma. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:11399-

11404.

70. Margolin K, Gordon MS, Talpaz M et al. Phase 1b trial of intravenous recombinant

human monoklonal antibody (Mab) to vascular endothelial growth factor (rhuMab

VEGF) in combination with chemotherapy (CHrX) in patients with advanced cancer

(CA): pharmacologic and long-term safety data. Proc ASCO 1999; 18:435a (abstrac

1678).

71. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Cartwright T et al. Bevacizumab (a monoclonal antibody

to vascular endothelial growth factor) prolongs survival in first-line colorectal cancer

(CRC): results of phase III trial of bevacizumab in combination with bolus IFL

(irinotecan, 5-fluorouracil, leucoverin) as first line therapyin subjects with metastatic

CRC. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;(abstract 3646).

72. Dupont J, Camastra D, Gordon M et al. A phase I study of VEGF trap in patients with

solid tumors and lymphoma. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 194 (abstrac 776).

73. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: molecular and biological aspects. Curr

Top Microbiol Immunol 1999; 237:1 -30.

74. Fong TA, Shawver LK, Sun L et al. SU5416 is a potent and selective inhibitor of the

vascular endothelial groeth factor receptor (Flk-1/KDR) that inhibits tyrosine kinase

catalysis, tumor vascularization, and growth of multiple tumor types. Cancer Res 1999;

59(1):99-106.

75. Kuenen BC, Rosen L, Smit EF, et al. Dose-finding and pharmacokinetic study of

cisplatin, gemcitibine, and SU5416 in patients with solid tumors. J Clin Oncol 2002;

20(6):1657-67.

47

76. Herbst RS, Hidalgo M, Pierson AS et al. Angiogenesis inhibitors in clinical

development for lung cancer. Semin Oncol 2002; 29 (1 Suppl.4):66-77.

77. Rosen L, Rosen P, Kabbinavar F et al. Phase I experience with SU6668, anovel

multiple receptor tirosine kinase inhibitor in patients with advanced malignancies. Proc

Am Soc Clin Oncol 2001; 20:97a (abstract 383).

78. Mendel D, Laird A, Xin X et al. Development of a preclinical

pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship for the angiogenesis inhibitor

SU11248, a selective inhibitor of VEGF and PDGF receptor tyrosine kinases in clinical

development. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21 (abstract 94).

79. Trarbach T, Shleucher N, Riedel U et al. Phase I/II study of the oral vascula ebdothelial

growth factor (VEGF) receptor inhibitor PTK787/ZK222854 in combination with

irinotecan/5-fluorouracil/leucoverin in patients with metastatic colorectal cancer. Proc

Am Soc Clin Oncol 2003; 22:285 (abstract1144).

80. Minami H, Ebi H, Tahara M et al. A phase I study an oral VEGF receptor tirozin kinaz

inhibitor ZD6474 in Japanese patients with solid tumors. Proc Am Soc Clin Oncol

2003; 22: 194 (abstract 778).

81. Tolcher AW, O’Leary, J, DeBono, JS et al. A phase I and biologic correlative study of

an oral endothelial vascular growth factor receptor-2 (VEGFR-2) tyrosine kinase

inhibitor, CP-547,632 in patients with advanced solid tumors. Proc ASCO 2002; 21:

84a (abstract 334).

82. Brattstrom D, Bergqvist M, Hesselius P, et al. Elevated preoperative serum levels of

angiogenic cytokines correlate to larger primary tumours and poorer survival in non-

small cell lung cancer patients. Lung Cancer 2002;37(1):57-63

83. Türkiye klinikleri J Med Sci 1999, 19:100-105 kanser tedavisinde Anjiyogenez

inhibitörlerinin yeri)

84. Srivastava A, Laidler P, Davies RP, et al. The prognostic significance of tumor

vascularity in intermediate-thickness (0.76-4.0 mm thick) skin melanoma: a

quantitative histologic study. Am J Pathol 1988; 133: 419-423.

85. Weidner N, Semple JP, Welch WR, Folkman J. Tumor angiogenesis and metastasis–

correlation in invasive breast carcinoma. N Engl J Med 1991; 324: 1-8.

86. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ, et al. Relation of neovascularisation to

metastasis of non-small-cell lung cancer. Lancet 1992; 340: 145-146.

48

87. Mattern J, Koomägi R, Volm M. Association of vascular endothelial growth factor

expression with intratumoral microvessel density and tumor cell proliferation in human

epidermoid lung carcinoma. British Journal of Cancer 1996; 73: 931-934.

88. Ohta Y, Watanabe Y, Murakami S, et al. Vascular endothelial growth factor and lymph

node metastasis in primary lung cancer. British Journal of Cancer 1997; 76:1041-1045.

89. Wolm M, Rittgen W, Drings P. Prognostic value of ERBB-1, VEGF, cyclin A, FOS,

JUN and MYC in patients with squamous cell lung carcinomas. Br J Cancer 1998; 77:

663-669.

90. Dirix LY, Vermeullen PB, Hubens G, et al. Serum basic fibroblast growth factor and

vascular endothelial growth factor and tumor growth kinetics in advanced colorectal

cancer. Ann Oncol 1996; 7: 843-848.

91. Salven P, Mäenpää H, Orpana A, et al. Serum VEGF is often elevated in disseminated

cancer. Clin Cancer Res 1997; 6: 647-652.

92. Takigawa N, Segawa Y, Fujimoto N, et al. Elevated vascular endothelial growth factor

levels in sera of patients with lung cancer. Anticancer Res 1998;18(2B): 1251-1254.

93. Brattstrom D, Bergqvist M, Larsson A, et al. Basic fibroblast growth factor and

vascular endothelial growth factor in sera from non-small cell lung cancer patients.

Anticancer Res 1998;18: 1123-1127.

94. Imoto H, Osaki T, Taga S, et al. Vascular endothelial growth factor expression in non-

small cell lung cancer: prognostic significance in squamous cell carcinoma. J Thorac

Cardiovasc Surg 1998; 115: 1007-1014.

95. Linder C, Linder S, Munck-Wikland E, Strander H. Independent expression of vascular

endothelial growth factor (VEGF) and basic fibroblast growth factor (bFGF) in

patients with carcinoma and sarcoma. Anticancer Res 1998; 18: 2063-2068.

96. Demirkazık A, Özer İ, Akbulut H, ve ark. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserli

Hastaların Serumunda VEGF Düzeyi 2002.

97. Mauceri H J, Hanna N, Beckett M, et al. Combine effects of angiostatin and ionizing

radiation in antitumour therapy. Nature 1998; 394: 287-291.

98. Shimanuki Y, Takahashi K, Cui R, et al. Role of Serum VEGF in the Prediction of

Angiogenesis and Prognosis for Non- small Cell Lung Cancer. Lung 2005; 183: 29-42.

99. Tamura M, Ohta Y, kajita T, et al. Plasma VEGF concentration can predict the tumor

angiogenic capacity in Non-small Cell Lung Cancer.Oncol Rep 2001; 8:1097-1102.

49

100. Imoto H, Osaki T, Taga S, et al. VEGF expression in Non-small Cell Lung Cancer:

prognostic significance in squamous cell carcinamo. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;

115:1007-1014

101. Harpole DJ, Richard W, Herndon Jn, et al. Angiogenesis and moleculer biologic

substaging in patients with stage I Non-small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg

1996; 61: 1470-1476

102. Weidner N, Folkman J, Poza F. Tumor Angiogenesis: a new significant and

independent prognostic indicator in early-stage breast carcinoma. J Natl Cancer İnst

1992; 84: 1875-1887

103. Heffler L, Tempfer C, Obermair A, et al. Serum concentrations of VEGF in vulvar

cancer. Clin Cancer Res 1999; 5:2806-209.

104. O’byrne KJ, Dobbs N, Propper D, et al. VEGF platelet counts, and prognosis in renal

cancer. Lancet 1999; 353:1494-1495.

105. Salgado R, Vermeulen P, Benoy I, et al. Platelet number and interleukin-6 correlate

with VEGF but not with bFGF serum levels of advenced cancer patients. Br J Cancer

1999; 80:892-897

106. Verheul H, Hoekman K, Luykx-de Bakker S, et al. Platelet; transporter of VEGF. Clin

Cancer Res 1997; 3:2187-2190.

107. Choi J, Kirn H, Lim H, et al. VEGF in the serum of patients with Non-small Cell Lung

Cancer: correlation with platelet and leucocyte counts. Lung Cancer 2001; 33:171-179

108. Salven P, Orpana A, Joensuu H. Leukocytes and platelets of patients with cancer

contain hih levels of VEGF. Clin Cancer Res 1999; 5.487-491.

109. Liao M, Wang H, Lin Z, et al.VEGF and other biological predictors related to the

postoperative survival rate on non-small cell lung cacer. Lung Cancer 2001; 33(2-3):

125-32

110. Yamamato Y, masakazu T, Kondo S, et al. Concentrations of VEGF in the sera of

normal controls and cancer patients. Clin Cancer Res 1996; 2: 821-6

111. Ferrara N.Vasculer Endothelial Growth Factor. Eur J Cancer 1996; 14:2413-22.

112. Woodhouse EC, Chaqui RF, Liotta LA. General mechanisms of metastasis. Cancer

1997; 15,,80(8 Suppl.)1529-1537.

113. Kraft A, Wendel K, Ochs A, et al. VEGF in the sera and effusions of patients with

malignant and nonmalignant disease. Cancer 1999;85(1):178-87.

114. Kaya A, Ciledağ A, Gulbay BE; et al. The prognostic significance of VEGF levels in

sera of non small cell lung cancer patients. Respiratory Medicine 2004; 98:632-636.

50