DİYABETİK AYAKDr Ayşe GÖZLEVELİ

Diyabetin önemli komlikasyonlarından birisi olan diabetik ayak, nöropati ve periferik damar hastalağına enfeksiyonunda eklenmesi ile oluşan, ekstremiteyi tehdit edebilen multifaktöryel bir sorundur.

Diabetik ayak hastalığı, diabetik populasyon içinde hospitalizasyonun en önemli sebebidir.

Nontravmatik amputasyonların % 50-70 ‘i diabetik ayak nedeniyle olmaktadır.

Diyabetik hastaların %15’i alt ekstremitede diyabetik ayak ülseri gelişimine maruz kalırlar

Bu ülserlerin üçte ikisi iyileşirken kalanı amputasyonla sonuçlanmaktadır.

Diyabetik hastaların ayak amputasyonu sonrası 5 yıl içerisinde %28-51 ‘i yeni bir amputasyona gider ve bu hastaların yaklaşık olarak %40-66’sı 5 yıl içinde ölürler.

Diyabetik ayak ülserlerinin yıllık insidansı bütün diyabetikler arasında %2 den fazladır.Periferik nöropati varlığında bu oran daha da artış göstermektedir.

Diyabetik hastalarda sağlık harcamalarının %40 ‘ı diyabetik ayakla ilgilidir.

ABD ‘de bir amputasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar Bizde ortalama ayak yarası tedavisi 4.000-5.000 dolar Uluslar arası Diyabet Fedarasyonu verileri

Diyabetik ayak , hastanın hayatını kötü yönde etkileyen, sosyal izolasyona neden olan, hastayı çevresine bağımlı kılan ağır tıbbi, sosyal ve ekonomik bir sorundur.

Diyabetik ayak yaraları ve amputasyonların %85’i doğru tedavi ile önlenebilir.

Diyabetik ayakta asıl önemli olan korunmadır. Önlemenin, tedaviye göre her zaman daha ucuz bir yol

olduğu unutulmamalıdır.

Eğitimin,bilmenin,doğru yapmanın ,hastalıktan koruma ve tedavi etmede, diyabetik ayak yarasındaki kadar etkili olduğu ve hastanın

kaderinin bu denli değiştiği bir başka hastalık yoktur.

Prof.Dr.M.Altındaş

Riskli ayağın düzenli inspeksiyon ve muayenesi Riskli ayağın tanınması Hastanın, ailenin ve sağlık personelinin eğitimi Uygun ayakkabı Ülseratif olmayan patolojinin tedavisi

DİYABETİK AYAĞA YAKLAŞIM

ÖYKÜ: Önceden ülser/ampütasyon, Önceden ayak eğitimi, Sosyal izolasyon, Sağlık hizmetine erişememe, Yalın ayak yürüme

ÖYKÜ VE MUAYENE İLE SAPTANABİLECEK RİSK FAKTÖRLERİ

NÖROPATİ Karıncalanma, ağrı, his kaybı

VASKÜLER DURUM Klaudikasyon, İstirahat ağrısı, Ayak nabızları Pozisyonla renk değişikliği

CİLT Renk, ısı, ödem, Tırnak patolojisi, Ülser, nasır, Kuruluk, çatlak, Tırnak arası Maserasyon

KEMİK/EKLEM Deformiteler, Kemik çıkıntıları, Hareket kaybı

AYAKKABI/ÇORAPLAR İçi ve dışı bakılmalı

Amputasyon veya ülser öyküsü Nöropati Diyabetin süresi Şeker düzeyinde dengesizlikler Mikrovasküler komplikasyonlar Periferal vasküler hastalık, periferal ödem Diyabetik nefropati (özellikle diyaliz hastaları) Önceki ülser öyküsü Alt ekstremite amputasyonu

DİYABETİK AYAK ÜLSERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

10 yılın üzerinde diyabetik olmak Kötü glisemik kontrol Görmede bozulma

DİYABETİK AYAK ÜLSERİ İÇİN RİSKFAKTÖRLERİ

BİYOMEKANİK NEDENLER

Kısıtlı eklem hareketi Ayak deformitesi Kemik çıkıntılar Çıkıntılı metatars başı Çekiç parmak Tırnak deformiteleri Önceki cerrahi veya travmaya

bağlı deformiteler Pes cavus Kallus

DİYABETİK AYAK ÜLSERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ TRAVMA Uygun olmayan ayakkabı Çıplak ayak yürüme Düşmeler/kazalar Ayakkabı içi cisimler Termal yaralanmalar

SOSYOEKONOMİK DURUM Düşük sosyal pozisyon Sağlık hizmeti alamama Uyumsuzluk/ihmal Düşük eğitim düzeyi Obesite, sigara içimi

DİYABETİK AYAK ÜLSERİ NASIL OLUŞUR?

Diyabetik NöropatiAyak sinirleri zarar görür./ Tamamen

tahrip olur

Ayakta ağrı duyusu azalır.Yaralanmaları

fark etmez

Ayakta şekil bozuklukları ortaya çıkar.Ayak kolayca

yaralanmaya maruz kalır

Ayak derisi kurur, çatlaklar oluşur ve

nasırlar ortaya çıkar.

Basınç hissi Semmes- Weintein monofilamenti

Vibrasyon hissi 128 hz diapozon

Ağrı hissi İğne ile dokunma

Dokunma hissi Pamuk

Reflexler Aşil tendon reflexleri

Diyabetik polinöropatiye bağlı his kaybı nasıl belirlenir?

Semmes-Weinstein monofilamenti

Semmes-Weinstein monoflamenti ile kontrol noktarı

Monoflamentin uygulanışı

Ayak sırtı ve parmaklarda algılayamama diyabetik ülser gelişeceğini önceden haber verir

Diyabetik anjiopati

Diyabetik ayak ülseri için en önemli faktörlerden birisi, arteriyel yetmezliğe neden olan periferik damar hastalığıdır

Kan akımının yetersiz olduğunu gösteren bulgular :

Hastanın ayaklarının soluk olması, Kılların dökülmesi, Yürürken ortaya çıkan, dinlenmekle hemen geçen ağrı, Ayakta sık sık krampların ortaya çıkması, Derinin atrofik, ince ve morumtırak renkte olması, Ayak damarlarında nabız kaybı.

Kan dolaşımının değerlendirilmesi

Nabızların palpasyonu (dorsalis pedis, tibialis posterior, popliteal ve femoral nabız)

Ayak bileği brakial indeksi Parmak arter basınçları Transkutanoz oksijen basınçları Dubleks ve tripleks doppler inceleme Anjiografi

Semptomu olan herhangi bir hastaya 50 yaşın üzerindeki tüm diyabetik hastalara, (eğer test sonucu

normal ise 5 yılda bir tekrar edilmeli) 50 yaşın altında sigara içen, hiperlipidemisi, hipertansiyonu olan ve

diyabetin süresi 10 yılın üzerinde olan hastalara önerilmektedir.

Ayak bileği brakial indeksi;

Kategori Risk profili Tavsiye Kontrol sıklığı

0 Duyu kaybı, deformite,periferal arter hastalığı yok

Hasta eğitimi, Uygun ayakkabı

Yılda bir

1 Duyu kaybı, deformite Hasta eğitimi, Uygun ayakkabıDeformite için cerrahi

3-6 ayda bir

2 Duyu kaybı, periferal arter hastalığı

Uygun ayakkabıVasküler konsültasyon

2-3 ayda bir

3 Önceden ülser veya amputasyon öyküsü

Hasta eğitimi, Uygun ayakkabıVasküler konsültasyon

Kapsamlı ayak muayenesinde risk sıflandırması

Yüksek riskli hastanın eğitimi ile ilgili; Viswanathan ve arkadaşlarının yaptığı 4872 kişilik çalışmada; Eğitim verilen grupta yeni problem gelişme oranı%5, cerrahi girişim oranı %3, eğitim verilmeyen grupta ise yeni problem gelişme oranı%26, cerrahi girişim gerekliliği %14 bulunmuş.Yüksek riskli hastanın eğitiminde kapsaması gereken konular; Cilt Bakımı; Ayaklar hergün parmak araları ve ayak tabanları dahil ayna

yardımıyla dikkatle incelenmeli,kesik, sıyrık,mantar ve olası kabarcıklar açısından kontrol edilmeli,

Ayaklar hergün ılık su( en fazla 37’C) ile yıkanıp, yumuşak bir havlu ile kurulanmalı

Parmak aralarının iyice kurulanmasına dikkat edilmeli Parmak araları hariç ayağın diğer kısımlarına nemlendirici losyon

sürülmeli, Ayaklar direkt güneş ışığına maruz bırakılmamalı,koruma faktörü

yüksek kremler kullanılmalı.

Tırnak Bakımı

Tırnakların düz bir şekilde tırnak makasıyla kesildikten sonra kenarlarının törpülenerek yuvarlatılmalı

Tırnak keserken derinin kesilmemesine dikkat edilmeli Kalın tırnaklar suda yumuşatıldıktan sonra özel bir makasla kesilmeli Gözü iyi görmeyen diyabetli birey kesinlikle kendi tırnağını

kesmemeli, yardım almalı Tırnaklarda mantar gibi hastalıklar mevcut ise tedavi edilmeli

Uygun Ayakkabı ve çorap seçimi Ayakkabılar ayağa uygun, rahat,yumuşak ve deri olmalı,

tabanları kalın olmalı , yüksek topuklu, ucu sivri,dar ayakkabılar tercih edilmemeli

Ayağı vuruk ve çarpmalardan korumak için önü kapalı ayakkabı veya terlik giyilmeli

Yeni bir ayakkabıyı ilk günler iki saatten fazla giymemeli

Ayaklarda şekil bozukluğu varsa mutlaka özel yapım ayakkabılar tercih edilmeli

Ayakkabıların içi giyilmeden önce kontrol edilmeli Çıplak ayakla yürünmemeli Parmak arası sandalet giyilmemeli Pamuklu veya yünlü çoraplar giyilmeli ve çoraplar hergün değiştirilmeli Çoraplar sıkı olmamalı, Ayağın ısıtılması için tuğla, sıcak su şişesi, elektrikli ısıtıcı,elektrikli battaniye, soba kullanılmamalı Çok uzun yürüyüşler yapılmamalı Tırnaklar derin kesilmemeli, köşe ve yanlardan alınmamalı Sigara içilmemeli Aşırı alkol kullanılmamalı

Kan şekeri seviyesinin kontrolü

Hiperglisemi tip 2 diyabette nöropati gelişimi için major etiyolojik faktör olarak bilinmektedir.

Hiperglisemi nötrofil fonksiyonunu bozar, konak defansını azaltır. İngiltere’de yapılan prospektif diyabet çalışmasında; HbA1c’de %1’lik azalma, nöropatiyi içeren vasküler komplikasyonları %25 azalttığı belirlenmiştir.

Diyabetik ayak sınıflandırması

Forrest ve Gamborg-Neilsen Knighton Pacero Teksas Üniversitesi San Antonio diyabetik ayak sınıflandırması Size (Area and Depth),sepsis, arteriopathy and denervation S(AD)

SAD PEDIS(perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection and sensation system various different system)IWGDH (The international working group of the diabetic foot) tarafından geliştirilmiş SSS(simple staging system) Meggit-Wagner sınıflaması

En basit ve en yaygın kullanılanı Wagner sınıflanması,ülserasyonların tanımlanması ve derinliğine dayandırılmış

Ancak ülserin şiddetini tanımlamada iskemi ve infeksiyonun önemini dikkate almamaktadır

Meggit-Wagner sınıflaması

Evre Ülserin tarifi

0 Lezyon yok (riskli ayak)

1 Yüzeyel (subkutan doku intakt-ülser derinliği dermise sınırlı)

2 Subkutan dokuya invaze (osteomiyelit/abse yok)

3 Osteomiyelit veya abse formasyonlu derin ülser

4 Lokalize gangren (parmak veya ayak ön kısmı)

5 Ayağın geniş gangreni (generalize gangren)Meggit-Wagner

Meggit-Wagner / Evre 0 ayak Tedavi, eğitim ve önleme programı şeklindedir. Ayağın uygun değerlendirmesi, nörolojik muayeneyi içerir.

Wagner evre 1 Ülserasyon / iki veya daha fazla risk faktörünün bulunmasıdır. Periferik duyusal nöropatiye ilave olarak ayak deformitesi, Agresif debritman ülserin daha hızlı iyleşmesini sağlamaktadır Ülserasyon bölgesindeki basınç ortadan kaldırılmalı Normal serum fizyolojik, Hidrojeller (infeksiyon, aşırı eksuda ve kritik ekstremite iskemisi varlığında kontrendike), Büyüme faktörleri (aktif drenaj veya enfeksiyonun olmadığı yüzeyler için uygun seçenek)

Wagner evre 2 Evre 1 lezyonlarının ortadan kaldırılmasındaki yetersizlik,ülserasyonların

dermisten daha derin bölgeye ilerlemesine neden olur. Bu ülserasyonlarda drenaj sıklıkla artmış olduğu için, günde iki kez sargı

değişimi Debritman, arteriografi ve alt ekstremite revaskülarizasyonu Derin yara kültürü sonucuna uygun antibiyotik Ortotik araçlarla uyumlu konvansiyonel ayakkabı, ayak bakımı eğitimi Ayaktaki yükü azaltmak

Wagner evre 3 Bölgesel bakıma cevap vermeyen, bölgesel bakımın yapılmadığı hastalar Erken dönemde hızla nekroza yol açan mikroorganizmalar Kemik yapıları etkileyen yaralanmalar Debritman, abse drenajı ve amputasyonu kapsayan tedavi yaklaşımı Evre 3 ayakta sıklıkla cerrahi girişim gerekir.

Wagner evre 4 Diyabetik ayak tedavi ekibinin işbirliği ile hedef doku kaybı miktarını sınırlamak, fonksiyonel ektremiteyi sağlamak

Wagner evre 5 Yaygın nekrozda yapılması gereken, amputasyondur

Diyabetik ayak enfeksiyonları genellikle polimikrobiyaldir

Staphylococcus spp , Streptococcus spp halen en önemli organizmalar

Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken

Beta-hemolitik streptokok ve S. aureus Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya rastlanabilir.

Pseudomonas aeruginosa gibi non-fermentatif gram (-) basiller , enterokok, enterobakteriaceae türleri, zorunlu anaeroblar

Masere ülser P. aeruginosa ile miks infeksiyon

Diyabetik ayakta ek tedavi yaklaşımları Ayağa binen basıncın azaltılması -Ayağın daha ileri travmalardan korunmasını -Ülser üzerindeki basıncın azalmasını sağlar

Pansuman -Eksuda ve toksik maddeleri uzaklaştırmalı -Yara yüzeyinde yeterli nemi sağlamalı - Yaranın hava almasına imkan sağlamalı -Sekonder infeksiyondan korumalı

Cilt eşdeğerleri (dermagraft, apligraft, kompozit kültüre cilt) -Konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen nöropatik diyabetik ülserin tedavisinde kullanılabilir. -FDA onaylı, yenidoğan derisinden elde edilen dermal/epidermal

Büyüme faktörleri -rPDGF(rekombinan platelet-derived growth factor) beclaplermin -G-CSF tedavisi; Ancak yaşamı tehdit eden enfeksiyonlarda kullanılabilir.

Hiperbarik oksijen tedavisi -Kompleks, ekstremiteyi tehdit eden diyabetik ayak yaralarında kullanılmaktadır -Sistemik hiperbarik oksijen tedavisinin ülser alanını azaltabileceğine dair kanıtlar sınırlı, ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Nekrotik dokunun uzaklaştırılması Mekanik debritman - Cerrahi -Islak –kuru pansuman -Larva debritmanı Mekanik olmayan debritman -Enzimatik (streptokinaz, streptodornaz) -Polisakkarit -Hidrojel

Özetle diyabetik ayak bakımının temel prensipleri Eşlik eden enfeksiyonun tedavisi İskemik ekstremitenin revaskülarizasyonu Islak yara bakımı Sık debritman Ülser alanını travmadan korumak

TEŞEKKÜR EDERİM.