A. CULEGEREA DATELOR 1. Informaii generale :a. Numele i prenumele -T. F. b. Vrsta -71 ani c. Sex masculin d. Starea civil -vduv e. Profesia pensionar f. Copii -g. Religia ortodoxh. localitatea de domiciliu Pacani

2.. Obinuine de via :1. condiii de via i munc :Pacientul locuiete cu sora lui ntr-o cas cu 3 camere , bine nclzite ,salubre . Dispune de venituri materiale decente. Aabsolvit 8 clase primare la ocoal normal. 2. Gusturi personale i obiceiuri : Pacientul prefer carnea de pasre i lactate ,consumator ocazional de cafea, tutun, nu consum buturi alcoolice.3. Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul petrece marea majoritate a timpului n faa televizorului ;iese cteodat cu prietenii n parc. 3. Diet/ regim alimentar nu urmeaz nici un regim alimentar .Consum ponderat sare n alimente. 4. Alergii cunoscute Nu se tie alergic.

3. Probleme de sntate :a. Antecedente personale -Apendicectomie n 1975 -TCC n copilrieb. Antecedente heredocolaterale -nesemnificative c. Motivele internrii stare de nelinite psihomotorie - delir de persecuie - interpretativitate -suspiciozitate -insomnieMedicaie de fond -Zyprexa cp 10 mg. -1 cp. Seara 4.. Istoricul bolii:Pacientul T.F. n vrst de 71 ani se interneaz n serviciul de psihiatrie cronici pt. stare de nelinite psihomotorie , delir de persecuie , interpretativitate , suspiciozitate. Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost n urm cu aprox. 35 de ani , avnd repetate internri n serviciul psihiatrie.Diagnosticul la internare -Schizofrenie Paranoid.

5.Examenul clinic general:-Tgumente i mucoase -palide-Greutate-69 kg-nlime -172 cm-Grup sanguin O 1-RH.-(-)-esut celular cutanat bine repezentat -Sistem ganglionar i limfatic nepalpabil -Aparat locomotor integru -Aparat respirator torace normal conformat ,cu sonoritate pulmonar bilateral Murmur vezicular prezent R =18/min.-Aparat cardiovascular TA- 130/75 mmHg ,AV-78p./ min , cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice ,bine btute. -Aparat digestiv Dentiie incomplet (poart protez dentar) -Limba de aspect normal ,abdomen suplu ,nedureros la palpare, particip spontan la micrile respiratorii.Tranzit intestinal prezent. - Ficat, ci biliare ,splin n limite normale--Aparat uro- genital lojele renale libere, nedureroase -urin cu aspect macroscopic normal -Sistem nervos i organe de sim Acuitate vizual i auditiv bun -ROT prezente bilateral -Stare de nelinite psihomotorie-Delir de persecuie ,suspiciozitate, insomnie.

6.. Investigaii :a.. Examenul sngelui glicemie- 94 mg %, (val. Normale -0,80-1,20 mg%). Puncie venoas 5ml snge sau 2 ml snge + 4mg florur de Na uscat .Uree- 0,30g%,Creatinin-1,19mg%.VSH-10 mm/or .TGP-17,8 UI, TGP- 19,60 UI .Calcemie-7,0mg%.b.Examenul urinei:sumar urin rare epitelii ,frecvente leucocite,rare hematii. Urocultura-negativ7. Tratamente:Tratament medicamentos: Zyprexa cp.10 mg oral-antipsihotic doza zilnic 10mg ,doza unic 10 mg .Nitrazepam cp. 5 mg oral tranchilizant,hypnotic, miorelaxant, anticonvulsivant doza zilnic 5 mg doza unic 5 mg.Diazepam f.10 mg i.m.-anxiolitic-tranchilizant- miorelaxant anticonvulsivant-doza zilnic10 mg ,doza unic 10 mg.Ca lactic cp.250 mg oral- recalcefiant -doza zilnic 750mg ,doza unic 250mg.Piracetam cp 250 mg-oral- nootrop doza zilnic 800mg doza unic 400 mgVitamine complex cp oral factor vitaminic doza zilnic 1 dr. doza unic 1 dr.

8. Epicriza i recomandri la externare:Starea pacientului la externare -Pacientul T.F. n vrst de 71 ani s-a internat n serviciul psihiatrie pentru stare de nelinite psihomotorie ,delir de persecuie, interpretativitate ,suspiciozitate, insomnie.Sub tratament neuroleptic atipic ,sedativ anxiolitic, evoluia a fost favorabil.Se externeaz ameliorat. Recomandri la externare Respectarea normelor de via i alimentaie corespunztoare ,evitarea stresului ,evitarea consumului de cafea , tutun ,alcool.Respectarea tratamentului ,medicamentelor prescrise de medic conform Rp.sec nr... Zyprexa 10 mg cp 1/zi= 3 luni ,Fluoxetina 20mg cp 1/zi=3 luni .Control periodic prin ambulatoriul de specialitate .Supravegherea permanent medico-social. Pezentarea de urgen la medic n cazul revenirii, acutizrii simptomelor.

B.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

- ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE(dup Virginia Henderson)1.-A respira, a avea o bun circulaie Manifestri de independen-Frecvena respiratorie normal vrstei.Respiraii ritmice ,fr zgomote patologice.Micri respiratorii libere ,amplitudine normal egal de ambele hemitorace.Respiraia bun pe nas ,de tip costal inferior, TA 130/75 mmHg,AV-78p/min. Manifestri de dependen -Sursa de dificultate 2. A bea, a mnca Manifestri de independen Dentiie incomplet, limba roz, mucoasa bucal roz i umed, gingii roz aderente dinilor.Reflex de deglutiie prezent ,digestie bun, apetit prezent ,3 mese /zi.Tranzit intestinal prezent,greutate 64 kg,nlime 172 cm.Manifestri de dependen Sursa de dificultate -3.A elimina Manifestri de independen -Lojele normale libere, miciuni fiziologice, urini normocrome,scaun normal 1/zi.Manifestri de dependen Surse de dificultate -4. A se mica, a avea o bun postur Manifestri de independen Postura adecvat i micri adecvate.Facies sumbru,ochii ncercnai.Manifestri de independen Surse de dificultate 5.A dormi, a se odihni Manifestri de independen Somn modificat. Adoarme cu greutate i se trezete obosit.Manifestri de dependen Stare de nelinite psihomotorie, insomnie, oboseal, iritabilitate.Surse de dificultate Suspiciozitate, interpretabilitate, delir de persecuie.6.A se mbrca, a se dezbrca Manifestri de independen Capacitate fizic de mbrcare i dezbrcare. Veminte adecvate.Manifestri de independen Surse de dificultate 7. A menine temperatura corpului n limite normale Manifestri de independen Temperatura corporal -36,7 grade Celsius msurat n axil. Piele roz, transpiraie minim, temperatura mediului ambiant 22 grade Celsius.Manifestri de dependen Surse de dificultate 8.A fi curat ,ngrijit Manifestri de independen Igien corespunztoare . Fose nazale libere ,cavitate bucal ngrijit, cu lipsuri .Unghii curate ,tiate scurt, ,de culoare roz. Pr ngrijit ,urechi curate , de conformaie normal, Piele curat ,neted, catifelat, normal pigmentat.Manifestri de independen Surse de dificultate 9.A evita pericolele Manifestri de independen Insecuritate psihologic .Manifestri de dependen Vulnerabilitate fa de pericole .Afectare psihic. Risc de accidente ,de comportament agresiv.Surse de dificultate Tulburri de gndire, situaii de criz, lipsa cunoaterii.10.A comunica Manifestri de independen Funcionarea adecvat a organelor de sim, debit verbal ,ritm moderat, exprimarea uoar a nevoilor ,dorinelor, emoiilor, incapabil s stabileasc relaii armonioase cu cei din jur.Manifestri de dependen Comunicare ineficient la nivel afectiv , agresivitate. Surse de dificultate Oboseal, tulburri de gndire ,suspiciozitate .11.A aciona conform propriilor convingeri Manifestri de independen Religie ortodox , nu folosete obiecte religioase.Manifestri de dependen Frustrare .Surse de dificultate Pierderea imaginii de sine , tulburri de gndire .12. A fi preocupat n vederea realizrii Manifestri de independen Lipsa motivaiei i a ambiiei .Manifestri de dependen Devalorizare, diminuarea motivaiei ,a interesului. Surse de dificultate Tulburri de gndire , pierdere imaginii de sine.13. A se recreea Manifestri de independen Stare de destindere crescut n faa televizorului ,petrece 10-12 h n faa acestuia, merge cu prietenii n ora ocazional.Manifestri de independen Surse de ificultate 14. A nva cum s i pstreze sntatea Manifestri de independen Dorin i interes de independen , prezint interes n acumularea de cunotine ,prezint abilitatea de a nva. Manifestri de independen Surse de dificultate - PROBLEME DE DEPENDEN-anxietate sever -perturbarea imaginii de sine-incapacitatea de a se odihni -comunicare inadecvat la nivel afectiv -dificultatea de a-i asuma rolul social -incapacitatea de a se adapta la realitate -vulnerabilitate fa de pericole -deficit de cunotine.

DIAGNOSTIC DE NURSING:Anxietate sever din cauza afectrii psihice manifestat prin suspiciozitate ,interpretativitate .Insomnie datorit agitaiei psihomotorii manifestat prin ore insuficiente de somn ,treziri frecvente .Vulnerabilitate fa de pericole datorit tulburrii de gndire manifestat prin insecuritate psihologic. Comunicare inadecvat la nivel afectiv datorit afectrii gndirii manifestat prin comportament agresiv. Dificultate n a aciona conform propriilor convingeri datorit afectrii psihice manifestat prin frustrare. Alterarea capacitii de realizare datorit tulburrii de gndire i pierderea de sine ,manifestat prin lipsa de informaii.Deficit de cunotine medicale din cauza tulburrii de gndire manifestat prin lipsa de informaii.

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

1.OBIECTIVE:-asigurarea condiiilor optime de via, prin plasarea pacientului ntr-o camer luminoas,aerisit, cu temperatur i umiditate optim ,22 grade Celsius, lipsa curenilor de aer, cu pat confortabil i cu lenjerie de pat curate precum i lenjerie de corp curate -pacientul s beneficieze de repaus fizic i psihic-pacientul s fie alimentat corespunztor diagnosticului -pacientul s fie supravegheat atent pe toat durata zilei - asigurarea medicaiei prescris de medic-msurarea i meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale i notarea lor .-pacientul s beneficieze de o igien corespunztoare-meninerea legturii pacient- familie -pacientul s prezinte o stare de confort fizic i psihic n urmtoarele zile-prevenirea complicaiilor prin ndeprtarea obiectelor ascuite din preajma pacientului-pacientul s-i satisfac autonom nevoile fundamentale n urmtoarele zile-pacientul s capete cunotine medicale i s prezinte nelegerea lor.

2. INTERVENII:-asigur condiiile de microclimat i mediu securizat-am schimbat lenjeria de pat i de corp a pacientului-supraveghez ,msor i notez funciile vitale ale pacientului -administrez la indicaia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizante, hipnotice i vitamine-colaborez cu echipa de ngrijire -asigur regimul alimentar corespunztor -ncurajez pacientul ori de cte ori este nevoie -informez familia despre starea pacientului -planific timpul de odihn pentru ca pacientul s beneficieze de un numr de ore suficient de somn-supraveghez atent comportamentul pacientului i informez medicul cu privire la orice schimbare-efectuez educaia pentru sntate i verific gradul de luare la cunotin de ctre pacient i de ctre familie.APLICAREA NGRIJIRILOR:PROBLEMA anxietate sever OBIECTIVE -Pacientul s beneficiezede un mediu confortabil i securizat ,o alimentaie corespunztoare .Pacientul s fie echilibrat psihic ,s fie informat asupra regimului de via pe care s-l respecte .Pacientul s-i exprime diminuarea anxietii n decurs de 48 de ore.INTERVENII AUTONOME -Am plasat pacientul ntr-o camer luminoas ,linitit, fr factori perturbatori -Am linitit pacientul comnicnd permanent cu el EVALUARE -pacientul prezint agitaie psihomotorie, insomnie, delir.

POBLEMA -insomnie OBIECTIVEPacientul s beneficieze de un numr de ore suficiente de somn i s-i exprime diminuarea strii de oboseal n decurs de 2-3 zile.INTERVENII AUTONOMEAm asigurat condiiile de favorizare a somnului : semiobscurizarea ,ndeprtarea factorilor perturbatori -Am observat i notat calitatea ,cantitatea somnului ,gradul de satisfacere al celorlalte nevoi -Am supravegheat comportamentul pacientului i am raportat medicului orice schimbare INTERVENII DELEGATE Am administrat la indicaia medicului Zyprexa cp. 10 mg 0+0+1, vitamina complex 0+1+0, Nitrazepam cp. 5 mg 0+0+1, Ca lactic cp. 1+1+1, 1f Diazepam i. pacientul este nelinitit , suspicios dar cooperant cu familia .Adoarme greu i se trezete obosit, agitat. EVALUARE -pacientul se simte mai linitit, spune c a reuit s adoarm -a treia zi -somn indus ,apetit prezentPROBLEMA -Vulnerabilitatea fa de pericoleOBIECTIVEPacientul s beneficieze de un mediu de siguran fr pericol de accidente-pacientul s-i satisfac singur nevoile fundamentale n decurs de 3-4 zile -Pacientul s-i exprime nelegerea msurilor de securitate n termen de 3-4 zile INTERVENII AUTONOME -am asigurat condiiile de mediu adecvate prin ndeprtarea obiectelor ce ar putea rni persoana sau pe ceilali -am creat un mediu optim , intim pentru ca pacientul s-i poat exprima emoiile ,nevoile. -am furnizat pacientului informaiile de care are nevoie -am ncurajat pacientul la lectur i alte activiti -am asigurat legtura pacientului cu familia i am informat-o despre starea pacientului -am ncercat s linitesc pacientul adresndu-m pe un ton cald EVALUARE -stare de agitaie psihomotorie-a doua zi ,pacientul este mai linitit ,cooperant, familia lui se implic n ngrijirea lui devenind suportul lui moral cel mai important -pacientul este mai linitit ,mai ncreztor n vindecarea sa-urmtoarele zile pacientul este linitit, dornic s-i reia activitateaPROBLEMA comunicarea inadecvat la nivel afectiv ,agresivitate verbalOBIECTIVE pacientul s comunice cu alte persoane n mod eficace n termen de 3-4 zile -pacientul s-i exprime diminuarea agresivitii verbale n decurs de 3-4 zile -pacientul s-i exprime sentimentele ,emoiile , temerile n urmtoarele zile.INTERVENII AUTONOME :-Am supravegheat permanent pacientul ,punndu-i n valoare capacitile,talentele i realizrile -am dat posibilitatea pacientului s ia decizii i s-i exprime dorinele -am ajutat pacientul s identifice posibilitile sale de a asculta ,de a schimba idei cu alii , de a creea legturi semnificative-am antrenat pacientul n diferite activiti care s-i dea sentimentul de utilitate (mici treburi casnice)-am msurat i notat tensiunea arterial TA=130/70 mmHgINTERVENII DELEGATE:-am administrat la indicaia medicului 1 f Diazepam i.m , Zyprexa 10 mg cp. 0+0+1, Piracetam 400 mg cp. 1+1+0.EVALUARE: -agresivitate verbal-suspiciozitate-nu se las convins s participe la activiti -a doua zi pacientul s-a linitit, vorbete calm dar continu s refuze activitile zilnice-stare general bun ,dispoziie sufleteasc bun ,particip singur la activitile zilnicePeste 4 zile , pacientul spune c se simte bine,odihnit,dornic s comunice cu familia.PROBLEMA dificultate n a aciona conform propriilor convingeri OBIECTIVE pacientul s-i exprime diminuarea frustrrii n decurs de 3-4 zile INTERVENII AUTONOME am planificat mpreun cu pacientul activiti religioase (rugciuni) Am determinat pacientul s-i exprime propriile convingeri -am asigurat pacientul de confidenialitate ,comunicnd permanent cu el i punndu-l n legtur cu persoane doriteEVALUARE -pacientul este suspicios, nencreztor -a doua zi ,pacientul nu d semne de ncredere n forele proprii ,avnd o imagine negativ despre sine-dup 2 zile pacientul accept s citeasc o carte de rugciuni -pacientul este ncntat de lectur i spune c dorete s citeasc n continuare ,motivnd c i d o stare de linite .PROBLEMA- alterarea capacitii de realizare OBIECTIVE-pacientul s-i recapete ncrederea i stima de sine n urmtoarele 3-4 zile -pacientul s fie contient de propria valoare i competen n urmtoarele 3-4 zile -pacientul s-i recapete interesul fa de sine i fa de alii.INTERVENII AUTONOME am ajutat pacientul s identifice motivele comportamentului su -am ndrumat pacientul spre acele activiti care sunt atractive i totodat utile-am identificat mpreun cu pacientul factorii care l mpiedic s se simt mplinit:familia, limite economice ,starea de sntate -am observat reaciile pacientului la luarea deciziilorEVALUARE pacientul s-i exprime interesul n ndeplinirea de activiti la alegere-prefer s stea singur -a doua zi , pacientul este linitit ,petrece 2h n faa televizorului i d dovad de nelegere a emisiunilor vzute -pacientul i exprim dorina de a se ntlni cu vechi prieteni dar starea de sntate l mpiedic-dup 4 zile, starea sufleteasc este bun.PROBLEMA deficit de cunotine medicale OBIECTIVE pacientul s-i exprime interesul de a nva n decurs de 3-4 zile-pacientul s beneficieze de informaii cu privire la boala sa n urmtoarele zile INTERVENII AUTONOME am explorat nivelul de cunotine al pacientului privind boala ,modul de manifestare, msurile de prevenire i curative -am explicat pacientului importana acumulrilor de noi cunotine i respectarea lor, dndu-i exemple de cazuri de ameliorare a bolii la ali pacieni-am fcut educaie pentru sntate cu pacientul i cu membrii familiei i am verificat gradul de luare la cunotin a acestor informaii INTERVENII DELEGATE continuarea tratamentului de ntreinere nc 23 de zile cu :Zyprexa 10 mg cp. 0+0+1Piracetam 400 mg cp. 1+1+0Nitrazepam 5 mg cp. 0+0+1EVALUARE pacientul ntreab despre tratament i modaliti de recuperare a sntii -pacientul a demonstrat c a acumulat cunotine medicale i c este interesat de aceste informaii -n urmtoarele zile, pacientul este linitit , cooperant ,cu dispoziie afectiv bun.Nu au aprut complicaii n starea pacientului.

Manifestri de dependen -Surse de dificultate 3.