138921916 plan de ingrijire

Download 138921916 Plan de Ingrijire

Post on 06-Jan-2016

674 views

Category:

Documents

39 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PLAN de NGRIJIREI. Culegerea datelor1. DATE GENERALENume : IPrenume: IVrsta: 50 de aniSex: MasculinStare civila: cstoritOcupaia: salariat la SC Naionalitate: ROMANDomiciliul: Iai, PacaniData internarii: ora 10:30, ziua 29.01.2014Data externarii: ora 12:30, ziua 05.02.2014Nr. F.O.: 76952. Diagnosticul de internare Fibrilaie atrial paroxistic Angor Pectoris3. Diagnosticul principal al externarii Cardiopatie ischemic cronic dureroas. Fibrilaie atrial permanent .Obezitate gr II.4. Motivele internerii Durere precordial cu caracter constrictiv, Palpitaii, Dispnee de efort.5. Antecedente personale patologice HTA gr II std II cu risc nalt, Fibrilaie atrial cronic Obezitate gr. II, Dislipidemie6. Medicatie Antiaritmic; Diuretic, Sartran; Antiagregant plachetar: Antibiotic.7. Istoricul boli Pacientul de 50 de ani cu antecedentele mentionate mai sus, se interneaza pentru: durere precordial cu caracter constrictiv, palpitaii, dispnee de efort. cu debut de aproximativ 4 zile,intermitent cu accenturi ale episoadelor de palpitaii.

EXAMEN CLINIC GENARALStare de cunostien: prezent,pstrat.Tegumente i mucoase normal colorate.esut conjunctiv subcutanat foarte bine reprezentat obezitate gr II.Sistem ganglionar nepalpabil.Sistem osteoarticular aparent integru.Sistem muscular normoton.Aparat repirator Sub: fr acuzeOb: Torace de aspect normal ,cu excursia micrii respiratorii normale bilateral . Murmur vezicular fiziologic.Aparat cardiovascularSub:Palpitaii, dureri precordiale cu caracter constrictiv , dispnee de efortOb:ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular stng .Zgomotele cordului tahiaritmice.TA = 180/100 mm Hg : FVF ~ 140/min.Aparat digestivSub: Far acuzeOb: Abdomen crescut n dimensiuni, meteorizat nesensibil la palpare.Ficat la 3 cm de rebordul costal cu marginea inferioar dur i suprafa neted.Splin normal . Tranzit intestinal fiziologic.Aparat urogenital Sub: Fr acuze Ob: Lojele renale libere nesensibile la palpare. Miciuni fiziologice. Urini normocrone.

II . Analiza i sinteza datelor Nr.ctr.Nevoia fundamentalManifestri de independenManifestri de dependen Surse de dificultate

1Nevoia de a respira si a avea o bun circulaieFuncie respiratorieTorace de aspect normal , sonoritate pulmonar normal , murmur vezicular fiziologic;Resp= 16/min;Functia cardiaca ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular stng .

Palpitaii, dureri precordiale cu caracter constrictiv , dispnee de efortZgomotele cordului tahiaritmice.TA = 180/100 mm Hg FVF ~ 140/min Ritm rapid neregulat

2Nevoia de a mncanlime =1.76mGreutate 120 kg

Abdomen crescut n dimensiuni, meteorizat nesensibil la palpare.Ficat la 3 cm de rebordul costal cu marginea inferioar dur i suprafa neted.Alimentaie bogat n grsimi, dulciuri , finoase.Consumator ocazional de buturi alcoolice tari.Program dezordonat cu mese dup ora 22.

3Nevoia de a eliminaLojele renale libere nesensibile la palpare;Miciuni fiziologice; Urini normocrome.Tranzit intestinal fiziologic.

4Nevoia de a se micaVertij;Tulburri de echilibru;Apariia dispneei la eforturi mici oxigenarea insuficient a creierului.

5Nevoia de a se odihniSomn deficitar datorit manifestarilor subiective;

Prezena palpitaiilor n puseele de cretere a frecvenei cardiace

6Nevoia de a se mbrcaFolosete mbrcminte adecvat sezonului;

7Nevoia de a menine T cu limite normaleAfebril

8Nevoia de a fi curatTegumente si mucoase curate normal colorate;

9Nevoia de a evita pericoleleAnxietate;Grija;Senzaie de sufocare asociat cu presiune retrosternal.

10Nevoia de a comunicaComunicare normal cu familia , personalul medical i bolnavii din salon n perioadele cnd frecvena cardiac este normal.

Perturbarea imaginii de sine prin prezena esutuli adipos n cantitate excesiv ce determin o izolare parial.

11Nevoia de a practica religiaReligia ortodoxParticip la slujbe religioase

12Nevoia de a fi utilRspunde promt la indicaiile asistentei;Pacientul este mulumit de ceea ce a realizat n via.

Alterarea conceptului de sine;

13Nevoia de a se recreaCitete ziare, reviste, cri;Prezint stare de bun dispoziieCapacitate redus de deplasare n plimbri,excursii determinat de excesul ponderal.

14Nevoia de a nvaPacientul se informeaz permanent;

Cunotiine insuficiente n ceea ce privete stilul de via sntos i conservarea sntii.

III. Formularea diagnosticului de nursing Alterarea funciei respiratorie determinat de imposibilitatea efecturii schimbului de gaze la nivelul parenchinului pulmonar i favorizat de frecvena cardiac ridicat i neregulat. Risc crescut de instalare a hipoxiei determinat de prezena dispneei. Anxietate crescut determinat de alterarea confortului cardiac i manifestat prin agitaie psihomotorie. Alterarea imaginii de sine determinat de prezena durerilor precodiale cu caracter constructiv i manifestat prin senzaia de moarte iminent. Riscul alterrii integritii tegumentelor datorat imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien . Alterarea strii de bine datorit palpitaiilor cu ritm crescut. Tendina de auto izolare manifestat prin lipsa comunicrii. Risc de complicaii: apariia insuficienei cardiace. Risc crescut de toxicitate a esutului nervos determinat de scderea saturaiei de oxigen . Alterarea imaginei de sine determinat de prezena esutului adipos n exces i manifestat prin tendin la autoizolare.

1. ELABORAREA SI IMPLEMENTAREA PLANULUI DE NURSINGData DIAGNOSTIC NURSINGOBIECTIVEINTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU I DELEGATEVALUARE

29.01.2014Alterarea funciei respiratorie determinat de imposibilitatea efecturii schimbului de gaze la nivelul parenchinului pulmonar i favorizat de frecvena cardiac ridicat i neregulat.

Compensarea funciei respiratorii.Instalarea strii de bine.

Asigurarea confortului fizic i psihic : plasarea pacientului n ntr-un salon curat , aerisit,cu puine paturi (pe ct posibil ntr-o rezerv)Aezarea pacientului n poziie semieznd.Administrarea de oxigen (6 8 l /min) la recomdarea medicului.Recoltarea de proble biologice (snge) prin puncie venoas periferic.Pregtirea materialului necesar pentru puncia arterial.Recoltarea urinei.Efectuarea electrocardiogramei. Respiraie mai usoar cu recolorarea tegumentelor i mucoaselor.

29.01.2014Alterarea strii de bine datorit palpitaiilor cu ritm crescutRecptarea strii de bine cu scderea frecvenei cardiace i corectarea ritmului cardiac.Asigurarea repausului la pat n poziii semieznd.Administrarea la indicaia medicului a antiaritmicelor ( PIV cu SG 5% + 3f Cordarona 150 mg 15 picturi / min).Monitorizare parametrii fiziologici ( TA , FC , D, R )la 30 min.Administrarea tratamentului prescris de ctre medic : Enap 10 mg tb x 2 /zi Diurex 50 1cps / zi Aspacardin 3 cp / zi Preductal MR 35 mg x 2 /zi Trombex 75 mg / ziScderea frecvenei respiratorie la 100 / min la 1 h .Dispariia dispneei.

29.01.2014Anxietate crescut determinat de alterarea confortului cardiac i manifestat prin agitaie psihomotorie..Reducerea anxietii.Educarea pacientului cu privire la efectele negative ale agitaiei ( meninerea i chiar sporirea ritmului cardiac cu pstrarea aritmiei ).Pacientul nelege i aplic msuri de autocontrol n ceea ce privete starea emoional.

29.01.2014Alterarea imaginii de sine determinat de prezena durerilor precodiale cu caracter constructiv i manifestat prin senzaia de moarte iminent.

Dispariia durerii precordiale i instalarea unui confort psihic avansat.Administrarea tratamentului recomandat ( Nitroglicerin 1 tb sublingual ) Oxigenoterapie Administrarea de sedativ ( Extravalerian 1 cps ) Se reduce semnificativ durerea precordial i ca urmare senzaia de moarte iminent dispare.

29.01.2014Riscul alterrii integritii tegumentelor datorat imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien Meninerea integritii tegumentelor prin acordarea ngrijirilor de igien

Educ pacientul s se autongrijeasc.Tegumente curate i integre.

Data DIAGNOSTIC NURSINGOBIECTIVEINTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE CU ROL PROPRIU I DELEGATEVALUARE

30.01.2014Risc crescut de instalare a hipoxiei determinat de prezena dispneei Compensarea funciei respiratorii.

Aezarea pacientului n poziie semieznd.Administrarea de oxigen (6 8 l /min) la recomdarea medicului.Monitorizare atent a valorilor Sa O2Efectuarea electrocardiogramei. Funcie respiratorie compensat.

30.01.2014Alterarea strii de bine datorit palpitaiilor cu ritm crescutRecptarea strii de bine cu scderea frecvenei cardiace i corectarea ritmului cardiac.Asigurarea repausului la pat n poziii semieznd.Monitorizare parametrii fiziologici ( TA , FC , D, R )la 30 min.Administrarea tratamentului prescris de ctre medic : Enap 10 mg tb x 2 /zi Diurex 50 1cps / zi Aspacardin 3 cp / zi Preductal MR 35 mg x 2 /zi Trombex 75 mg / zi Cordarona 200 mg x 3/ziFVM = 80 / min Ritm neregulat.

30.01.2014Tendina de auto izolare manifestat prin lipsa comunicriiPacientul s comunice cu familia i celeli pacienEducarea pacientului cu privire la avantajele unui stil de via sntos si scderea ponderalPacientul nelege i aplic msuri de autocontrol n ceea ce privete stilul de viat.

30.01.2014Risc crescut de aparie a ritmului cardiac crescut .

Pacientul s i menin o frecven cardiac normal.Administrarea tratamentului Recomandat de ctre medicul curant.Reluarea mobilizrii pacientului pe etape cu monitorizarea apariiei dispneei. Pacientul se mobilizeaz pe distane mici la nceput urmnd ca progresiv s se deplaseze pe distane mari.

30.01.2014Lipsa cunotintelor legate de boala. Pacientul s primeasc informaii despre boala.

Educ pacientul s se autongrijeasc.

EXAMENE PARACLINICE: ECG: FA, FVM ~ 140/minut. Rx toracic: Pulmoni normali cu varsta Cord cu alungirea si bombardarea VS Aorta normal