plan de ingrijire

Download plan de ingrijire

Post on 09-Nov-2015

690 views

Category:

Documents

19 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

plan de ingrijire

TRANSCRIPT

A. CULEGEREA DATELOR 1. Informaii generale :a. Numele i prenumele -T. F. b. Vrsta -71 ani c. Sex masculin d. Starea civil -vduv e. Profesia pensionar f. Copii -g. Religia ortodoxh. localitatea de domiciliu Pacani

2.. Obinuine de via :1. condiii de via i munc :Pacientul locuiete cu sora lui ntr-o cas cu 3 camere , bine nclzite ,salubre . Dispune de venituri materiale decente. Aabsolvit 8 clase primare la ocoal normal. 2. Gusturi personale i obiceiuri : Pacientul prefer carnea de pasre i lactate ,consumator ocazional de cafea, tutun, nu consum buturi alcoolice.3. Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul petrece marea majoritate a timpului n faa televizorului ;iese cteodat cu prietenii n parc. 3. Diet/ regim alimentar nu urmeaz nici un regim alimentar .Consum ponderat sare n alimente. 4. Alergii cunoscute Nu se tie alergic.

3. Probleme de sntate :a. Antecedente personale -Apendicectomie n 1975 -TCC n copilrieb. Antecedente heredocolaterale -nesemnificative c. Motivele internrii stare de nelinite psihomotorie - delir de persecuie - interpretativitate -suspiciozitate -insomnieMedicaie de fond -Zyprexa cp 10 mg. -1 cp. Seara 4.. Istoricul bolii:Pacientul T.F. n vrst de 71 ani se interneaz n serviciul de psihiatrie cronici pt. stare de nelinite psihomotorie , delir de persecuie , interpretativitate , suspiciozitate. Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost n urm cu aprox. 35 de ani , avnd repetate internri n serviciul psihiatrie.Diagnosticul la internare -Schizofrenie Paranoid.

5.Examenul clinic general:-Tgumente i mucoase -palide-Greutate-69 kg-nlime -172 cm-Grup sanguin O 1-RH.-(-)-esut celular cutanat bine repezentat -Sistem ganglionar i limfatic nepalpabil -Aparat locomotor integru -Aparat respirator torace normal conformat ,cu sonoritate pulmonar bilateral Murmur vezicular prezent R =18/min.-Aparat cardiovascular TA- 130/75 mmHg ,AV-78p./ min , cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice ,bine btute. -Aparat digestiv Dentiie incomplet (poart protez dentar) -Limba de aspect normal ,abdomen suplu ,nedureros la palpare, particip spontan la micrile respiratorii.Tranzit intestinal prezent. - Ficat, ci biliare ,splin n limite normale--Aparat uro- genital lojele renale libere, nedureroase -urin cu aspect macroscopic normal -Sistem nervos i organe de sim Acuitate vizual i auditiv bun -ROT prezente bilateral -Stare de nelinite psihomotorie-Delir de persecuie ,suspiciozitate, insomnie.

6.. Investigaii :a.. Examenul sngelui glicemie- 94 mg %, (val. Normale -0,80-1,20 mg%). Puncie venoas 5ml snge sau 2 ml snge + 4mg florur de Na uscat .Uree- 0,30g%,Creatinin-1,19mg%.VSH-10 mm/or .TGP-17,8 UI, TGP- 19,60 UI .Calcemie-7,0mg%.b.Examenul urinei:sumar urin rare epitelii ,frecvente leucocite,rare hematii. Urocultura-negativ7. Tratamente:Tratament medicamentos: Zyprexa cp.10 mg oral-antipsihotic doza zilnic 10mg ,doza unic 10 mg .Nitrazepam cp. 5 mg oral tranchilizant,hypnotic, miorelaxant, anticonvulsivant doza zilnic 5 mg doza unic 5 mg.Diazepam f.10 mg i.m.-anxiolitic-tranchilizant- miorelaxant anticonvulsivant-doza zilnic10 mg ,doza unic 10 mg.Ca lactic cp.250 mg oral- recalcefiant -doza zilnic 750mg ,doza unic 250mg.Piracetam cp 250 mg-oral- nootrop doza zilnic 800mg doza unic 400 mgVitamine complex cp oral factor vitaminic doza zilnic 1 dr. doza unic 1 dr.

8. Epicriza i recomandri la externare:Starea pacientului la externare -Pacientul T.F. n vrst de 71 ani s-a internat n serviciul psihiatrie pentru stare de nelinite psihomotorie ,delir de persecuie, interpretativitate ,suspiciozitate, insomnie.Sub tratament neuroleptic atipic ,sedativ anxiolitic, evoluia a fost favorabil.Se externeaz ameliorat. Recomandri la externare Respectarea normelor de via i alimentaie corespunztoare ,evitarea stresului ,evitarea consumului de cafea , tutun ,alcool.Respectarea tratamentului ,medicamentelor prescrise de medic conform Rp.sec nr... Zyprexa 10 mg cp 1/zi= 3 luni ,Fluoxetina 20mg cp 1/zi=3 luni .Control periodic prin ambulatoriul de specialitate .Supravegherea permanent medico-social. Pezentarea de urgen la medic n cazul revenirii, acutizrii simptomelor.

B.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

- ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE(dup Virginia Henderson)1.-A respira, a avea o bun circulaie Manifestri de independen-Frecvena respiratorie normal vrstei.Respiraii ritmice ,fr zgomote patologice.Micri respiratorii libere ,amplitudine normal egal de ambele hemitorace.Respiraia bun pe nas ,de tip costal inferior, TA 130/75 mmHg,AV-78p/min. Manifestri de dependen -Sursa de dificultate 2. A bea, a mnca Manifestri de independen Dentiie incomplet, limba roz, mucoasa bucal roz i umed, gingii roz aderente dinilor.Reflex de deglutiie prezent ,digestie bun, apetit prezent ,3 mese /zi.Tranzit intestinal prezent,greutate 64 kg,nlime 172 cm.Manifestri de dependen Sursa de dificultate -3.A elimina Manifestri de independen -Lojele normale libere, miciuni fiziologice, urini normocrome,scaun normal 1/zi.Manifestri de dependen Surse de dificultate -4. A se mica, a avea o bun postur Manifestri de independen Postura adecvat i micri adecvate.Facies sumbru,ochii ncercnai.Manifestri de independen Surse de dificultate 5.A dormi, a se odihni Manifestri de independen Somn modificat. Adoarme cu greutate i se trezete obosit.Manifestri de dependen Stare de nelinite psihomotorie, insomnie, oboseal, iritabilitate.Surse de dificultate Suspiciozitate, interpretabilitate, delir de persecuie.6.A se mbrca, a se dezbrca Manifestri de independen Capacitate fizic de mbrcare i dezbrcare. Veminte adecvate.Manifestri de independen Surse de dificultate 7. A menine temperatura corpului n limite normale Manifestri de independen Temperatura corporal -36,7 grade Celsius msurat n axil. Piele roz, transpiraie minim, temperatura mediului ambiant 22 grade Celsius.Manifestri de dependen Surse de dificultate 8.A fi curat ,ngrijit Manifestri de independen Igien corespunztoare . Fose nazale libere ,cavitate bucal ngrijit, cu lipsuri .Unghii curate ,tiate scurt, ,de culoare roz. Pr ngrijit ,urechi curate , de conformaie normal, Piele curat ,neted, catifelat, normal pigmentat.Manifestri de independen Surse de dificultate 9.A evita pericolele Manifestri de independen Insecuritate psihologic .Manifestri de dependen Vulnerabilitate fa de pericole .Afectare psihic. Risc de accidente ,de comportament agresiv.Surse de dificultate Tulburri de gndire, situaii de criz, lipsa cunoaterii.10.A comunica Manifestri de independen Funcionarea adecvat a organelor de sim, debit verbal ,ritm moderat, exprimarea uoar a nevoilor ,dorinelor, emoiilor, incapabil s stabileasc relaii armonioase cu cei din jur.Manifestri de dependen Comunicare ineficient la nivel afectiv , agresivitate. Surse de dificultate Oboseal, tulburri de gndire ,suspiciozitate .11.A aciona conform propriilor convingeri Manifestri de independen Religie ortodox , nu folosete obiecte religioase.Manifestri de dependen Frustrare .Surse de dificultate Pierderea imaginii de sine , tulburri de gndire .12. A fi preocupat n vederea realizrii Manifestri de independen Lipsa motivaiei i a ambiiei .Manifestri de dependen Devalorizare, diminuarea motivaiei ,a interesului. Surse de dificultate Tulburri de gndire , pierdere imaginii de sine.13. A se recreea Manifestri de independen Stare de destindere crescut n faa televizorului ,petrece 10-12 h n faa acestuia, merge cu prietenii n ora ocazional.Manifestri de independen Surse de ificultate 14. A nva cum s i pstreze sntatea Manifestri de independen Dorin i interes de independen , prezint interes n acumularea de cunotine ,prezint abilitatea de a nva. Manifestri de independen Surse de dificultate - PROBLEME DE DEPENDEN-anxietate sever -perturbarea imaginii de sine-incapacitatea de a se odihni -comunicare inadecvat la nivel afectiv -dificultatea de a-i asuma rolul social -incapacitatea de a se adapta la realitate -vulnerabilitate fa de pericole -deficit de cunotine.

DIAGNOSTIC DE NURSING:Anxietate sever din cauza afectrii psihice manifestat prin suspiciozitate ,interpretativitate .Insomnie datorit agitaiei psihomotorii manifestat prin ore insuficiente de somn ,treziri frecvente .Vulnerabilitate fa de pericole datorit tulburrii de gndire manifestat prin insecuritate psihologic. Comunicare inadecvat la nivel afectiv datorit afectrii gndirii manifestat prin comportament agresiv. Dificultate n a aciona conform propriilor convingeri datorit afectrii psihice manifestat prin frustrare. Alterarea capacitii de realizare datorit tulburrii de gndire i pierderea de sine ,manifestat prin lipsa de informaii.Deficit de cunotine medicale din cauza tulburrii de gndire manifestat prin lipsa de informaii.

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

1.OBIECTIVE:-asigurarea condiiilor optime de via, prin plasarea pacientului ntr-o camer luminoas,aerisit, cu temperatur i umiditate optim ,22 grade Celsius, lipsa curenilor de aer, cu pat confortabil i cu lenjerie de pat curate precum i lenjerie de corp curate -pacientul s beneficieze de repaus fizic i psihic-pacientul s fie alimentat corespunztor diagnosticului -pacientul s fie supravegheat atent pe toat durata zilei - asigurarea medicaiei prescris de medic-msurarea i meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale i notarea lor .-pacientul s beneficieze de o igien corespunztoare-meninerea legturii pacient- familie -pacientul s prezinte o stare de confort fizic i psihic n urmtoarele zile-prevenirea complicaiilor prin ndeprtarea obiectelor ascuite din preajma pacientului-pacientul s-i satisfac autonom nevoile fundamentale n urmtoarele zile-pacientul s capete cunotine medicale i s prezinte nelegerea lor.

2. INTERVENII:-asigur condiiile de microclimat i mediu securizat-am schimbat lenjeria de pat i de corp a pacientului-supraveghez ,msor i notez funciile vitale ale pacientul