Diabetul zaharat

Definiţie, clasificare, etiologie, patogenie, tabloul clinic

Definiţie

Diabetul zaharat - este un sindrom complex şi eterogen de hiperglicemie cronică, indus de tulburarea genetică sau câştigată, a secreţiei de insulină şi/sau de rezistenţa celulelor periferice la acţiunea insulinei, fapt, care induce modificări profunde în metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic şi mineral.

Definiţie

Diabetul zaharat - este un sindrom de hiperglicemie cronică, determinată de insuficienţa absolută sau relativă a insulinei în organism,

Carenţa absolută de insulină

este scăderea marcată sau lipsa secreţiei de insulină ca răspuns la stimularea cu glucoză (afectarea/deficienţa cvasicompletă a insulelor Langerhans) – ereditară, imunitară, inflamatorie-virală, pancreatectomie etc.

Carenţa relativă de insulină - în care valorile secreţiei pancreatice de insulină sunt normale sau chiar sporite (hiperinsulinism), dar cu lipsa acţiunilor metabolice cunoscute, rezultată printr-o serie de deficienţe:

1. Inhibiţie funcţională (secreţie întârziată după incărcarea cu glucoză);

2. Insulinorezistenţă: prereceptor (prin AC antiinsulinici sau factori

de inactivare); la nivelul receptorului; postreceptor (Afectarea fenomenelor

biochimice intacelulare).

Clasificare (adaptare după Grupul de experţi OMS 1999 )

Tipul DZTipul DZ Procesul etiopatogenic (mecanismul Procesul etiopatogenic (mecanismul diabetogen)diabetogen)

Caracteristica terapeuticăCaracteristica terapeutică

DZ tip 1

Autoimun

Idiopatic

•Distrucţie autoimună a celulelor-β.•Necunoscut

Insulinoterapia este indispensabilă pentru supravieţuire

DZ tip 2 • Insulinorezistenţa şi• secreţia deficitară de insulină, ambele mecanisme coexistă întotdeauna, însă cu o preponderenţă variabilă

Tratamentul se face prin:•optimizarea stilului de viaţă, •cu administrarea preparatelor orale,•insulina devine în timp necesară pentru controlul glicemic sau chiar pentru supravieţuire.

Tipuri specifice:

Defecte genetice de secreţie a insulinei.

Defecte genetice de acţiune a insulinei.

Boli ale pancreasului exocrin.

Endocrinopatii.

Medicamente.

infecţii;sindroame genetice.

• Insulinorezistenţa şi/sau • secreţia deficitară de insulină

•Tratamentul cauzei generatoare.•Insulina poate fi necesară pentru controlul glicemiei şi foarte rar pentru supravieţuire.

Diabet gestaţional • Insulinorezistenţa şi/sau • secreţia deficitară de insulină

Insulina poate sau/nu să fie necesară pentru controlul glicemiei

Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora actuală o afecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, produsă de o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şi de mediu, a căror consecinţă este destrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizează insulina) şi în final, deficitul absolut de insulină endogenă.

Diabetul zaharat tip 2 – este un sindrom eterogen a cărui etiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încă elucidate. Se admite existenţa a două defecte metabolice majore: deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilor ţintă la acţiunea insulinei.

Diabetul zaharat secundar – sau altfel denumit alte tipuri specifice de diabet, reuneşte un grup heterogen de afecţiuni, care au în comun prezenţa unei explicaţii relativ clare pentru apariţia diabetului.

Diabet gestaţional – reprezintă „orice grad de intoleranţă la glucide, cu debut sau primă recunoaştere în timpul sarcinii”, indiferent de evoluţia postpartum sau de tratamentul necesar pentru echilibrarea dereglărilor metabolice.

Clasificarea diabetului în funcţie de gradul de compensare a metabolismului glucidic

Indicii Compensare Subcompensare Decompensare

Diabet zaharat de tip 1

HbA1c (%) 6,0 – 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Glicemia bazală (mmol/l) 5,0 – 6,0 6,1 - 6,5 > 6,5

Glicemia postprandială (mmol/l)

7,5 - 8,0 8,1 - 9,0 > 9,0

Glicemia la culcare (mmol/l) 6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Diabet zaharat de tip 2

HbA1c (%) 6,0 - 6,5 6,6 - 7,0 > 7,0

Glicemia bazală (mmol/l) 5,0 - 5,5 5,6 - 6,5 > 6,5

Glicemia postprandială (mmol/l)

< 7,5 7,5 - 9,0 > 9,0

Glicemia înainte de somn (mmol/l)

6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Evoluţia stadială a Evoluţia stadială a DZDZ

• Normoglicemie• Stadiu de scădere a toleranţei la glucoză sau a glicemiei bazale modificate• Stadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zis

– Necesitatea de insulină pentru supravieţuire– Necesitatea de insulină pentru control– Fără necesar de insulină

Etiologia diabetului zaharat de tip 1.

Factori de mediu Predispunere genetică

Distrucţie autoimună a celulelor β

Insuficienţă insulinică absolută

Alte dereglări metabolice

Hiperglicemie

Particularităţile etiopatogenetice diabetul zaharat tip1

DZ tip 1 este considerat o afecţiune autoimună, cu etiologie multifactorială, produsă de interacţiunea mai multor factori genetici şi de mediu, a căror consecinţă este distrugerea progresivă celulelor beta-pancreatice.

– Factori genetici : • Predispoziţie la persoanele cu HLA DR3 şi DR4

( 95% D1). În anumite condiţii prezenaţa lor pe suprafaţa celulelor beta le fac ţintă pentru atac imun

– Factori de mediu :• Albumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• Carnea afumată ( nitrozamine)• Viruşii

O reacţie particulară din partea sistemului imun, care duce la distrugerea β- celulelor insulare producătoare de insulină cu dezvoltarea insuficienţei insulinice absolute

Diabet de tip 1

• Factori de risc– Factori genetici :

• Predispoziţie la persoanele cu HLA DR3 şi DR4 ( 95% D1)

• DQ = rol protector

– Factori de mediu :• Albumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• Carnea afumată ( nitrozamine)• Viruşii ?

Diabet de tip 1Autoanticorpii către diverse structuri ale celulelor-β

insulare sunt consideraţi marcheri imunologici ai distrucţiei autoimune.

• a) autoanticorpi către celulele pancreatice insulare (ICA) – totalitatea autoanticorpilor împotriva diferitor structuri citoplasmatice ale antigenilor β-celulari;

• b) autoanticorpi către insulină (IAA);

• c) autoanticorpi faţă de decarboxilaza acidului glutamic (GAD)

• d) autoanticorpi către tirozin-fosfataza (IA-2).

Diabet de tip 1 autoimun

• Pacient tânăr ( 80 % < 40 ani), slab• Simptome majore ale diabetului• Sunt prezenţi markerii autoimunităţii tiroidiene• Asociere cu posibile maladii autoimune :

» Maladia Addison» Distiroidiile (GTD, TA)» Anemia Biermer» Vitiligo

• Risc de decompensare cetoacidozică• Tratament - insulinoterapie

Diabet de tip 1 idiopatic

• Pacienţi insulinopenici cu cetoacidoză fără etiologie cunoscută

• Origine africană sau asiatică

• Fără haplotip HLA caracteristic

• Deficit de insulină şi necesitatea în insulinoterapie sunt variabile în timp, cetoacidoza poate fi doar epizodică

Patogenia diabetului zaharat de tip 1

• Stadiul I,- sau predispoziţia genetică se caracterizează prin prezenţa sau absenţa genelor asociate diabetului tip 1.

• Stadiul II - debutul procesului autoimun.

• Stadiul III - dezvoltarea dereglărilor imunologice: distrucţia celulelor-β cu apariţia unui răspuns autoimun secundar, care se manifestă prin prezenţa în sânge a autoanticorpilor.

• Stadiul IV- etapa dereglărilor imunologice evidente.

• Stadiul V sunt prezente manifestările clinice ale diabetului, deoarece către acest moment cca. 80% din celulele beta sunt distruse.

• Stadiul VI este caracteristică perderea totală a activităţii funcţionale a celulelor beta şi reducerea considerabilă a numărului lor.

Diabetul zaharat de tip 2

Diabetul zaharat tip 2 – este un sindrom eterogen a cărui etiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încă elucidate. Se admite existenţa a două defecte metabolice majore: deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilor ţintă la acţiunea insulinei.

Reprezintă 85-95% din numărul total al diabeticilor

Etiologia diabetului zaharat de tip 2.

Factori de mediu Predispunere genetică

Insulinorezistenţa şi secreţia deficitară de insulină

Insuficienţă insulinică relativă

Alte dereglări metabolice

Hiperglicemie

Particularităţile etiopatogenice ale diabetului de tip2

• Factori genetici : sunt implicate mai multe gene ce controlează:• Sinteza/secreţia de insulină în celulele beta• Acţiunea insulinei prin:

• Afectarea legării de receptori• Modificarea receptorilor• Modificarea postreceptor

• gemeni homozigoţi = concordanţa la 90 %

• Factori de mediu :• Alimentare dezechilibrată (hipercalorică)• Sedentarism • Obezitatea

• Factori metabolici :• Deficitul de insulină :

– Reducerea masei celulelor β– Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei– Diminuarea insulinemiei à jeun ce se manifestă prin hiperglicemie

• Insulinorezistenţa :– Scăderea eficacităţii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu

hiperinsulinemie compensatorie

Factorii de risc pentru DZ de tip 2

Mod sedentar de viaţă. Rudă de gradul I cu DZ de tip 2. Grupuri etnice cu risc crescut. Femei ce au născut copii > 4 kg sau diagnostic de

DZ gestaţional. HTA (≥ 140/90 mmHg). HDL colesterol ≤ 0,9 mmol/l şi/sau TG ≥ 2,2mmol/l. Femeile cu sindromul ovarului polichistic. Diagnostic anterior de STG sau GBM. Boli cardiovasculare în antecedente. Condiţii clinice asociate cu fenomenul de

insulinorezistenţă (obezitate severe, acantosis nigricans etc.).

1.1. La nivel de pre-receptorLa nivel de pre-receptor• Secreţia de insulină anormală (anomalii în structura Secreţia de insulină anormală (anomalii în structura

aminoacidică a hormonului);aminoacidică a hormonului);• Conversiune incompletă a proinsulinei în insulină• Antagoniştii circulanţi ai insulinei

Hormonali: STH, ACTH, glucagon, catecolamine, T3, T4Nehormonali: AGL, trigliceridele

2.2. La nivel de receptorLa nivel de receptor• Scăderea numărului de receptori;Scăderea numărului de receptori;• Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptori;Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptori;• Alterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii Alterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii

tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.3.3. La nivel postreceptorLa nivel postreceptor• Alterări ale sistemului efectorilor, în principal a transportorilor Alterări ale sistemului efectorilor, în principal a transportorilor

glucozei;glucozei;• Defecte enzimatice i.c. Implicate în metabolismele intermediare.Defecte enzimatice i.c. Implicate în metabolismele intermediare.

Cauzele insulinorezistenţei

Verigile patogenetice ale DZ tip 2

Producţia glucozei

Insulinorezistenţa

Utilizarea glucozei

Glucagon(α cell)

Insulin(β cell)

Ficat

HyperglycemiaMuşchiMuşchi

Ţesut Ţesut adiposadipos

Pancreas

5

Patogenia diabetului zaharat de tip 2

*Conceptual representation. Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789.

Development and Progression of Type 2 Diabetes*

6

Progression of Disease

Impaired Glucose Tolerance

Insulin levelInsulin level

Insulin resistanceInsulin resistance

Hepatic glucose Hepatic glucose productionproduction

Diabetes Diagnosis

PostprandialPostprandial glucoseglucose

Fasting glucoseFasting glucose

ββ-cell function-cell function

Frank Diabetes

4–7 years

0

50

100

Rel

ativ

e %

Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 1

Simptome Manifestări clinice

Debut Acut

Simptome majore ale diabetului

Poliurie.Polidipsie.Polifagie.Pierdere ponderală.

Simptome nespecificeSlăbiciuni generală.Astenie.Fatigabilitate.

Simptome ale cetoacidozei (diagnostic întârziat)

Alterarea stării de conştiinţă.Semne de deshidratare (piele uscată, limbă projită, hipotonia globilor oculari).Respiraţie acidotică (Kussmaul), miros de acetonă.Hipotensiune.Semne digestive (greţuri, vome, dureri abdominale).

Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 2

Simptome Manifestări clinice

Debut Lent

Simptome nespecifice Slăbiciuni generală.Astenie;Fatigabilitate;Obezitate.

Manifestări cutanate Prurit cutanat.Furunculoză.Candidoză.Epidermofitie plantară.Xantelasme.Necrobioză lipoidă.

Manifestări ale tractului digestiv Carie dentară.Paradontoză, gingivită, stomatită.Steatoză hepatică.

Simptome ce ţin de instaurarea complicaţiilor:

Cardiovasculare Hipertensiune arterială.Cardiopatie ischemică.Accident vascular cerebral.Leziuni trofice ale piciorului.

Neuropatice Dureri a membrelor inferioare cu parestezie

Oculare Scăderea acuităţii vizuale

Diagnostic

• Manifestări clinice• Evaluarea nivelului de glucoză în sânge;• Prezenţa glucozei şi acetonei în urină;• Determinarea nivelului de C-peptid • Prezenţa marcherilor imunologici • Prezenţa marcherilor genetici

Forme cu debut prin decompensare: cu cetoacidoză inaugurală, uneori cu comă în plină stare de sănătate.

Forme atipice (în general relevate prin complicaţii): obezitate; astenie; neuropatii periferice (sensitive sau ulceraţii indolore); leziuni cutaneo-mucoase (eczeme, piodermii, furunculoză, vaginite,

prurit vulvar, balanită); cicatrizare dificilă a plăgilor; leziuni stomatologice: carii multiple, căderea dinţilor; pioree

alveolară;leziuni oculare: cataractă precoce (sub 50 ani), retinopatie;ateroscleroză precoce (coronariană, cerebrală, periferică)

Forme asimptomatice, descoperite întîmplător sau prin depistarea activă la persoanele cu risc pentru DZ.

Existenţa formelor asimptomatice şi asocierea DZ cu mortalitate înaltă impune screening-ul DZ (cu depistarea cît mai precoce a bolii).

Screening-ul DZ tip 2 prin dozarea glicemiei a jeun se face la:

În caz de absenţă a factorilor de risc - toate persoanele peste 45 ani, cu repetare o dată la 3 ani dacă rezultatele sunt normale.

În caz de prezenţă a factorilor de risc asociaţi – la toate persoanele, anual:

• Sedentarism; • supraponderali (IMC ≥ 25kg/m2)• Rudă de gradul I cu DZ;• Diabet gestaţional sau făt macrosom (peste 4 kg);• HTA (peste 140/90 mmHg);• HDL colesterol sub 0,9 mmol/l şi trigliceride peste 2

mmol/l;• Sindromul ovarelor polichistice;• boli cardiovasculare în antecedente;

valorile glicemiei a jeunvalorile glicemiei a jeun

DIABETUL de tip 2 – screening

pacient nediabetic

nu se actionează

pacient nediabetic

nu se actionează

5.6 la 6,1 mmol/L5.6 la 6,1 mmol/L

AGB

se recomandăTestul de toleranţă

la glucoza orală

AGB

se recomandăTestul de toleranţă

la glucoza orală

>6,1 mmol/L>6,1 mmol/L

pacient cu diabet

pacient cu diabet

< 5.5 mmol/L< 5.5 mmol/L

Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat şi a altor categorii de hiperglicemii (OMS 1999)

Stările hiperglicemiei Concentraţia glucozei mmol/l (mg/dl)

Plasma venoasă Sînge integral capilar

Diabet zaharat

GB ≥ 7,0 ≥ 6,1

TOTG la 2 ore ≥ 11,1 ≥ 11,1

Scăderea toleranţei la glucoză (STG)

GB < 7 < 6,1

TOTG la 2 ore 7,8 - 11,1 7,8 - 11,1

Glicemie bazală modificată (GBM)

GB 6,1 - 7,0 5,6 - 6,1

TOTG la 2 ore < 7,8 < 7,8

Criterii de diagnostic ale DZ

GB > 6,1 mmol/l. Glicemia bazală înseamnă cea determinată după un repaus caloric de cel puţin 8 ore.

SAU

Simptome de hiperglicemie şi o glicemie, în orice moment al zilei, > 11,1 mmol/l (200mg/dl). Simptome clasice ale hiperglicemiei – poliuria, polidipsia şi pierderea ponderală.

SAU

Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) în TOTG

• Determinarea peptidului C dă o informaţie veridică despre secreţia de insulină.Pe măsura scăderii rezervei funcţionale pancreatice, concentraţia plasmatică a peptidului C scade progresiv. Valorile normale ale peptidului C sunt în limitele a 0,5 – 3,0 ng/ml. La pacienţii cu diabet de tip 1 concentraţia plasmatică este sub această valoare, fiind uneori chiar absentă (sub pragul de detecţie) fenomen, care confirmă lipsa rezervei funcţionale pancreatice. La persoanele cu absenţa totală a funcţiei de secreţie se dezvoltă diabet cu evoluţie mai labilă şi cu instaurarea timpurie a complicaţiilor. Fenomenul poate fi explicat nu doar de pe poziţiile unui control metabolic insuficient, dar şi de absenţa acţiunii nemijlocite a peptidului C.

• Hemoglobina glicozilată majorată prin creşterea glicozilării proteinelor (normal 4-6%). Reflecta o medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioara de 2-3 luni. La pacientii cu DZ2 se coreleaza bine cu valorile glicemiei a jeun. Utilizată pentru controlul pe termen lung a DZ.

• Determinarea glucozuriei: Pragul renal de eliminare a glucozei este de aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l

Compensat – sub influenţa tratamentului sunt obţinute normoglicemia şi aglucozuria

Subcompensat - sub influenţa tratamentului inadecvat persistă hiperglicemia moderată (6,1 – 6,5 mmol/l DZ tip 1; 5,6 – 6,5 mmol/l în DZ tip 2), prezenţa glucozuriei ce nu depăşeşte 50g/24 ore, cetonuria lipseşte

Decompensat – atunci când concentraţia glucozei în sânge depăşeşte 6,5 mmol/l, prezenţa glucozuriei peste 50g/24 ore, poate fi prezentă cetonuria de grad divers.

Clasificarea diabetului în funcţie de gradul de compensare

Diabet zaharat forma uşoară• Acuze neînsemnate • Stări de cetoacidoză lipsesc• Glicemia a jeun 8 – 9 mmol/l, glucozuria < 20 g/l• Complicaţiile micro- şi macrovasculare în stadii incipiente• Compensarea diabetului se obţine cu dietă.

Diabet zaharat forma medie• Polidipsie, poliurie moderată• În anamneză stări de cetoacidoză.• Glicemia a jeun pînă la 14 mmol/l, glucozuria pînă la 40 g/l• Complicaţii cronice st 1-2:• Retinopatie neproliferativă.• Nefropatie diabetică în stadiul microalbuminuriei.• Polineuropatie diabetică• Compensarea diabetului se obţine cu dieta şi ADO sau dieta cu

Insulină pînă la 40UI/zi.

Clasificarea diabetului în funcţie de gravitatea procesului

Diabet zaharat forma gravă

• Acuze exprimate• Stări frecvente de cetoacidoză pînă la comă, hipoglicemii frecvente• Glicemia a jeun > 14 mmol/l, glucozuria > 40 g/l• Retinopatie diabetică preproliferativă şi proliferativă.• Nefropatie diabetică în stadiul proteinuriei şi insuficienţei renale

cronice.• Polineuropatie autonomă.• Macroangiopatii: cardioscleroză postinfarctică, insuficienţă cardiacă,

accident vascular cerebral sau AVC tranzitor, afectarea ocluzivă a vaselor membrelor inferioare

• Tratamentul include dieta şi Insulina.• Include şi: Evoluţia labilă a DZ, DZ lipoatrofic,DZ insulinorezistent

(necesitate crescută în Insulină peste 100UI/zi, în absenţa cetoacidozei),Gangrena, AVC, infarctul miocardic pe fon de glicemie şi glucozurie neînsemnat crescute.

Diagnostic diferenţial al diabetului de tip 1 şi tip 2

Diabet tip1 Diabet de tip 2

Ereditate concordanţă 30-50%concordanţă 30-50% concordanţă 90%concordanţă 90%

Debut acut lent

IMC deficit în 80-90% obezitate

Evoluţie labilă lentă

Patogenie Deficit insulinic absolutDeficit insulinic absolut Insulinorezistenţă şi/sau deficit Insulinorezistenţă şi/sau deficit de insulinăde insulină

Sezonalitate perioada toamnă-iarnă absentă

Vârstă la debut Mai ales sub 30-40 aniMai ales sub 30-40 ani Mai ales după 30-40 aniMai ales după 30-40 ani

Cetoacidoză la debut

Caracteristic -

Insulinemie, C-peptid

Redus Normal sau majorat, poate fi redus la diabet cu durată lungă

Autoimunitate (ICA GAD)

Pozitivi Negativ

Cetoză FrecventăFrecventă De regulă absentăDe regulă absentă

Tratament Insulină ADO

Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi

DIABET ZAHARAT

VÂRSTAPână la 30 ani Peste 30 ani

OBEZITATE

absentăabsentă prezentă

DIABET DE TIP 1 DIABET DE TIP 2

Marcherii diabetului zaharat de tip 1:Valori reduse ale peptidului C; Prezenţa ICA şi sau GAD;Marcherii genetici: HLA DR3, DR4, DQ

PREZENŢI PREZENŢI ABSENŢI

Diabet de tip 1 LADA Diabet de tip 2

Dieta + ADODieta + InsulinaDieta + Insulina

Cerinţe pentru formularea diagnosticului:

• Diabet zaharat: Tipul (1 sau 2). Gravitatea – uşoară, medie, gravă. Nivelul compensării (compensat, subcompensat, decompensat).

• Microangiopatie diabetică: Retinopatie (de menţionat stadiul la OD şi OS, starea după

laserocoagulare). Nefropatie (de menţionat stadiul).

• Neuropatie diabetică• Sindromul piciorul diabetic (de menţionat forma)• Macroangiopatie diabetică:

Cardiopatie ischemică. Insuficienţa cardiacă. Afecţiuni cerebrovasculare. Angiopatie periferică.

• Hipertensiunea arterială• Dislipidemia• Afecţiuni asociate.

Manifestări clinice a diabetului

Cutanate• Necrobioza lipoidă• Dermopatie diabetică• Bula diabetică• Rubeoza facială• Xantoame şi xantelasme• Acantozis nigricans• Vitiligo• Lipodistrofia

Cardiovasculare• Caracteristicile IM• Frecvenţa de 3 ori mai mare comparativ cu nediabeticii; vîrsta

mai tînără, poate fi fără durere, mai des transmural, mai des complicaţii tromboembolice şi insuficienţa cardiacă, des repetate, pe ECG pot lipsi modificările clasice

• HTA

Oculare:• Specifice diabetului (retinopatia, cataracta)• Nespecifice (glaucom, uveita)• Extraoculare (afectarea pleoapelor,

conjunctivei)

Pulmonare

Renale• Specifice – nefropatia diabetică; neuropatia

diabetiăcă – dereglări de micţiune• Nespecifice – pielonefrite, abces, carbuncul

renal, cistita