diabetul zaharat

Click here to load reader

Post on 19-Jan-2016

190 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

diabetul zaharat. etiologia diabetului zaharat

TRANSCRIPT

  • Diabetul zaharatDefiniie, clasificare, etiologie, patogenie, tabloul clinic

  • Definiie Diabetul zaharat - este un sindrom complex i eterogen de hiperglicemie cronic, indus de tulburarea genetic sau ctigat, a secreiei de insulin i/sau de rezistena celulelor periferice la aciunea insulinei, fapt, care induce modificri profunde n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral.

  • Definiie Diabetul zaharat - este un sindrom de hiperglicemie cronic, determinat de insuficiena absolut sau relativ a insulinei n organism,

  • Carena absolut de insulin

    este scderea marcat sau lipsa secreiei de insulin ca rspuns la stimularea cu glucoz (afectarea/deficiena cvasicomplet a insulelor Langerhans) ereditar, imunitar, inflamatorie-viral, pancreatectomie etc.

  • Carena relativ de insulin - n care valorile secreiei pancreatice de insulin sunt normale sau chiar sporite (hiperinsulinism), dar cu lipsa aciunilor metabolice cunoscute, rezultat printr-o serie de deficiene:

    Inhibiie funcional (secreie ntrziat dup incrcarea cu glucoz);

    Insulinorezisten:prereceptor (prin AC antiinsulinici sau factori de inactivare);la nivelul receptorului;postreceptor (Afectarea fenomenelor biochimice intacelulare).

  • Clasificare (adaptare dup Grupul de experi OMS 1999 )

  • Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora actual o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, produs de o interaciune complex a mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este destrucia progresiv a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulina) i n final, deficitul absolut de insulin endogen.

    Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a crui etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc elucidate. Se admite existena a dou defecte metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor int la aciunea insulinei.

  • Diabetul zaharat secundar sau altfel denumit alte tipuri specifice de diabet, reunete un grup heterogen de afeciuni, care au n comun prezena unei explicaii relativ clare pentru apariia diabetului.

    Diabet gestaional reprezint orice grad de intoleran la glucide, cu debut sau prim recunoatere n timpul sarcinii, indiferent de evoluia postpartum sau de tratamentul necesar pentru echilibrarea dereglrilor metabolice.

  • Clasificarea diabetului n funcie de gradul de compensare a metabolismului glucidic

    IndiciiCompensareSubcompensareDecompensareDiabet zaharat de tip 1HbA1c (%)6,0 7,07,1 - 7,5> 7,5Glicemia bazal (mmol/l)5,0 6,06,1 - 6,5> 6,5Glicemia postprandial (mmol/l)7,5 - 8,08,1 - 9,0> 9,0Glicemia la culcare (mmol/l)6,0 - 7,07,1 - 7,5> 7,5Diabet zaharat de tip 2HbA1c (%)6,0 - 6,56,6 - 7,0> 7,0Glicemia bazal (mmol/l)5,0 - 5,55,6 - 6,5> 6,5Glicemia postprandial (mmol/l)< 7,57,5 - 9,0> 9,0Glicemia nainte de somn (mmol/l)6,0 - 7,07,1 - 7,5> 7,5

  • NormoglicemieStadiu de scdere a toleranei la glucoz sau a glicemiei bazale modificateStadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zisNecesitatea de insulin pentru supravieuireNecesitatea de insulin pentru controlFr necesar de insulinEvoluia stadial a DZ

  • Etiologia diabetului zaharat de tip 1.

  • Particularitile etiopatogenetice diabetul zaharat tip1DZ tip 1 este considerat o afeciune autoimun, cu etiologie multifactorial, produs de interaciunea mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este distrugerea progresiv celulelor beta-pancreatice.Factori genetici : Predispoziie la persoanele cu HLA DR3 i DR4 ( 95% D1). n anumite condiii prezenaa lor pe suprafaa celulelor beta le fac int pentru atac imunFactori de mediu :Albumina bovin la nou-nscui sau laptele artificialCarnea afumat ( nitrozamine)ViruiiO reacie particular din partea sistemului imun, care duce la distrugerea - celulelor insulare productoare de insulin cu dezvoltarea insuficienei insulinice absolute

  • Diabet de tip 1Factori de riscFactori genetici :Predispoziie la persoanele cu HLA DR3 i DR4 ( 95% D1)DQ = rol protector

    Factori de mediu :Albumina bovin la nou-nscui sau laptele artificialCarnea afumat ( nitrozamine)Viruii ?

  • Diabet de tip 1Autoanticorpii ctre diverse structuri ale celulelor- insulare sunt considerai marcheri imunologici ai distruciei autoimune.

    a) autoanticorpi ctre celulele pancreatice insulare (ICA) totalitatea autoanticorpilor mpotriva diferitor structuri citoplasmatice ale antigenilor -celulari;

    b) autoanticorpi ctre insulin (IAA);

    c) autoanticorpi fa de decarboxilaza acidului glutamic (GAD)

    d) autoanticorpi ctre tirozin-fosfataza (IA-2).

  • Diabet de tip 1 autoimunPacient tnr ( 80 % < 40 ani), slabSimptome majore ale diabetuluiSunt prezeni markerii autoimunitii tiroidieneAsociere cu posibile maladii autoimune :Maladia AddisonDistiroidiile (GTD, TA)Anemia BiermerVitiligo

    Risc de decompensare cetoacidozicTratament - insulinoterapie

  • Diabet de tip 1 idiopaticPacieni insulinopenici cu cetoacidoz fr etiologie cunoscut

    Origine african sau asiatic

    Fr haplotip HLA caracteristic

    Deficit de insulin i necesitatea n insulinoterapie sunt variabile n timp, cetoacidoza poate fi doar epizodic

  • Patogenia diabetului zaharat de tip 1Stadiul I,- sau predispoziia genetic se caracterizeaz prin prezena sau absena genelor asociate diabetului tip 1.Stadiul II - debutul procesului autoimun. Stadiul III - dezvoltarea dereglrilor imunologice: distrucia celulelor- cu apariia unui rspuns autoimun secundar, care se manifest prin prezena n snge a autoanticorpilor. Stadiul IV- etapa dereglrilor imunologice evidente. Stadiul V sunt prezente manifestrile clinice ale diabetului, deoarece ctre acest moment cca. 80% din celulele beta sunt distruse. Stadiul VI este caracteristic perderea total a activitii funcionale a celulelor beta i reducerea considerabil a numrului lor.

  • Diabetul zaharat de tip 2Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a crui etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc elucidate. Se admite existena a dou defecte metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor int la aciunea insulinei.

    Reprezint 85-95% din numrul total al diabeticilor

  • Etiologia diabetului zaharat de tip 2.

  • Particularitile etiopatogenice ale diabetului de tip2Factori genetici : sunt implicate mai multe gene ce controleaz:Sinteza/secreia de insulin n celulele betaAciunea insulinei prin:Afectarea legrii de receptoriModificarea receptorilorModificarea postreceptor

    gemeni homozigoi = concordana la 90 %

    Factori de mediu :Alimentare dezechilibrat (hipercaloric)Sedentarism Obezitatea

    Factori metabolici : Deficitul de insulin :Reducerea masei celulelor Dispariia picului precoce al insulinosecreieiDiminuarea insulinemiei jeun ce se manifest prin hiperglicemie

    Insulinorezistena :Scderea eficacitii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu hiperinsulinemie compensatorie

  • Factorii de risc pentru DZ de tip 2Mod sedentar de via.Rud de gradul I cu DZ de tip 2.Grupuri etnice cu risc crescut.Femei ce au nscut copii > 4 kg sau diagnostic de DZ gestaional.HTA ( 140/90 mmHg).HDL colesterol 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l.Femeile cu sindromul ovarului polichistic.Diagnostic anterior de STG sau GBM.Boli cardiovasculare n antecedente.Condiii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate severe, acantosis nigricans etc.).

  • Cauzele insulinorezisteneiLa nivel de pre-receptorSecreia de insulin anormal (anomalii n structura aminoacidic a hormonului);Conversiune incomplet a proinsulinei n insulinAntagonitii circulani ai insulineiHormonali: STH, ACTH, glucagon, catecolamine, T3, T4Nehormonali: AGL, triglicerideleLa nivel de receptorScderea numrului de receptori;Scderea afinitii insulinei fa de receptori;Alterarea unor funcii a receptorului, precum scderea activitii tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.La nivel postreceptorAlterri ale sistemului efectorilor, n principal a transportorilor glucozei;Defecte enzimatice i.c. Implicate n metabolismele intermediare.

  • Verigile patogenetice ale DZ tip 25

  • Patogenia diabetului zaharat de tip 2

  • Development and Progression of Type 2 Diabetes**Conceptual representation. Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771789.6Progression of DiseaseImpaired Glucose Tolerance Insulin levelInsulin resistanceHepatic glucose productionDiabetes DiagnosisPostprandial glucoseFasting glucose-cell functionFrank Diabetes050100Relative %

  • Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 1

    SimptomeManifestri cliniceDebutAcutSimptome majore ale diabetuluiPoliurie.Polidipsie.Polifagie.Pierdere ponderal.Simptome nespecificeSlbiciuni general.Astenie.Fatigabilitate.Simptome ale cetoacidozei (diagnostic ntrziat)Alterarea strii de contiin.Semne de deshidratare (piele uscat, limb projit, hipotonia globilor oculari).Respiraie acidotic (Kussmaul), miros de aceton.Hipotensiune.Semne digestive (greuri, vome, dureri abdominale).

  • Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 2

    SimptomeManifestri cliniceDebutLent Simptome nespecificeSlbiciuni general.Astenie;Fatigabilitate;Obezitate. Manifestri cutanatePrurit cutanat.Furunculoz.Candidoz.Epidermofitie plantar.Xantelasme.Necrobioz lipoid.Manifestri ale tractului digestivCarie dentar.Paradontoz, gingivit, stomatit.Steatoz hepatic.Simptome ce in de instaurarea complicaiilor:CardiovasculareHipertensiune arterial.Cardiopatie ischemic.Accident vascular cerebral.Leziuni trofice ale piciorului.NeuropaticeDureri a membrelor inferioare cu parestezieOculareScderea acuitii vizuale

  • DiagnosticManifestri cliniceEvaluarea nivelului de glucoz n snge;Prezena glucozei i acetonei n urin;Determinarea nivelului de C-peptid Prezena marcherilor imunologici Prezena marcherilor genetici

  • Forme cu debut prin decompensare: cu cetoacidoz inaugural, uneori cu com n plin stare de sntate.

    Forme atipice (n general relevate prin complicaii): obezitate; astenie; neuropatii periferice (sensitive sau ulceraii indolore); leziuni cutaneo-mucoase (eczeme, piodermii, furunculoz, vaginite, prurit vulvar, balanit); cicatrizare dificil a plgilor; leziuni stomatologice: carii multiple, cderea dinilor; pioree alveolar;leziuni oculare: cataract precoce (sub 50 ani), retinopatie;ateroscleroz precoce (coronarian, cerebral, periferic)

    Forme asimptomatice, descoperite ntmpltor sau prin depistarea activ la persoanele cu risc pentru DZ.

    Existena formelor asimptomatice i asocierea DZ cu mortalitate nalt impune screening-ul DZ (cu depistarea ct mai precoce a bolii).

  • Screening-ul DZ tip 2 prin dozarea glicemiei a jeun se face la:

    n caz de absen a factorilor de risc - toate persoanele peste 45 ani, cu repetare o dat la 3 ani dac rezultatele sunt normale.n caz de prezen a factorilor de risc asociai la toate persoanele, anual:

    Sedentarism; supraponderali (IMC 25kg/m2)Rud de gradul I cu DZ;Diabet gestaional sau ft macrosom (peste 4 kg);HTA (peste 140/90 mmHg);HDL colesterol sub 0,9 mmol/l i trigliceride peste 2 mmol/l;Sindromul ovarelor polichistice;boli cardiovasculare n antecedente;

  • valorile glicemiei a jeunDIABETUL de tip 2 screening5.6 la 6,1 mmol/L

    >6,1 mmol/L

    pacient cu diabet

    < 5.5 mmol/L

  • Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i a altor categorii de hiperglicemii (OMS 1999)

  • Criterii de diagnostic ale DZGB > 6,1 mmol/l. Glicemia bazal nseamn cea determinat dup un repaus caloric de cel puin 8 ore.SAU

    Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n orice moment al zilei, > 11,1 mmol/l (200mg/dl). Simptome clasice ale hiperglicemiei poliuria, polidipsia i pierderea ponderal.SAU

    Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200mg/dl) n TOTG

  • Determinarea peptidului C d o informaie veridic despre secreia de insulin.Pe msura scderii rezervei funcionale pancreatice, concentraia plasmatic a peptidului C scade progresiv. Valorile normale ale peptidului C sunt n limitele a 0,5 3,0 ng/ml. La pacienii cu diabet de tip 1 concentraia plasmatic este sub aceast valoare, fiind uneori chiar absent (sub pragul de detecie) fenomen, care confirm lipsa rezervei funcionale pancreatice. La persoanele cu absena total a funciei de secreie se dezvolt diabet cu evoluie mai labil i cu instaurarea timpurie a complicaiilor. Fenomenul poate fi explicat nu doar de pe poziiile unui control metabolic insuficient, dar i de absena aciunii nemijlocite a peptidului C.

  • Hemoglobina glicozilat majorat prin creterea glicozilrii proteinelor (normal 4-6%). Reflecta o medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioara de 2-3 luni. La pacientii cu DZ2 se coreleaza bine cu valorile glicemiei a jeun. Utilizat pentru controlul pe termen lung a DZ.

    Determinarea glucozuriei:Pragul renal de eliminare a glucozei este de aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l

  • Compensat sub influena tratamentului sunt obinute normoglicemia i aglucozuria

    Subcompensat - sub influena tratamentului inadecvat persist hiperglicemia moderat (6,1 6,5 mmol/l DZ tip 1; 5,6 6,5 mmol/l n DZ tip 2), prezena glucozuriei ce nu depete 50g/24 ore, cetonuria lipsete

    Decompensat atunci cnd concentraia glucozei n snge depete 6,5 mmol/l, prezena glucozuriei peste 50g/24 ore, poate fi prezent cetonuria de grad divers.Clasificarea diabetului n funcie de gradul de compensare

  • Diabet zaharat forma uoarAcuze nensemnate Stri de cetoacidoz lipsescGlicemia a jeun 8 9 mmol/l, glucozuria < 20 g/lComplicaiile micro- i macrovasculare n stadii incipienteCompensarea diabetului se obine cu diet.

    Diabet zaharat forma medie Polidipsie, poliurie moderatn anamnez stri de cetoacidoz.Glicemia a jeun pn la 14 mmol/l, glucozuria pn la 40 g/lComplicaii cronice st 1-2:Retinopatie neproliferativ.Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei.Polineuropatie diabeticCompensarea diabetului se obine cu dieta i ADO sau dieta cu Insulin pn la 40UI/zi.Clasificarea diabetului n funcie de gravitatea procesului

  • Diabet zaharat forma grav

    Acuze exprimateStri frecvente de cetoacidoz pn la com, hipoglicemii frecventeGlicemia a jeun > 14 mmol/l, glucozuria > 40 g/lRetinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ.Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i insuficienei renale cronice.Polineuropatie autonom.Macroangiopatii: cardioscleroz postinfarctic, insuficien cardiac, accident vascular cerebral sau AVC tranzitor, afectarea ocluziv a vaselor membrelor inferioareTratamentul include dieta i Insulina.Include i: Evoluia labil a DZ, DZ lipoatrofic,DZ insulinorezistent (necesitate crescut n Insulin peste 100UI/zi, n absena cetoacidozei),Gangrena, AVC, infarctul miocardic pe fon de glicemie i glucozurie nensemnat crescute.

  • Diagnostic diferenial al diabetului de tip 1 i tip 2

    Diabet tip1Diabet de tip 2Ereditateconcordan 30-50%concordan 90%Debut acutlentIMCdeficitn 80-90% obezitateEvoluie labillentPatogenieDeficit insulinic absolutInsulinorezisten i/sau deficit de insulinSezonalitateperioada toamn-iarnabsentVrst la debutMai ales sub 30-40 aniMai ales dup 30-40 aniCetoacidoz la debut Caracteristic-Insulinemie, C-peptidRedusNormal sau majorat, poate fi redus la diabet cu durat lungAutoimunitate (ICA GAD)PozitiviNegativCetozFrecventDe regul absentTratamentInsulinADO

  • Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi

  • Cerine pentru formularea diagnosticului:

    Diabet zaharat:Tipul (1 sau 2).Gravitatea uoar, medie, grav.Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat).Microangiopatie diabetic:Retinopatie (de menionat stadiul la OD i OS, starea dup laserocoagulare).Nefropatie (de menionat stadiul).Neuropatie diabeticSindromul piciorul diabetic (de menionat forma)Macroangiopatie diabetic:Cardiopatie ischemic.Insuficiena cardiac.Afeciuni cerebrovasculare.Angiopatie periferic.Hipertensiunea arterialDislipidemiaAfeciuni asociate.

  • Manifestri clinice a diabetuluiCutanateNecrobioza lipoidDermopatie diabeticBula diabeticRubeoza facialXantoame i xantelasmeAcantozis nigricansVitiligoLipodistrofia

    CardiovasculareCaracteristicile IMFrecvena de 3 ori mai mare comparativ cu nediabeticii; vrsta mai tnr, poate fi fr durere, mai des transmural, mai des complicaii tromboembolice i insuficiena cardiac, des repetate, pe ECG pot lipsi modificrile clasiceHTA

  • Oculare:Specifice diabetului (retinopatia, cataracta)Nespecifice (glaucom, uveita)Extraoculare (afectarea pleoapelor, conjunctivei)

    Pulmonare

    RenaleSpecifice nefropatia diabetic; neuropatia diabetic dereglri de miciuneNespecifice pielonefrite, abces, carbuncul renal, cistita

    Major Pathophysiologic Defects in Type 2 Diabetes

    This diagram depicts the impact of type 2 diabetes on the feedback loop that regulates glucose homeostasis. In type 2 diabetes, insulin resistance is increased and insulin secretion is impaired.1 Most patients with type 2 diabetes have insulin resistance. Normally, pancreatic cells increase insulin secretion to compensate for insulin resistance. However, when -cell function is impaired, hyperglycemia develops.1 By the time diabetes is diagnosed, -cell function has already decreased substantially and continues to decline over time.1 Once insulin secretion is impaired, an imbalance between insulin and glucagon can develop. Elevated glucagon levels lead to an increase in hepatic glucose production, which leads to an increase in blood glucose.1 Likewise, with decreased secretion of insulin, less glucose is taken up by muscle and adipose tissue.2References1.Del Prato S, Marchetti P. Beta- and alpha-cell dysfunction in type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2004;36:775781. 2.Porte D Jr, Kahn SE. The key role of islet dysfunction in type 2 diabetes mellitus. Clin Invest Med. 1995;18:247254.Purpose:To explain the 3 core defects of type 2 diabetes.Take-away:Insulin resistance, -cell dysfunction, and elevated hepatic glucose production each contribute to hyperglycemia in type 2 diabetes.Development and Progression of Type 2 Diabetes

    This conceptual diagram shows a proposed paradigm on the development and progression of pathophysiology in type 2 diabetes.The horizontal axis in the figure shows the years prior to and after diagnosis of diabetes.Insulin resistance rises during disease development and continues to rise during impaired glucose tolerance (IGT). Over time, insulin resistance remains stable during the progression of type 2 diabetes.1The insulin secretion rate increases, to compensate for the decrease in insulin effectiveness due to insulin resistance. This increase is often misperceived as an increase in -cell function. Thus, -cell function can decrease even as insulin secretion increases. Over time, -cell compensatory function deteriorates and insulin secretion decreases. -cell function progressively fails.1Initially, fasting glucose is maintained in near-normal ranges. The pancreatic cells compensate by increasing insulin levels, leading to hyperinsulinemia. This compensation keeps glucose levels normalized for a time, but as cells begin to fail, IGT develops with mild postprandial hyperglycemia. As the disease progresses, the cells continue to fail, resulting in higher postprandial glucose (PPG) levels. With further loss of insulin secretory capacity, fasting glucose and hepatic glucose production increase.1Once cells cannot secrete sufficient insulin to maintain normal glycemia at the fasting or postprandial stage, type 2 diabetes (hyperglycemia) becomes evident.Insulin resistance and -cell dysfunction are established well before type 2 diabetes is diagnosed.2References1.Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care. 1999;26:771789.2.Kahn SE. The relative contributions of insulin resistance and beta-cell dysfunction to the pathophysiology of type 2 diabetes. Diabetologia. 2003;46:319.Purpose:To address the common misconception that an increase in insulin secretion (hyperinsulinemia) connotes an improvement in -cell function.Take-away:Both insulin resistance and -cell dysfunction start earlyand well before diabetes is diagnosedleading to rises in fasting and PPG levels.