Diabetul ZaharatDiabetul ZaharatDefinițieDiagnosticClasificareScreening

DIABETUL ZAHARAT este un grup heterogen de boli metabolice caracterizat printr-o tulburare complexă a metabolismului energetic care afectează utilizarea glucidelor, lipidelor și proteinelor precum și a celorlalte metabolisme.

Mecanisme fiziopatologice: - defect insulinosecretor - insulinorezistența variabilă

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1 S5 to S10

Diabetul zaharat - Boală sau Sindrom?

-Glicemie à jeun (plasma venoasă) ≥ 126 mg/dl (7mmol/l)

sau

- Glicemie la 2 ore după 75 g glucoză oral (TTGO) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

sau

-Glicemie întâmplătoare ≥ 200 mg/dl cu simptomatologie specifică: poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală, astenie

sau

- HbA1c ≥ 6,5%

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Diabet zaharat

•se efectuează dimineața, după minimum 8 ore de repaus caloric

• dietă liberă, cu cel puțin 150 g HC/zi cu 72 ore înaintea efectuării testului

• se recoltează glicemia bazală,

• se ingeră în 3-5 minute 75 g glucoză anhidră, dizolvată în 300 ml apă.

• se recoltează glicemia la 2 ore de la ingestia soluției de glucoză

TEHNICA EFECTUĂRII TTGO

CRITERII DE DIAGNOSTICRisc crescut de diabet

Glicemie à jeun Glicemie la 2h Diagnostic

<100 mg/dl <140 mg/dl Normal

100-125 mg/dl <140 mg/dlIFG

(Glicemie bazală modificată)

<100 mg/dl 140-199 mg/dlIGT

(Toleranță alterată la glucoză)

100-125 mg/dl 140-199 mg/dl IFG+IGT

>126 mg/dl >199 mg/dl Diabet zaharat

Hemoglobina glicozilată

Legarea glucozei la valina N-terminală a lanțurilor β ale hemoglobinei

Media glicemică a ultimelor 3 luniHbA1c (%) Glicemia medie

(mg/dl)

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

Avantajele determinării HbA1c Nu e nevoie de recoltare a jeun Relativ ne-afectată de stări acute (legate de boală sau

stress) Variabilitate mult mai mică (var intraindividualaă <2% pt

A1c vs. 12-15% GAJ) Standardizată și aliniată la DCCT /UKPDS Stabilitate preanalitica mai mare (la temp camerei,

stocata 1-4 ore, GAJ scade cu 3-10 mg/dl chiar daca e recoltata pe fluorura de sodiu).

Indicator mai bun al expunerii globale la glicemie si al riscului de complicatii cronice

Criterii de diagnostic folosind HbA1c

Normal ≤ 5,6 %Prediabet 5,7 - 6,4 %Diabet ≥ 6,5 %

CLASIFICAREDiabetul zaharat tip 1:

• Autoimun• Idiopatic

Diabetul zaharat tip 2:• cu predominanța insulinorezistenței asociată cu

deficit relativ de insulină• cu predominanța deficitului secretor asociat cu

insulinorezistență

Diabetul gestațional

Prediabetul:• Scăderea toleranței la glucoză• Modificarea glicemiei a jeun

CLASIFICARE

Alte tipuri specifice de diabet zaharat:• Defecte genetice ale funcției celulelor beta

(MODY)• Defecte genetice ale acțiunii insulinei• Afecțiuni ale pancreasului exocrin• Endocrinopatii• Indus medicamentos /substante chimice• Infecții• Forme rare induse imun• Sindroame genetice asociate uneori cu

diabet zaharat

Diabetul zaharat tip 1

10% din cazurile de DZApare mai frecvent la vârste tinere,

sub 30 aniPacienți normo sau subponderaliPerioadă prediagnostică scurtă (zile,

săptămâni)Simptomatologie pregnantăCetoacidoză inaugurală (corpi

cetonici urinari + pH scăzut)Necesită tratament insulinic pentru

supraviețuire

Screening pentru riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 1

Persoane cu hiperglicemie tranzitorieRudele de gradul 1 ale bolnavilor cu DZ tip

1

Determinare:◦ ICA (Islet Cell Autoantibodies) ◦ GADA (Glutamic Acid Decarboxilaze

Autoantibodies)◦ IAA (Insulin Autoantibodies)

Pozitivă pt 3 markeri = risc de diabet în 5 ani

Diabetul zaharat tip 2

Forma cea mai frecventă (aprox 80-90% din cazuri)

Apare la orice vârstă, mai frecvent după 30 de ani

La pacienți supraponderali și obezi (obezitate abdominală)

Istoric familial pozitiv pentru DZ tip 2Perioadă prediagnostică lungă

Multă vreme este asimptomatic La diagnostic pot fi prezente complicații

Nu necesită insulină pentru supraviețuire, cel mult pentru echilibrare

La fiecare 21 secunde apare un caz nou de diabet.

Screening pentru riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2

Persoane supraponderale cu factori de risc: Sedentarism; Rude de gradul 1 cu diabet zaharat; Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie

fetală; Femei cu sindrom de ovare polichistice; Persoanele hipertensive; Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu

trigliceride >150 mg/dl şi cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt bărbaţi și <50 mg/dl pt femei;

Persoane cu afectare vasculară preexistentă, coronariană, cerebrovasculară sau afectare periferică;

Persoane cunoscute anterior cu IGT, IFG sau HbA1c ≥ 5.7%;

Persoane cu afecțiuni ce dau insulinirezistență (obezitate, acantosis nigricans)

Anumite minorităţi etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani.

Vârsta peste 45 ani;

DIABETUL ZAHARAT TIP 2Screening

Screeningul initial Determinarea glicemiei din sangele capilar cu ajutorul glucometrului Screeningul initial Determinarea glicemiei din sangele capilar cu ajutorul glucometrului

>180mg/dl>180mg/dl

Putin probabil diabetic

Putin probabil diabetic

Cel mai probabil diabetic

Cel mai probabil diabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei àjeun (laborator)Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei àjeun (laborator)

< 100 mg/dl< 100 mg/dl <180 mg/dl<180 mg/dl

Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma

DIABETUL tip 2Screening

Pacient nediabetic

nu se actioneaza

Pacient nediabetic

nu se actioneaza

100 -126mg /dl 100 -126mg /dl > 126 mg/dl> 126 mg/dl

pacient diabeticpacient diabetic

<100mg /dl<100mg /dl

Screeningul la pacienţii asimptomatici

Adultii de orice vârstă supraponderali sau obezi care au unul sau mai multi facori de risc

Adulţii fără factori de risc se testează după 40 de ani

In caz de rezultat normal retestare la 3 aniLa cei cu risc pt diabet, identificarea şi

tratarea altor factori de risc cardiovasculari asociaţi.

Tehnici pt testare: HbA1c, glicemie à jeun sau la 2 ore după 75g glucoză.

Screeningul DZ tip 2 la copii

Greutate >120% din greutatea ideală pentru înălţime

Plus 2 factori de risc:◦ Antecedente familiale de DZ

tip 2 la rude de gradul I sau II◦ Etnie cu risc crescut◦ Semne de insulinorezistenţă

sau condiţii asociate cu insulinorezistenţă (acanthosis nigricans, HTA, DLP, PCOS, greutate mică la naştere)

◦ DZ sau diabet gestaţional al mamei

Scorul de risc pentru diabet tip2Categorie Factori de risc Punctaj

1. Ereditate

rude de gradul 1 cu DZ 3p

2 rude de gradul 2 cu DZ 2p

o singură rudă de gradul 2 cu DZ 1p

2. Vârsta varsta între 45-55 ani 1p

varsta >55 ani 2p

3. Sex

sex masculin 2p

antecedente de DZ gestaţional sau naştere de feţi macrosomi (peste 4000 gr)

2p

4. Talie

Talie >102 cm pt bărbaţi – cu durată a excesului ponderal > 10 ani

3p

Talie>102 cm pt bărbaţi - cu durată a excesului ponderal < 10 ani

2p

Talie>88 cm pt femei – cu durată a excesului ponderal >10 ani

3p

Talie >88 cm pt femei - cu durată a excesului ponderal <10 ani

2p

5. IMCBMI între 26-30 1p

BMI >30 2p

6. Hipertensiune

TA >140/90 1p

7. Dislipidemie Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B şi <50 la F

1p

Scorul de risc pentru diabet tip 2

total puncte > 9 risc foarte mare

total puncte 6 - 9 risc mare

total puncte 2 - 5 risc mediu

total puncte 0- 2 risc mic.

MODY

Disfunctia β-celulara

Factori de transcriptieGlucokinaza

MODY 2

14%

HNF 1α

MODY 3

69%

HNF 4α

MODY 1

3%

HNF 1β

MODY 5

3%

IPF 1

MODY 4

<1% Neuro

D1

MODY 6

<1%

MODY X

11%

DEBUT PROGRESIA HIPERGLICEMIEI

-MODY 2: de la nastere, mica copilarie. -MODY 2: lenta

-MODY1,3, 4, 5,6: adolescenta, adult tânăr In celelalte forme progresia este mai rapida,

poate fi severa.

7p

12q

20q

17 cen-q

13 q 2 q

?

Caracteristici MODY 2 (14%)

(Glucokinaza)

MODY 3 (69%)

(HNF 1α)

Debut De la naștere După varsta de 10 ani

(adolescent ori adult tânăr)

Glicemia GAJ in 60% < 126 mg/dl; postprandial crește; frecv IFG

și /sau IGT

Inițial GAJ este normal sau ușor crescut, dar peste 200 mg/dl la 2h

TTGO (IGT)

Progresie F. lentă; diagn. întâmplător; rar glicemii>180 mg/dl în decada a 8-

a

Rapidă

Tratament Deobicei nu e necesar 30% din cazuri dietă; 30% ADO;

30% insulină. Sensibilitate la SU

Riscul de complicații micro și

macrovasculare

Redus; SM absent de regulă Crescut pentru complicații microvasculare

Greutatea la naștere Depinde de genotipul fătului și de glicemia maternă

Nu este influențată de genotipul fătului

Lipsesc: Anticorpi anti-GAD, elementele Sindromului metabolic

Numai un singur părinte este afectat

Diabetul este evidențiat în cel puțin 2 generații (transmitere autosomal dominantă)

Vârsta la debut sub 25 ani la unul (cel puțin) din membrii familiei;

Tratamentul cu insulina nu este necesar în primii 5 ani de la debutul clinic

MODY 5 asociază anomalii morfologice renale (și genitale): chiste renale, insuficiență renală; patologia renală prezentă înainte de debutul clinic al diabetului.

SUBTIPURI MODY: CARACTERISTICI CLINICE

DIABETUL GESTAȚIONAL

Definiție: Orice tulburare a toleranței la glucoză, indiferent de tipul și de severitatea acesteia, apărută sau pusă în evidență pentru prima dată în timpul sarcinii

Diabetul gestațional - Screening

Screening-ul pentru diabet gestational

Persoane cu risc crescut:• gravide obeze• istoric de diabet gestational la sarcinile

anterioare• nașterea de feți macrosomi• diagnosticul de sindrom de ovar polichistic• gravide cu glicozurie persistenta• istoric familial de diabet zaharat tip 2

Diabetul gestațional - ScreeningCaracteristici care imprimă risc scăzut de

GDM◦ Vârsta sub 25 de ani◦ Normopondere◦ Fără diabet în familie (rude gr I) ◦ Fără antecedente de tulburări de glicoreglare◦ Fără antecedente obstetricale relevante◦ Nu aparțin unui grup etnic cu prevalență

crescută a diabetului (afro, hispano,asiatico-americani,nativi americani, populație din insulele Pacificului)

Femeile care întrunesc toate caracteristicile de mai sus au risc scăzut și nu necesită screening

DIABETUL GESTAȚIONAL

La toate femeile gravide în săpt 24-28 a sarcinii

Diagnosticul DG:• TTGO cu administrare a 75 g glucoză oral și

determinarea glicemiei a jeun, la o oră și la două ore

• Criterii de diagnostic: este suficient ca una din cele 3 valori să fie atinsă

• glicemie a jeun > 92 mg/dl• glicemie la 1h > 180 mg/dl• glicemie la 2h > 153 mg/dl

Diabetul gestațional - management

Ținte terapeutice: ◦HbA1c < 6%, ◦glicemie à jeun < 95 mg/dl,◦glicemie postprandială la 1 oră< 140

mg/dl ,◦glicemie postprandială la 2

ore<120mg/dl

Stadii evolutive ale diabetuluiStadii evolutive

Normoglicemie

Hiperglicemie

Tipuri de diabet

Glicoreglare normala

IGTIFG

IGT+IGT

Diabet zaharat

Nu neces

ita insulina

Necesita

insulina pentru control

Necesita insulina pentru

supravietuire

DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri specifice

Diabet gestational

BibliografieBibliografie

Manual de diabetologie pentru studenți și rezidenți. Lichiardopol R, ed. Ilex, București 2011

Tratat român de boli metabolice. Șerban V, ed. Brumar, Timișoara 2010

Standards of Medical Care in Diabetes 2011, American Diabetes Association. Diabetes Care, 2011, 34:S11-S60

Diabetes Mellitus. Joslin S, ed. Williams Lippincott & Wilkins, Richmond 2006