бюллетень - who | world health organization

Special theme: women’s health beyond reproduction – a new agenda

ISBN 978-92-4-003786-1ISBN 978-92-4-003785-4

w w w . w h o . i n t / b u l l e t i n

Выпуск 98, номера 6-12, 2020 г.


Специальный выпуск

Содержание

Предисловие 1

Передовица 2

Новости 14

Научные исследования 23

Систематический обзор 36

Политика и практика 38

Сообщения с места событий 44

БЮЛЛЕТЕНЬ


Фотография на обложке: акушерка Хизер Хейнрикс осматривает ребенка в субарктическом городке Хей-Ривер на Северо-Западных территориях Канады (ВОЗ/Christine McNab)

О Бюллетене. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения — это международный журнал общественного здравоохранения, уделяющий особое внимание развивающимся странам. Начиная с первого выпуска в 1948 году, Бюллетень стал одним из ведущих журналов общественного здравоохранения в мире. В соответствии со своим предназначением, этот ежемесячный рецензируемый научный журнал проводит политику открытого доступа, с тем чтобы все его содержание и архивы были бесплатно доступны онлайн. Являясь главным периодическим изданием Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Бюллетень привлекает в качестве редакционных советников, рецензентов и авторов как экспертов ВОЗ, так и внешних сотрудников. Любой человек может представить материал для рассмотрения в Бюллетень, и никакие авторские сборы не взимаются. Все рецензируемые статьи индексируются, в том числе в ISI Web of Science и MEDLINE, и публикуются на веб-сайте http://www.who.int/bulletin.

Предназначение. Бюллетень стремится опубликовывать и распространять научно обоснованную информацию об общественном здравоохранении, имеющую международную значимость, благодаря которой лица, определяющие политику, научные исследователи и практикующие врачи могут действовать более эффективно. Цель журнала — улучшение здоровья людей, особенно неблагополучных групп населения.

Подготовка и представление рукописей. Бюллетень приветствует предоставляемые по собственной инициативе рукописи. Такие рукописи проходят внутреннюю предварительную проверку на подлинность, актуальность для международной аудитории и научную точность. Рукописи, прошедшие такую предварительную проверку, отсылаются на внешнее рецензирование. Лицам, занимающимся подготовкой рукописей, рекомендуется ознакомиться с «Руководящими принципами для авторов статей», опубликованными на веб-сайте Бюллетеня на http://www.who.int/bulletin/contributors/current_guidelines.pdf. Эти руководящие принципы можно также получить в редакционном отделе. Все рукописи необходимо предоставлять в онлайновом режиме на http://submit.bwho.org.

Редакция. Bulletin of the World Health Organization (Бюллетень Всемирной организации здравоохранения), 20 avenue Appia,1211 Geneva 27, Switzerland (Швейцария), факс: +41 22 791 4894, эл. почта: [email protected].

Подписка и распространение. Подпиской и распространением нашего печатного издания занимается Отдел публикаций ВОЗ. Заявки принимаются по адресу http://apps.who.int/bookorders , факсу: +41 22 791 4857 или эл. почте: [email protected].

Права и разрешения. © Всемирная организация здравоохранения, 2021 г. Некоторые права защищены.

Статьи, включенные в этот журнал, содержат материалы, подготовленные отдельными авторами, и публикуются Всемирной организацией здравоохранения. Статьи распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo), по условиям которой разрешается использование, распространение и воспроизведение любым способом без ограничений при условии надлежащего цитирования оригинальной статьи по указанному ниже образцу. При любом использовании статьи не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается.

Оформление ссылки: [Имена авторов]. [Название статьи]. Bull World Health Organ. [год]; [выпуск] ([номер]). [цифровой идентификатор объекта doi]. Лицензия: Creative Commons BY 3.0 IGO

Материалы третьих лиц. ВОЗ не обязательно является правообладателем каждого компонента статей и вследствие этого не может гарантировать, что использование какого-либо отдельного компонента статьи, принадлежащего третьей стороне, не будет нарушать права этой стороны. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в статьях, несет исключительно пользователь. Если вы хотите использовать содержащиеся в статье материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Такими материалами могут быть, например, таблицы, схемы, фотографии и др.

Любое посредничество в спорах, возникающих в связи с настоящей лицензией, осуществляется в соответствии с Правилами ВОИС о посредничестве (http://www.wipo.int/amc/ru/mediation/rules).

Оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие.

Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов.

Названные авторы одни несут ответственность за точку зрения, выраженную в данной публикации.

Министерство здравоохранения Российской Федерации финансировало верстку и печать этой публикации. Printed in Russia. ISBN 978-92-4-003785-4 (онлайн-версия) ISBN 978-92-4-003786-1 (версия для печати)

Последние публикации

Редакционный коллектив

Laragh Gollogly (Старший редактор) Kidist Kebede Bartolomeos (Редактор отдела рукописей) Maria G Trajkovska (Технический редактор) Fiona Fleck (Редактор отдела рукописей) Gary Humphreys (Помощник редактора новостей) Rhona MacDonald (Редактор) Sophie Guetaneh Aguettant (Графический дизайнер) Kaylene Selleck (Помощник редактора) Ana Lesher Treviño (Ответственный за выпуск) Saba Amdeselassie (Секретарь)

Редакционная коллегия

Agnes Binagwaho Larry Cohen Sandro Galea Anand Grover Samer Jabbour Vivekanand Jha Ilona Kickbusch

Marie-Paule Kieny Mary-Anne Land Resa Majdzadeh Iman Nuwayhid Shekhar Saxena Chia Kee Seng Lemn Sissay

Alistair Woodward

Редакционные советники ВОЗ

Shambhu Acharya Akeem Ali

Moazzam Ali Guitelle Baghdadi-Sabeti

Douglas Bettcher Diarmid Campbell-Lendrum

Carmen Dolea Anna Drexler Dennis Falzon Nathan Ford

Claudia Garcia-Moreno Haileyesus Getahun

Allison Goldstein Hebe Gouda Nicole Homb

Muhammad Shahid Jamil Asheena Khalakdina

Rajat Khosla Ivo Kocur

Dermot Maher Inke Mathauer

Michelle McIsaac Faith McLellan

Maggie Montgomery Manjulaa Narasimhan

Frank Pega Dheepa Rajan

Megumi Rosenberg Ritu Sadana Zubin Shroff

Rebekah Thomas-Bosco Anna Thorson

Tamitza Toroyan Christine Tretter

Raman Velayudhan Kerri Viney Sheng Wu

ОТДЕЛ ПУБЛИКАЦИЙ ВОЗОтдел публикаций ВОЗ, 1211 Geneva 27, Switzerland

Тел. +41 22 791 32 64, факс +41 22 791 48 57, эл. почта: [email protected] Веб-сайт: http://www.who.int/bookorders

Защита систем

обеспечения кровью

во время вспышек

инфекционных

заболеваний

Руководство для национальных служб

переливания крови

ДОКЛАД ВОЗ О ГЛОБАЛЬНОЙ ТАБАЧНОЙ ЭПИДЕМИИ, 2019 ГОД

Предложение помощи в целях прекращения употребления табака

живет и действует

Всемирная организация здравоохранения

Примерный перечень основных лекарственных средств

21-й перечень2019 г.

A

ПРИОРИТИЗАЦИЯ ПАТОГЕНОВ КАК ОРИЕНТИР ПОИСКА,

НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И РАЗРАБОТКИ НОВЫХ

АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ

ЛЕКАРСТВЕННО-РЕЗИСТЕНТНЫМИ БАКТЕРИЯМИ,

ВКЛЮЧАЯ ТУБЕРКУЛЕЗ

Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, 2019 год: предложение помощи в целях прекращения употребления табака

2021 год, 110 с.ISBN 978-92-4-002954-5Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/326043

Защита систем обеспечения кровью во время вспышек инфекционных заболеваний: руководстводля национальных служб переливания крови 2021 год, 68 с. ISBN 978-92-4-002560-8Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/311443

Примерный перечень основных лекарственных средств. 21-й перечень. 2019 г. 2021 год, 58 с.ISBN 978-92-8-905584-0Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331990

Примерный перечень основных лекарственных средств для детей. 7-й перечень. 2019 г.

2021 год, 40 с.Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331991

Приоритизация патогенов как ориентир для поиска, научного исследования и разработки новых антибиотиков для лечения инфекций, вызванных лекарственно-резистентными бактериями, включая туберкулез 2021 год, 88 с. ISBN 978-92-4-002638-4Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/311820

Передовица

1

Уважаемые читатели!

Вышел новый обзорный выпуск Бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на русском языке, в котором содержатся статьи из разных выпусков Бюллетеня ВОЗ за 2020 г. Это событие связано с продлением Проекта «Повышение качества и увеличение объема информации в области здравоохранения на русском языке» в 2021 г.

Для увеличения переводов публикаций ВОЗ на русский язык Министерство здравоохранения одобрило Проект «Повышение качества и увеличение объема информации в области здравоохранения на русском языке» в 2012 г. Первый этап проекта был проведен с июня 2012 по июнь 2015 г., затем он был продлен на 2017–2019 гг. и новая стадия проекта осуществляется в 2021 г.

Предыдущий опыт проведения этого проекта показал, что перевод публикаций ВОЗ на русский язык существенно повысил интерес русскоязычных читателей к информации ВОЗ. Следует отметить, что по данным различных исследований, на глобальном уровне русским языком владеют примерно 300 млн человек (пятое место по распространенности языков в мире). За последние годы спрос на информационные продукты на русском языке существенно возрос. Как средство общения и коммуникации, язык сближает и соединяет не только население своей страны, но и народы, которые говорят и понимают тот или иной язык.

Публикации и документы ВОЗ являются неоценимой ресурсной базой как для лиц, принимающих решения в области национальных систем здравоохранения, так и для всех групп специалистов в области медицины и здравоохранения и смежных отраслей. В рамках этой стадии проекта запланирован перевод 20 публикаций ВОЗ на русский язык и двух специальных выпусков Бюллетеня ВОЗ на русском языке.

В этом номере содержаться статьи о COVID-19, пандемия которого является наиболее важным событием 2020–2021 гг., в том числе по разработке вакцин против этой инфекции и принятии скоординированных международных ответных действий.

Кроме этого, в Бюллетене содержаться статьи о работе систем здравоохранения, лекарственном обеспечении, а также опыте борьбы с болезнями в разных странах.

Несколько статей посвящены развитию первичной медико-санитарной помощи, в том числе, как она должна функционировать при борьбе с COVID-19.

Надеемся, что этот выпуск Бюллетеня будет интересен и востребован специалистами в области медицины и здравоохранения.

Директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, д. м.н., профессор,Ольга Сергеевна Кобякова

Предисловие

2

Качество медицинской помощи яв-ляется важнейшим детерминантом здоровья населения. Ряд опублико-ванных в последние годы научных работ, посвященных качеству ме-дицинской помощи, способствовал более глубокому изучению этого во-проса 1–4 и признанию необходимости сделать качество медицинской помо-щи центральным элементом работы по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ).

Понятие «нестабильные, затро-нутые конфликтом и уязвимые усло-вия» используется для описания ши-рокого спектра кризисных ситуаций. Примерами таких ситуаций являются гуманитарные кризисы, длительные перебои в оказании основных госу-дарственных услуг, крупные воору-женные конфликты, экстремальные явления или острые, затяжные или сложные чрезвычайные ситуации. В таких условиях возникают значи-тельные потребности в медицинской помощи. По оценкам, 60% предот-вратимых случаев смерти матерей, 53% случаев смерти детей в возрасте до 5 лет и 45% случаев смерти ново-рожденных происходят в условиях конфликтов, перемещения населения и стихийных бедствий 5. Как под-черкивается в глобальном докладе по мониторингу за 2019 г. Первичная медико-санитарная помощь как сред-ство обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения 6, для обе-спечения всеобщего охвата услугами здравоохранения необходимо прини-мать меры во всех странах и во всех условиях и ситуациях 7.

В описываемых условиях воз-никает целый ряд проблем и огра-ничений: перебои в работе систем здравоохранения, нехватка ква-лифицированных медицинских кадров, небезопасная обстановка, в частности в связи с нападениями

на медицинские учреждения, а также нехватка ресурсов 8. Несмотря на то что в таких ситуациях первоочеред-ной задачей является восстановление медицинского обслуживания в ин-тересах спасения жизней людей, все субъекты, участвующие в предостав-лении медицинских услуг, должны также обеспечивать качественное оказание медицинской помощи. Каким образом необходимо пла-нировать действия в нестабильных условиях?

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) совместно с партнерами ведет работу по проблеме обеспечения качества медицинской помощи в условиях нестабильности, конфликтов и уяз-вимости. Эта работа выполняется с опорой на результаты осуществле-ния инициативы ВОЗ по развитию национальной политики и стратегий в области качества медицинской помощи, формирующуюся базу тео-ретических и эмпирических знаний и фундаментальную деятельность различных субъектов гуманитарного сектора и сектора развития, связан-ную с организацией предоставления качественных медицинских услуг 9,10. Эти усилия направлены на оказание поддержки целевой группе ВОЗ по вопросам повышения качества услуг здравоохранения, недавно создан-ной в рамках глобального кластера здравоохранения — сети партнеров, работающих в чрезвычайных гума-нитарных ситуациях.

При разработке стратегического подхода к планированию действий по обеспечению качества медицинской помощи в условиях нестабильности предлагается в качестве ключевых аспектов рассматривать следующие восемь взаимозависимых элементов 8.

Во-первых, при определении объема приоритетных услуг и целей

в области качества медицинской по-мощи следует обеспечить их согла-сованность с существующими при-оритетами сектора здравоохранения и выявить целевые патологические состояния и заболевания и группы населения. Во-вторых, в таких ус-ловиях наличие у различных субъ-ектов на местном уровне единого понимания вопросов качества дает возможность согласованного при-нятия мер по всем аспектам качества медицинской помощи. В-третьих, создание перечня всех заинтере-сованных сторон и их вовлечение в работу с опорой на существующие механизмы координации позволяют совместными усилиями укреплять приверженность качеству и совер-шенствовать потенциал для его обе-спечения. В-четвертых, выполнение ситуационного анализа позволяет выявить специфические для дан-ного контекста проблемы, препят-ствующие оказанию качественной медицинской помощи. В-пятых, в рамках обеспечения управления и подотчетности с опорой на суще-ствующие платформы координации гуманитарной деятельности должны быть по меньшей мере определены субъекты, ответственные за качество медицинской помощи, и соответству-ющие процессы. В-шестых, в планы действий должны быть включены практические комплексы меропри-ятий по обеспечению качества ме-дицинской помощи для достижения следующих пяти целей: обеспечение доступа к помощи и наличия базовой инфраструктуры; формирование системной среды; снижение вреда; повышение качества лечебной ра-боты; вовлечение пациентов, семей и местных сообществ 8. В-седьмых, создание информационных систем здравоохранения позволяет обе-спечивать сбор медико-санитарных

Повышение качества медицинской помощи в нестабильных, затронутых конфликтами и уязвимых условияхShamsuzzoha Babar Syeda, Sheila Leathermanb, Matthew Neilsona, Andre Griekspoorc, Dirk Horemansa, Mondher Letaiefd & Edward Kelleya

a Департамент комплексных услуг здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.b Школа глобального общественного здравоохранения имени Гиллингса, Университет Северной Каролины, Чапел-Хилл, Соединенные Штаты Америки.c Департамент операций по реагированию на чрезвычайные ситуации, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.d Департамент развития систем здравоохранения, Региональное бюро Всемирной организации здравоохранения для стран Восточного Средиземноморья,

Каир, Египет. Контактное лицо: Shamsuzzoha Babar Syed (эл. почта: [email protected]).


3


данных, необходимых для монито-ринга процесса совершенствования всей системы в целом. В условиях отсутствия или нарушения работы информационных систем здраво-охранения необходимо наладить сбор данных, которые требуются для обеспечения качественного оказания медицинской помощи. На-конец, процесс совершенствования работы системы предоставления услуг здравоохранения может быть объектом мониторинга и измерения посредством использования набора конкретных показателей. При этом важно избегать создания излишнего бремени, связанного со сбором дан-ных и представлением отчетности.

Сложность решения пробле-мы качества медицинской помощи усугубляется тем, что в условиях нестабильности, конфликтов и уяз-вимости мы имеем дело не с одно-родной совокупностью условий, а скорее с целым комплексом раз-нородных факторов. Предоставление услуг может обеспечиваться иногда непосредственно гуманитарными учреждениями и учреждениями, за-нимающимися вопросами развития, или при их прямой поддержке. За последние 20 лет международное гуманитарное сообщество признало необходимость наличия стандар-тов ведения такой деятельности, что, в частности, нашло отражение в рамках проекта «Сфера»11. Было

предложено обеспечить разработку Единого гуманитарного стандарта ка-чества и подотчетности, технических руководств и статистических показа-телей, адаптированных к описанным выше условиям. При этом в рамках многих подобных инициатив уделя-ется внимание некоторым из восьми упомянутых выше элементов. С опо-рой на результаты этой деятельности глобальное сообщество, занимаю-щееся вопросами здравоохранения и оказания гуманитарной помощи, сможет решить задачу по предостав-лению эффективных, безопасных и ориентированных на потребности людей качественных услуг здравоох-ранения. ■

Библиография1. Delivering quality health services: a global imperative for universal health

coverage. Geneva: World Health Organization; 2018. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-eng.pdf?ua=1 [cited 2019 Nov 8].

2. Crossing the global quality chasm: improving health care worldwide. Washington, DC: The National Academies of Sciences, Engineering, Medicine; 2018. Available from: http://nationalacademies.org/hmd/Reports/2018/crossing-global-quality-chasm-improving-health-care-worldwide.aspx [cited 2019 Nov 8].

3. Kruk ME, Gage AD, Arsenault C, Jordan K, Leslie HH, Roder-DeWan S, et al. High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: time for a revolution. Lancet Glob Health. 2018 11;6(11):e1196–252. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3 pmid: 30196093

4. Ghebreyesus TA. How could health care be anything other than high quality? Lancet Glob Health. 2018 11;6(11):e1140–1. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30394-2 pmid: 30196096

5. Zeid S, Bustreo F, Barakat MT, Maurer P, Gilmore K. For every woman, every child, everywhere: a universal agenda for the health of women, children, and adolescents. Lancet. 2015 May 16;385(9981):1919–20. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60766-8 pmid: 26090626

6. Resolution A/RES/74/2. Political declaration of the high-level meeting on universal health coverage. In: Seventy-fourth United Nations General Assembly, New York, 10 October 2019. New York: United Nations; 2019. Available from: https://undocs.org/en/A/RES/74/2 [cited 2019 Nov 8].

7. Primary health care on the road to universal health coverage. Geneva: World Health Organization; 2019. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/documents/2019-uhc-report.pdf [cited 2019 Nov 8].

8. Leatherman S, Tawfik L, Jaff D, Jaworski G, Neilson M, Syed SB, et al. Quality health care in extreme adversity-an action framework. Int J Qual Health Care. 2019 Jul 11;mzz066. http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzz066 pmid: 31294796

9. Syed SB, Leatherman S, Mensah-Abrampah N, Neilson M, Kelley E. Improving the quality of health care across the health system. Bull World Health Organ. 2018 Dec 1;96(12):799. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.226266 pmid: 30505024

10. Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. Geneva: World Health Organization; 2018. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272357/9789241565561-eng.pdf?ua=1 [cited 2019 Nov 8].

11. Sphere Handbook. Geneva: Sphere Association; 2018. Available from: https://spherestandards.org/wp-content/uploads/Sphere-Handbook-2018-EN.pdf [cited 2019 Nov 8].

Статья, опубликованная в Bull World Health Organ 2020;98:2-2A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.246280


4

Принятие мер в области обществен-ного здравоохранения зависит от оперативного обмена данными. В докладе по итогам состоявшегося 30 января 2020 г. совещания Ко-митета по чрезвычайной ситуации в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) в связи со вспышкой заболе-вания, вызванного новым коронави-русом (COVID-19), подчеркивается важность непрерывного снабжения Всемирной организации здравоохра-нения (ВОЗ) информацией в полном объеме. Для лиц, принимающих ре-шения, крайне важна информация, распространяемая через рецензиру-емые журналы и соответствующие онлайновые массивы данных 1–3. На-пример, благодаря размещению дан-ных полногеномного секвенирования вирусов на платформе с публичным доступом, а также протоколов теста полимеразной цепной реакции, раз-работанных впоследствии, удалось добиться точной диагностики инфек-ций на самых ранних этапах в ходе нынешней чрезвычайной ситуации.

Вопросы доступа к данным выш-ли на первый план глобальной по-вестки дня в области здравоохране-ния, после того, как стали очевидны просчеты в организации механизмов обмена данными в ходе вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке в 2013–2016 гг.2 Соглашение о необходимости от-крытого обмена данными и резуль-татами изысканий, в особенности в контексте чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоох-ранения, было достигнуто в сентябре 2015 г.2 Впоследствии Междуна-родный комитет редакторов меди-цинских журналов подтвердил, что в контексте чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоох-ранения, объявленных ВОЗ, распро-странение информации, важной для

общественного здравоохранения, до ее официального опубликования не станет препятствием для последую-щего опубликования такой инфор-мации в научных журналах 4. Кроме того, согласно решению Комитета, информация, имеющая важное зна-чение для общественного здравоох-ранения, подлежит сообщению в ВОЗ до опубликования 5 — обязательство в контексте ответных мер на вспыш-ку COVID-19, о котором со своей стороны также заявил ряд ведущих журналов.

Круг источников сообщаемых данных, а также результатов изы-сканий не следует ограничивать клиническими испытаниями: в него необходимо включать обсерваци-онные исследования, оперативные исследования, данные планового эпиднадзора, информацию о вирусе и данные геномного секвенирования, а также данные мониторинга про-грамм борьбы с болезнями.

В целях обеспечения своевремен-ного доступа к данным в контексте чрезвычайной ситуации, вызванной заболеванием COVID-19, Бюллетень Всемирной организации здравоох-ранения вводит в действие прото-кол обмена данными и сообщения данных под названием «COVID-19 Open» (COVID-19: открытый до-ступ), который будет действовать до окончания текущей чрезвычайной ситуации, вызванной коронавирус-ной инфекцией COVID-19.

При подаче в Бюллетень всем рукописям, имеющим отношение к нынешней чрезвычайной ситуации, вызванной коронавирусной инфек-цией, будет присвоен цифровой идентификатор объекта с последу-ющим размещением в ближайшие 24 часа в онлайновом сборнике «COVID-19 Open» (COVID-19: от-крытый доступ) до окончания про-цедуры рецензирования. Тем самым,

с одной стороны, будет подтверждено авторство публикации, содержащей соответствующие данные, а с дру-гой — обеспечен бесплатный доступ для использования без каких-ли-бо ограничений, распространения и воспроизведения на любом но-сителе при условии оформления ссылки в установленном порядке согласно лицензии Creative Commons Attribution 3.0 Intergovernmental Organizations license (CC BY IGO 3.0). В случае принятия рукописи к опубликованию в Бюллетене по результатам процедуры рецензиро-вания, в итоговой публикации будут представлены сведения о периоде нахождения материала в открытом доступе. В случае отклонения руко-писи по результатам рецензирования в связи с несоответствием критериям журнала, допускается ее представле-ние для публикации в другие источ-ники. В случае если рукопись любого материала, размещенного в Бюллете-не при указанных обстоятельствах, не может быть принята к опублико-ванию в соответствующем журнале, ВОЗ, независимо от Бюллетеня, берет на себя обязательство по опублико-ванию данного материала в своем учрежденческом архиве в качестве рабочего документа с возможностью цитирования. Платформа для обмена данными в период до их официаль-ного опубликования выбирается исключительно по собственному усмотрению авторов. Данная система доступа к рукописям на раннем этапе внедряется в ВОЗ по аналогии с дру-гими платформами быстрого доступа к информации, например PROMED или F1000Research 5,6.

Мы ставим своей целью соз-дание условий для того, чтобы все исследователи имели возможность как можно оперативнее довести свои данные до как можно более широко-го круга лиц, так как по-прежнему

Обмен данными о новом коронавирусе (COVID-19)Vasee Moorthya, Ana Maria Henao Restrepob, Marie-Pierre Preziosic & Soumya Swaminathana

a Управление по науке, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.b Сектор по вопросам готовности к чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и принятия мер реагирования, Всемирная организация

здравоохранения, Женева, Швейцария.c Управление ВОЗ по вопросам всеобщего охвата услугами здравоохранения/охвата всех этапов жизни, Всемирная организация здравоохранения, Женева,

Швейцария.Адрес для направления корреспонденции: [email protected].


5

остается немало вопросов в отноше-нии резервуара инфекции COVID-19, характеристик ее передачи, послед-ствий и проявлений заражения и за-болевания. Введение в действие ука-занного протокола быстрого разме-щения информации в сети Интернет

предоставляет еще одну возмож-ность немедленного доступа к не-обходимым данным на глобальном уровне. Направляя рукописи своих работ в сборник «COVID-19 Open» (COVID-19: открытый доступ), ис-следователи получают возможность

обменяться данными, при этом со-храняя за собой авторство и первен-ство в создании документа, а также содействуют объединению усилий научного сообщества в ликвидации этой чрезвычайной ситуации. ■

Библиография1. Dye C, Bartolomeos K, Moorthy V, Kieny MP. Data sharing in public health

emergencies: a call to researchers. Bull World Health Organ. 2016 Mar 1;94(3):158. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.170860 pmid: 26966322

2. Modjarrad K, Moorthy VS, Millett P, Gsell P-S, Roth C, Kieny M-P. Developing global norms for sharing data and results during public health emergencies. PLoS Med. 2016 01 5;13(1):e1001935. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001935 pmid: 26731342

3. Whitty CJM, Mundel T, Farrar J, Heymann DL, Davies SC, Walport MJ. Providing incentives to share data early in health emergencies: the role of journal editors. Lancet. 2015 Nov 7;386(10006):1797–8. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00758-8 pmid: 26843294

4. Recommendations for the conduct, reporting, editing, and publication of scholarly work in medical journals. Philadelphia: International Committee of Medical Journal Editors; 2020. Available from: http://www.icmje.org/recommendations/browse/publishing-and-editorial-issues/overlapping-publications.html [cited 2020 Jan 24].

5. ProMED [internet]. International Society for Infectious Diseases. Northampton: Brookline; 2020. Available from: http://www.promedmail.org/ [cited 2020 Jan 27].

6. F1000Research Open for Science [internet]. London: F1000 Research; 2020. Available from: https://f1000research.com/ [cited 2020 Jan 27].

Статья, опубликованная в Bull World Health Organ 2020;98:150. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.251561


6

Во всем мире миллионы беженцев подвергаются насилию, разлучаются с семьями, утрачивают свою куль-туру и живут в изгнании. Пандемия коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19) ставит этих людей перед лицом новой угрозы, которая в итоге может оказаться еще более страшной, чем то, что вынудило их покинуть родную землю.

Ввиду условий, в которых про-живают беженцы, они в большей сте-пени подвержены риску заболевания COVID-191. Так, в густонаселенных лагерях беженцев обеспечение фи-зического дистанцирования является трудновыполнимым, а в случае не-хватки элементарных средств сани-тарии соблюдение гигиены рук ста-новится практически невозможным2.

П о п р о г н о з а м , в с п ы ш к а COVID-19 в лагере беженцев в Кокс-Базар, Бангладеш, где проживает более 600 000 беженцев народности Рохинья, могла бы привести к ис-тощению резервов медикаментов и коечного фонда в течение 58 дней, что в свою очередь привело бы к ро-сту смертности от других инфекци-онных болезней, таких как малярия2. Несмотря на ограниченный объем данных о том, в какой мере другие ин-фекционные болезни способствуют заболеваемости COVID-19, Всемир-ная организация здравоохранения полагает, что в случае заражения COVID-19 людей, больных другими инфекционными болезнями, напри-мер туберкулезом, прогноз лечения может быть более неблагоприятным, особенно если лечение туберкулеза будет прервано3.

Эта гипотеза вызывает серьез-ную озабоченность, принимая во внимание высокую распространен-ность среди беженцев туберкулеза и малярии, а также ряда неинфек-ционных заболеваний, таких как диабет 2 типа4-5, наличие которых

повышает вероятность тяжелого течения COVID-19. Эта тяжелая ситуация усугубляется языковым барьером, с которым беженцы стал-киваются в принимающих общинах, и ограниченным доступом беженцев к медицинскому обслуживанию, медицинской информации, услугам по тестированию и лечению; в неко-торых случаях беженцы сами отказы-ваются от обращения за медицинской помощью из страха депортации4.

Беженцы боятся разлуки с семьей в случае принудительной изоляции и карантина или даже убийства в целях замедления пандемии, с чем связаны крайне низкие показатели тестиро-вания среди беженцев с симптомами COVID-19, о которых сообщают гуманитарные работники в лагерях Рохинья6. Стигматизация, связан-ная с COVID-19, только усугубляет эту проблему. Распространенный в обществе страх перед беженцами, может усугубляться опасениями по поводу риска заражения COVID-19, что усиливает дискриминацию этой категории населения.

Социальная стигматизация, связанная с COVID-19, может под-талкивать больных к сокрытию факта болезни, что приводит к позднему выявлению инфекции и позднему началу лечения, повышает недоверие к органам здравоохранения, снижает показатели соблюдения врачебных предписаний и удлиняет период вы-здоровления7.

Для оценки масштабов и при-роды стигматизации, с которой сталкиваются беженцы с COVID-19, требуются эмпирические исследо-вания, однако, по сообщениям СМИ из стран, являющихся источниками потоков беженцев, например Ирака, именно стигматизация оказывается одним из главных препятствий для доступа к профилактике и лече-нию8.

Кроме того, пандемия COVID-19 усугубила финансовую нагрузку на государства, неправительственные организации и гуманитарные уч-реждения, оказывающие помощь беженцам. Экономический кризис, спровоцированный ограничительны-ми мерами, принятыми для борьбы с пандемией, ухудшает и без того тяже-лое положение беженцев, занятых на неформальном рынке труда. Многие беженцы, не имея доступа к мерам государственной поддержки безра-ботных, зависят от скудной денежной помощи, предоставляемой гумани-тарными организациями, и многим из них с большой вероятностью не удастся найти работу после снятия ограничительных мер и возобнов-ления экономической деятельности.

По данным Верховного комис-сара Организации Объединенных Наций по делам беженцев, в рамках проведенного недавно в Иордании опроса лишь 35% сирийских бе-женцев заявили о наличии у них стабильной работы, на которую они смогут вернуться после снятия огра-ничений, связанных с COVID-199. Эти экономические трудности накла-дываются на последствия пережитых беженцами психических травм, что усугубляет и продлевает нарушения психического здоровья среди бежен-цев10. Психические расстройства в свою очередь могут препятствовать осознанию человеком риска зара-жения COVID-19 и соблюдению мер профилактики инфекции7.

Пандемия COVID-19 обнажила системные проблемы, связанные с неравенством, однако при реа-гировании на пандемию органы здравоохранения стран далеко не сразу начали учитывать потребности наиболее уязвимых категорий на-селения. Гуманитарные учреждения, работающие с беженцами, подчер-кивают необходимость оказания

Беженцы и COVID-19: обеспечение комплексных мер в сфере общественного здравоохраненияQais Alemia, Carl Stempelb, Hafifa Siddiqc и Eunice Kim

a Школа психического здоровья, Департамент социальной работы и социальной экологии, Университет Лома-Линда, 1898 Бизнес Сентер Драйв, Сан-Бернардино, CA 92408, Соединенные Штаты Америки (США).

b Кафедра социологии и социальных услуг, Университет штата Калифорния, Хейвард, США.c Национальная программа дополнительного медицинского образования, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, США.Контактное лицо: Qais Alemi (эл. почта: [email protected]).

7


международным сообществом по-мощи странам, которые принимают на своей территории беженцев, с тем чтобы они могли продолжать про-являть солидарность и обеспечивать медицинское обслуживание и эконо-мическую поддержку этой категории населения. Поэтому мы решительно поддерживаем предложенный из-данием The Lancet принцип, соглас-но которому во время пандемии COVID-19 система общественного здравоохранения не должна никого оставлять без внимания11, для этого рекомендуется обеспечить выполне-ние оценки эпидемического риска, своевременную отправку в лагеря беженцев бригад специалистов для принятия противоэпидемических мер, санитарное просвещение с учетом культурных особенностей населения и доступ к медицинской помощи для всех, включая беженцев.

В условиях ограниченности ре-сурсов учреждения и специалисты, работающие с беженцами, должны рассмотреть вопрос об организации приоритетного скрининга уязвимых подгрупп населения (т.е. лиц с хро-ническими заболеваниями) с целью более эффективного ведения комор-бидных пациентов, побуждения па-циентов к отказу от форм поведения, связанных с высоким уровнем риска, предоставления лечения и снижения показателей инфицирования12.

Кроме того, специалистам, ра-ботающим с беженцами в лагерях и принимающих общинах, следует учитывать, что усилия по обеспече-нию соблюдения мер профилактики и повышению обращаемости за медицинской помощью будут натал-киваться на трудности, связанные со стигматизацией; поэтому потребу-ется вести с местным медицинским

персоналом и общинными лидерами разъяснительную работу и убеждать их в необходимости борьбы с лож-ными представлениями, страхами и стигматизацией в связи с COVID-19.

Наконец, недостаточное вни-мание к проблеме нарушений пси-хического здоровья, усугубляемой вызванными пандемией социаль-но-экономическими трудностями, осложнит социальную интеграцию беженцев и обострит их незащи-щенность. Правительства стран, медицинские работники и организа-ции в сфере здравоохранения долж-ны принять неотложные меры для предупреждения распространения COVID-19 среди беженцев, которые в силу своего уязвимого положения подвержены высокому риску смерти в случае заражения коронавирусной инфекцией. ■

Библиография1. Beech H, Hubbard B. Unprepared for the worst: world’s most vulnerable

brace for virus. The New York Times. 2020 Mar 26. Available from: https://www.nytimes.com/2020/03/26/world/asia/coronavirus-refugees-camps-bangladesh.html [cited 2020 Jun 30].

2. Subbaraman N. ‘Distancing is impossible’: refugee camps race to avert coronavirus catastrophe. Nature. 2020 05;581(7806):18. http://dx.doi.org/10.1038/d41586-020-01219-6 pmid: 32332908

3. Q&A: Tuberculosis and COVID-19. Geneva: World Health Organization; 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/tuberculosis-and-the-covid-19-pandemic [cited 2020 Jun 30].

4. Eiset AH, Wejse C. Review of infectious diseases in refugees and asylum seekers-current status and going forward. Public Health Rev. 2017 09 8;38(1):22. http://dx.doi.org/10.1186/s40985-017-0065-4 pmid: 29450094

5. Dookeran NM, Battaglia T, Cochran J, Geltman PL. Chronic disease and its risk factors among refugees and asylees in Massachusetts, 2001-2005. Prev Chronic Dis. 2010 May;7(3):A51. pmid: 20394690

6. McPherson P, Paul R. Fear stops Rohingya getting tested as virus hits refugee camps. Reuters. 2020 Jun 5. Available from: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-rohingya-refugees/fear-stops-rohingya-getting-tested-as-virus-hits-refugee-camps-idUSKBN23C1GV [cited 2020 Jun 19].

7. Truman BI, Tinker T, Vaughan E, Kapella BK, Brenden M, Woznica CV, et al. Pandemic influenza preparedness and response among immigrants and refugees. Am J Public Health. 2009 Oct;99(S2) Suppl 2:S278–86. http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2008.154054 pmid: 19461109

8. Rubin AJ. Stigma hampers Iraqi efforts to fight the coronavirus. The New York Times. 2020 Apr 14. Available from: https://www.nytimes.com/2020/04/14/world/middleeast/iraq-coronavirus-stigma-quarantine.html [cited 2020 Jun 30].

9. Syrian refugees profoundly hit by COVID-19 economic downturn. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees; 2020 Jun 16. Available from: https://www.unhcr.org/en-us/news/briefing/2020/6/5ee884fb4/syrian-refugees-profoundly-hit-covid-19-economic-downturn.html [cited 2020 Jun 19].

10. Li SS, Liddell BJ, Nickerson A. The relationship between post-migration stress and psychological disorders in refugees and asylum seekers. Curr Psychiatry Rep. 2016 09;18(9):82. http://dx.doi.org/10.1007/s11920-016-0723-0 pmid: 27436307

11. Kluge HHP, Jakab Z, Bartovic J, D’Anna V, Severoni S. Refugee and migrant health in the COVID-19 response. Lancet. 2020 04 18;395(10232):1237–9. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30791-1 pmid: 32243777

12. Magnusson R. Advancing the right to health: the vital role of law. Geneva: World Health Organization; 2017. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252815/9789241511384-eng.pdf?sequence=1 [cited 2020 June 30].



8

В 2019 г. главы государств обязались активизировать усилия по борьбе с неинфекционными заболеваниями и нарушениями психического здоро-вья в рамках работы по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоох-ранения. Они приняли обязательство по поэтапному расширению охвата основными услугами здравоохране-ния еще на 1 миллиард человек в те-чение четырех лет, а также по обе-спечению населения качественными, безопасными, эффективными и до-ступными по цене жизненно важ-ными лекарственными препаратами и другими товарами медицинского назначения 1. Пандемия коронави-русной инфекции 2019 г. (COVID-19) привела к снижению темпов этой работы и продемонстрировала повы-шенную уязвимость людей, живущих с неинфекционными заболеваниями и психическими, неврологическими и наркологическими расстройства-ми 2, для обозначения которых ис-пользуется собирательный термин «нарушения психического здоровья».

После окончания чрезвычайной ситуации с COVID-19 правитель-ствам стран потребуется провести критический анализ своей политики в отношении неинфекционных за-болеваний и нарушений психиче-ского здоровья. Государства должны извлечь уроки из этого кризиса и с опорой на полученный опыт активизировать, переосмыслить и восстановить глобальную систему мер по борьбе с неинфекционными заболеваниями и нарушениями психического здоровья. Эта система мер должна иметь всесторонний характер и быть основанной на клю-чевых рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по данным вопросам, в частности

рекомендациях относительно оп-тимальных с точки зрения затрат мероприятий по борьбе с неинфек-ционными заболеваниями 3.

Пандемия продемонстриро-вала необходимость укрепления инфраструктуры здравоохранения (центральным элементом которой должно быть первичное звено ме-дико-санитарной помощи), совер-шенствования систем сбора и ана-лиза данных, решения проблемы глобального дефицита медицинского персонала и устранения факторов, способствующих глобальным про-белам в обеспеченности услугами в сфере борьбы с неинфекционными заболеваниями и нарушениями пси-хического здоровья. Эти системные недостатки должны стать объектом всестороннего анализа в рамках про-цесса переосмысления сообществом, занимающимся вопросами здраво-охранения, проблематики борьбы с неинфекционными заболевани-ями и нарушениями психического здоровья.

В данной статье мы заостряем внимание на проблеме дост упа к важнейшим лекарственным сред-ствам и другим изделиям меди-цинского назначения, которая, по нашему мнению, должна стать для национальных правительств приори-тетной. В своей деятельности по про-блеме доступа к лекарственным сред-ствам ВОЗ будет руководствоваться Дорожной картой по обеспечению доступа к лекарственным средствам, вакцинам и изделиям медицинского назначения (2019–2023 гг.) 4. ВОЗ так-же извлекла уроки из мирового опыта борьбы с неинфекционными забо-леваниями с высокой летальностью и будет учитывать их в контексте ра-боты по проблеме неинфекционных

заболеваний и нарушений психиче-ского здоровья.

На основе извлеченных уроков мы составили перечень из пяти обще-системных вопросов, которые будут иметь решающее значение для рас-ширения доступа к лекарственным средствам и изделиям медицинского назначения, необходимым в кон-тексте борьбы с неинфекционными заболеваниями и нарушениями пси-хического здоровья, и в отношении которых ВОЗ может предоставить дополнительные рекомендации.

Первым из них является созда-ние исчерпывающего научно обосно-ванного нормативного руководства, которое, как показывает практика, может выступать в роли одного из главных информационных ресурсов по вопросам неинфекционных за-болеваний для стран и партнеров в области развития. Это нормативное руководство также станет стимули-рующим фактором для фармацевти-ческих компаний и производителей других товаров медицинского назна-чения, способствуя таким образом скорейшему расширению доступа к новым инновационным техноло-гиям здравоохранения.

Вторым вопросом является роль программы преквалификации ВОЗ, Примерного перечня основных ле-карственных средств 5 и Пример-ного перечня основных средств для диагностики in vitro.6 В ноябре 2019 г. ВОЗ начала первую в своей истории программу преквалификации инсу-лина 7, реализация которой позволит расширить ассортимент, снизить стоимость и повысить доступность препаратов для лечения диабета в странах с низким и средним уров-нем дохода и опыт которой сможет быть воспроизведен в отношении

Проблема недостаточно широкого доступа к основным лекарственным средствам и изделиям медицинского назначения для лечения неинфекционных заболеваний и нарушений психического здоровьяRen Minghuia, Mariangela Simaob, Bente Mikkelsena, Dévora Kestela, Andrew Balla и Zsofia Szilagyia

a Управление всеобщего охвата услугами здравоохранения (инфекционные и неинфекционные заболевания), Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.

b Управление по вопросам доступа к лекарственным средствам и медицинской продукции, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария.Контактное лицо: Ren Minghui (эл. почта: [email protected]).

9


лекарственных средств от других заболеваний.

Третьим вопросом является наша работа по ценовой доступности и справедливому ценообразованию, в рамках которой принимаются меры по повышению прозрачности ценовой политики производителей и укреплению возможностей стран по ведению переговоров о ценах. Неинфекционные заболевания были включены в объем этой работы в 2018 г., когда ВОЗ занялась изуче-нием ценовой политики произво-дителей противораковых препаратов и ее влияния на их наличие и цено-вую доступность 8.

Четвертым вопросом является прогнозирование спроса на сред-ства диагностики, лекарственные препараты и вакцины в целях пред-упреждения их дефицита. Прогнози-рование мирового спроса на актив-ные фармацевтические субстанции, лекарственные препараты и диагно-стические средства уже оказывает значительное влияние на тенденции в сфере их производства и могло бы сыграть аналогичную роль в области

средств для диагностики и лечения неинфекционных заболеваний и на-рушений психического здоровья.

Пятым вопросом является не-обходимость дальнейшего развития принципа совместных закупок, на основе которого мог бы быть создан глобальный механизм по закупкам лекарственных средств. ВОЗ начала межсекторальный диалог в целях оценки практической выполнимости создания глобального механизма по закупкам важнейших лекарствен-ных средств для лечения неинфек-ционных заболеваний по образцу аналогичных успешных платформ по закупкам лекарств и вакцин от инфекционных заболеваний.

Мы считаем, что этим усилиям могли бы способствовать достиже-ния в смежных областях, таких как: (i) создание низовых организаций гражданского общества по проблеме неинфекционных заболеваний и на-рушений психического здоровья, создающих спрос на услуги и отста-ивающих важность правозащитного подхода и обеспечения подотчетно-сти; (ii) укрепление национальных

механизмов финансирования в ин-тересах обеспечения долгосрочного и устойчивого финансирования; (iii) создание глобального механизма по-дотчетности для мониторинга досту-па ко всем основным лекарственным средствам 9; (iv) повышение внимания к нефармакологическим методам ле-чения заболеваний и борьбы с ними; (v) формирование более широких, в том числе частно-государственных партнерств.

Для переосмысления и восста-новления деятельности по борьбе с неинфекционными заболевани-ями и нарушениями психического здоровья в прежних объемах после прекращения пандемии COVID-19 потребуется работа по всем указан-ным направлениям. Без обеспечения повышенного внимания к этим при-оритетным направлениям интегра-ция соответствующих мероприятий в объем медицинского обслужива-ния на всех уровнях и достижение соответствующих Целей в области устойчивого развития будут трудно-выполнимой задачей. ■

Библиография1. A/RES/74/2. Political Declaration for the UN High-Level Meeting on

Universal Health Coverage. In: Seventy-fourth session United Nations General Assembly, 23 September 2019. New York: United Nations; 2019. Available from: https://undocs.org/en/A/RES/74/2 [cited 2020 Jul 31].

2. COVID-19 significantly impacts health services for noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2020. Available from : https://www.who.int/news-room/detail/01-06-2020-covid-19-significantly-impacts-health-services-for-noncommunicable-diseases [cited 2020 Jul 31].

3. Tackling NCDs: ‘best buys’ and other recommended interventions for the prevention and control of noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2017. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/259232 [cited 2020 Jul 31].

4. Roadmap for access to medicines, vaccines and health products. 2019-2023: comprehensive support for access to medicines, vaccines and other health products. Geneva: World Health Organization; 2019. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/330145 [cited 2020 Jul 31].

5. WHO Model list of essential medicines. Geneva: World Health Organization; 2017. Available from: https://www.who.int/selection_medicines/list/en/ [cited 2020 Jul 31].

6. Selection, access and use of in vitro diagnostics. Geneva: World Health Organization; 2017. Available from: https://www.who.int/medical_devices/diagnostics/selection_in-vitro/en/[cited 2020 Jul 31].

7. WHO launches first-ever insulin prequalification programme to expand access to life-saving treatment for diabetes. Geneva: World Health Organization; 13 November 2019. Available from : https://www.who.int/news-room/detail/13-11-2019-who-launches-first-ever-insulin-prequalification-programme-to-expand-access-to-life-saving-treatment-for-diabetes [cited 2020 Jul 31].

8. Technical report: pricing of cancer medicines and its impacts: a comprehensive technical report for the World Health Assembly Resolution 70.12: operative paragraph 2.9 on pricing approaches and their impacts on availability and affordability of medicines for the prevention and treatment of cancer. Geneva: World Health Organization; 2018. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/277190 [cited 2020 Jul 31].

9. Simão M, Wirtz VJ, Al-Ansary LA, Hill S, Grove J, Gray AL, et al. A global accountability mechanism for access to essential medicines. Lancet. 2018 Dec 8;392(10163):2418–20. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32986-6 pmid: 30527401].



10

30 января 2020 г. Всемирная органи-зация здравоохранения официально объявила, что вспышка коронави-русной инфекции 2019 г. (COVID-19) является чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоох-ранения, имеющей международное значение. 1. Несколько месяцев спустя мир переживал кризис огромных масштабов. Пандемия показала, что этот кризис усугубляется нищетой, голодом, слабыми системами здраво-охранения, отсутствием чистой воды и санитарии, необразованностью и глобальной разобщенностью 2,3. Глобальный экономический кризис, возникший в результате принятия мер реагирования на COVID-19, вы-зывает тревогу и заставляет иссле-дователей задаться вопросом о том, будут ли Цели в области устойчивого развития (ЦУР) актуальными в пост-пандемический период 4. Некоторые исследователи даже считают, что определенные задачи ЦУР могут оказаться контрпродуктивными, поскольку они способствуют росту, а не развитию 4. Хотя ЦУР не имеют специального плана борьбы с пан-демией, мы считаем необходимым не отделять борьбу с пандемией от ЦУР. Мы полагаем, что кризис COVID-19 свидетельствует о необ-ходимости интегрировать ЦУР как на национальном уровне, так и на уровне принятия индивидуальных решений в отношении здоровья. Мы также призываем сосредоточить внимание на принятии устойчивых решений в отношении здоровья, то есть таких решений, принимаемых в настоящее время, которые не ста-вят под угрозу будущие потребности как на местном, так и на глобальном

уровне. Для принятия таких решений необходимо учитывать нынешний контекст, предвосхищать будущее воздействие и использовать право-защитные механизмы.

В документе «Преобразование нашего мира: Повестка дня в обла-сти устойчивого развития на период до 2030 г.»5 подчеркивается, что для достижения ЦУР требуется сбалан-сированность трех компонентов устойчивого развития: экономиче-ского роста, социальной интеграции и охраны окружающей среды. Кроме того, устойчивое развитие требует от нас сбалансированности наших потребностей и способности буду-щих поколений удовлетворять их собственные потребности.

Несмотря на то что ЦУР были разработаны в результате диалогов, проведенных на всех уровнях пра-вительств и гражданского общества, связанные с ними обсуждения были подвергнуты критике за исходное предположение, заключающееся в том, что главными гарантами осу-ществления любой повестки дня в области устойчивого развития могут и должны быть правитель-ства 6. Это предположение чревато опасностью закрепления понимания устойчивого развития на макроуров-не, которое означает, что устойчивое развитие касается только государств, а не отдельных лиц.

Пандемия COVID-19 показывает, что устойчивое развитие выходит за рамки национальных стратегий. Каждый человек должен принимать решения в отношении здоровья в со-ответствии со своими личными по-требностями, а также потребностями более широкого сообщества, такими

как ношение масок в общественном транспорте, соблюдение социальной дистанции и самоизоляции, когда это необходимо. Такие решения могут способствовать ограничению распространения инфекции, сниже-нию уровня заболеваемости, смерт-ности и смягчению экономических последствий.

Аналогичным образом этот гло-бальный кризис показал, что потреб-ности общин могут быть неотлож-ными в отличие от ЦУР, намеченных на 2030 г. Отсутствие медицинского страхования, ограниченный доступ к воде во время изоляции или хро-нические заболевания неожиданно стали факторами, определяющими шансы на выживание. Для того чтобы справиться с пандемией COVID-19, правительства должны сбалансиро-вать потребности в области борьбы с ней, смягчения ее последствий и ликвидации. Должны ли такие меры реагирования предусматривать введение чрезвычайного положе-ния или же они должны включать стратегию смягчения последствий, основанную на принципе дости-жения в конечном итоге стадного иммунитета, устойчивого с течением времени 7, 8? Каким образом стратегии действий в чрезвычайных ситуациях могут согласовываться с такими за-дачами, как обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения, что могло бы снизить риск возник-новения будущих пандемий?

Такие вопросы должны учиты-ваться в национальных стратегиях и в индивидуальных решениях, ко-торые мы все принимаем при вы-полнении рекомендаций органов здравоохранения. ■

COVID-19 и Цели в области устойчивого развитияKristin Heggena, Tony J Sandseta & Eivind Engebretsenb

a Центр образования в области устойчивого здравоохранения, Университет Осло, Осло, Норвегия.b Факультет медицины, Университет Осло, Осло, Норвегия.Корреспонденция для Kristin Heggen (эл. почта: [email protected]).

11


Библиография1. WHO Director-General’s statement on IHR Emergency Committee on

Novel Coronavirus (2019-nCoV). Geneva: World Health Organization; 2020. Available from: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-statement-on-ihr-emergency-committee-on-novel-coronavirus-(2019-ncov) [cited 2020 Jul 14].

2. Horton R. Offline: COVID-19 and the NHS – “a national scandal”. Lancet. 2020 03 28;395(10229):1022. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30727-3 PMID: 32222186

3. Bedford J, Enria D, Giesecke J, Heymann DL, Ihekweazu C, Kobinger G, et al.; WHO Strategic and Technical Advisory Group for Infectious Hazards. COVID-19: towards controlling of a pandemic. Lancet. 2020 03 28;395(10229):1015–18. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30673-5 PMID:32197103

4. Time to revise the sustainable development goals. Nature. 2020 07;583(7816):331–2. http://dx.doi.org/10.1038/d41586-020-02002-3 PMID:32665631

5. Resolution A/RES/70/1. Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development. In: Seventieth United Nations General Assembly, New York, 25 September 2015. New York: United Nations; 2015. Available from: https://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=R [cited 2020 Jul 14].

6. El-Zein A, DeJong J, Fargues P, Salti N, Hanieh A, Lackner H. Who’s been left behind? Why sustainable development goals fail the Arab world. Lancet. 2016 Jul 9;388(10040):207–10. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01312-4 PMID:26782981

7. Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, Hollingsworth TD. How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? Lancet. 2020 03 21;395(10228):931–4. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30567-5 PMID:32164834

8. Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, et al. Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. London: Imperial College Covid-19 response team; 2020. Available from: https://spiral.imperial.ac.uk:8443/bitstream/10044/1/77482/14/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf [cited 2020 Jul 14].

Статья, опубликованная в Bull World Health Organ 2020;98:646. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.263533


12

Алма-Атинская декларация 1978 г. привела к кардинальной смене пара-дигмы в глобальных подходах к здра-воохранению. Концепция первичной медико-санитарной помощи перешла от традиционного медико-биологи-ческого подхода, ориентированного на больницы, к подходу, ориентиро-ванному на удовлетворение потреб-ностей общин в области здравоох-ранения и устранение неравенства в отношении здоровья.

Цель первичного здравоохра-нения состоит в том, чтобы обеспе-чить личностно ориентированный, целостный подход к здоровью, при котором основное внимание уделя-ется профилактике и непрерывному благополучию. Первичное здравоох-ранение включает услуги первичной медико-санитарной помощи, которые обычно предоставляются в клиниках и больницах, а также сосредоточено на детерминантах здоровья, необ-ходимых для укрепления здоровья, профилактики заболеваний и пре-дотвращения или отсрочки потреб-ности в лечебных услугах.

Астанинская декларация 2018 г.,1 в которой была провозглашена при-верженность принципу «здоровье для всех», придала первичному здравоохранению еще более важную роль как центральному элементу до-стижения всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) и связан-ных со сферой здравоохранения Целей в области устойчивого раз-вития (ЦУР). Данная расширенная концепция первичного здравоох-ранения была усилена в следующем году с публикацией глобального доклада о мониторинге ВОУЗ «Пер-вичная медико-санитарная помощь на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения»2.

В Астанинской декларации опре-делены три основных компонента первичного здравоохранения: (i) пер-вичная медико-санитарная помощь и основные функции общественного здравоохранения как фундамент ком-плексных медико-санитарных услуг; (ii) многосекторальная политика

и деятельность; и (iii) расширение прав и возможностей людей и со-обществ 1. На практике это означает, что первичное здравоохранение должно обеспечивать весь спектр ме-дико-санитарных услуг, необходимых на протяжении всей жизни, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, лечение, реабилитацию и паллиативную помощь.

Первичное здравоохранение является революционным по своему охвату и требует многосекторального подхода, который выходит за рамки сектора здравоохранения, увязывая индивидуальную помощь со здоро-вьем населения и детерминантами здоровья. Такой подход также учи-тывает важность аспектов равенства, социального участия и социальной справедливости для выполнения принципа «здоровье для всех».

Пандемия коронавирусной ин-фекции 2019 г. (COVID-19) и ее последствия для здоровья людей во всем мире еще больше подчеркнули важность первичного здравоохране-ния. Лидерство, прочность систем здравоохранения и уверенность общества в этих системах являются определяющими факторами каче-ства мер реагирования на пандемию. Услуги и меры чрезвычайного реа-гирования, включая лечение, тести-рование и отслеживание контактов больных, должны опираться на проч-ную инфраструктуру общественного здравоохранения и медико-санитар-ные кадры, пользующиеся доверием общества. Пандемия COVID-19 показала, что важными элементами реагирования на региональные и гло-бальные чрезвычайные ситуации в области здравоохранения являются доверие, солидарность и сотрудниче-ство. Пандемия еще больше подчер-кнула важный принцип первичного здравоохранения, который заключа-ется в том, что защита и укрепление здоровья населения требуют участия всех секторов государства и всего общества.

Тем не менее широкий подход, который является неотъемлемой

частью первичного здравоохранения, по-прежнему не пользуется должным вниманием и не получает достаточ-ного финансирования. Во всем мире вложения средств во вторичную и третичную медицинскую помощь, как правило, превышают вложения в первичное здравоохранение 3. Дан-ная неспособность сосредоточить внимание на профилактике заболе-ваний и обеспечить ее достаточными финансовыми средствами означает, что мы упускаем важную возмож-ность обеспечить эффективные, действенные и справедливые меры для устранения основных причин и факторов риска плохого здоровья 4.

Существенными факторами, сви-детельствующими о необходимости вложения больших средств в первич-ное здравоохранение 5, которое слу-жит основой прогресса в достижении всех связанных со здоровьем ЦУР, включая борьбу с инфекционными и неинфекционными заболеваниями и обеспечение здоровья матерей, новорожденных, детей и подрост-ков и здоровое старение, являются изменение климата и изменение характера заболеваний.

Остаются еще значительные нерешенные проблемы. Переход к практическому осуществлению требует устранения серьезных пре-пятствий, включая оценку первич-ного здравоохранения в странах с низким или средним уровнем дохода. Устранение разрыва имеет решающее значение для поддержания принципов подотчетности и опе-ративности реагирования, которые являются ключом к повышению сте-пени удовлетворения потребностей пациентов и качества услуг 6. Мы так-же нуждаемся в более качественных и надежных данных и рекомендациях для решения финансовых, инфра-структурных, политических и тех-нических проблем, препятствующих реализации политики. Мы должны опереться на широкую фактологиче-скую базу стран с низким и средним уровнем дохода в таких областях, как финансирование и кадровые ресурсы

Мы исполнены решимости усилить первичное здравоохранениеТедрос Адханом Гебрейесусa

a Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27, Switzerland).Отзывы направлять по электронной почте д-ру Тедросу Адханому Гебрейесусу ([email protected]).

13


здравоохранения, для решения дру-гих проблемных вопросов 7. Для этого нам необходимы исследования в области политики и систем здраво-охранения, учитывающие конкрет-ные условия и ориентированные на специ фические местные проблемы.

Всемирная организация здраво-охранения (ВОЗ) как никогда сильна в своей приверженности первичному здравоохранению. Для оказания поддержки государствам-членам в укреплении их систем первич-ного здравоохранения мы недавно

учредили специальную программу, объединяющую специалистов в раз-личных технических областях ВОЗ на уровне стран, регионов и штаб-квартиры. Для того чтобы выйти за рамки деятельности министерства здравоохранения, потребуется ко-ординация на национальном уровне и совместная работа с секторами водоснабжения и санитарии, город-ского развития и планирования, коммерческого регулирования и об-разования. Эти многосекторальные усилия по укреплению первичного

здравоохранения должны иметь в своей основе принцип равенства и стать прочным фундаментом для реагирования на пандемию и обеспе-чения готовности к чрезвычайным ситуациям.

Укрепление первичного здраво-охранения поможет нам решать труд-ные задачи в будущем. В конечном счете, первичное здравоохранение — это вложение в более здоровое, без-опасное, справедливое и устойчивое будущее. ■

Библиография1. Declaration of Astana. Global conference on primary health care. Geneva:

World Health Organization and the United Nations Children’s Fund; 2018. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration.pdf [cited 2020 Sep 28].

2. Primary health care on the road to universal health coverage. Geneva: World Health Organization; 2019. Available from: https://www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/report/uhc_report_2019.pdf [cited 2020 Sep 28].

3. Global spending on health: a world in transition. Geneva: World Health Organization; 2019. Available from: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1264564/retrieve [2020 Sep 10].

4. A vision for PHC in the 21st century: towards universal health coverage and the sustainable development goals. Geneva: World Health Organization and United Nations Children’s Fund; 2018. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/328065 [2020 Sep 10].

5. Binagwaho A, Adhanom Ghebreyesus T. Primary healthcare is cornerstone of universal health coverage. BMJ. 2019 06 3;365:l2391. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l2391 pmid: 31160322

6. Munar W, Snilstveit B, Aranda LE, Biswas N, Baffour T, Stevenson J. Evidence gap map of performance measurement and management in primary healthcare systems in low-income and middle-income countries. BMJ Glob Health. 2019 08 16;4 Suppl 8:e001451. http://dx.doi.org/10.1136/bmjgh-2019-001451 pmid: 31478020

7. Bitton A, Fifield J, Ratcliffe H, Karlage A, Wang H, Veillard JH, et al. Primary healthcare system performance in low-income and middle-income countries: a scoping review of the evidence from 2010 to 2017. BMJ Glob Health. 2019 08 16;4 Suppl 8:e001551. http://dx.doi.org/10.1136/bmjgh-2019-001551 pmid: 31478028


14

Однажды, поздним январским вече-ром в 2019 г., где-то в Соединенных Штатах Америки (США) Исраэль Мирски (Yisroel Mirsky), дождав-шись окончания уборки в больнице, проник внутрь здания и установил созданное им устройство в зале ком-пьютерной томографии (КТ).

Спрятанное под лючком в полу устройство он подключил к больнич-ной системе передачи и архивации изображений (PACS).

Системы PACS используются во многих больницах и служат ярким примером преимуществ и недостат-ков цифровизации. Одним из недо-статков является уязвимость защиты от проникновения.

«Системы PACS предназначены для внешнего доступа и во многих случаях соединены с Интернетом для обеспечения возможности удален-ного доступа и поиска с использова-нием таких поисковых механизмов, как Shodan.io, — объясняет Мир-ски, — а поскольку они, как правило, работают в сочетании с более старым оборудованием, которое не поддер-живает криптографическую защиту, внутренний обмен данными часто не шифруется или неверно сконфи-гурирован».

Устройство, основанное на ис-пользовании программы искусст-венного интеллекта (ИИ), известной как генеративно-состязательная сеть, начало искажать КТ-изображения легких пациентов, исключая или добавляя опухоли.

«Мы сделали это для того, чтобы показать уязвимости систем PACS», — заявил Мирски, работающий науч-ным сотрудником Центра изучения кибербезопасности при Универ-ситете Бен-Гуриона в Беэр-Шеве, Израиль, уточнив, что это было сде-лано с ведома больницы, а пациенты в результате данного эксперимента не пострадали.

Тот факт, что цифровые сис-темы больниц столь не защищены от кибератак, а в качестве средства атаки используются программы ИИ, не удивляет Управляющего дирек-тора расположенного в Копенгагене Центра перспективных исследова-ний в области законодательства для биомедицинских инноваций Тимо Минссена.

«Соединенные с Интернетом системы цифрового здравоохранения имеют массу уязвимостей в програм-мах защиты от кибератак, — говорит он, — а ИИ, подобно любой другой

технологии, может использоваться как в благих целях, так и со злым умыслом».

Обычно хакеры не нуждаются в сложных программах ИИ и исполь-зуют простые «вирусы-вымогатели» для шифрования больничных дан-ных. Ярким примером служит про-изошедшая в 2017 г. атака WannaCry с использованием таких вирусов-вы-могателей. Атака затруднила работу 16 больниц в разных районах Сое-диненного Королевства Великобри-тании и Северной Ирландии из-за блокировки на несколько недель до-ступа к учетным записям пациентов и другим услугам. После этого такие атаки многократно повторялись.

Минссен в течение трех лет изу-чает системы цифрового здравоох-ранения с целью разработки законо-дательства, которое способствовало бы использованию преимуществ при уменьшении рисков.

«Эти риски связаны с широким кругом социально-экономических, этических и правовых вопросов, возникающих при применении циф-ровых технологий в целом и ИИ в частности, — от охраны конфиден-циальности частной информации до обеспечения прозрачности и под-отчетности», — говорит он.

Особую важность представ-ляет охрана конфиденциальности частной информации, особенно медицинской информации, так как ее разглашение может иметь послед-ствия при оформлении страхования или трудоустройства пострадавшего лица. «На необходимость увязки технологических возможностей с ох-раной конфиденциальности частной информации указывают недавние

Регулирование цифрового здравоохраненияДля реализации возможностей цифрового здравоохранения необходимо устранить связанные с ним риски. Подготовил Гари Хамфрейс (Gary Humphreys).

«Машинное обучение вызывает серьезное

беспокойство органов

регулирования здравоохранения».

Тимо Минссен

Аппараты цифровой визуализации генерируют конфиденциальные данные, которые требуют безопасного хранения.

PIXA

BAY/

Jarm

oluk

Новости

15

Новости

случаи неправомерного использо-вания данных компанией Facebook и другими, — говорит Минссен, — но даже в случаях сбора информации в законных целях, например для эпидемиологических или клиниче-ских исследований, встает проблема охраны конфиденциальности».

До настоящего времени органы регулирования пытались решить эту проблему путем введения в нор-мативные документы положений о согласии пациентов и аноними-зации данных. Например, Европей-ский регламент о защите данных (GDPR), в котором определяется по-рядок использования персональных данных, в том числе медицинских, биометрических и общих данных, предписывает наличие обязательного согласия пациентов на использова-ние их данных. Он также содержит исключения для использования данных в исследовательских целях с обязательной анонимизацией при отсутствии разрешения. В феврале 2020 г. Европейская комиссия опу-бликовала стратегию использования ИИ, в которой подчеркивается необ-ходимость неуклонного соблюдения GDPR для защиты персональных дан-ных и конфиденциальности частной информации.

Анонимизация, предположи-тельно, не позволяет увязать данные с каким-либо конкретным лицом, но некоторые исследователи сом-неваются в ее эффективности. На-пример, в одной статье в журнале

«Nature Communications» от июля 2019 г. указывалось, что технология машинного обучения позволяет производить идентификацию лиц, данные которых были использованы для составления анонимизирован-ных рядов.

При отсу тствии или слабом правоприменении нормативных положений риск нарушения конфи-денциальности информации воз-растает. В Индии ведется проверка в отношении цифровой системы социального обеспечения Aadhaar, начатая после подорвавших доверие к ней многочисленных нарушений конфиденциальности информации. В совместном парламентском коми-тете рассматривается законопроект о защите персональных данных. В случае его принятия будет учре-ждено национальное ведомство по вопросам защиты данных.

Пам Диксон, Исполнительный директор Всемирного форума защи-ты персональных данных — иссле-довательской группы, изучающей проблемы защиты конфиденциаль-ности информации, — занималась в 2010–2016 гг. оценкой системы Aadhaar и изучала вопрос о том, на-сколько может изменить ситуацию ужесточение нормативных актов в Индии.

«Система Aadhaar служит хоро-шим примером того, как цифровая программа, основанная на исполь-зовании биометрических данных, может настолько разрастись, что

становится практически неуправля-емой», — говорит она.

Диксон считает, что причиной столь серьезного беспокойства стало именно повсеместное использование цифровой экосистемы.

Она обеспокоена практикой фор-мирования массивов персональных данных и обмена такими данными, которые затем используются для расчета широко публикуемых про-гностических показателей здоровья населения.

В США примером такой практи-ки является составление перечня показателей риска для здоровья в рамках Закона о доступном меди-цинском обслуживании, которые используются в качестве прогно-стических индексов относительных затрат на медицинское обслуживание определенного участника системы и могут также служить подстано-вочными показателями состояния здоровья. Другим примером служит коэффициент склонности к приобре-тению фирменных лекарственных препаратов, который используется для прогнозирования предпочтений, отдаваемых пациентами фирменным препаратам перед дженериками.

«Данные показатели продаются брокерами данных и используются корпоративными клиентами, в том числе фармацевтическими и стра-ховыми компаниями, — говорит она. — Они все чаще используются при составлении алгоритмов, на которых основаны программы ИИ и прогностические модели. Необ-ходимо быть крайне осторожными, чтобы решения и прогнозы, предла-гаемые системами ИИ, не нарушали этических норм».

ОЭСР опубликовала набор прин-ципов, призывающих к внедрению надлежащих защитных механизмов, например для того, чтобы люди могли иметь возможность анализировать выходные данные систем ИИ и оспа-ривать их. Опубликованная в фев-рале 2020 г. стратегия Европейской комиссии призывает к использова-нию систем ИИ, которые являются транспарентными и трассируемы-ми и предполагают возможность контро ля со стороны человека.

«Тот факт, что мы сейчас обсу-ждаем необходимость добиться по-нимания возможностей технологий, основанных на ИИ, и связанных с ними проблем свидетельствует Ввод биометрических данных при регистрации новорожденного ребенка в системе Aadhaar в Индии

ЮН

ИСЕ

Ф/K

apoo

r

16

Новости

автоматической трансмиссии, — го-ворит она. — Необходимо только за-дать требования к характеристикам транспортных средств и их безопас-ности и установить четкие правила для водителей».

Минссен сомневается в том, что регулирование применения ИИ в области здравоохранения будет простой задачей. «Даже если абстра-гироваться от вопросов сложности и прозрачности, что делать в случае, когда причиной вреда, причиненного пациенту, оказывается алгоритм, лежащий в основе рекомендаций, которым следует врач? Несет ли ответственность врач? Или нужно винить алгоритм?»

Что делать с людьми, которые преднамеренно причиняют ущерб, например с хакерами, которые в де-кабре 2019 г. остановили работу онкологического центра в Оаху, штат Гавайи, США, из-за чего было прервано проведение радиационной терапии?

По мнению Исраэля Мирски, от-пор хакерам должен начаться с того, что больницам следует серьезно от-нестись к проблеме кибербезопасно-сти. В июне 2019 г. Мирски в соавтор-стве с группой коллег опубликовал в издании «Proceedings of the 28th USENIX Security Symposium» резуль-

о той автономии, которую начинают приобретать такие технологии за счет использования нейронных сетей и машинного обучения», — говорит Минссен.

Минссен утверждает, что данная автономия и алгоритмы типа «чер-ный ящик», на которых основывается машинное обучение, ставят органы регулирования перед беспрецедент-ными вызовами.

«Машинное обучение вызывает серьезное беспокойство органов ре-гулирования здравоохранения, таких как Европейское агентство лекарст-венных средств или Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, — говорит он. — Они активно ищут специалистов в области искус-ственного интеллекта и машинного обучения, которые имеют понима-ние того, как эта технология будет развиваться».

Директор Отдела технологии ИИ Сингапурской национальной про-граммы развития ИИ профессор Ле-онг Це Юнь признает беспокойство, которое вызывают так называемые алгоритмы типа «черный ящик», но считает, что данные алгоритмы могут использоваться для построения про-зрачных и вызывающих доверие си-стем ИИ при том условии, что допу-щения и ограничения, операционные протоколы, характеристики данных и решения относительно выходного продукта должны систематически проверяться и подтверждаться.

«Системы ИИ могут быть «про-зрачными» без необходимости отсле-живания каждого вычислительного шага», — говорит он.

Аналогичного мнения придер-живается Диксон. «Для регламен-тирования допуска транспорта на дороги общего пользования не тре-буется знание принципов работы

таты исследования, проведенного по итогам экспериментального взлома, предпринятого им в 2019 г. в США. Отклик больничных администрато-ров, ознакомившихся с исследовани-ем, его поразил.

«Люди признавали проблему, и некоторые больницы улучшили криптографическую защиту дан-ных, — говорит он, — но в большинст-ве случаев было сказано, что вложе-ния, необходимые для модернизации устаревших систем и улучшения защиты, являются непомерно вы-сокими».

Однако еще более высокими мо-гут оказаться издержки в отсутствии необходимых вложений в кибер-безопасность, равно как и решений серьезных этических и нормативных проблем, связанных с цифровым здравоохранением.

Согласно директору Управления цифрового здравоохранения и инно-ваций Всемирной организации здра-воохранения Бернардо Мариано, при представлении государствам-членам на Всемирной ассамблее здравоох-ранения в мае 2020 г. глобальной стратегии ВОЗ по цифровому здра-воохранению будут, в числе прочих, обсуждаться вопросы безопасности, регулирования и этики цифрового здравоохранения.

«Для обнаружения и докумен-тирования случаев неправомерного использования медицинских данных и всех соответствующих рисков для кибербезопасности глобальному сообществу, помимо разработки мер политики, потребуется коллективно создать систему или механизм мони-торинга сбора и использования ме-дицинских данных», — говорит он. ■

Статья, опубликованная в Bull World Health Organ 2020;98:235-236. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.020420

«Необходимо быть крайне осторожными,

чтобы решения и прогнозы,

предлагаемые системами ИИ, не

нарушали этических норм».

Пам Диксон

17

Новости

Пандемия COVID-19 продемонстри-ровала необходимость вакцины про-тив SARS-CoV-2, по крайней мере 43 вакцины сейчас находятся в стадии разработки. Есть надежда, что после необходимых испытаний на людях одна или несколько из этих вакцин-кандидатов станет безопасным и эко-номически эффективным ответом на пандемию — возможно, в течение следующих двенадцати месяцев.

Но в то же время заинтересо-ванные стороны столкнутся с другой проблемой: как производить и рас-пространять вакцину надлежащего качества для удовлетворения миро-вого спроса.

Общепризнано, что организацию производства вакцин в больших объемах нужно начать уже сейчас. Некоторые правительства уже ве-дут переговоры с производителями вакцин.

Например, в марте правитель-ство Соединенных Штатов Америки (США) подписало соглашение с фар-мацевтической компанией Johnson & Johnson на сумму 1 млрд долл. США для разработки и производства более 1 миллиарда доз вакцин-кандидатов.

Тот факт, что одна из первых сде-лок по производству вакцин против SARS-CoV-2 была заключена между самой богатой страной мира и одной из крупнейших фармацевтических компаний в мире, свидетельствует о финансовых интересах, обычно связанных с разработкой и произ-водством вакцин.

Согласно исследованию, опу-бликованному в июльском выпуске журнала «Вакцины» в 2017 г., затраты США на организацию производства моновалентных вакцин составля-ют от 50 до 500 млн долл. США, а производства поливалентных вак-цин — 700 млн долл. США. В связи со сложностью эксплуатации таких объектов для обеспечения их работы также требуется квалифицированная рабочая сила.

В результате производство вак-цин, как правило, осуществляется производителями с достаточным количеством ресурсов, обслуживаю-щими клиентов в странах, где доступ к квалифицированным работникам не является проблемой. Не допу-скается привлечение более мелких производителей и производителей, находящихся в условиях ограничен-ных ресурсов.

«Проявления неравенства в об-ласти производства вакцин всег-да представляют собой серьезную проблему, которая только усугу-бляется, когда возникает острая необходимость обеспечить гло-бальную доступность той или иной эффективной вакцины, например в ходе распространения пандемии COVID-19», — говорит Эрин Спарро, эксперт по инфекционным забо-леваниям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Организация производства вак-цин является не только дорогостоя-щим, но, как правило, не быстрым процессом, поскольку требуется око-ло семи лет, чтобы спроектировать, построить, утвердить и ввести в ком-мерческую эксплуатацию предпри-

ятие по производству поливалент-ной вакцины с 3 типами антигенов в соответствии с вышеупомянутым исследованием.

Одним из возможных подходов к решению этих проблем является применение так называемой интен-сификации технологического про-цесса — технологии производства, направленной на сокращение вре-мени и пространства, необходимых для изготовления вакцин, а также для уменьшения сложности технологиче-ского процесса.

«Процесс интенсификации мо-жет снизить стоимость производства вакцин и биологических препа-ратов», — говорит Мартин Фриде, координатор Инициативы по ис-следованию вакцин Всемирной ор-ганизации здравоохранения (ВОЗ). «Это также может снизить риски, связанные с работой оператора, что делает этот процесс подходящим для стран, не имеющих квалифициро-ванной рабочей силы, необходимой для эксплуатации традиционных производственных предприятий», — добавляет он.

Интенсификация процесса сво-дится к двум ключевым понятиям: сокращение пространства и форми-рование цепочки операций.

«Сокращение пространства до-стигается за счет изменения кон-струкции или создания оборудо-вания, которое занимает меньше места», — объясняет Хосе Кастильо, главный технический директор Univercells, бельгийской биотехно-логической компании, которая раз-работала 50-литровый биореактор с использованием трехмерной матри-цы из полиэтиленовых волокон, име-ющий такую же производительность, как и традиционный 1000-литровый биореактор.

Сокращение пространства также достигается за пределами биоре-актора, который благодаря своим небольшим размерам может быть расположен внутри бокса микро-биологической безопасности или стерильного контейнера немного большего размера, называемого изолятором. Это означает, что про-

Интенсификация производства вакцинПо мнению Татума Андерсона, пандемия COVID-19 положила начало гонке по разработке новых вакцин. Чтобы сделать все возможное для удовлетворения спроса, потребуются производственные инновации.

Биореактор небольшого размера и высокой производительности

Uni

verc

ells

/Did

ier R

oper

s

«Процесс интенсификации

может снизить стоимость

производства вакцин и биологических

препаратов».Мартин Фриде

18

Новости

цессы, которые обычно протекают в стерильных «чистых помещени-ях», строительство и обслуживание которых обходится дорого, можно выполнять в обычном помещении.

Компания Univercells также разработала платформу, которая сочетает в себе цепочки опера-ций (непрерывный или полунепре-рывный технологический процесс) и автоматизацию, что позволяет производить продукцию на обору-довании, занимающем чрезвычайно малую площадь. «Производственная установка площадью 6 м² может за-менить традиционное оборудование, размещаемое на площади 120 м²», — говорит Кастильо.

Нидерландская биотехнологи-ческая компания Batavia Biosciences также работает над интенсифика-цией производственного процесса, используя технологию компании Univercells для разработки платфор-мы, обеспечивающей оптимизиро-ванный, полунепрерывный техноло-гический процесс.

«При полунепрерывном техно-логическом процессе каждый этап по завершении практически сразу переходит в следующий, — говорит Ахд Хамиди, руководитель проектов Global Health в этой компании. — Процесс, который обычно занимает неделю, может занять всего несколь-ко дней, что снижает эксплуатацион-ные затраты».

Платформы, разработанные компаниями Batavia и Univercells, имеют автоматическую настройку

plug and play («подключи и рабо-тай») и используют готовые сборные блоки. Производители также могут заменять элементы в зависимости от производимого ими продукта. По-скольку технологические процессы являются закрытыми, вероятность загрязнения низкая. «Формирова-ние цепочки операций уменьшает связанные с человеческим фактором проблемы безопасности и колебания показателей качества между партия-ми», — объясняет Хамиди.

С 2016 г. компании Univercells и Batavia совместно работают над проектом, финансируемым за счет гранта, выделенного Фондом Билла и Мелинды Гейтс «Большие вызовы» (Grand Challenges). Фонд обратился к группам с просьбой разработать инновационные технологии произ-водства вакцин на платформе, позво-ляющие снизить стоимость вакцин до менее чем 0,15 долл. США за одну

дозу при относительно скромном объеме в 40 миллионов доз в год.

Идея, лежащая в основе этой задачи, состояла в том, чтобы поощ-рять поставки вакцин по всему миру из многочисленных небольших про-изводств, одновременно делая акцент на инновационные разработки. «Мы хотели убедиться, что любое сниже-ние затрат будет достигнуто благода-ря инновационным технологическим решениям, а не за счет эффекта мас-штаба», — отмечает Стивен Хэдли, старший руководитель программы по разработке вакцин и надзору за их применением.

Univercells и Batavia два года занимались разработкой производ-ственного процесса для инактиви-рованной вакцины против полио-миелита на основе аттенуированных штаммов Сэбина (sIPV) и достигли расчетной стоимости одной дозы менее чем 0,30 долл. США для 40 мил-лионов доз. Несмотря на то что эта вакцина в два раза превышает целевую стоимость, установленную фондом, она составляет пятую часть нынешней цены ЮНИСЕФ на эту вакцину.

«По нашим оценкам, производ-ство вакцины можно осуществлять на микрофабрике стоимостью около 30 млн долл. США, которая способна обеспечить 40–50 миллионов трех-валентных доз в год», — заявляет Хамиди, добавляя при этом, что инвестиции, необходимые для запу-ска производства такого масштаба, обычно составляют от 100 до 150 млн долл. США.

Компания Batavia уже начала переговоры с производителями, и Хамиди надеется, что некоторые из них начнут использовать технологию платформы в рамках технико-эконо-мического обоснования в 2020 г.

По словам Кастильо, Эквадор уже взял на себя обязательство использовать эту технологию, ко-торую он установит в семнадцати стерильных грузовых транспортных контейнерах в университетской боль-нице Куэнки, в третьем по величине городе Эквадора. На данном объекте будет налажено производство мо-ноклональных антител для лечения ревматоидного артрита.

Каким бы захватывающим ни был проект в Эквадоре, в настоя-щее время наибольшее внимание, вероятно, привлечет перспектива

«Формирование цепочки операций

уменьшает связанные с человеческим

фактором проблемы безопасности и колебания

показателей качества между партиями».

Ахд Хамиди

Специалисты подключают подачу среды к микрофабрике внутри изолятора

Bata

via

Bios

cien

ces/

Ger

ke v

an d

e H

oe

19

Новости

интенсификации процесса в рамках ответных мер по борьбе с пандемией.

Коалиция в поддержку иннова-ций в области обеспечения готовно-сти к эпидемиям (CEPI) уже работает с Batavia. Будучи глобальным альян-сом по финансированию и коорди-нации разработки вакцин против новых инфекционных заболеваний, CEPI руководит финансированием исследований и разработок вакцин против COVID-19. Совместно с CEPI Batavia разрабатывает процессы про-изводства вакцин-кандидатов против вирусов Нипах и Ласса с использова-нием технологии Univercells.

В марте 2020 г. Международная инициатива по разработке вакцины против СПИДа (IAVI), некоммерче-ская научно-исследовательская ор-ганизация, объявила о партнерстве с компанией Batavia с целью разра-ботки вакцин против новых инфек-ционных заболеваний, включая ви-русные геморрагические лихорадки. Кроме того, партнеры будут работать над разработкой вакцины-кандидата против COVID-19.

Batavia и Univercells также полу-чили второй грант от Фонда Билла и Мелинды Гейтс для работы над созданием платформ для повыше-ния доступности вакцин против кори и краснухи в странах с низким и средним уровнем дохода.

Конечно, Univercells и Batavia не являются единственными компани-ями, занимающимися интенсифи-кацией процессов. Так или иначе, большинство ведущих разработ-чиков вакцин, биопрепаратов или лекарственных средств внедряют или стремятся внедрить элементы, обеспечивающие интенсификацию процессов.

Примерами могут служить фар-мацевтические компании Janssen и Merck. Janssen использует высо-копроизводительные клеточные субстраты для увеличения произ-водительности, а Merck применяет одноразовую мембранную хромато-графию для ускорения производства и экономии места.

Другие компании работают на производственных платформах с ав-томатической настройкой plug and play («подключи и работай»), на-пример Cytiva, которая является поставщиком технологий и услуг, разработавшим сборный модульный производственный комплекс, способ-ный выпускать различные вакцины и терапевтические средства, в том числе моноклональные антитела.

«[Наши решения] рассчитаны на 14–18 месяцев, что позволит про-изводителям увеличить производ-ственные мощности для быстрого удовлетворения спроса», — заявляет

Дариа Донати, директор по развитию бизнеса и инновациям Cytiva.

И хотя срок в 14–18 месяцев мо-жет показаться не очень коротким, он намного короче многолетних сроков введения в эксплуатацию большинст-ва производственных объектов. Со-гласно Спарро, именно этот сжатый график представляет интерес в кон-тексте мер по борьбе с пандемией. «Теоретически возможно было бы иметь небольшой объект, который можно относительно быстро запу-стить в случае вспышки заболевания и использовать для производства вакцины», — говорит эксперт по инфекционным заболеваниям ВОЗ.

Интенсификация процесса не решит все проблемы, связанные с доставкой биопрепаратов и вак-цин из лаборатории нуждающимся в них людям, не повлияв при этом, например, на время, необходимое для проведения клинических испы-таний или получения разрешения регулирующих органов. Тем не ме-нее это поможет ускорить процесс работы над вакцинами по всей про-изводственно-сбытовой цепочке, что является важным моментом, и в то же время позволит странам создать звенья этой цепочки там, где раньше их не было. ■


20

Новости

Директор санитарно-эпидемиологи-ческого департамента Министерства здравоохранения Омана д-р Сеиф Аль-Абри узнал о решении прави-тельства его страны прервать воз-душное сообщение с Китаем после совещания Национального комитета по вопросам безопасности и разви-тия гражданской авиации.

Темой совещания 3 февраля был вопрос организации Оманом противоэпидемических мер в связи с COVID-19. Сеиф Аль-Абри проин-формировал комитет о том, что Все-мирная организация здравоохране-ния (ВОЗ) не рекомендует ограничи-вать пассажирское сообщение, о чем в очередной раз заявил Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус при объявлении вспышки COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоох-ранения, имеющей международное значение (ЧСЗМС) 30 января.

«Я высказал мои рекомендации, совещание закончилось, и через полчаса мне сообщили, что мы приостанавливаем авиасообщение с Китаем, — рассказывает Сеиф Аль-

Абри. — После этого я вынужден был сказать моим контактным лицам в ВОЗ: мне жаль, но в конечном ито-ге решение о том, что делать перед лицом пандемии, является прерога-тивой национальных властей».

Этот вопрос встал перед пра-вительствами стран всего мира с первых дней вспышки COVID-19, и большинство из них приняли решение ограничить пассажирское и грузовое сообщение.

В свою очередь ВОЗ система-тически рекомендует странам по возможности воздерживаться от введения таких ограничений. Эта рекомендация основана на факти-ческих данных, свидетельствующих о том, что подобные ограничения могут замедлить, но не предотвратить распространение заболевания, и при этом наносят ущерб мировой эконо-мике и благополучию населения.

Кроме того, ограничение пас-сажирского и грузового сообщения может также прервать производст-венно-сбытовые цепочки, жизненно необходимые для принятия противо-эпидемических мер.

«Ограничение пассажирского сообщения и торговли во время пан-демии COVID-19 оказало серьезное негативное влияние на ситуацию с поставками оборудования и мате-риалов, таких как средства индиви-дуальной защиты для медицинских работников, аппараты искусственной вентиляции легких и прочее обору-дование для отделений интенсивной терапии, — поясняет д-р Дэвид Хэй-манн, профессор эпидемиологии инфекционных болезней в Лондон-ской школе гигиены и тропической медицины. — Эти ограничения также осложнили переброску гуманитар-ных работников, в частности экс-пертов для оказания технической поддержки по проведению противо-эпидемических мероприятий, таких как тестирование и выявление кон-тактных лиц».

Беспокойство также вызывает то обстоятельство, что ограничение пассажирского и грузового сообще-ния — или, скорее, опасения в связи с его возможным введением — под-талкивают страны к сокрытию ин-формации о вспышках болезней, особенно на их ранних этапах, когда оперативность действий имеет клю-чевое значение.

Предупреждение неоправданно-го создания препятствий для между-

Пандемия требует координированных международных ответных действийВ условиях пандемии COVID-19 в центре всеобщего внимания оказалось международное соглашение, регулирующее порядок реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, и по мнению ряда экспертов, оно нуждается в пересмотре. Репортаж Линн Итон и Гари Хэмпфриз.

«Одним из главных предметов

беспокойства является введение

ограничений на передвижение медицинских

предметов снабжения или

другой гуманитарной помощи».

Дэвид Хэйманн

Работники таможенной службы проводят инспекцию международной гуманитарной помощи в аэропорту Сукарно-Хатта, Индонезия

ЮН

ИСЕ

Ф/A

rimac

s Wila

nder

21

Новости

народного пассажирского сообщения и торговли является главной целью Международных медико-санитарных правил (ММСП) — международного правового соглашения по вопро-сам реагирования на вспышки ин-фекционных заболеваний и другие чрезвычайные ситуации в области здравоохранения, принятого в 1969 г. и пересмотренного государствами-членами ВОЗ в 2005 г.

М М С П п ри з ы в а е т с т р а н ы к укреплению потенциала системы здравоохранения для реагирова-ния на вспышки болезней и другие события, своевременному обмену информацией о вспышках болезней и принятию мер реагирования, ко-торые были бы пропорциональны риску, основаны на научных данных и принципах защиты прав человека.

Джанлука Бурчи, адъюнкт-про-фессор международного права в Же-невском исследовательском инсти-туте международных отношений и развития и бывший юрисконсульт ВОЗ, считает, что ММСП восходит к санитарным договорам, которые заключались странами в ответ на вспышки заболеваний в XIX веке. Профессор Бурчи поясняет, что с технической точки зрения ММСП не являются международным дого-вором и по существу больше похожи на имеющую обязательную юри-дическую силу резолюцию Совета Безопасности Организации Объеди-ненных Наций.

В основе ММСП лежит пони-мание того, что болезни не призна-ют государственных границ, что вспышка в одной стране может легко

перекинуться на территорию других стран и что для борьбы со вспышка-ми требуются научно обоснованные международные действия.

Другими словами, фундаментом ММСП является признание того, что действия в условиях пандемии, оставаясь прерогативой государств, наиболее эффективны в том случае, когда они принимаются националь-ными правительствами совместно,

сопровождаются обменом опытом и информацией и опираются на наи-более полные и достоверные научные данные.

Эту мысль хорошо понимали государства, выразившие реши-тельную поддержку ММСП в 2005 г. В этой связи возникает вопрос: по-чему в условиях развития пандемии COVID-19 так много стран решили отказаться от основополагающих принципов ММСП?

В прошлом ответ на этот вопрос часто сводился к проблеме отсутст-вия механизмов правоприменения. Так, в 2011 г. Комитет по обзору применения ММСП, рассмотрев прак тику применения ММСП в кон-

тексте пандемии гриппа H1N1, при-шел к выводу о том, что «наиболее серьезным структурным недостат-ком Правил является отсутствие механизмов применения санкций в отношении нарушителей».

В 2014 г. к аналогичному выводу пришла Группа по предварительной оценке реагирования на вспышку вируса Эбола, которая заявила, что мировое сообщество «не восприняло всерьез» свои обязательства в рамках ММСП, и рекомендовала Комите-ту по обзору применения ММСП «рассмотреть возможные механиз-мы применения санкций» в случае принятия странами мер, которые расходятся с положениями ММСП.

По мнению д-ра Дэвида Набар-ро, специального советника Гене-рального секретаря Организации Объединенных Наций по Повестке дня в области устойчивого разви-тия на период до 2030 г. и вопросам изменения климата, в прошлом не-однократно принимавшего участие в деятельности ВОЗ по реагированию на многие вспышки инфекционных заболеваний, все сторонники введе-ния механизма, санкционирующего нарушителей ММСП, не учитывают одного важного обстоятельства.

«Все, кто высказывается в пользу более решительной санкционной политики со стороны ММСП или ВОЗ, должны помнить о том, что в реальности система международ-ных отношений полностью зависит от решений государств-членов, и межправительственные организа-ции действуют исключительно в тех рамках, которые заданы государства-ми», — поясняет д-р Набарро.

По мнению профессора Бурчи, отсутствие санкционного механиз-ма не лишает ММСП юридически обязательного характера. «Суще-ствуют другие рычаги обеспечения подотчетности, такие как взаимное давление, возможный ущерб для репутации или процедуры взаимной оценки выполнения Правил; все это может создавать как положительные, так и негативные стимулы и повы-шать уровень соблюдения ММСП», — отмечает он.

Д-р Набарро придерживается аналогичного мнения и напоминает о наличии множества других меж-дународных соглашений, в которых не предусмотрены ни механизмы правоприменения, ни санкции в от-

Сотрудники ВОЗ координируют проведение виртуального совещания Комитета ММСП по чрезвычайной ситуации в присутствии его председателя д-ра Роберта Штеффена (справа от Генерального директора ВОЗ) в июле 2019 г.

ВОЗ/

Chris

toph

er B

lack

«В реальности система

международных отношений

полностью зависит от решений государств-

членов». Дэвида Набарро

22

Новости

касающейся текущего механизма оповещения о вспышках. «В текущей редакции ММСП варианта только два: вспышка либо представляет международное значение, либо нет. Не предусмотрено никакой градации чрезвычайных ситуаций в зависи-мости от степени их опасности», — говорит он.

По мнению профессора Бурчи, следствием являются плохо адапти-рованные и поспешные действия на фоне истерии в средствах массовой информации, которая обычно следу-ет за объявлением ЧСЗМЗ. Он счи-тает, что в таких ситуациях помогло бы наличие возможности отразить характер вспышки, например посред-ством присвоения вспышкам болез-ней цветовых кодов, как это делается в рамках других систем оповещения об угрозах.

Д-р Хэйманн тоже считает, что ММСП нуждается в совершенство-вании. «Одним из главных предме-тов беспокойства является введение ограничений на передвижение меди-цинских предметов снабжения или другой гуманитарной помощи, — го-ворит он. — В Правилах должен быть предусмотрен механизм воздействия на неправительственные субъекты, в том числе частный бизнес, напри-мер авиакомпании, которые факти-чески могут самостоятельно вводить ограничения, руководствуясь собст-венными соображениями».

Тридцатого апреля 2020 г. Коми-тет ММСП по чрезвычайной ситу-ации провел очередное совещание и сделал ряд рекомендаций, адре-сованных ВОЗ, в том числе о необ-ходимости продолжения работы со странами и партнерами для возоб-новления авиасообщения в объемах, необходимых для реагирования на пандемию, оказания гуманитарной

ношении нарушителей. «И это не значит, что они не имеют юридиче-ского веса», — говорит он, приводя в качестве примера Рамочную кон-венцию ВОЗ по борьбе против табака и Устав ВОЗ.

Д-р Набарро также отмечает, что даже в случае наличия более «жестких» международных правовых норм (например, уставные докумен-ты Всемирной торговой организа-ции предусматривают механизмы, позволяющие оспаривать действия государств-нарушителей и приме-нять к ним санкции) добиться их исполнения странами удается далеко не всегда.

«Согласие на возможность при-менения санкций равнозначно пере-даче части суверенитета внешнему субъекту, что противоречит пред-ставлению о суверенном характере государства, на котором по-прежне-му зиждется мировой порядок», — говорит д-р Набарро.

Именно этим представлением страны руководствовались в про-цессе пересмотра ММСП в 2005 г., и именно из него они исходили при формулировании статьи 4.3 ММСП, согласно которой государства обла-дают «суверенным правом издавать и осуществлять законы в соответ-ствии со своей политикой в области здравоохранения». Это право го-сударства реализуют и в контексте пандемии COVID-19.

По мнению д-ра Набарро, нельзя забывать и о высокой степени вы-полнения государствами положений ММСП и о тех успехах, которых удалось достичь, в частности в об-ласти информирования о вспышках болезней и обмена данными.

В целом соглашаясь с этой оцен-кой, профессор Бурчи тем не менее считает целесообразным пересмо-треть ММСП, особенно в части,

помощи, репатриации и выполнения грузовых перевозок.

Комитет также рекомендовал ВОЗ обновить рекомендации отно-сительно допустимых ограничений на международные пассажирские перевозки и проанализировать вли-яние этих ограничений на динамику международного распространения COVID-19 с учетом баланса между их положительными и негативными последствиями.

Правильный ли сейчас момент для открытия дискуссии о внесе-нии изменений в ММСП — вопрос спорный.

Д-р Хэйманн считает нынешнюю ситуацию благоприятной и напоми-нает, что инициатива о пересмотре ММСП в 2005 г. прозвучала на сессии Всемирной ассамблеи здравоохране-ния в 2003 г. «Идея была высказана и поддержана в самый разгар вспыш-ки ТОРС», — говорит он.

Д-р Набарро придерживается иного мнения. «Я думаю, что вопро-сом о пересмотре ММСП необходимо заняться позже, когда у нас — го-сударств-членов, общественности и самой ВОЗ — будет возможность выделить на его рассмотрение не-обходимый экспертный потенциал и ресурсы, которые сейчас скон-центрированы, причем совершенно обоснованно, на решении проблемы COVID-19, — возражает он, добавляя, что сейчас на страновом, региональ-ном и глобальном уровнях прежде всего необходимы лидеры. — Лидеры, которые в полной мере учитывают весь комплекс сложных и постоянно развивающихся научных данных о COVID-19 и проводят решитель-ную и научно обоснованную поли-тику». ■


23

Безрецептурная продажа антибиотиков в местных и онлайн-аптеках КитаяYanhong Gong, Nan Jiang, Zhenyuan Chen, Jing Wang, Jia Zhang, Jie Feng, Zuxun Lu & Xiaoxv Yin

Цель Определить, насколько распространена и с какими фак-торами связана продажа антибиотиков без рецепта в местных и онлайн-аптеках Китая.Методы Авторы провели национальное одномоментное по-перечное углубленное исследование местных и онлайн-аптек в 27 городах и округах девяти провинций Китая (отобранных посредством многоступенчатой выборки) в период с июля 2017 года по декабрь 2018 года. Для оценки продаж антибио-тиков без рецепта, а также качества обслуживания аптеками в целом исследователи представлялись покупателями и проси-ли продать им определенные антибиотики. Авторы сравнили доли продаж в местных и онлайн-аптеках, а также провели сравнение по местонахождению и характеристикам местных аптек.Результаты Из 220 онлайн-аптек и 675 местных аптек, вклю-ченных в исследование, 174 (79,1%) и 586 (86,8%) аптек соот-ветственно продавали антибиотики без действительного ре-цепта. Примерно в половине онлайн-аптек на сайте имелось

уведомление о том, что продажа рецептурных препаратов без рецепта противозаконна, тогда как в местных аптеках такого уведомления не было. Среди онлайн-аптек, отпускавших анти-биотики без рецепта, превалировали аптеки, в которых отсут-ствовало уведомление (P < 0,001). Безрецептурная продажа антибиотиков значительно реже встречалась в городах-сто-лицах провинций (71,6%; 161/225), чем в городах уровня пре-фектур (95,1%; 214/225) и округов (93,8%; 211/225; >P < 0,001). Персонал аптек по большей части не запрашивал у клиентов важную информацию перед отпуском антибиотиков и не со-общал им необходимые сведения об антибиотиках.Вывод Учитывая высокую долю продаж рецептурных препара-тов без рецепта, необходимо принять меры по обеспечению соблюдения нормативных актов, повысить осведомленность общественности относительно антибиотиков, обучать персо-нал аптек и вовлекать общественность в процесс надзора за отпуском антибиотиков в розничной аптечной сети Китая.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:449–457 doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.242370

Продажи пероральных детских лекарственных форм антибиотиков в миреGrace Li, Charlotte Jackson, Julia Bielicki, Sally Ellis, Yingfen Hsia & Mike Sharland

Цель Исследование глобальных моделей потребления пе-роральных детских лекарственных форм антибиотиков с уделением особого внимания диспергируемым таблеткам с помощью сведений из глобальной базы данных о продажах.Методы Данные о продажах антибиотиков в 74 странах мира и региональных группах стран за 2015 год были получены из базы данных продаж фармацевтической продукции MIDAS®, содержащей данные по оптовым и розничным аптекам. Основ-ное внимание уделялось продажам пероральных детских ле-карственных форм антибиотиков из группы массовой доступ-ности (согласно Примерному перечню Всемирной организа-ции здравоохранения (ВОЗ) основных лекарственных средств для детей на 2017 год). Объемы продаж были выражены в стандартных единицах (то есть одна таблетка, капсула, ампула, или флакон, либо 5 мл жидкости). Анализ продаж осуществлял-ся по антибиотикам, региону ВОЗ и лекарственным формам.Результаты В 2015 году в мире было продано 17,7 млрд стандартных единиц пероральных лекарственных форм антибиотиков, приемлемых для детей, что составляет 24% от

общего объема продаж антибиотиков (74,4 млрд единиц как пероральных, так и парентеральных лекарственных форм), зарегистрированного в базе данных. В пятерку лидеров по объемам продаж из детских антибиотиков группы массовой доступности вошли амоксициллин, амоксициллин + клавула-новая кислота, триметоприм/сульфаметоксазол, цефалексин и ампициллин. Доля продаж пяти лидеров в виде сиропа варьи-ровалась от 42 до 99%. Диспергируемые таблетки составляли лишь 22% от общего объема продаж пероральных детских лекарственных форм и всего 15% от общего объема продаж 10 выбранных антибиотиков из группы массовой доступности Примерного перечня основных лекарственных средств для детей.Вывод В 2015 году во всем мире большинство приемлемых для детей пероральных лекарственных форм антибиотиков не продавались в форме диспергируемых таблеток, как это было рекомендовано ВОЗ. Существует явная необходимость в выпуске новых твердых лекарственных форм антибиотиков, подходящих для применения у детей.


Продажи противораковых препаратов: Индонезия, Казахстан, Китай, Малайзия, Таиланд и ФилиппиныAlessandra Ferrario, Peter Stephens, Xiaodong Guan, Dennis Ross-Degnan & Anita Wagner

Цель Оценить уровень продаж противораковых препаратов из изданного Всемирной организацией здравоохранения в 2017 году Примерного перечня основных лекарственных средств в Индонезии, Казахстане, Китае, Малайзии, Таиланде и на Филиппинах в период с 2007 года (с 2008 года для Казахста-на и Малайзии) по 2017 год.

Методы Авторы получили данные о продажах 39 противо-раковых препаратов из базы данных IQVIA. Общее количество проданных единиц было разделено на эталонную условную суточную дозу для оценки общего количества условных су-точных доз, проданных в конкретной стране за год. Рассматри-вались три типа противораковых препаратов: традиционная

Научные исследования

24

химиотерапия, таргетная и гормональная терапия. Данные за-тем были скорректированы по количеству новых случаев рака в каждой стране за каждый год.Результаты Наблюдался рост продаж по всем типам противо-раковых препаратов в каждой из стран. Максимальное коли-чество условных суточных доз традиционной химиотерапии на новый случай рака было продано в Таиланде, однако максимальный относительный прирост по каждому новому случаю продемонстрировала Индонезия (рост в 9,48 раза). Максимальный абсолютный и относительный прирост продаж условных суточных доз препаратов для таргетной терапии на новый случай рака продемонстрировал Казахстан. Малайзия

стала лидером по продажам скорректированных условных су-точных доз препаратов для гормональной терапии в 2017 году, а в период с 2007 по 2017 год Индонезия и Китай увеличили скорректированные объемы продаж более чем вдвое.Вывод Использование данных продаж поможет восполнить значительный пробел в знаниях о применении противорако-вых препаратов, в частности в периоды расширения страхо-вого покрытия. В сочетании с другими данными показатели объемов продаж помогут отслеживать усилия по обеспече-нию равного доступа населения к основным лекарственным средствам.


Соблюдение сотрудниками больниц правил гигиены рук и заболеваемость внутрибольничными инфекциями в ФинляндииHelena Ojanperä, Outi I Kanste & Hannu Syrjala

Цель Выявить изменения в соблюдении правил гигиены рук с момента введения непосредственного наблюдения за гигиеной рук для врачей и медицинских сестер и оценить взаимосвязь между данными изменениями и заболеваемостью внутрибольничными инфекциями.Методы Авторы проводили опросы во время внутренних проверок в больнице третичной медицинской помощи в Финляндии в период с 2013 по 2018 год. Медицинские сестры отделения инфекционного контроля наблюдали за осущест-влением на практике гигиены рук в соответствии с правилами, определенными Всемирной организацией здравоохранения. Авторы рассчитали коэффициент соответствия требованиям гигиены рук как соотношение количества наблюдений, в ходе которых правила гигиены рук соблюдались, к общему количе-ству наблюдений, в ходе которых соблюдение таких правил было необходимо. Авторы также определили показатель забо-леваемости внутрибольничными инфекциями с применением полуавтоматической программы электронного надзора за заболеваемостью. Был рассчитан коэффициент корреляции Пирсона (r) для оценки взаимосвязи между заболеваемостью

внутрибольничными инфекциями и соблюдением правил гигиены рук.Результаты В период с 2013 по 2018 год медицинские сестры выполнили 52 115 наблюдений за гигиеной рук. Ежегодный показатель соблюдения правил гигиены рук значительно вы-рос: с 76,4% (2762 случая из 3617) в 2013 году до 88,5% (9034 из 10 211 случаев) в 2018 году (P < 0,0001). В тот же период ко-личество случаев внутрибольничных инфекций сократилось с 2012 до 1831, а заболеваемость на 1000 пациенто-дней упала с 14,0 до 11,7 (P < 0,0001). Авторы обнаружили слабую, но ста-тистически значимую отрицательную корреляцию между еже-месячной заболеваемостью внутрибольничными инфекциями и соблюдением правил гигиены рук (r = –0,48; P < 0,001).Вывод Соблюдение врачами и медицинскими сестрами пра-вил гигиены рук улучшилось с момента введения прямого на-блюдения и отчетов о результатах, и это изменение связано со снижением показателей заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Для оценки роли гигиены рук в снижении за-болеваемости внутрибольничными инфекциями необходимо проведение дальнейших исследований.


Моделирование эффектов режима изоляции во время эпидемии COVID-19 в Ухане, КитайZheming Yuan, Yi Xiao, Zhijun Dai, Jianjun Huang, Zhenhai Zhang & Yuan Chen

Цель Построить простую модель для оценки эффективности мер по предотвращению распространения коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19) в разных регионах материко-вой части Китая.Методы Авторы сопоставили данные по перемещениям на-селения, полученные из базы данных интернет-компании, с количеством подтвержденных случаев COVID-19 по данным государственных источников. 23 января 2020 года был введен запрет на въезд в город Ухань и выезд из него с целью обе-спечения контроля за распространением заболевания. Ав-торы смоделировали два ключевых фактора, которые влияют на совокупное количество случаев COVID-19 в регионах за пределами Уханя, по состоянию на 1 марта 2020 года: (i) общее

количество людей, покинувших Ухань в период с 20 по 26 ян-варя 2020 года; (ii) количество заражений от жителей Ухань в период до 19 января 2020 года, представленное общим коли-чеством подтвержденных случаев по состоянию на 29 января 2020 года. Была построена регрессионная модель для про-гнозирования совокупного количества случаев за пределами Уханя в трех предполагаемых сценариях контроля эпидемии.Результаты Задержка даты начала мероприятий по контролю распространения всего на 3 дня привела бы к росту предпо-лагаемого количества подтвержденных случаев заболевания COVID-19 в регионах за пределами Уханя, оцениваемого в 30 699 человек, на 34,6% (до 41 330 человек) к 1 марта 2020 г. Начало мероприятий по контролю за распространением

Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.07.043125


24

25

вируса на 3 дня раньше сократило бы количество инфициро-ванных на 30,8% (до 21 235 человек) при условии осуществле-ния базовых мер контроля и на 48,6% (до 15 796 человек) при условии соблюдения жестких мер контроля. На основании стандартизованных значений остатков модели авторы смогли выделить регионы, в которых контроль за распространением эпидемии был наиболее эффективным.

Вывод Мероприятия по контролю за распространением эпи-демии в Ухане в сочетании с ограничениями на перемещения в государственном масштабе и режимом самоизоляции огра-ничили текущее распространение вируса COVID-19 внутри Китая.


Анализ вариантов геномов SARS-CoV-2Takahiko Koyama, Daniel Platt & Laxmi Parida

Цель Проанализировать варианты геномов тяжело-го острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом-2 (SARS-CoV-2).Методы В период между 1 февраля и 1 мая 2020 года авторы загрузили данные по 10 022 геномам вируса SARS CoV-2 из че-тырех баз данных. Геномы принадлежали инфицированным па-циентам из 68 стран. Авторы идентифицировали варианты, из-влекая и попарно сравнивая последовательности с эталонным геномом NC_045512, используя набор инструментов EMBOSS. Варианты нуклеотидной последовательности в кодирующих участках были преобразованы в соответствующие кодируемые аминокислотные остатки. Для анализа клад использовалось программное обеспечение с открытым кодом для байесов-ского эволюционного анализа деревьев выборки, версия 2.5.Результаты Было идентифицировано 5775 четких вариантов генома, в том числе 2969 миссенс-мутаций, 1965 синони-мичных мутаций, 484 мутации в некодирующих участках,

142 некодирующие делеции, 100 делеций внутри рамки считы-вания, 66 некодирующих вставок, 36 вариантов изменения по-следовательности ДНК с новым стоп-кодоном, 11 делеций со сдвигом рамки и две вставки внутри рамки считывания. Чаще всего встречались синонимичная замена 3037C > T (6334 об-разца), P4715L в открытой рамке считывания 1ab (6319 образ-цов) и D614G в белке «шипа» (6294 образца). Было выявлено шесть основных клад (базовая, D614G, L84S, L3606F, D448del и G392D) и 14 субклад. Что касается замены оснований, наибо-лее частой была мутация с заменой цитозина на тимин (C>T), которая встречалась в 1670 вариантах.Вывод Авторы обнаружили существование нескольких вариантов генома SARS-CoV-2 и выяснили, что с декабря 2019 года наиболее распространенным вариантом является клада D614G. Эволюционный анализ продемонстрировал структурированную передачу генетических данных с возмож-ностью многократной интродукции в популяцию.


Ограничения на поездки и передача инфекции SARS-CoV-2: применение подхода эффективного расстояния с целью оценки воздействияShoi Shi, Shiori Tanaka, Ryo Ueno, Stuart Gilmour, Yuta Tanoue, Takayuki Kawashima, Shuhei Nomura, Akifumi Eguchi, Hiroaki Miyata & Daisuke Yoneoka

Цель Оценить влияние ограничения воздушного сообщения на риск завоза тяжелого острого коронавирусного респира-торного синдрома (SARS-CoV-2).Методы Авторы взяли из общедоступных источников данные об объеме пассажирских перевозок для всей международной сети авиалиний, а также датах ввода ограничений на путеше-ствия и сроках выявления первых случаев болезни, вызванной коронавирусной инфекцией (COVID-19), в каждой отдельной стране или на каждой отдельной территории. Было рассчи-тано эффективное расстояние между каждым аэропортом и городом Ухань в Китае. Авторы смоделировали риск завоза вируса SARS-CoV-2 посредством оценки вероятности выжива-ния, выразив медианное время завоза как функцию эффектив-ного расстояния. Было рассчитано относительное изменение риска завоза инфекции для трех различных гипотетических сценариев, все из которых привели к разному объему пасса-жирского потока.Результаты По состоянию на 26 февраля 2020 года было выявлено 28 стран, в которые была завезена инфекция,

вызывающая COVID-19. Срок попадания вируса в эти страны составлял от 39 до 80 дней с момента выявления первого слу-чая заболевания в Ухане. Анализ относительного изменения риска указывает на то, что стратегии сокращения глобального объема пассажирских перевозок и наложения ограничений на перелеты в 10 дополнительных крупных узловых аэро-портах были бы так же эффективны для снижения риска за-воза вируса SARS-CoV-2, однако такое снижение риска очень ограниченно и имеет близкое к нулю медианное значение относительного изменения риска.Вывод Гипотетические вариации наблюдаемых ограничений воздушного сообщения не были достаточны для предотвра-щения глобального распространения SARS-CoV-2. В после-дующих исследованиях следует также учитывать поездки на-земным транспортом и по морю. Исследование подчеркивает важность укрепления потенциала для мониторинга и контро-ля заболеваний на местах.




25

26

Регистрация противомикробных препаратов в Кении, Объединенной Республике Танзания и Уганде, 2018 г.Rosanna Lyus, Allyson Pollock, Moses Ocan & Petra Brhlikova

Цель Определить доли основных и неосновных противо-микробных препаратов, зарегистрированных в реестрах лекарственных средств в Кении, Объединенной Республике Танзания и Уганде.Методы Авторы классифицировали все противомикробные препараты, зарегистрированные в национальных реестрах лекарственных средств и списках основных лекарственных препаратов трех стран с использованием Британского Нацио-нального фармакологического справочника. Все антибиотики также были разделены на категории в соответствии с клас-сификацией Всемирной организации здравоохранения для антибиотиков AWaRe (группы доступа, наблюдения и резерва). Авторы рассчитали доли основных и неосновных противо-микробных препаратов, которые были зарегистрированы по классу противомикробного действия и классификации AWaRe.Результаты В 2018 г. в Кении было зарегистрировано 2105 противомикробных препаратов, в Объединенной Респу-блике Танзания — 1327, а в Уганде — 1563. Из них к неоснов-ным препаратам относились 1353 (64,3%) в Кении, 706 (53,2%) в Объединенной Республике Танзания и 798 (51,1%) в Уганде. В национальном списке основных лекарственных препаратов

Кении было 160 противомикробных препаратов, в Объеди-ненной Республике Танзания — 182 и в Уганде — 187, из этих препаратов 33 (20,7%), 52 (28,6%) и 50 (26,7%) соответственно не были зарегистрированы. Значительная часть противо-туберкулезных и антипаразитарных препаратов не была за-регистрирована. Что касается антибиотиков, среди основных лекарственных препаратов из группы широкого доступа 14,3% (4/28) не были зарегистрированы в Кении, 20,5% (8/39) в Объединенной Республике Танзания и 8,6% (3/35) в Уганде, а для антибиотиков из группы наблюдения эта доля составила 25,0% (3/12) для Кении, 19,1% (4/21) для Объединенной Респу-блики Танзания и 14,3% (2/14) для Уганды.Вывод Недостаточная регистрация основных лекарственных препаратов противомикробного действия и избыточная ре-гистрация неосновных противомикробных препаратов могут способствовать ненадлежащему применению, особенно по-тому, что неосновные противомикробные препараты не фи-гурируют в национальных руководящих принципах лечения. Странам следует уделить первоочередное внимание реги-страции противомикробных препаратов в списках основных лекарственных препаратов.


Циркуляция вируса Нипах в местах взаимодействия людей и летучих мышей в КамбоджеJulien Cappelle, Thavry Hoem, Vibol Hul, Neil Furey, Kunthy Nguon, Steven Prigent, Liane Dupon, Sreymom Ken, Chhoeuth Neung, Visal Hok, Long Pring, Thona Lim, Sara Bumrungsri, Raphaël Duboz, Philippe Buchy, Sowath Ly, Veasna Duong, Arnaud Tarantola, Aurélie Binot & Philippe Dussart

Цель Добиться лучшего понимания потенциальных рисков появления вируса Нипах в Камбодже за счет изучения разного рода компонентов взаимодействия людей и летучих мышей.Методы В период с 2012 по 2016 год авторы провели иссле-дование в двух районах провинций Кандаль и Баттамбанг со значительными колониями крыланов (Pteropus lylei). Авторы использовали исследования в области экологии летучих мышей (репродуктивная фенология, динамика популяций и питание), жизнедеятельности и представлений людей (эт-нографические исследования, изучение знаний, взглядов и видов деятельности) и циркуляции вируса Нипах в популяциях людей и летучих мышей (мониторинг вируса в моче летучих мышей и обнаружение антител к вирусу Нипах в сыворотке крови людей).Результаты Было подтверждено, что в организмах крыланов циркулирует вирус Нипах (28 из 3930 образцов мочи были положительными по результатам тестирования методом по-лимеразной цепной реакции). Авторы выявили четкие потен-циальные пути передачи вируса людям через практикуемые в этих местностях виды деятельности, включая сбор людьми

фруктов, которыми питаются крыланы, в период циркуляции вируса Нипах и добычу пальмового сока. Тем не менее в серо-логическом исследовании 418 потенциально зараженных лю-дей ни один человек не продемонстрировал положительного результата при серологической диагностике вируса Нипах. Различия в сельскохозяйственных практиках, существующие между регионами Камбоджи, где отмечается появление вируса Нипах, могут объяснять сложившуюся ситуацию и указывать на необходимые мероприятия с целью ограничения риска пере-дачи вируса людям.Вывод Практикуемые людьми виды деятельности являются ключом к пониманию рисков, связанных с передачей новых инфекционных заболеваний. Социальные научные дисци-плины, такие как антропология, должны быть включены в программы медицинского обслуживания, направленные на борьбу с новыми инфекционными заболеваниями. Поскольку летучие мыши являются переносчиками серьезных зоонозных патогенов, такие объединенные исследования могут способ-ствовать снижению риска появления других заболеваний, передающихся через летучих мышей.




26

27

Мониторинг осложнений во время родов, представляющих угрозу для жизни, в НамибииSteffie Heemelaar, Mirjam Josef, Zoe Diener, Melody Chipeio, Jelle Stekelenburg, Thomas van den Akker & Shonag Mackenzie

Цель Анализ и совершенствование действующей системы охраны материнства в Намибии посредством мониторинга осложнений при родах, представляющих угрозу для жизни, в период с 1 октября 2018 г. по 31 марта 2019 г., а также выявле-ние проблем и преимуществ такого сбора данных.Методы Ориентируясь на результаты предварительного анализа осуществимости, авторы адаптировали критерии Всемирной организации здравоохранения, определяющие понятие осложнений при родах, представляющих угрозу для жизни, к реалиям системы здравоохранения в Намибии. До начала мониторинга авторы посетили большую часть (27 из 35) учреждений, участвовавших в исследовании, и провели обучение по выявлению осложнений при родах, представляю-щих угрозу для жизни, и сбору данных. По окончании периода мониторинга авторы посетили все учреждения, чтобы про-верить точность зарегистрированных данных и предоставить персоналу возможность высказать свое мнение.Результаты На протяжении 6 месяцев наблюдений авторами было зарегистрировано 37 106 живорожденных, 298 случаев осложнений при родах, представлявших угрозу для жиз-ни (8,0 на 1000 живорожденных), и 23 случая материнской

смерти (62,0 случая на 100 000 живорожденных). Согласно наблюдениям, кровотечения в родах и гипертензивные рас-стройства были наиболее распространенными причинами осложнений при родах, представляющих угрозу для жиз-ни (каждая из причин составляла 92 из 298 случаев, 30,9%). В 49 случаях осложнений, представлявших угрозу для жизни, в результате беременности, завершившейся выкидышем, наибо-лее распространенной причиной была внематочная беремен-ность (36 случаев из 298, 12,1%). Показатели здоровья плода или новорожденного были низкими: только 50,3% (157 из 312) младенцев, рожденных матерями, имевшими осложнения при родах, представлявшие угрозу для жизни, были выписаны вместе с матерями.Вывод Мониторинг осложнений во время родов, представля-ющих угрозу для жизни, является полезным вмешательством, позволяющим выявить проблемы внутри страны, такие как недостаточный доступ к кесареву сечению или гистерэктомии. Понимание этих проблем может помочь руководителям про-грамм и лицам, принимающим решения, в разработке учиты-вающих местную специфику целенаправленных мер для улуч-шения состояния здоровья матерей в существующих условиях.


Моделирование стратегий анализа с применением объединенных образцов при массовом тестировании на COVID-19Andreas Deckert, Till Bärnighausen & Nicholas NA Kyei

Цель Оценить две стратегии анализа с применением объеди-ненных образцов (стандартный подход с высокой пропускной способностью и новый подход с учетом контекста) примени-тельно к массовому тестированию во время пандемии, вызван-ной коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19), с уделением особого внимания количеству тестов, необходимому для скри-нинга популяции.Методы Авторы использовали моделирование методом Монте-Карло для сравнения двух различных стратегий при разных уровнях распространенности инфекции и разных размерах объединенных групп. При стандартном подходе с высокой пропускной способностью пулы разнородных образцов для проведения анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) формировались случайным образом. При новом подходе с учетом контекста анализ ПЦР выпол-нялся на объединенных образцах, полученных от однородных групп людей со сходными качествами, которые специально формировались на местах. В обоих подходах все входящие в пул образцы, давшие положительный результат, впоследствии подвергались индивидуальному анализу.Результаты Обе стратегии работы с объединенными образца-ми позволяют значительно экономить ресурсы в сравнении с

проведением индивидуальных анализов при тестировании в условиях резкого роста заболеваемости и усиленного эпиде-миологического надзора. Подход с учетом контекста позволял достичь наибольшей экономии. Например, в объединенной группе размерами от 3 до 25 образцов в популяции размером 150 000 человек при уровне распространенности инфекции от 1 до 5% требовалось на 58–89% меньше тестов. Соответ-ственно, стандартная стратегия с высокой пропускной спо-собностью требовала на 24–80% меньше тестов в сравнении с индивидуальным анализом.Вывод Скрининговое обследование методом ПЦР на основе объединенных образцов может способствовать экономии ресурсов в ходе массового тестирования на COVID-19. В част-ности, новый подход с учетом контекста, в котором использу-ются объединенные образцы, полученные в однородных по-пуляционных группах, может значительно снизить количество тестов, необходимых для скрининга популяции. Подходы на основе использования объединенных образцов могут помочь странам поддерживать скрининговое обследование популя-ции в течение длительного времени и тем самым сдержать прогнозируемые вспышки второй волны.




27

28

Жители 14 стран и территорий, являющиеся пользователями услуг по реабилитации, пострадали в результате конфликтов 1988–2018 гг.Cornelia A Barth, Andreas Wladis, Catherine Blake, Prashant Bhandarkar & Cliona O’Sullivan

Цель Анализ демографических и клинических показателей лиц, посещающих центры физической реабилитации, которые находятся в ведении Международного комитета Красного Креста или поддерживаются им в странах и на территориях, затронутых конфликтом.Методы Из 150 подобных реабилитационных центров по всему миру 38 используют электронную систему контроля за пациентами. Мы пригласили все 38 центров принять участие в исследовании. Мы извлекли обезличенные данные за период с 1988 по 2018 гг. и классифицировали пациентов по полу, возрасту, стране или территории, а также по причине исполь-зования услуг по реабилитации.Результаты Участие принял тридцать один из 38 реабилитаци-онных центров 14 стран и территорий. Мы включили данные 287 274 человек. Из лиц, пользующихся услугами по реаби-литации, 61,6% (176 949/287 274) проживали в Афганистане, на втором месте с показателем 15,7% (44 959/287 274) были пациенты из Камбоджи. В семи локациях насчитывалось более 9000 пользователей услуг по реабилитации (Афганистан, Ирак,

Камбоджа, Мьянма, Сектор Газа, Сомали и Судан). Из числа вклю-ченных в исследование лиц 72,6% (208 515/287 274) пользова-телей услуг оказались мужчинами. В восьми странах более по-ловины пользователей были трудоспособного возраста (18–59 лет). Ампутация была наиболее распространенной причиной использования услуг по реабилитации; 33,3% (95 574/287 274) пользователей были лица с ампутированными конечностями, второе место с показателем 13,7% (39 446/287 274) занимала группа пациентов с церебральным параличом. Более значи-тельное преобладание мужчин наблюдалось среди населения в возрасте 18–34 лет (83,1%; 71 441/85 997), а также среди лиц с ампутированными конечностями (88,6%; 84 717/95 574). Ука-занное наблюдение было верно для всех локаций, возрастных групп и состояния здоровья.Вывод Значительно более низкая посещаемость реабилита-ционных центров женщинами демонстрирует необходимость понимания факторов, влияющих на доступность и приемле-мость реабилитации для женщин и девушек в условиях во-енных конфликтов.


Оценка незаконного потребления сигарет с использованием подхода налогового разрыва, ИндияMark Goodchild, Thamizh Valavan, Praveen Sinha & Fikru Tesfaye Tullu

Цель Оценка масштабов незаконного потребления сигарет в Индии с использованием подхода налогового разрыва.Методы В анализе налоговых разрывов незаконное потре-бление сигарет в Индии было определено как разница между общим и законным потреблением. Данные об общем потре-блении сигарет были получены из двух национальных глобаль-ных опросов потребления табачных изделий среди взрослого населения, проведенных с 2009 по 2010 г. и с 2016 по 2017 г. Информация о законном потреблении была получена из данных правительства Индии по внутреннему производству сигарет и торговле ими.Результаты Предполагаемое общее потребление сига-рет составило 104,8 млрд штук за период 2009–2010 гг. и 94,2 млрд штук за период 2016–2017 гг., что на 10,6 млрд штук, или на 10%, меньше за указанный период. За тот же период законное потребление сигарет упало с 99,4 до 88,5 млрд штук, т. е. на 11%. Таким образом, предполагаемое незаконное

потребление сигарет составило 5,4 млрд штук за период 2009–2010 гг. и 5,6 млрд штук за период 2016–2017 гг.; на эти периоды приходились доли 5,1% и 6,0% рынка соответствен-но. Следовательно, только одна из двадцати сигарет, которые потреблялись в Индии, была незаконной. В период с 2016 по 2017 г. оценочный эквивалентный стоимостный объем рознич-ных продаж незаконных сигарет составил 49 млрд индийских рупий (753 млн долларов США), а предполагаемые упущенные налоговые поступления в бюджет составили 25 млрд индий-ских рупий (390 млн долларов США).Вывод Уровень незаконного потребления сигарет в Индии относительно низкий по мировым стандартам. Тем не менее Индии следует усилить свой потенциал по контролю над неза-конным табачным рынком в рамках всеобъемлющей стратегии борьбы против табака, а также продолжить реализацию тради-ционных мер по сокращению спроса, таких как налогообложе-ние табачных изделий.




28

29

Данные на популяционном уровне по дородовому скрининговому обследованию на протеинурию: Индия, Мозамбик, Нигерия, ПакистанLaura A Magee, Sumedha Sharma, Esperança Sevene, Rahat N Qureshi, Ashalata Mallapur, Salésio E Macuácua, Shivaprasad Goudar, Mrutunjaya B Bellad, Olalekan O Adetoro, Beth A Payne, John Sotunsa, Anifa Valá, Jeffrey Bone, Andrew H Shennan, Marianne Vidler, Zulfiqar A Bhutta, Peter von Dadelszen & & the Community-Level Interventions for Pre-eclampsia Study Group

Цель Оценить распространенность и прогноз протеинурии на момент включения в исследование у пациенток, вошедших по 27 кластерам вмешательств в рандомизированные иссле-дования по кластеру преэклампсии «Меры вмешательства на уровне сообществ».Методы Авторы определили беременных женщин, подхо-дящих для включения в исследования в их сообществах в четырех странах (2013–2017 гг.). Рассматривались женщины, которые родили к концу исследования и к которым приме-нялись определенные вмешательства в ходе визита с целью получения дородовой помощи. Меры вмешательства заклю-чались в том, что местный медицинский работник оказывал дополнительную помощь, ориентированную на гипертензию, включая оценку протеинурии, с помощью визуальной оценки полоски для анализа мочи при первом посещении и во время всех последующих посещений при обнаружении гипертензии. В многоуровневой регрессионной модели авторы сравнили исходную распространенность протеинурии (≥1+ или ≥2+) в четырех странах. Авторы также сравнили частоту последую-щих осложнений с базовым уровнем протеинурии.

Результаты Исходная протеинурия была обнаружена менее чем у 5% подходящих беременностей в каждой стране (Индия: 234/6120; Мозамбик: 94/4234; Нигерия: 286/7004, Пакистан: 315/10 885) и почти всегда сопровождалась нормотензи-ей (Индия: 225/234; Мозамбик: 93/94; Нигерия: 241/286; Пакистан: 264/315). Отсутствовала устойчивая взаимосвязь между исходной протеинурией (≥1+ или ≥2+) и переходом в гипертензию, материнской смертностью или заболеваемо-стью, рождением на сроке <37 недель, родоразрешением путем кесарева сечения, перинатальной смертностью или заболеваемостью. Если бы тестирование протеинурии огра-ничивалось женщинами с гипертензией, то возможно было бы спрогнозировать ежегодную экономию затрат в размере 153 223 981 доллара США (US $) в Индии, 9 055 286 долларов США в Мозамбике, 53 181 933 долларов США в Нигерии и 38 828 746 долларов США в Пакистане.Вывод Полученные результаты ставят под сомнение реко-мендации по регулярной оценке протеинурии при первой оценке беременности. Исследование на протеинурию только тех беременных женщин, у которых наблюдается гипертензия, может сэкономить ресурсы.


Влияние борьбы с COVID-19 на глобальные объемы хирургических операций: продолжающееся обсервационное исследованиеVikas N O’Reilly-Shah, Wil Van Cleve, Dustin R Long, Vanessa Moll, Faye M Evans, Jacob E Sunshine, Nicholas J Kassebaum, Ewen M Harrison & Craig S Jabaley

Цель Определить, могут ли данные мобильного приложения калькулятора анестезиологии с привязкой к местоположе-нию служить качественным показателем глобальных объ-емов хирургических операций и, следовательно, отслеживать влияние пандемии, вызванной коронавирусной инфекцией 2019 г. (COVID-19).Методы Авторы собрали данные, предоставленные пользова-телями мобильного приложения «Анестезиолог» в период с 1 октября 2018 г. по 30 июня 2020 г. Эти данные были проана-лизированы с помощью программы RStudio, и по ним были по-строены графики использования приложения для скользящих средних показаний за 7 дней. Сокращение использования приложения на уровне страны было рассчитано в виде про-центов от исходного уровня. Данные о количестве случаев COVID-19 авторы получили из Европейского центра по кон-тролю и профилактике заболеваний. Авторы составили график изменения использования приложения в зависимости от ко-личества случаев COVID-19 для нескольких стран и регионов.Результаты Данные были получены от 100 099 пользователей приложения из 214 стран и территорий. Было отмечено, что

использование приложения сокращалось в праздничные дни, выходные дни и ночью, что соотносится с ожидаемыми колеба-ниями объема хирургических операций. Также было отмечено, что начало пандемии привело к значительному сокращению использования приложения. Авторы наблюдали сильную вза-имную корреляцию между количеством случаев COVID-19 и сокращением использования приложения в странах с низким и средним уровнем дохода, но не в странах с высоким уровнем дохода. По данным для 112 стран и территорий с ненулевым использованием приложения во время исходного уровня и во время пандемии медианное сокращение использования при-ложения составило до 73,6% от исходного уровня.Вывод Данные приложения служат косвенной оценкой коли-чества проводимых хирургических операций и, следователь-но, могут использоваться в качестве средства мониторинга воздействия COVID-19 на хирургический потенциал в режиме реального времени. Авторы создали панель индикаторов для непрерывной визуализации этих данных, которая позволяет лицам, формирующим политику, направлять ресурсы в обла-сти, где потребности являются наиболее острыми.




29

30

Оказание больницами основных услуг первичной медико-санитарной помощи в 56 странах: детерминанты и качество Catherine Arsenault, Min Kyung Kim, Amit Aryal, Adama Faye, Jean Paul Joseph, Munir Kassa, Tizta Tilahun Degfie, Talhiya Yahya & Margaret E Kruk

Цель Оценка использования больниц для оказания четырех основных услуг первичной медико-санитарной помощи, пред-лагаемых в медицинских центрах в странах с низким и сред-ним уровнем дохода, а также изучение различий в качестве услуг между больницами и медицинскими центрами.Методы Авторы извлекли данные из всех демографических и медицинских опросов, проведенных с 2010 года, о типах учреждений, используемых для получения противозачаточ-ных средств, плановой дородовой помощи и лечения не-значительных случаев детской диареи, кашля или лихорадки. Используя модели логистической регрессии со смешанными эффектами, авторы оценили связи между использованием больниц и ковариатами на индивидуальном и национальном уровнях. Авторы оценили уровень компетентности персо-нала при оказании помощи на основе данных о получении пациентами необходимых клинических действий во время обращений. Были также проанализированы три показателя удовлетворенности получателей услуг из стран, по которым имеются данные опроса по оценке качества оказания услуг.

Результаты В среднем в 56 странах население пользовалось услугами государственных больниц как единственным источ-ником медицинской помощи: 16,9% из 126 012 женщин, полу-чавших противозачаточные средства, 23,1% из 418 236 жен-щин, получавших плановую дородовую помощь, 19,9% из 47 677 детей с диареей и 18,5% из 82 082 детей с лихорадкой или кашлем. Услугами больниц чаще пользуются в более бога-тых странах с более высоким уровнем медицинских расходов на душу населения, а также городские жители и более богатые, более образованные женщины. Качество дородовой помощи было выше в больницах в 44 странах. В подгруппе из восьми стран люди, обращающиеся в больницы, как правило, тратили больше, сообщали о большем количестве проблем и были не-сколько менее удовлетворены полученной помощью.Вывод По мере работы стран над достижением амбициоз-ных целей в области здравоохранения им необходимо будет оценивать качество медицинской помощи и предпочтения пользователей, чтобы предоставлять эффективные услуги первичной медико-санитарной помощи, которые люди хотят получать.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:735–746D doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.245563

Тестирование показателей первичной медико-санитарной помощи на местах, ИндияDevaki Nambiar, Hari Sankar, Jyotsna Negi, Arun Nair & Rajeev Sadanandan

Цель Разработать систему мониторинга первичной медико-са-нитарной помощи и перечень показателей конечных резуль-татов в отношении здоровья, а также провести тестирование на местах и всесторонне рассмотреть показатели, предназна-ченные для оценки реформ здравоохранения в штате Керала, Индия, в 2018–2019 гг.Методы Авторы использовали модифицированный «дель-фийский» метод для разработки перечня показателей, со-стоящего из 23 пунктов, с помощью которого осуществлялся мониторинг первичной медико-санитарной помощи. Авторы использовали метод многоступенчатой кластерной случайной выборки, чтобы отобрать один район в каждом из четырех районных кластеров, а затем таким же образом выбирали се-мью и центр первичной медико-санитарной помощи в каждом из четырех районов. Авторы испытали на местах и всесторон-не оценили показатели с использованием данных учреждений и анкетирования домохозяйств на уровне популяции.Результаты Полученные данные выявили сходство между данными учреждений и данными анкетирования по одним

показателям (например, низкая масса тела при рождении и услуги предварительной проверки), но различия по другим показателям (например, острые диарейные болезни у детей младше 5 лет и скрининг артериального давления). Авторы составили четыре важных замечания: (i) данные доступны на уровне учреждения, но в различных форматах; (ii) определен-ные глобальные показатели не всегда могут использоваться для мониторинга на местах; (iii) практические определения требуют уточнения; (iv) всестороннее рассмотрение и обрат-ная связь с мест критически важны.Вывод Наблюдения говорят о том, что, хотя данные можно использовать для разработки индексов прогресса, интер-претация этих показателей требует большой осторожности. В достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения авторы считают, что их наблюдения о полезности определен-ных показателей здоровья дадут ценную информацию для практикующих врачей и руководителей при разработке меха-низма мониторинга первичной медико-санитарной помощи.




30

31

Больницы-приюты поселения Фангкан во время эпидемии COVID-19, г. Ухань, КитайJuan Li, Pei Yuan, Jane Heffernan, Tingting Zheng, Nick Ogden, Beate Sander, Jun Li, Qi Li, Jacques Bélair, Jude Dzevela Kong, Elena Aruffo, Yi Tan, Zhen Jin, Yong Yu, Meng Fan, Jingan Cui, Zhidong Teng & Huaiping Zhu

Цель Разработать модели распространения заболевания коронавирусной инфекцией 2019 г. (COVID-19) в г. Ухань и вли-яния больниц-приютов поселения Фангкан (быстро отстроен-ные временные больницы) на борьбу с эпидемией.Методы Авторы использовали данные о ежедневно регистри-руемых подтвержденных случаях COVID-19, случаях выздо-ровления и смертях с официального сайта Муниципальной комиссии по здравоохранению г. Ухань, чтобы построить компартментные модели для трех фаз эпидемии COVID-19. Также авторы включили число коек в больницах, отведенных для лечения больных коронавирусной инфекцией, и в больни-цах-приютах поселения Фангкан. Модели были использованы для оценки успеха стратегии, принятой в г. Ухань для борьбы с эпидемией COVID-19.Результаты Основываясь на фактически использованном ко-личестве коек (13 348 коек) в больницах-приютах поселения Фангкан, наши модели показывают, что, если бы больницы-приюты Фангкан были открыты 6 февраля (на следующий день

после их фактического открытия), общее количество случаев COVID-19 достигло бы 7 413 798 человек (вместо 50 844), при этом количество смертей составило бы 1 396 017 (вместо 5003), а эпидемия продолжалась бы 179 дней (вместо 71).Вывод В то время как больницы, отведенные для лечения больных коронавирусной инфекцией, спасали жизни па-циентов с тяжелой формой COVID-19, именно увеличение количества коек в большинстве больниц-приютов поселения Фангкан помогло замедлить и в конечном итоге остановить эпидемию COVID-19 в г. Ухань. С учетом текущей глобальной пандемии COVID-19 наше исследование указывает на то, что увеличение числа больничных коек, особенно за счет вре-менных больниц, таких как больницы-приюты Фангкан, для изоляции групп людей со слабо выраженными симптомами в пострадавшем регионе способно помочь сократить и в ко-нечном итоге остановить возникновение вспышек COVID-19 в сообществах, в которых невозможно обеспечить эффективную домашнюю изоляцию.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:830–841D doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.258152

Опыт больницы по лечению COVID-19, Республика КореяMhinjine Kim, Ji Yeon Lee, Jae Seok Park, Hyun Ah Kim, Miri Hyun, Young-Sung Suh, Sung Il Nam, Woo Jin Chung & Chi-Heum Cho

Цель Задокументировать опыт преобразования больницы общего профиля в больницу, предназначенную для лече-ния заболевания, вызванного коронавирусной инфекци-ей 2019 г. (COVID-19), во время вспышки в г. Тэгу, Республика Корея.Методы Руководство больницы сформировало целевую груп-пу оперативного реагирования, роль которой заключалась в организации больницы для лечения COVID-19. Целевая группа использовала различные каналы сотрудничества для пере-дачи ресурсов и знаний в больницу. Ведущие врачи отделений инфекционных заболеваний, реанимации и пульмонологии разработали стандартизированные рекомендации для согла-сованности лечения. Медсестры из группы инфекционного контроля проводили постоянные тренинги по надеванию и снятию средств индивидуальной защиты, а также по основным мерам безопасности.Результаты 21 февраля 2020 года больница Тэгу Донгсан при Университете Кемён стала больницей красной зоны для пациентов с COVID-19. По состоянию на 29 июня 2020 года в

больницу поступило 1048 пациентов с COVID-19, из которых 22 пациента умерли, а пять пациентов все еще проходят лече-ние в палатах для выздоравливающих. В указанной больнице работало в общей сложности 906 работников здравоохране-ния, из которых 402 были штатными сотрудниками больницы, а 504 — командированными медицинскими работниками. Из всего этого медицинского персонала только одна коман-дированная медсестра заразилась COVID-19. 15 июня руко-водство больницы и городская администрация г. Тэгу решили снова переоборудовать главное здание в больницу общего профиля для пациентов, не инфицированных COVID-19, сохра-няя построенные дополнительные палаты с отрицательным давлением на случай новой вспышки заболевания.Вывод Централизованная координация действий по орга-низации работы больницы первичного звена, управлению персоналом, лечению и размещению пациентов позволяет успешно объединять и использовать медицинские и трудовые ресурсы во время вспышки COVID-19.




31

32

Оценка совершенствования качества работы лечебных учреждений в Объединенной Республике ТанзанияAnna D Gage, Talhiya Yahya, Margaret E Kruk, Eliudi Eliakimu, Mohamed Mohamed, Donat Shamba & Sanam Roder-DeWan

Цель Определить контекстуальные факторы, связанные с со-вершенствованием качества работы учреждений первичной медико-санитарной помощи в Объединенной Республике Танзания, между двумя оценками по звездному рейтингу, уде-ляющему особое внимание местной районной администрации и близости к другим учреждениям.Методы В 2015 году и в период с 2017 по 2018 год учреждения проходили оценку по звездному рейтингу. Качество оцени-валось от нуля до пяти звезд. Для определения переменных, связанных с совершенствованием звездного рейтинга, между оценками использовалась консолидированная база для вне-дренческих исследований, адаптированная к контексту стран с низким уровнем дохода. Данные по учреждениям были полу-чены из нескольких вторичных источников. Доля разницы в степени совершенствования качества работы учреждений, на-блюдаемая на уровне учреждения и района, а также влияние близлежащих объектов и районной администрации прогнози-ровались с использованием многоуровневых регрессионных моделей и иерархической пространственной авторегресси-онной модели соответственно.

Результаты Звездные рейтинги улучшились в 4028 учрежде-ниях первичной медико-санитарной помощи из 5595 (72%). Связанные с улучшением факторы включали следующие: (i) звездный рейтинг в 2015 г.; (ii) тип учреждения (например, больница) и форма собственности (например, государствен-ная); (iii) участие в программе финансирования, ориентиро-ванной на результаты, или право на участие в ней; (iv) плот-ность местного населения; (v) расстояние от главной дороги. В целом 20% разницы в степени совершенствования учреж-дений было связано с районной администрацией. Географи-ческая разбивка показала, что совершенствование качества работы учреждения было также связано с улучшениями на близлежащих объектах.Вывод Несмотря на то что большинство учреждений улучши-ли свой звездный рейтинг, наблюдалась существенная раз-ница между учреждениями. На степень совершенствования влияла районная администрация и близость к высокоэффек-тивным учреждениям. Мероприятия по повышению качества работы учреждений должны учитывать факторы, действующие выше уровня учреждения, такие как коллегиальное обучение и давление со стороны коллег.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:849–858A doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.258145

Эпиднадзор по серповидно-клеточной анемии, Объединенная Республика ТанзанияEmmanuela E Ambrose, Luke R Smart, Mwesige Charles, Arielle G Hernandez, Teresa Latham, Adolfine Hokororo, Medard Beyanga, Thad A Howard, Erasmus Kamugisha, Kathryn E McElhinney, Erius Tebuka & Russell E Ware

Цель Определить на национальном уровне и на уровне райо-нов распространенность среди новорожденных носительства признака серповидно-клеточной анемии и самого этого за-болевания, а также распространенность вариантов гемогло-бина и генетических модификаторов серповидно-клеточной анемии в девяти регионах на северо-западе Объединенной Республики Танзания.Методы Для диагностики серповидно-клеточной анемии авто-ры использовали взятые методом высушивания пятна образцы крови детей в возрасте от 0 до 24 месяцев, чьи матери живут с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); эти образцы были собраны в рамках программы ранней диагностики ВИЧ у детей. Для определения наличия в образцах нормального гемогло-бина, носительства признака серповидно-клеточной анемии, собственно серповидно-клеточной анемии или редкого ва-рианта гемоглобина использовался метод изоэлектрической фокусировки. Образцы, которые были диагностированы как соответствующие проявлениям заболевания или как содер-жащие вариантный гемоглобин, были направлены в Детскую больницу Цинциннати, США, для проведения ДНК-анализа с целью определения распространенности в них α-талассемии, дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФД) или на-личия генетических модификаторов фетального гемоглобина.

Результаты Авторы проанализировали 17 200 образцов в период с февраля 2017 г. по май 2018 г. Носительство при-знака серповидно-клеточной анемии было обнаружено в 20,3% случаев (3492 из 17 200 образцов), а серповидно-кле-точная анемия — в 1,2% (210 из 17 200 образцов). Наличие признака в разных районах варьировалось от 8,6% (5 из 58 об-разцов) до 28,1% (77 из 274 образцов). Среди образцов с подтвержденным диагнозом серповидно-клеточной анемии в 42,7% случаев (61 из 143) наблюдался признак α-талассемии с делецией 1 гена и в 14,7% (21 из 143) — с делецией 2 генов. Дефицит Г6ФД был зафиксирован у 19,2% (14 из 73) мальчиков.Вывод Рассчитанная авторами распространенность забо-левания вдвое превышает опубликованные ранее значения и еще раз указывает на необходимость укрепления и рас-ширения услуг по диагностике СКА. Полученные данные по районам станут основой для выработки политики в области общественного здравоохранения, которая бы позволяла со-средоточить скрининговое обследование и лечение гидрок-симочевиной (изменяющее течение заболевания) в областях с высоким распространением заболевания до тех пор, пока не станет возможным всеобщее скрининговое обследование новорожденных.




32

33

Государственное медицинское страхование и хирургическая помощь раненым в ГанеAdam Gyedu, Stephanie K Goodman, Micah Katz, Robert Quansah, Barclay T Stewart, Peter Donkor & Charles Mock

Цель Определить связь между наличием государственного медицинского страхования и своевременностью и результата-ми лечения, а также катастрофическими расходами на услуги здравоохранения для раненых, которым требуется хирургиче-ское вмешательство в специализированной больнице в Гане.Методы Авторы изучили медицинские карты раненых, кото-рым требовалось хирургическое вмешательство в учебной клинике Komfo Anokye в период с 2015 по 2016 год, и получи-ли данные о социально-демографических характеристиках и характере травм, результатах лечения и собственных расходах пациентов. Авторы определили непомерно большие рас-ходы на услуги здравоохранения как ≥ 10% от соотношения собственных расходов пациента к годовому доходу семьи. Для оценки связи между наличием или отсутствием страховки в рамках государственной системы медицинского страхо-вания и временем до операции, показателями внутриболь-ничной смертности и фактами непомерно больших расходов на услуги здравоохранения с поправкой на потенциально искажающие переменные использовался многомерный ре-грессионный анализ.

Результаты Из 1396 пациентов, включенных в исследование, 834 (60%) были застрахованы в рамках государственной системы медицинского страхования. Время до операции и показатели смертности статистически не различались между застрахованными и незастрахованными пациентами. Собственные расходы застрахованных пациентов (309 долла-ров США) в среднем были меньше, чем собственные расходы незастрахованных пациентов (503 доллара США; P < 0,001). в целом 45% пациентов (443/993) столкнулись с непомерно большими расходами на услуги здравоохранения. Застрахо-ванные пациенты (33%, 184/558) понесли меньше непомерных расходов на услуги здравоохранения, чем незастрахованные пациенты (60%, 259/435; P < 0,001). Страхование в рамках го-сударственной системы медицинского страхования снизило вероятность непомерно больших расходов на услуги здра-воохранения (скорректированное отношение шансов: 0,27; 95%-й доверительный интервал: от 0,20 до 0,35).Вывод Следует укреплять государственную систему медицин-ского страхования, чтобы обеспечить лучшую защиту от фи-нансовых рисков и повысить качество обслуживания раненых, требующих хирургического вмешательства.


Переходы между категориями индекса массы тела, Южная АфрикаMuchiri E Wandai, Jens Aagaard-Hansen, Samuel OM Manda & Shane A Norris

Цель Составить профиль распространенности трех категорий индекса массы тела (ИМТ) по социально-демографическим характеристикам и рассчитать процент перехода (или от-сутствия такового) из одной категории ИМТ в другую, чтобы предоставить информацию для реализации политики здра-воохранения Южной Африки в целях борьбы с ожирением и неинфекционными заболеваниями.Методы Авторы использовали данные Национального иссле-дования динамики доходов, включая социально-демографиче-ские характеристики и измерения ИМТ, которые были собраны в 2008, 2010, 2012, 2014 и 2017 годах. Для каждого цикла сбора данных и каждой группы населения был рассчитан средний ИМТ с разбивкой показателей по категориям. Авторы также рассчитали процент восходящих переходов (например, из категории избыточного веса в категорию ожирения), нисхо-дящих переходов и процент постоянно пребывающих в опре-деленной ИМТ-категории. Для оценки вероятности перехода между категориями использовалась модель мультиномиаль-ной логистической регрессии.

Результаты В период с 2008 по 2017 год средний пока-затель ИМТ увеличился на 2,3 кг/м2. Авторы рассчитали рост распространенности ожирения с 19,7% (3686/18 679) до 23,6% (3412/14 463), при этом наибольший рост распро-страненности ожирения наблюдается среди лиц в возрасте 19–24 лет и лиц, имеющих уровень образования не ниже среднего. Процент восходящих переходов в категории с избы-точным весом или ожирением резко увеличился в возрастной категории от 19 до 50 лет. После попадания в категорию из-быточного веса или ожирения вероятность перехода к нор-мальному ИМТ является низкой, особенно для женщин, лиц старших возрастных групп и лиц с более высоким доходом и более высоким уровнем образования.Вывод При разработке национальных стратегий борьбы с ожирением и неинфекционными заболеваниями полученные результаты позволят сосредоточить внимание ограниченных ресурсов общественного здравоохранения на соответствую-щих группах населения.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:878–885I doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.255703



33



34

Сравнение пяти руководящих принципов по определению дозировки антибиотиков для детейShrey Mathur, Charlotte Jackson, Heather Urus, Isabelle Ziarko, Matt Goodbun, Yingfen Hsia, Sally Ellis & Mike Sharland

Цель Сравнить руководящие принципы по определению дозировки 32 наиболее часто назначаемых антибиотиков для детей в странах с высоким и средним уровнем дохода с учетом принятого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г. Примерного перечня жизненно важных лекарственных препаратов для детей.Методы Авторы рассмотрели руководящие принципы по применению антибиотиков в педиатрии, которые либо широко исполь-зовались в международной практике, либо были разработаны в странах, где в последние годы применение антибиотиков сильно возросло (например, Бразилия, Индия, Китай, Российская Федерация и Южная Африка).Результаты В рамках исследования анализировались пять ведущих руководящих принципов по применению антибиотиков: (i) «Руководство по инфекционным заболеваниям у детей: официальный сборник документов» (Manual of childhood infections: the blue book); (ii) «Британский национальный педиатрический формуляр» (BNF (British national formulary) for children); (iii) «Крас-ная книга: отчет комитета по инфекционным заболеваниям за 2018–2021 годы» (Red book®: 2018–2021 report of the committee on infectious diseases); (iv) изданный ВОЗ «Карманный справочник: оказание стационарной помощи детям» (Pocket book of hospital care for children); (v) «Индийские национальные рекомендации по применению антимикробных препаратов при инфекционных забо-леваниях» (Indian national treatment guidelines for antimicrobial use in infectious diseases). Рекомендуемые дозировки (суточные дозы, диапазоны доз по возрасту и частота приема) для большинства наиболее распространенных антибиотиков сильно различались. Обоснования для рекомендаций по дозировке, как правило, были нечеткими.Вывод Необходимо совершенствовать систему фармакокинетических, фармакодинамических и клинических данных, обосновы-вающих дозировку антибиотиков для детей, в частности в отношении общей дозы, возрастных диапазонов или диапазонов из расчета на массу тела. В будущих исследованиях следует выяснить, являются ли обнаруженные расхождения в рекомендациях скорее следствием различных картин клинических проявлений болезней, неоднородной резистентности к антибиотикам или доступности препаратов, чем желанием следовать исторически сложившимся традициям. Заинтересованные представители ми-рового сообщества могут сотрудничать с рабочей группой по вопросам применения антибиотиков на основе издаваемого ВОЗ Примерного перечня жизненно важных лекарственных препаратов для детей с целью разработки единого мнения, основанного на доказательном подходе, и определения приоритетов исследований.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:406–412| doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.234310

Опрос неправительственных организаций об использовании ими программы предварительной квалификации ВОЗAriadna Nebot Giralt, Maya Ronse & Raffaella Ravinetto

Цель Получить мнение некоторых малых и средних организаций по программе Всемирной организации здравоохранения по предварительной квалификации лекарственных средств и выяснить неудовлетворенные потребности организаций.Методы В 2018 году авторы провели экспериментальное качественное исследование с участием 17 представителей 15 орга-низаций малого и среднего бизнеса в Бельгии и за ее пределами, которые закупают лекарственные средства для гуманитарных программ, программ по развитию или общественных программ, проводимых в странах с низким и средним уровнем дохода. Ав-торы использовали полуструктурированные интервью, чтобы узнать мнения и опыт респондентов в отношении использования руководства ВОЗ по предварительной квалификации при закупке лекарственных средств. Были определены новые темы, а также сформулированы рекомендации для деятельности группы предварительной квалификации ВОЗ.Результаты Большинство респондентов предложили распространить действие предварительной квалификации на основные антибиотики, особенно на педиатрические препараты, а также инсулин, гипотензивные средства и медицинские препараты для лечения рака. Респонденты были обеспокоены нерегулярным наличием лекарственных средств, предварительно квалифици-рованных ВОЗ, на рынке и высокими ценами на предварительно квалифицированные товары. В частности, малые организации сталкивались с трудностями при проведении переговоров о закупках в небольших объемах. Организации, работающие в учреж-дениях первичной медико-санитарной помощи и больницах, редко упоминались в списках предварительной квалификации.Вывод Авторы рекомендуют расширить список товаров, предварительно квалифицированных ВОЗ, включив в них основные антибиотики и лекарственные средства для лечения неинфекционных заболеваний. Группа предварительной квалификации ВОЗ может потребовать от предквалифицированных производителей публиковать подробную информацию об уполномоченных дис-трибьюторах и содействовать процессу согласования политики обеспечения качества со всеми финансирующими организаци-ями. Предварительная квалификация дистрибьюторов и закупочных организаций поможет создать более прозрачные и строгие механизмы контроля и управления. Авторы призывают государства-члены ВОЗ и спонсоров оказывать поддержку группе пред-варительной квалификации ВОЗ, которая важна для обеспечения всеобщего охвата медико-санитарными услугами.




35

Программа по повышению качества медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями в КазахстанеBenjamin TB Chan, Chris Rauscher, Arman M Issina, Laura H Kozhageldiyeva, Dametken D Kuzembaeva, Connie L Davis, Helena Kravchenko, Michael Hindmarsh, Jessie McGowan, & Gulnara Kulkaeva

Цель Оценить влияние программы по повышению качества медицинской помощи, действующей в Казахстане, на показатели ка-чества медицинской помощи, предлагаемой пациентам с гипертензией, диабетом и хронической сердечной недостаточностью.Методы Комплексная междисциплинарная программа, направленная на улучшение качества медицинской помощи, проводи-лась в семи поликлиниках Павлодара и Петропавловска в период с ноября 2014 года по ноябрь 2015 года. В каждой поликлинике были созданы группы по повышению качества медицинского обслуживания, использовавшие соответствующие технические средства, включая графики приема пациентов, средства поддержки принятия решений, реестры пациентов, процесс повторно-го вызова пациентов, обучение пациентов методам самопомощи и последующее наблюдение пациентов с частотой, зависящей от уровня контроля заболевания. В течение года группы специалистов поликлиники четырежды собирались для проведения 3-дневных курсов интерактивного обучения и получали дополнительное индивидуальное обучение. Внедрением программы занимались пять местных координаторов и консультантов, прошедших международное обучение. За ходом выполнения про-граммы следили национальный и региональный руководящие комитеты.Результаты В период между июлем и октябрем 2015 года доля пациентов c гипертензией, у которых наблюдалось рекомендо-ванное кровяное давление, выросла с 24% (101 из 424) до 56% (228 из 409). Среди пациентов с диабетом доля лиц, недавно про-шедших обследование у окулиста, возросла с 26% (101 из 391) до 71% (308 из 433); доля обследованных на уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, увеличилась с 57% (221 из 391) до 85% (369 из 433); а доля тех, кому измеряли соотношение альбумина к креатинину, возросла с 11% (44 из 391) до 49% (212 из 433). Среди пациентов с хронической сердечной недостаточ-ностью доля пациентов, прошедших эхокардиографию, увеличилась с 91% (128 из 140) до 99% (157 из 158). Все пациенты поста-вили себе цели по изучению методов самопомощи.Вывод Интенсивная, комплексная, разноплановая программа была связана со значительным улучшением качества медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями. Для распространения программы в национальном масштабе нужны даль-нейшие инвестиции в обучающую деятельность.



Распространенность Plasmodium falciparum с отсутствием богатых гистидином белков 2 и 3: систематический обзорRebecca Thomson, Jonathan B Parr, Qin Cheng, Stella Chenet, Mark Perkins & Jane Cunningham

Цель Вычислить распространенность и оценить качество ис-следований, посвященных распространенности Plasmodium falciparum с отсутствием богатых гистидином белков 2 и 3, с целью получения информации для разработки международ-ного плана реагирования.Методы Авторы выполнили поиск статей, содержащих ис-ходные данные по пациентам, зараженным Plasmodium falciparum с делецией генов pfhrp2 и/или pfhrp3 (pfhrp2/3), в пяти базах данных в Интернете на разных языках. Авторы выполнили оценку распространенности делеций pfhrp2/3 и составили карту данных для разных стран. В качестве знамена-теля использовалось общее количество проб на P. falciparum с положительным результатом, полученным при микроскопи-ческом исследовании и подтвержденным в ходе видоспе-цифичного тестирования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Если микроскопическое исследование не про-водилось, авторы использовали данные о количестве проб, полученные на основании другого диагностического метода или только на основании ПЦР. Исследования оценивались

по уровню риска необъективности и качеству лабораторных методов с применением стандартной системы оценок.Результаты В общей сложности в обзор были включены 38 ста-тей, содержащих сведения о 55 исследованиях, проведенных в 32 странах мира и на одной территории. Авторы обнаружили значительную неоднородность в исследованных популяци-ях, использованных методах и оценке распространенности паразитов P. falciparum с делециями pfhrp2/3. Производное значение распространенности делеций pfhrp2 находилось в диапазоне от 0 до 100%, включая очаговые области в Южной Америке и Африке. Только три исследования (5%) соответ-ствовали всем семи критериям качества для исследований.Вывод Отсутствие репрезентативных исследований или недо-статочное единообразие планов исследований отрицательно влияют на оценку риска ложноотрицательных результатов при диагностировании малярии по причине делеций pfhrp2/3. Необходимы точное отображение данных и усиленный мо-ниторинг распространенности делеций pfhrp2/3, а также разработка гармонизированных методов, которые упростят сравнение разных исследований между собой.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:558–568F doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.250621

Разработка и внедрение рекомендаций по лечению депрессии: систематический обзор Yena Lee, Elisa Brietzke, Bing Cao, Yan Chen, Outi Linnaranta, Rodrigo B Mansur, Paulina Cortes, Markus Kösters, Amna Majeed, Jocelyn K Tamura, Leanna M W Lui, Maj Vinberg, Jaakko Keinänen, Steve Kisely, Sadiq Naveed, Corrado Barbui, Gary Parker, Mayowa Owolabi, Daisuke Nishi, JungGoo Lee, Manit Srisurapanont, Hartej Gill, Lan Guo, Vicent Balanzá-Martínez, Timo Partonen, Willem A Nolen, Jae-Hon Lee, Ji Hwan Kim, Niels H Chavannes, Tatjana Ewais, Beatriz Atienza-Carbonell, Anna V Silven, Naonori Yasuma, Artyom Gil, Andrey Novikov, Cameron Lacey, Anke Versluis, Sofia von Malortie, Lai Fong Chan, Ahmed Waqas, Marianna Purgato, Jiska Joëlle Aardoom, Josefina T Ly-Uson, Kang Sim, Maria Tuineag, Rianne M J J van der Kleij, Sanne van Luenen, Sirijit Suttajit, Tomas Hajek, Yu Wei Lee, Richard J Porter, Mohammad Alsuwaidan, Joshua D Rosenblat, Arun V Ravindran, Raymond W Lam, Roger S McIntyre & on behalf of the Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) Mental Health Guidelines Working Group

Цель Оценить разработку и внедрение практических клини-ческих рекомендаций по лечению депрессии во всем мире.Методы Авторы выполнили систематический обзор суще-ствующих клинических рекомендаций по лечению депрес-сии у взрослых с клинической депрессией или биполярным расстройством. Всем идентифицированным клиническим рекомендациям была дана оценка по соответствию критери-ям качества разработки клинических рекомендаций (таким как прозрачность процессов разработки клинических реко-мендаций и финансирования, мультидисциплинарный состав группы авторов, систематический обзор сравнительных ис-следований эффективности) и реализации (например, показа-тели качества). Авторы сравнили клинические рекомендации из стран с низким и средним уровнем дохода и из стран с вы-соким уровнем дохода.Результаты Было выявлено 82 национальных и 13 междуна-родных клинических рекомендаций из 83 стран на 27 языках. Процессы разработки клинических рекомендаций и источни-ки финансирования были четко указаны в меньшем количестве

клинических рекомендаций из стран с низким и средним уровнем дохода (8/29; 28%) по сравнению со странами с высо-ким уровнем дохода (35/58; 60%). Меньшее количество клини-ческих рекомендаций (2/29; 7%) из стран с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уров-нем дохода (22/58; 38%) было разработано мультидисципли-нарной группой авторов. Систематический обзор сравнитель-ной эффективности был выполнен в 31% (9/29) клинических рекомендаций из стран с низким и средним уровнем дохода по сравнению с 71% (41/58) клинических рекомендаций из стран с высоким уровнем дохода. Только в 10% (3/29) клинических рекомендаций из стран с низким и средним уровнем дохода и в 19% (11/58) клинических рекомендаций из стран с высоким уровнем дохода описаны планы по оцен-ке показателей качества или приверженности соблюдению рекомендаций.Вывод В глобальном масштабе при внедрении клиниче-ских рекомендаций вопросы планирования, отчетности и измерения показателей внедрения решаются неадекватно.

Систематический обзор

37

Систематический обзор

Приоритетной задачей является приближение стандартов раз-работки и внедрения клинических рекомендаций в странах с низким и средним уровнем дохода к таковым в странах с вы-соким уровнем дохода. В будущих клинических рекомендациях

должны быть представлены стратегии по внедрению рекомен-даций и оценке их осуществимости, экономической эффектив-ности и воздействию на результаты в отношении здоровья.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:683–697H doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.251405

Изучение социальных детерминант неинфекционных заболеваний в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзорLuke N Allen, Robert W Smith, Fiona Simmons-Jones, Nia Roberts, Rory Honney & Jonny Currie

Цель Изучить, как учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, оценивают социальные детер-минанты неинфекционных заболеваний в местной популяции и действуют на их основании.Методы С целью систематического обзора авторы провели поиск данных в доступных в режиме реального времени базах данных PubMed®, MEDLINE®, Embase® и информационного консорциума управления здравоохранения в период с мо-мента создания баз до 28 июня 2019 года с одновременным поиском ссылок вручную. Рассматривались любые исследо-вания, в которых изучалась оценка социальных детерминант неинфекционных заболеваний учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь. Для оценки качества использовался метод Кокрана, оценивающий риск необъ-ективности в нерандомизированных исследованиях разного рода вмешательств. Авторы использовали синтез данных описательного характера для оценки объема сбора данных проводимыми исследованиями по социальным детерминан-там систем здравоохранения на разных доменах Всемирной организации здравоохранения.Результаты Было обнаружено 666 исследований, 17 из ко-торых были включены в обзор. Все исследования носили дескриптивный характер. Для оценки местных социальных

детерминант чаще использовались опросы в клинике и анке-тирование и опросы семей, чем данные по населению в целом. Авторам не удалось найти примеры организаций, которые бы оценивали социально-политические причины распро-странения неинфекционных заболеваний. Все исследования касались социально-демографических факторов или обстоя-тельств повседневной жизни. Тем не менее соответствующие мероприятия по результатам оценки социальных детерминант варьировались от индивидуальных вмешательств до обще-национальных мер, а также была обеспечена репрезентатив-ность учреждений, оказывающих первичную медико-сани-тарную помощь, в политике на уровне системы и в комитетах планирования.Вывод Результаты исследования могут помочь лицам, ответ-ственным за принятие стратегических решений, рассмотреть приемлемые подходы к оценке социальных детерминант здо-ровья в контексте соответствующих стран и решению связан-ных с ними проблем. Необходимы более строгие наблюдения и экспериментальные данные, чтобы определить, приводит ли измерение социальных детерминант к мерам, смягчающим последствия неудовлетворенных социальных потребностей и уменьшающим неравенство в области здравоохранения.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:754–765B doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.248278


Персональные цифровые центры здоровья в случае нескольких хронических заболеванийMellick J Chehade, Lalit Yadav, Asangi Jayatilaka, Tiffany K Gill & Edward Palmer

Мультиморбидность — это наличие у одного человека не-скольких хронических заболеваний. Исход мультиморбид-ности зависит от факторов, связанных со здоровьем, соци-ально-экономических, культурных и экологических факторов, а также поведения пациента. Таким образом, решение вопро-сов относительно этих сложных и часто взаимосвязанных биопсихосоциальных факторов, требует перехода в лечении от модели физического ущерба к комплексному медицинско-му обслуживанию, ориентированному на человека и предо-ставляющему большую свободу действий пациенту. Обучение влияет на поведение и может использоваться для расширения возможностей пациентов и ухаживающих за ними лиц, предо-ставляя им больше ответственности и контроля за процессом лечения и ухода. В этой статье авторы рассматривают процесс собственного обучения как сообщества практикующих спе-циалистов из разных дисциплин. Признавая растущую важ-ность свободы воли пациентов как движущей силы эволюции

здравоохранения, авторы описывают концепцию сетевого персонального цифрового центра здоровья для комплексного подхода к лечению пациентов. Опираясь на опыт сотрудни-чества между пациентами и сообществами здравоохранения и образования, авторы делятся первоначальным опытом в части создания центра здоровья для контингента пациентов с переломами шейки бедра. В статье также описана концепция здравоохранения будущего, основанная на совместном соз-дании цифровых центров здоровья, сосредоточенных вокруг потребностей пациентов и лиц, осуществляющих уход. Центр здоровья может позволить добиться значительных успехов и эффективности в сфере практической деятельности и обу-чения медицинских работников, вовлечения пациентов и уха-живающих за ними лиц в процесс самопомощи, а также сбора предоставляемых самим пациентом данных о его здоровье, которые необходимы для текущих исследований и совершен-ствования системы здравоохранения.


Интеграция мер профилактики и контроля заболеваемости генитальным шистосомозом, ВИЧ и раком шейки маткиDirk Engels, Peter J Hotez, Camilla Ducker, Margaret Gyapong, Amaya L Bustinduy, William E Secor, Wendy Harrison, Sally Theobald, Rachael Thomson, Victoria Gamba, Makia C Masong, Patrick Lammie, Kreeneshni Govender, Pamela S Mbabazi & Mwelecele N Malecela

Генитальный шистосомоз у женщин в результате хро-нической инфекции, вызванной паразитом Schistosoma haematobium (более распространенное название — бильгар-ция), по-прежнему обходят вниманием при принятии решений в сфере здравоохранения как на национальном, так и на миро-вом уровне. Международное внимание к крупномасштабным мероприятиям по борьбе с заболеванием сосредоточено вокруг вопроса, является ли бильгарциоз фактором риска при передаче вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Но и сам по себе шистосомоз у женщин связан с болью, крово-течениями, нарушениями фертильности или бесплодием, что ведет к социальной стигматизации, которая очень распро-странена среди женщин в регионах, эндемичных по шистосо-мозу (к югу от Сахары). Следовательно, данное заболевание у женщин и девочек в Африке наряду с ВИЧ и раком шейки мат-ки следует рассматривать в качестве компонента комплексной системы по охране здоровья и прав человека. Для каждого из этих трех заболеваний существуют целенаправленные и на-дежные методы профилактики: антиретровирусная терапия

и доконтактная профилактика для ВИЧ, вакцинация против вируса папилломы человека для рака шейки матки и лечение празиквантелом для женского генитального шистосомоза. Авторы обсуждают возможность интеграции мер по контролю заболеваемости женским генитальным шистосомозом в схему медицинской помощи при ВИЧ и раке шейки матки. Такая про-грамма станет частью более широкой концепции сексуально-го и репродуктивного здоровья и прав человека, расширения прав и возможностей женщин и социальной справедливости в Африке. Интегрированный подход, объединяющий много-численные программы общественного здравоохранения, может расширить или создать новые возможности для более широкого охвата услугами по профилактике и контролю за-болеваемости женщин и девочек на протяжении их жизни. Авторы описывают практичный план операционных иссле-дований, который может помочь в оптимизации совместного внедрения пакета мер, отвечающих конкретным потребностям девочек и женщин.


Влияние ответных мер на пандемию COVID-19 на другие научные исследования в сфере здравоохраненияJerome Amir Singh, Sunita VS Bandewar & Elizabeth Anne Bukusi

В то время как внимание правительств стран приковано к беспрецедентной дестабилизации мировой экономики, вы-званной коронавирусным заболеванием 2019 года (COVID-19),

и к насущной необходимости проведения исследований вируса COVID-19, другие научные исследования в области здравоохранения отошли на второй план из-за пандемии.

Политика и практика

39


Крупные научные исследования, не связанные с COVID-19, были значительно сокращены или полностью приостанов-лены по причине связанных с COVID-19 правовых ограни-чений, или в результате проблем с логистикой, отсутствия специалистов, или по соображениям, связанным с текущей деятельностью. Миллиарды людей во всем мире в настоящее время страдают от введенных режимов самоизоляции или ко-мендантского часа. Поскольку сроки таких ограничительных мер неизвестны и могут изменяться, многие исследования в настоящее время находятся в состоянии неопределенности, а благополучие десятков тысяч участников исследований находится под угрозой. Данные обстоятельства привели к воз-никновению сложных этических проблем, требующих неот-ложного внимания со стороны международных спонсоров, исследователей и регулирующих государственных органов. Некоторые спонсоры и регулирующие государственные органы опубликовали рекомендации по управлению непред-виденными изменениями в ходе клинических исследований,

вызванными COVID-19. Несмотря на то что такие рекомен-дации являются отличной отправной точкой для решения проблем, связанных с распространением пандемии, они по-лезны только тем исследователям, которые финансируются или контролируются этими органами. В данной статье авторы представляют руководящие принципы по управлению такими непредвиденными изменениями, которые могут применяться к более широкому набору конкретных условий и обстоя-тельств. Авторы перечисляют некоторые из последствий пандемии COVID-19 для других текущих исследовательских проектов, не связанных с COVID-19, и дают практические рекомендации по управлению благополучием пострадавших участников исследований. Авторы приходят к выводу о том, что органы, отвечающие за формирование политики, спонсо-ры, исследователи и регулирующие государственные органы должны применять более гибкий подход для обеспечения без-опасности участников, сохраняя при этом целостность данных и соблюдая передовые клинические практики.


Изменения в упрощенной системе оценки трахомыAnthony W Solomon, Amir B Kello, Mathieu Bangert, Sheila K West, Hugh R Taylor, Rabebe Tekeraoi & Allen Foster

В 1987 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала упрощенную систему оценки трахомы. Предна-значенная для использования неспециализированным пер-соналом, работающим на местном уровне, система включает пять признаков, каждый из которых может присутствовать или отсутствовать в любом глазу: (i) трахоматозный трихиаз; (ii) помутнение роговицы; (iii) трахоматозное воспаление — фолликулярное; (iv) трахоматозное воспаление — интенсив-ное; (v) трахоматозное рубцевание. Хотя эти признаки не всег-да наблюдаются и не являются абсолютно специфичными

для трахомы, они были важными инструментами для выявле-ния групп населения, которым необходимы вмешательства, для устранения трахомы как проблемы общественного здравоохранения. В 2018 году на 4-й Всемирной научной конференции ВОЗ по вопросам трахомы определение одного из признаков, трахоматозного трихиаза, было изменено, чтобы исключить трихиаз, поражающий только нижнее веко. В дан-ном документе приведена измененная система, обновлено ее представление, даны примечания по ее использованию и определены сферы текущих дискуссий.


Правовые и институциональные основы всеобщего охвата услугами здравоохранения, КенияRegina Mbindyo, Jackson Kioko, Fred Siyoi, Stephen Cheruiyot, Mary Wangai, Joyce Onsongo, Annette Omwoyo, Christine Kisia & Koome Miriti

Конституция Кении от 2010 года инициировала комплекс реформ во всех секторах, чтобы привести их в соответствие с новыми конституционными стандартами, включая передачу полномочий и всеобъемлющий билль о правах. Конституция действует в качестве платформы для продвижения прав в об-ласти здравоохранения и реструктуризации политической, правовой, институциональной и нормативной базы для устра-нения хронических пробелов и улучшения результатов в отно-шении здоровья. Эти обусловленные конституцией реформы в сфере здравоохранения являются сложносоставными. Транс-формация всех частей системы здравоохранения происходит одновременно, поэтому было принято несколько новых зако-нов и были созданы органы общественного здравоохранения. Реализации таких сложных изменений препятствовали ненад-лежащие инструменты и подходы. Для получения представле-ния о масштабах реформ в сфере здравоохранения за первые 10 лет действия конституции авторы разработали адаптиро-ванную рамочную структуру для системы здравоохранения,

руководствуясь концепциями и определениями Всемирной организации здравоохранения. Эту структуру применили, чтобы документально фиксировать, какие законы уже приняты и какие органы уже функционируют, а какие только находятся в процессе создания, и сравнили степень преобразований до и после принятия Конституции 2010 года. Как показал анализ, в системе здравоохранения существует множество структур (законов и исполнительных государственных орга-нов), при этом большое количество новых надзорных структур связано с делегированием полномочий, но внутри регуля-тивной подфункции существует значительная раздроблен-ность. Путем деконструкции нормативных функций системы здравоохранения рамочная структура позволила выполнить всеобъемлющее картирование различных атрибутов системы здравоохранения (функций, законов и исполнительных орга-нов). Авторы считают, что такая рамочная структура является полезным инструментом для стран, которые хотят разработать и внедрить благоприятную правовую основу для всеобщего

40


охвата услугами здравоохранения. Конституционная рефор-ма — это движущая сила для значительного продвижения в институциональных изменениях в сфере здравоохранения,

которая усиливает два аспекта осуществимости изменений: принятие заинтересованными сторонами и полномочия на выполнение.


Оказание основной хирургической помощи семейными врачамиEliana E Kim, David Araujo, Bruce Dahlman, Shivum Agarwal, Pratap Prasad, Walter Johnson & Kee B Park

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивает базу для оказания социально информированной, комплексной и ориентированной на пациента помощи, лежащей в основе надежных систем здравоохранения, и поэтому играет цен-тральную роль в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения. Семейные врачи наилучшим образом подходят для воплощения двойной ориентации первичной медико-санитарной помощи в вопросах здравоохранения со-общества и населения, поскольку они часто работают в сель-ских или районных больницах с ограниченными кадровыми ресурсами, в частности им недостает специалистов. Здесь мы хотим показать, как дополнительное обучение семейных врачей (основных врачей первичной медико-санитарной помощи) может сыграть решающую роль в сокращении не-равенства в отношении доступа к хирургической, акушерской и анестезиологической помощи в странах с низким и средним уровнем дохода, а также в сельских или удаленных районах. Приведены примеры того, как можно разработать програм-мы обучения в районах с низким уровнем ресурсов, чтобы

вооружить семейных врачей хирургическими навыками, нуж-ными для спасения жизни, и как семейные врачи в странах с высоким уровнем дохода могут обучаться хирургическим навыкам, необходимым для работы за границей в регионах с низким уровнем дохода. Лица, формирующие политику, должны продвигать хирургическую практику среди семейных врачей путем поддержки программ семейной медицины, которые включают дополнительное обучение хирургическим навыкам, а также путем расширения возможностей и стиму-лов для работы семейных врачей в сельских районах. Более того, национальные планы хирургической помощи должны включать стратегию первичной медико-санитарной помощи в отношении хирургической помощи, а в глобальном масшта-бе необходимо учитывать семейных врачей при обсуждении вопросов хирургической помощи. И наконец, следует поощ-рять к сотрудничеству хирургов, анестезиологов, акушеров и семейных врачей для обеспечения того, чтобы все пациенты, независимо от места проживания, получали безопасную и сво-евременную хирургическую помощь.


Сообщества, всеобщий охват услугами здравоохранения и первичная медико-санитарная помощьEmma Sacks, Meike Schleiff, Miriam Were, Ahmed Mushtaque Chowdhury & Henry B Perry

Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) зависит от наличия сильной системы первичной медико-санитарной помощи. Для достижения успеха первичную медико-сани-тарную помощь следует расширить на уровне сообществ и домашних хозяйств, поскольку большая часть населения мира по-прежнему не имеет доступа к учреждениям здраво-охранения для получения основных услуг. Многочисленные доказательства демонстрируют, что меры, предпринимаемые на уровне сообществ, эффективны для улучшения использо-вания услуг здравоохранения и результатов, если они объеди-нены с услугами на базе учреждений. Участие сообщества яв-ляется краеугольным камнем местной, равнодоступной и объ-единенной первичной медико-санитарной помощи. Политика и действия по улучшению первичной медико-санитарной помощи должны рассматривать членов сообщества как нечто большее, чем просто пассивных получателей медицинской помощи. Наоборот, сообщества должны быть лидерами, игра-ющими существенную роль в планировании, принятии реше-ний, реализации и оценке. Развитие научных знаний о первич-ной медико-санитарной помощи требует улучшенных концеп-туальных и аналитических механизмов и исследовательских

вопросов. Показатели, используемые для оценки первичной медико-санитарной помощи и всеобщего охвата услугами здравоохранения, в основном сосредоточены на клинических результатах в отношении здоровья, а также на затрачиваемых на это ресурсах и мероприятиях по их достижению. Мало внимания уделяется индикаторам справедливого охвата, измерению общего благосостояния, сопричастности, кон-троля или определения приоритетов или тому, насколько у сообщества имеется возможность действовать. В будущем сообщества необходимо более активно привлекать к оценке успеха усилий по расширению первичной медико-санитарной помощи. Большая часть первичной медико-санитарной помо-щи всегда оказывалась и будет оказываться вне учреждений здравоохранения. Вовлечение членов сообществ в решения о приоритетах сферы здравоохранения и о предоставлении услуг на уровне сообщества является ключевым фактором в усовершенствовании систем, способствующих улучшению доступа к медицинской помощи. Ни всеобщего охвата услуга-ми здравоохранения, ни целей движения «Здоровье для всех» невозможно достичь без существенного вклада сообществ.


41


Меры по укреплению систем первичной медико-санитарной помощи в странах с низким и средним уровнем доходаEtienne V Langlois, Andrew McKenzie, Helen Schneider & Jeffrey W Mecaskey

Первичная медико-санитарная помощь предлагает эконо-мически эффективный метод обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ). Тем не менее системы пер-вичной медико-санитарной помощи слабо развиты во многих странах с низким и средним уровнем дохода и часто не спо-собны обеспечить комплексное, ориентированное на людей медицинское обслуживание. Авторы проанализировали системы первичной медико-санитарной помощи в 20 стра-нах с низким и средним уровнем дохода, используя метод полуобоснованной теории. Варианты укрепления систем первичной медико-санитарной помощи были определены в ходе анализа тематического содержания. Авторы выяснили следующее: (i) несмотря на растущее бремя неинфекционных заболеваний, многие страны с низким и средним уровнем до-хода испытывают недостаток средств для профилактических услуг; (ii) работники здравоохранения на уровне сообществ часто не имеют достаточного количества ресурсов, под-держки и квалификации; (iii) расходы из собственных средств превышают 40% от общих расходов в сфере здравоохранения в половине исследованных стран, что способствует увеличе-нию неравенства; (iv) работе схем медицинского страхования препятствует раздробленность государственных и частных

систем, недостаток финансирования, коррупция и низкая степень участия неофициальных работников. В 14 странах частный сектор практически не регулировался. Более того, участие населения в регулировании первичной медико-са-нитарной помощи было низким в странах со значительной степенью приватизации услуг. В некоторых странах децен-трализация привела к раздробленности сферы первичной медико-санитарной помощи. Показатели улучшились, когда финансовое стимулирование было связано с регулировани-ем и повышением качества услуг, а также активным участием местного населения. Формирование политики должно под-крепляться соответствующими ресурсами для реализации первичной медико-санитарной помощи, а государственные расходы на первичную медико-санитарную помощь должны быть увеличены как минимум на 1% от валового внутреннего продукта. Также необходимо разработать схемы финансиро-вания, способствующие уменьшению неравенства, и повысить подотчетность в управлении первичной медико-санитарной помощью. Поддержка со стороны систем первичной медико-санитарной помощи имеет решающее значение для достиже-ния ВОУЗ в период до 2030 года.


Первичная медико-санитарная помощь и цели устойчивого развитияSomtanuek Chotchoungchatchai, Aniqa Islam Marshall, Woranan Witthayapipopsakul, Warisa Panichkriangkrai, Walaiporn Patcharanarumol & Viroj Tangcharoensathien

Авторы изучают потенциал и ограничения первичной ме-дико-санитарной помощи в плане содействия достижению целей устойчивого развития (ЦУР), связанных со здоровьем, и рекомендуют политики, которые позволяют создать ра-ботающую систему первичной медико-санитарной помощи. Правительства недавно подтвердили свою приверженность ЦУР в Астанинской декларации от 2018 года, которая заново определяет три функции первичной медико-санитарной по-мощи, а именно: предоставление услуг, межсекторальную деятельность и расширение прав и возможностей граждан. Другими словами, связанные со здоровьем ЦУР не могут быть достигнуты только за счет предоставления медицинских услуг. Некоторые вопросы в сфере здравоохранения связаны с окру-жающей средой, что требует совместных усилий местных, национальных и международных партнеров. Другие вопро-сы требуют осведомленности общественности (санитарной грамотности) о болезнях, которые можно предотвратить. Однако предоставлению первичной медико-санитарной помощи и, следовательно, достижению ЦУР препятствуют

несколько проблем. Во-первых, недостаточные государствен-ные расходы на здравоохранение усугубляются малой долей средств, выделяемых на первичную медико-санитарную по-мощь. Во-вторых, нехватка и неправильное распределение кадровых ресурсов здравоохранения, а также хроническое уклонение от работы в некоторых странах привели к ситуа-ции, в которой степень укомплектования кадрами обратно пропорциональна уровню бедности и связанных с ней по-требностей. В-третьих, кадровые ресурсы здравоохранения не обучены межсекторальной деятельности и уже испытывают огромные нагрузки. И наконец, неграмотность в вопросах охраны здоровья распространена среди населения даже в развитых странах. Авторы рекомендуют правительствам увеличить расходы на здравоохранение и первичную медико-санитарную помощь, внедрить меры по сохранению кадров здравоохранения в сельских районах и обновить программы предварительного обучения персонала, включив в них навыки межсекторального сотрудничества и методы привлечения на-селения к более активному участию.


42


Первичная медико-санитарная помощь, Астанинская декларация и COVID-19Kumanan Rasanathan & Tim G Evans

Спустя сорок лет после принятия Алма-Атинской декларации изложенные в ней концепция «здоровья для всех» и стратегия предоставления первичной медико-санитарной помощи по-прежнему служат источником вдохновения для многих людей. В этой статье авторы оценивают текущее состояние системы первичной медико-санитарной помощи в эпоху Астанинской декларации, цели устойчивого развития, всеобщий охват услугами здравоохранения и пандемию коронавирусного за-болевания 2019 года. Авторы рассматривают, как наилучшим образом обеспечить более широкое применение стратегии первичной медико-санитарной помощи, и обсуждают со-храняющиеся противоречия между политическим видением системы первичной медико-санитарной помощи и ее реали-зацией в странах. Авторы также рассматривают вопрос о том, какая поддержка необходима странам в реализации целей в области первичной медико-санитарной помощи, утверждая, что национальные потребности и действия должны пре-валировать над озабоченностью глобальными проблемами. Нужно научиться приспосабливаться к изменяющимся усло-виям и реалиям. Необходимо четко разграничить первичную

медико-санитарную помощь как вдохновляющую концепцию и набор ценностей для развития здравоохранения и первич-ную медико-санитарную помощь как площадку для разработки и реализации политики. Для достижения этой цели необходи-мы политические действия. Ведущая роль часто достается за-интересованным сторонам, не имеющим отношения к сектору здравоохранения, что осложняет задачу, поскольку предста-вители других секторов не имеют правильного представления о концепции первичной медико-санитарной помощи. Усилия в области обеспечения первичной медико-санитарной по-мощи как площадки для разработки и реализации политики могут быть сосредоточены непосредственно на первичной медико-санитарной помощи и первой линии оказания услуг с определением четких связей и поддержкой дополнитель-ной работы по социальным детерминантам и построению здорового общества. Такие усилия могут быть частичными, но важными решениями по реализации целей, способству-ющих более широкому политическому видению концепции первичной медико-санитарной помощи.


Первичная медико-санитарная помощь и питаниеChristian Kraef, Benjamin Wood, Peter von Philipsborn, Sudhvir Singh, Stefan Swartling Peterson & Per Kallestrup

Каждая пятая смерть в мире связана с факторами питания. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода в рам-ках одной и той же популяции могут встречаться различные формы нарушения питания, включая ожирение и недоедание. Такое двойное бремя неполноценного питания налагает несоразмерную нагрузку на системы здравоохранения, за-медляя прогресс в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ). Неудовлетворительное питание также подрывает рост местной экономики и в конечном счете оказывает влияние на глобальную экономику. В этой статье авторы приводят доводы в пользу того, что комплексную первичную медико-санитарную помощь следует использовать в качестве платформы для решения проблемы двойного бре-мени неполноценного питания. Авторы используют концепту-альную схему, основанную на правах человека и Астанинской декларации по вопросам первичной медико-санитарной помощи, для изучения существующих рекомендаций и со-ставления руководящих указаний, призванных помочь ответ-ственным за принятие решений и поставщикам социально

ориентированной первичной медико-санитарной помощи в усилении роли питания для обеспечения ВОУЗ. В частности, предлагаются четыре направления деятельности: (i) избав-ление от укоренившихся стереотипов и укрепление связей между первичной медико-санитарной помощью и вопросами питания, в которых питание рассматривается как часть прав человека; (ii) поощрение поставщиков первичной медико-са-нитарной помощи к оказанию поддержки местным многосек-торальным мероприятиям в области питания; (iii) расширение прав и возможностей общин и пациентов для решения вопро-сов, связанных с неполноценным питанием; (iv) проведение высококачественных рекламных, профилактических, лечеб-ных и реабилитационных мероприятий в сфере питания. Для каждой темы авторы приводят сводку доступных стратегий, политик и вмешательств, которые могут использоваться по-ставщиками первичной медико-санитарной помощи и лицами, ответственными за принятие решений, для улучшения питания в системе первичной медико-санитарной помощи и достиже-ния поставленных целей в области ВОУЗ.


43


Вклад первичной медико-санитарной помощи во всеобщий охват услугами здравоохранения, ЭфиопияYibeltal Assefa, Peter S Hill, Charles F Gilks, Mengesha Admassu, Dessalegn Tesfaye & Wim Van Damme

Множество глобальных учреждений здравоохранения, вклю-чая Всемирную организацию здравоохранения, рассматрива-ют первичную медико-санитарную помощь как основную со-ставляющую обеспечения всеобщего охвата услугами здраво-охранения (ВОУЗ). Однако сохраняются опасения относитель-но осуществимости и эффективности такого подхода в странах с низким уровнем ресурсов. Эфиопия применяет подход внедрения первичной медико-санитарной помощи с сере-дины 1970-х годов, при этом первичная медико-санитарная помощь занимает центральное место в системе здравоохра-нения с 1993 года. Тем не менее в Эфиопии отсутствуют исчер-пывающие и системные данные о практике и роли первичной медико-санитарной помощи в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения. Авторы подготовили документаль-ный обзор общедоступных качественных и количественных данных. Используя структуру Инициативы по эффективной первичной медико-санитарной помощи, авторы описывают и анализируют практику первичной медико-санитарной по-мощи, а также определяют успехи и проблемы этого процесса. Внедрение подхода первичной медико-санитарной помощи в Эфиопии стало возможным благодаря политике, стратегиям

и программам, согласующимся с приоритетами страны. К про-граммам борьбы с болезнями применялся диагональный под-ход наряду с укреплением систем здравоохранения, расшире-нием прав и возможностей сообществ и многосекторальными действиями. Эти стратегии позволили стране расширить охват услугами здравоохранения и улучшить состояние здоровья населения. Тем не менее ключевые проблемы еще предстоит решить, включая недостаточный охват услугами, неравенство в доступе к медицинской помощи, медленный переход систем здравоохранения к оказанию услуг по лечению неинфекци-онных заболеваний, ненадлежащее качество медицинской помощи и высокий уровень расходов из собственных средств населения. Для устранения пробелов в системе здравоохра-нения и за ее пределами стране необходимо улучшить вну-треннее финансирование здравоохранения и сосредоточить внимание на неблагополучных районах и группах населения посредством прицельного подхода к общественному здра-воохранению. Эти проблемы необходимо решать в рамках повестки дня в области обеспечения устойчивого развития в целом.

Резюме статьи, опубликованной на английском языке в Bull World Health Organ 2020;98:894–905A doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.248328

Оказание психиатрической помощи на уровне общин в ЛатвииMaris Taube & Wilm Quentin

Проблема В Латвии осуществляется медленный переход к оказанию психиатрической помощи на уровне общин.Подход По решению руководства единственной психиатри-ческой больницы в Риге было создано две клиники на базе об-щин, которые являлись частью больницы в административном и финансовом плане. Клиники создавались с использованием поэтапного подхода к перераспределению ресурсов, включая психиатров, медсестер и койко-места, из больницы в новые клиники. В 2005 году клиника «Вельдре» начала проводить ам-булаторные консультации и принимать пациентов в дневном стационаре. В 2009 году была открыта амбулаторная клиника в Пардаугаве. В 2012 году стационарное отделение свободно-го режима на 30 койко-мест было переведено из психиатри-ческой больницы в «Вельдре». В 2013 году клиника в Пардау-гаве открыла дневной стационар и стационарное отделение свободного режима, приняв 26 койко-мест из центральной психиатрической больницы.

Местные условия У жителей Латвии показатели психиче-ского здоровья хуже, чем в среднем для населения Европы. Психиатрическая помощь традиционно осуществлялась в ос-новном в стационаре.Осуществленные перемены В настоящее время клиники предоставляют большинство амбулаторных услуг, и количе-ство пациентов в стационаре больницы снизилось с 5696 че-ловек в 2004 году до 4957 в 2018 году. Пациенты получают лечение в более свободной и ориентированной на их потреб-ности атмосфере.Выводы Административная и финансовая интеграция но-вых клиник на базе общин в существующую инфраструктуру больницы оказалась успешной. Перенос ресурсов в клиники способствовал улучшению качества обслуживания без при-влечения дополнительного финансирования сверх перво-начальных инвестиций. Вовлечение персонала на этапе пла-нирования позволило сократить сопротивление реализации данного проекта.



Стратегии борьбы с вирусом COVID-19 в Тайчжоу, КитайHaijiang Lin, Congcong Guo, Yafei Hu, Hongbiao Liang, Weiwei Shen, Wenhui Mao & Na He

Проблема 21 января 2020 года в городе Тайчжоу, Китай, был зарегистрирован первый ввезенный случай коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19), а впоследствии число заболевших стремительно возросло.Подход Для организации экстренного реагирования 23 ян-варя 2020 года администрация Тайчжоу создала новые штаб-квартиры с целью предупреждения вспышки COVID-19 и борьбы c ней посредством координации действий различных правительственных учреждений. Были выявлены и помеще-ны на карантин лица с высокой степенью риска заражения COVID-19, а также лица с подозрением на заболевание и уже подтвержденным заболеванием. Администрация города закры-ла общественные места и ограничила общественные собрания. Комиссия по вопросам здравоохранения Тайчжоу поделилась информацией о выявленных пациентах с COVID-19 и вероятных случаях заболевания с задействованными государственными учреждениями. Для своевременного отслеживания лиц, на-ходившихся в тесном контакте с лицами с подтвержденным заболеванием, и управления ими Центр по контролю и про-филактике заболеваний Тайчжоу провел эпидемиологические исследования. Медицинские учреждения или местные центры по контролю и профилактике заболеваний сообщали данные

о подтвержденных случаях заболевания в государственный Центр по контролю и профилактике заболеваний.Местные условия Тайчжоу, город в провинции Чжэцзян с насе-лением около 6 миллионов человек, к 23 января 2020 года со-общил о 18 подтвержденных случаях заболевания COVID-2019, что позволило ему занять третье место в мире по количеству случаев заболевания после городов Ухань и Сяогань в про-винции Хубэй.Осуществленные перемены Всего к 1 июня 2020 года в городе Тайчжоу было зарегистрировано 146 подтвержденных случаев заболевания (из которых 85 ввезенных случаев и 61 случай местного контактного заражения), при этом в Тайчжоу не было зарегистрировано ни одного случая смерти от COVID-19. В пери-од с 16 февраля по 1 июня 2020 года не было зарегистрировано ни одного подтвержденного случая.Выводы Выявление ввезенных случаев заболевания и лиц, подверженных риску заражения, и управление ими, своев-ременный обмен информацией, ограничение общественных собраний и обеспечение сотрудничества между различными государственными учреждениями имели особую важность для борьбы с COVID-19.


Сообщения с места событийСообщения с места событий


Фотография на обложке: акушерка Хизер Хейнрикс осматривает ребенка в субарктическом городке Хей-Ривер на Северо-Западных территориях Канады (ВОЗ/Christine McNab)

О Бюллетене. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения — это международный журнал общественного здравоохранения, уделяющий особое внимание развивающимся странам. Начиная с первого выпуска в 1948 году, Бюллетень стал одним из ведущих журналов общественного здравоохранения в мире. В соответствии со своим предназначением, этот ежемесячный рецензируемый научный журнал проводит политику открытого доступа, с тем чтобы все его содержание и архивы были бесплатно доступны онлайн. Являясь главным периодическим изданием Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Бюллетень привлекает в качестве редакционных советников, рецензентов и авторов как экспертов ВОЗ, так и внешних сотрудников. Любой человек может представить материал для рассмотрения в Бюллетень, и никакие авторские сборы не взимаются. Все рецензируемые статьи индексируются, в том числе в ISI Web of Science и MEDLINE, и публикуются на веб-сайте http://www.who.int/bulletin.

Предназначение. Бюллетень стремится опубликовывать и распространять научно обоснованную информацию об общественном здравоохранении, имеющую международную значимость, благодаря которой лица, определяющие политику, научные исследователи и практикующие врачи могут действовать более эффективно. Цель журнала — улучшение здоровья людей, особенно неблагополучных групп населения.

Подготовка и представление рукописей. Бюллетень приветствует предоставляемые по собственной инициативе рукописи. Такие рукописи проходят внутреннюю предварительную проверку на подлинность, актуальность для международной аудитории и научную точность. Рукописи, прошедшие такую предварительную проверку, отсылаются на внешнее рецензирование. Лицам, занимающимся подготовкой рукописей, рекомендуется ознакомиться с «Руководящими принципами для авторов статей», опубликованными на веб-сайте Бюллетеня на http://www.who.int/bulletin/contributors/current_guidelines.pdf. Эти руководящие принципы можно также получить в редакционном отделе. Все рукописи необходимо предоставлять в онлайновом режиме на http://submit.bwho.org.

Редакция. Bulletin of the World Health Organization (Бюллетень Всемирной организации здравоохранения), 20 avenue Appia,1211 Geneva 27, Switzerland (Швейцария), факс: +41 22 791 4894, эл. почта: [email protected].

Подписка и распространение. Подпиской и распространением нашего печатного издания занимается Отдел публикаций ВОЗ. Заявки принимаются по адресу http://apps.who.int/bookorders , факсу: +41 22 791 4857 или эл. почте: [email protected].

Права и разрешения. © Всемирная организация здравоохранения, 2021 г. Некоторые права защищены.

Статьи, включенные в этот журнал, содержат материалы, подготовленные отдельными авторами, и публикуются Всемирной организацией здравоохранения. Статьи распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo), по условиям которой разрешается использование, распространение и воспроизведение любым способом без ограничений при условии надлежащего цитирования оригинальной статьи по указанному ниже образцу. При любом использовании статьи не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается.

Оформление ссылки: [Имена авторов]. [Название статьи]. Bull World Health Organ. [год]; [выпуск] ([номер]). [цифровой идентификатор объекта doi]. Лицензия: Creative Commons BY 3.0 IGO

Материалы третьих лиц. ВОЗ не обязательно является правообладателем каждого компонента статей и вследствие этого не может гарантировать, что использование какого-либо отдельного компонента статьи, принадлежащего третьей стороне, не будет нарушать права этой стороны. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в статьях, несет исключительно пользователь. Если вы хотите использовать содержащиеся в статье материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Такими материалами могут быть, например, таблицы, схемы, фотографии и др.

Любое посредничество в спорах, возникающих в связи с настоящей лицензией, осуществляется в соответствии с Правилами ВОИС о посредничестве (http://www.wipo.int/amc/ru/mediation/rules).

Оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие.

Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов.

Названные авторы одни несут ответственность за точку зрения, выраженную в данной публикации.

Министерство здравоохранения Российской Федерации финансировало верстку и печать этой публикации. Printed in Russia. ISBN 978-92-4-003785-4 (онлайн-версия) ISBN 978-92-4-003786-1 (версия для печати)

Последние публикации

Редакционный коллектив

Laragh Gollogly (Старший редактор) Kidist Kebede Bartolomeos (Редактор отдела рукописей) Maria G Trajkovska (Технический редактор) Fiona Fleck (Редактор отдела рукописей) Gary Humphreys (Помощник редактора новостей) Rhona MacDonald (Редактор) Sophie Guetaneh Aguettant (Графический дизайнер) Kaylene Selleck (Помощник редактора) Ana Lesher Treviño (Ответственный за выпуск) Saba Amdeselassie (Секретарь)

Редакционная коллегия

Agnes Binagwaho Larry Cohen Sandro Galea Anand Grover Samer Jabbour Vivekanand Jha Ilona Kickbusch

Marie-Paule Kieny Mary-Anne Land Resa Majdzadeh Iman Nuwayhid Shekhar Saxena Chia Kee Seng Lemn Sissay

Alistair Woodward

Редакционные советники ВОЗ

Shambhu Acharya Akeem Ali

Moazzam Ali Guitelle Baghdadi-Sabeti

Douglas Bettcher Diarmid Campbell-Lendrum

Carmen Dolea Anna Drexler Dennis Falzon Nathan Ford

Claudia Garcia-Moreno Haileyesus Getahun

Allison Goldstein Hebe Gouda Nicole Homb

Muhammad Shahid Jamil Asheena Khalakdina

Rajat Khosla Ivo Kocur

Dermot Maher Inke Mathauer

Michelle McIsaac Faith McLellan

Maggie Montgomery Manjulaa Narasimhan

Frank Pega Dheepa Rajan

Megumi Rosenberg Ritu Sadana Zubin Shroff

Rebekah Thomas-Bosco Anna Thorson

Tamitza Toroyan Christine Tretter

Raman Velayudhan Kerri Viney Sheng Wu

ОТДЕЛ ПУБЛИКАЦИЙ ВОЗОтдел публикаций ВОЗ, 1211 Geneva 27, Switzerland

Тел. +41 22 791 32 64, факс +41 22 791 48 57, эл. почта: [email protected] Веб-сайт: http://www.who.int/bookorders

Защита систем

обеспечения кровью

во время вспышек

инфекционных

заболеваний

Руководство для национальных служб

переливания крови

ДОКЛАД ВОЗ О ГЛОБАЛЬНОЙ ТАБАЧНОЙ ЭПИДЕМИИ, 2019 ГОД

Предложение помощи в целях прекращения употребления табака

живет и действует

Всемирная организация здравоохранения

Примерный перечень основных лекарственных средств

21-й перечень2019 г.

A

ПРИОРИТИЗАЦИЯ ПАТОГЕНОВ КАК ОРИЕНТИР ПОИСКА,

НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И РАЗРАБОТКИ НОВЫХ

АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ

ЛЕКАРСТВЕННО-РЕЗИСТЕНТНЫМИ БАКТЕРИЯМИ,

ВКЛЮЧАЯ ТУБЕРКУЛЕЗ

Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, 2019 год: предложение помощи в целях прекращения употребления табака

2021 год, 110 с.ISBN 978-92-4-002954-5Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/326043

Защита систем обеспечения кровью во время вспышек инфекционных заболеваний: руководстводля национальных служб переливания крови 2021 год, 68 с. ISBN 978-92-4-002560-8Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/311443

Примерный перечень основных лекарственных средств. 21-й перечень. 2019 г. 2021 год, 58 с.ISBN 978-92-8-905584-0Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331990

Примерный перечень основных лекарственных средств для детей. 7-й перечень. 2019 г.

2021 год, 40 с.Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331991

Приоритизация патогенов как ориентир для поиска, научного исследования и разработки новых антибиотиков для лечения инфекций, вызванных лекарственно-резистентными бактериями, включая туберкулез 2021 год, 88 с. ISBN 978-92-4-002638-4Загрузить электронную версию: https://apps.who.int/iris/handle/10665/311820

Special theme: women’s health beyond reproduction – a new agenda

ISBN 978-92-4-003785-4

w w w . w h o . i n t / b u l l e t i n



Специальный выпуск

Содержание

Предисловие 1

Передовица 2

Новости 14

Научные исследования 23

Систематический обзор 36

Политика и практика 38

Сообщения с места событий 44

БЮЛЛЕТЕНЬ

бюллетень - who | world health organization

Documents