disfuncin cardiaca de origen isqumico: miocardio ... isquemia de miocardio y la hipertensin arterial...

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  • INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA. Fernando de la Serna. Captulo 11: Atontamiento. Hibernacin Actualizacin 2009

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    CAPITULO 11

    Disfuncin cardiaca de origen isqumico: Miocardio Atontado. Miocardio hibernado. Acondicionamiento.

    La isquemia de miocardio y la hipertensin arterial son causas principales de insuficiencia

    cardiaca (IC). Segn Gheorghiade y Bonow[1] el 70% de los pacientes con IC de paises occidentales

    tiene como etiologa a la cardiopata isqumica. La disminucin del aporte sanguneo al miocardio

    puede generar formas clnicas de IC que pueden ser revertidas con el restablecimiento de la

    perfusin; de alli la importancia de su correcto diagnstico.

    Esas formas clnicas de IC son el corazn atontado y el corazn hibernado, cuadros con

    caractersticas fisiopatolgicas muy especiales, que se distinguen de los producidos por otras

    etiologas. Con cierta relacin con los anteriores, est el acondicionamiento miocrdico por isquemia

    previa

    Miocardio atontado El cese brusco o disminucin del flujo sanguneo hacia el miocardio provocada por una

    obstruccin coronaria genera de inmediato una secuencia de alteraciones funcionales: a los 8

    segundos el metabolismo aerbico normal cambia a metabolismo glucoltico anaerbico; a

    continuacin la contractilidad primero disminuye para luego cesar; disminuye el potencial de accin

    de la membrana celular y aparecen modificaciones electrocardiogrficas[2].

    Inicialmente a nivel mioctico hay disminucin del ATP y comienza a acumularse el ADP,

    observndose una rpida disminucin de la fosfocreatina, quedando slo un 10% de la misma a los

    30 segundos del comienzo de la isquemia. Ms tardamente, en la fase reversible de isquemia

    permanece slo el 20-25% del ATP existente al momento del inicio de la misma. Luego se regenera

    la fosfocreatina y los niveles de ATP se estabilizan pese a que persista la reduccin del flujo.

    Los fosfatos de alta energa (FAE) son provistos en un 80% por la gluclisis anaerbica, utilizando

    el miocardio a la glucosa-1-fosfato como sustrato, generando 3 mol de FAE cada mol de glucosa-1-

    fosfato convertida en 2 mol de lactato. El lactato, juntamente con iones H+, se acumula

    disminuyendo el pH a aproximadamente 5,8 favoreciendo la sobrecarga intracelular de partculas

    osmticamente activas, quienes causan un grado leve de edema intracelular[3].

    El aumento del H+ intracelular provoca entrada de Na+ en la clula a travs del intercambio Na+/H+.

    El exceso de Na+ induce entrada de Ca++, por el intercambiador Na+/Ca++.

    El glucgeno disminuye mientras que aumentan la glucosa-1-fosfato, glucosa-6-fosfato, -

    glicerolfosfato y el lactato. Disminuyen los nucletidos de adenina (ATP,ADP Y AMP) a niveles que

    son el 30-40% del inicial[2].

  • INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA. Fernando de la Serna. Captulo 11: Atontamiento. Hibernacin Actualizacin 2009

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    Cuando se restablece la perfusin, y si la isquemia ha sido fugaz, las cosas vuelven a lo normal.

    Pero hay circunstancias en las cuales - pese a que se ha reestablecido la perfusin - no se ha

    producido una recuperacin funcional contrctil completa. Se dice en estos casos que el corazn ha

    quedado atontado o aturdido por el impacto producido por el episodio isqumico; su recuperacin

    funcional completa demorar desde horas a das, o semanas. O sea que hay perfusin sangunea

    adecuada restablecida pero funcin contrctil inadecuada, implicando discordancia entre perfusin y

    contractilidad[3]

    .

    Para Bolli[4]

    el atontamiento miocrdico "es la disfuncin mecnica que persiste despus de

    reperfusin pese a la ausencia de dao irreversible y restitucin de flujo sanguneo normal o casi

    normal. Los puntos esenciales de la definicin son: 1) la disfuncin luego de isquemia es una

    anormalidad completamente reversible, sin que importe su severidad o su duracin; y 2) la disfuncin

    no es causada por un falla primaria de la perfusin".

    Bolli propone dos hiptesis sobre los mecanismos causales del atontamiento: 1) la hiptesis de la

    accin oxidativa nociva de los radicales libres derivados del oxgeno (anin super-xido, perxido de

    hidrgeno) que se producen en la reperfusin y 2) la de

    la alteracin del transient (intercambio cclico) de

    Ca++, por disfuncin del retculo sarcoplsmico, o por

    sobrecarga de Ca++[4-6], o por disminucin de la

    sensibilidad de los miofilamentos hacia el Ca++ todo

    esto observable en la reperfusin. Estas hiptesis no se

    excluyen mutuamente, pero esencialmente se acepta la de los radicales libres.(Tabla XI-I). La sobrecarga de calcio puede alterar a la troponina contribuyendo a la prdida de sensibilidad al

    calcio de la miofibrilla[8].

    La duracin y severidad de la isquemia contribuyen a la cuanta de formacin de radicales libres.

    Peo an no est claro de donde provienen estos[9]. Es probable que tanto el aumento de Ca++ como

    los radicales libres acten conjuntamente daando o alterando las protenas contrctiles o el retculo

    sarcoplsmico [7]

    . La intensidad del estrs oxidativo responsable del atontamiento est determinada

    fundamentalmente por la severidad del estmulo isqumico desencadenante[7]. Atar y col.[10] encuentran marcadas diferencias entre la fisiopatologa de la alteracin de la

    contractilidad observable en la IC y la del miocardio atontado. La alteracin principal en el

    atontamiento se produce en las protenas contrctiles, injuriadas por proteasas durante la reperfusin,

    mientras que el corazn insuficiente muestra mal manejo del ciclo intracelular del Ca++ por

    disfuncin del retculo sarcoplsmico: hay adems en la IC alteracin de la expresin de genes y

    cambios de isoformas de miosina de los miofilamentos. En el corazn insuficiente hay cambios en la

    homeostasis del Ca++ intracelular y de la funcin de los filamentos, mientras que en el atontamiento

    se ve una discordancia entre el Ca++ y el estado contrctil.

    La isquemia causa reduccin de la contractilidad y se ha descartado que la causa estribe en una

    reduccin del ATP miocrdico, dado que la disfuncin contrctil ocurre antes que aparezcan cambios

    del ATP y adems porque la falta de ATP lleva ms al rigor de las miofibrillas que a la prdida de

    Tabla XI-I. Mecanismos de miocardio atontado 1) Radicales libres 2) Calcio a) Alteracin xcito-contrctil por disfuncin del Retculo Sarcoplsmico b) Sobrecarga de calcio c) Disminucin sensibilidad de miofilamentos al calcio

  • INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA. Fernando de la Serna. Captulo 11: Atontamiento. Hibernacin Actualizacin 2009

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    tensin de la pared muscular[11]

    . Han sido propuestos como mecanismos: a) el cambio de la energa

    libre en la hidrlisis del ATP; b) una tasa disminuida de refosforilacin del ADP citoslico; c) el

    desarrollo de acidosis intracelular; d) el acmulo de fosfato inorgnico y e) trastornos del transporte

    de Ca++

    .

    En el corazn atontado se observa un

    cierto desperdicio de oxgeno el cual es

    causado predominantemente por una

    disminucin de la eficiencia miofibrilar y en

    menor cuanta por una aumento de costo

    de oxgeno de la contractilidad[12].

    Los radicales libres derivados del oxgeno pueden daar varios componentes celulares tales como

    protenas, lpidos y nucletidos de adenina (ADN). Producen 8-oxo-7,8-dihidrodesoxiguanosn

    trifosfato (8-oxo-dGTP) quien modifica las bases del ADN dando 8-oxo-7,8-dihidro-2-desoxiguanosin

    (8-oxo-dG)[13]. La 8-oxo-dGTPasa previene el dao oxidativo de los radicales libres al ADN.

    El infarto de miocardio sin elevacin del ST que ha sido revascularizado precozmente (trombolisis,

    angioplastia primaria) puede presentar miocardio atontado.

    Se ha visto la aparicin de miocardio atontado luego de ejercicio. Vatner e Hittinger

    [14-17] han

    demostrado que en perros con hipertrofia ventricular el ejercicio puede inducir disfuncin miocrdica isqumica y atontamiento miocrdico en ausencia de estenosis coronaria.

    Cuando hay un defecto reversible de la contractilidad se plantea el problema de discernir si se

    debe a atontamiento, a isquemia silente o a hibernacin. Es muy probable que en determinadas

    circunstancias puedan producirse episodios silentes de isquemia repetidos que van dejando al

    miocardio con atontamiento, producindose as una disfuncin contrctil sostenida y que puede ser

    crnica. Bolli[4]

    piensa que el atontamiento repetitivo puede ser una causa de disfuncin ventricular

    izquierda crnica..

    Puede presentarse miocardio atontado en pacientes con obstrucciones arteriales coronarias

    crnicas que experimentan episodios repetidos de isquemia sintomticos o asintomticos[18]. El

    atontamiento miocrdico es una forma de injuria de reperfusin, dado que sta produce una

    sobrecarga de Ca++ que daa al aparato contrctil. La disfuncin es reversible por completo siempre

    que el trastorno no se mantenga por largo tiempo, impidiendo as la recuperacin del miocardio.

    Los mtodos propuestos para el diagnstico de miocardio atontado pertenecen a dos grupos:1)

    Los que pueden demostrar una discordancia entre perfusin y contraccin (disminucin de

    contractilidad pese a perfusin normal), dentro de los cuales estn los estudios con Talio 201 y con

    tecnecio sestamibi, y el PET (Positron Emission Tomography) y 2) Los que pueden demostrar la

    preservacin del inotro