revascularizacao miocardio cec
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Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de CuritibaMarcelo Pandolfo – E3Abril, 2008
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Histórico
Vineberg : 1946 , implante da AMI na espessura do miocárdio
Sabiston e DeBakey : 1962, veia safena (VS) - s/ CEC
Kolesov: 1966, AMI esquerda – DA FAVALORO: VS nos moldes atuais c/
CEC (padronização) Evolução da Cx cardíaca
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Resultados
3 grandes estudos multicêntricos randomizados Estudo VA (Hosp. dos Veteranos nos
EUA) Estudo Europeu em 10 centros
hospitalares The Coronary Artery Surgical Study
(CASS)
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Objetivos da RM
Aliviar sintomas Proteger o miocárdio isquêmico Melhorar a função ventricular Prevenir o infarto do miocárdio Recuperar o paciente físico, psíquica
e socialmente Prolongar a vida e a sua qualidade.
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Indicação CirúrgicaAspectos clínicos
1-ANGINA GRAVE2-ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA3-ANGINA INSTÁVEL4-ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa5-ANGINA PÓS-INFARTO 6-INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia7- PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS
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Indicação CirúrgicaAspectos Anatômicos Lesão crítica (>70%) proximal – art.
descendente anterior com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress”- cintilografia miocárdica)
Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de isquemia
Lesão tri-arterial Lesão de tronco da artéria coronária
esquerda Leito distal satisfatório
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Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Direita
Origem na Ao anterior Cursa através do sulco atrioventricular
(em volta da margem do VD) Bifurca-se na junção entre AD e AE e o
septo interventricular (cruz) – DP e VP DP – cursa para o septo
interventricular posterior (supre a porção inf. do septo ventricular)
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Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Direita
CD – DP 90% - dominante direito Cx – DP – dominante equerdo CD e Cx – DPs – padrão balanceado Porção proximal – sítio mais comum
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Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Esquerda
Origem na Ao posterior Bifurca-se em DA e Cx
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Anatomia CoronarianaDescendente Anterior
Cursa em volta da artéria pulmonar e segue o sulco interventricular anterior até o ápice
Ramos p/ o septo ventricular Ramos diagonais Suprem o septo interventricular e a
parede anterior 50% fluxo sangüíneo do VE Artéria mais acometida
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Anatomia CoronarianaCircunflexa Cursa o sulco atrioventricular abaixo
da auriculeta esquerda, em volta da parede lateral do VE até o sulco atrioventricular posterior
Abaixo da grande veia cardíaca Ramos marginais obtusos – suprem
parede lateral e inferior do VE Bypass p/ os ramos marginais
obtusos
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Seleção dos CondutosVeia Safena (VS) Vaso usual p/ o bypass da arteria CD
e seus ramos e do sistema da artéria Cx
50% oclusão após 10 anos
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Seleção dos CondutosArtéria Mamária Interna (AMI) 1a escolha p/ DA Livre de ateromas Patência > que 90% > sobrevida em 10 anos Não altera morbimortalidade
cirúrgica Imune ao desenvolvimento da
hiperplasia intimal
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Seleção dos CondutosArtéria Mamária Interna Bilateral Maior taxa de complicações
Infeção da ferida Sangramento Suporte ventilatório prolongado
AMI bilateral versus única AMI Menores taxas de angina recorrente,
reoperação e IAM Melhora na sobrevida
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Seleção dos CondutosArtéria Radial (AR) Relato de 1973 Altas taxas de oclusão e espasmo 85% patência – 5 anos
Bloqueadores do canal de cálcio Menor manipulação
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AMI + pontes venosas versus exertos arterias Não houve diferença no número de
enxertos, tempo de CEC e complicações pós operatórias
Enxertos arterias totais - < probabilidade de angina recorrente ou revascularização adicional
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Seleção dos CondutosVeia Safena Menor
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Seleção dos CondutosVeias dos membros superiores
Basílica e cefálica Patência
57% em 2 anos 47% em 4,6 anos
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Seleção dos CondutosArtéria Gastroepiplóica 1987 Via retrogástrica – CD Via anterogástrica – DA 92 – 100% - patência precoce Histologia semelhante a AMI
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Seleção dos CondutosArtéria Epigástrica Inferior Histologia semelhante a AMI Ponte livre Boas taxas de patência a curto
prazo Patência a longo prazo ???
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Seleção dos CondutosCondutos alternativos AMI bovina Veias homoenxertos criopreservadas Dacron Politetrafluoroetileno (PTFE)
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Técnica Cirúrgica
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Arteriotomia
Posicionamento da arteriotomiaLesão parede posteriorParede não flexível, calcificadaLesão da íntimaTrajeto intramiocárdicoDificuldades da identificação
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Anastomose Distal Técnica de Anastomose Luz oblíqua Circunferência 25% > que
arteriotomia Sutura contínua Fio de polipropileno 7-0 ou 6-0 – 2
agulhas atraumáticas
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Endarterectomia
Proporcionar luz adequada Pct selecionados CD distal Permeabilidade tardia reduzida IAM peri-operatório Laceração da parede arterial Oclusão do ramo septal
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Ponte de VS para DA c/ endarterectomia
Ponte de VS para DA com endarterectomia
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Anastomose Proximal
Anastomoses distais completas Aquecimento do pct 30 graus, 20% > abertura aórtica Fio de polipropileno 5-0 ou 6-0 Comprimento do enxerto venoso Torção do enxerto Aorta ascendente calcificada
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Anastomose Proximal
Técnica retroaórtica Cuidado c/ anastomose e artéria
pulmonar Enxerto do lado D – anastomose do
lado Direito
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Anastomose sequencial
Limitação de enxertos Taxas de patência > 90% > fluxo < oclusão das pontes > probabilidade de erros técnicos Risco de oclusão proximal
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Estratégica Cirúrgica
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Referências Bibliográficas Manual de Cardiologia – SOCESP Atlas de Cirurgia Cardíaca – Khonsari Manual Ilustrado de Cirurgia
Cardíaca – Bradley Cardiac Surgery – Kirklin Tratado de Doenças
Cardiovasculares – Braunwald Cardiac Surgery in the Adult -
Edmunds