caso acv isquémico subagudo

Isquemia subaguda...

A1- Casos para analizar y aplicar conocimientos

ESCS- UNICEN

Cursada de 5to ao Dto clnico EMQ II-

Patologas Neurolgicas

Docente: Menn Mario

2015

Isquemia subaguda... Caso 1- Anamnesis

M 63 Motivo de consulta: trastorno de la marcha EA: Comienza el da anterior con sntomas: parestesias braquiales

izquierdas que el paciente atribuye a compromiso cervical previo. Hoy decide consultar porque se le dificulta deambular, se va hacia la izquierda...

Antecedentes previos. No se controlaba HTA. Consumo de sal (+) Tabaquismo de 30 cigarrillos da entre los 20 y 45 aos. DBT (-), Actividad fsica escasa. Mantiene su actividad laboral como comerciante.

Personales: padre fallecido con secuelas severas por ACV isqumico (afasia y hemipleja)

Isquemia subaguda... Caso Anlisis

M 63

Motivo de consulta: trastorno de la marcha

EA: Comienza el da anterior con sntomas: parestesias braquiales izquierdas que el paciente atribuye a compromiso cervical previo. Hoy decide consultar porque se le dificulta deambular, se va hacia la izquierda..

Tenemos un paciente con sintomatologa del da previo que no consult y que, hoy, ha progresado su cuadro a un compromiso de su hemicuerpo izquierdo con fuerte sospecha de una afeccin neurolgica

Importante su forma de comienzo, su edad, los antecedentes personales y familiares que hacen pensar en patologa vascular...

Se impone un examen fsico...

Isquemia subaguda... Caso: 2- Exmen fsico

Isquemia subaguda... Caso: Exmen fsico Debemos comenzar el examen mientras el paciente se acerca a uno,

cuando lo saludamos, y tambin mientras lo interrogamos. No debemos olvidar los signos vitales previo a la evaluacin

neurolgica Suelo comenzar mi EF con la prueba ndice nariz con el paciente

sentado y con el objetivo de ir cansando sus MMSS y luego con la prueba de Barr- Mingazzini (evaluacin del sistema motor); pero la organizacin del examen fsico depende de cada examinador...

Debe ser lo ms completo posible, pero...

Isquemia subaguda... Caso: Exmen fsico

Paciente vigil, orientado Camina en lnea recta con una inclinacin a izquierda, Hay una pseudoataxia en la prueba ndice nariz que se confirma con

la pronacin y leve cada de miembro superior izquierdo y asimetra en la fuerza de MII en la prueba de Barr -Mingazzini (el paciente hace fuerza contra la gravedad).

Se observa un borramiento del surco nasogeniano izquierdo; no impresiona disartria. (evaluacin facial)

El resto de los pares no impresiona comprometido Reflejo plantar indiferente a izquierda. La sensibilidad no muestra anomala No tiene signos meningeos

Isquemia subaguda... Caso: 3- Diagnstico sindromtico Foco neurolgico agudo: Hemiparesia FBC izquierda levemente desproporcionada con mayor

compromiso miembro superior. Sindrome piramidal 1ra neurona motora. El comienzo agudo hace pensar en vascular en detrimento de

lo tumoral, por ejemplo... La afeccin del hemicuerpo izquierdo con facial ipsilateral y ausencia de compromiso del resto de pares hace pensar en supratentorial derecho El compromiso desproporcionado hace pensar en cortical en detrimento de una afeccin profunda El mayor compromiso braquial hace pensar en compromiso de la arteria cerebral media en detrimento de la anterior o del circuito posterior... En caso de ser origen vascular el comienzo progresivo hace pensar en isqumico en detrimento de Hemorrgico; y en caso de ser isqumico, en trombtico en detrimento de la emblico...

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios

La Tomografa computada de urgencia es el estudio de eleccin de un Foco neurolgico agudo...:

Como siempre, antes de indicar un estudio pensar en lo que espera encontrar... (ver el anlisis de la diapositiva anterior): descartar hemorragia

TC

1- Busque el cuarto ventrculo, confirme la forma de U invertida, ubicado en la lnea media; confirme la presencia de la cisterna magna; analice el parnquima del cerebelo y tronco...

Ms informacin:

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2014-ix-fosa-posterior-ii-tc

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2014-ix-fosa-posterior-ii-tc

2- Busque la presencia de las cisternas peritroncales; el tercer ventrculo, su forma estrecha habitual, antero posterior, ubicado en la lnea media; el resto de la estructuras de la lnea media; la cisterna silviana y el parnquima... Ms informacin:

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-i-tc?related=2

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-i-tc?related=2

3- Analice el sistema ventricular y su simetra, los elementos de la lnea media, la cisterna silviana y el parnquima... (Recuerde que en la Tomografa la sustancia blanca es central y ms oscura, hipodensa que la sustancia gris que es cortical, y ms densa o blanquecina en su escala de grises...) Ms informacin:

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iitc?related=1

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iitc?related=1

4- Busque el surco central o de Rolando y analice el parnquima...

Ms informacin: http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iii-tc

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iii-tc

5- Conclusiones:

1- Descart hemorragia 2- No hay desplazamientos 3- Observ el compromiso hipodenso de la

sustancia blanca y sustancia gris en el hemisferio derecho, caracterstico de isquemia cerebral?

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

Se observ el compromiso hipodenso de la sustancia blanca y sustancia gris en el hemisferio derecho, caracterstico de isquemia cerebral...

Repasemos territorios vasculares... Cerebral Anterior; Cerebral media; Cerebral posterior

http://es.slideshare.net/MarioMenn/slide-2013-3-irrigacin-snc-circuito-anterior

http://es.slideshare.net/MarioMenn/slide-2013-3-irrigacin-snc-circuito-anterior

Repasemos funciones cerebrales primarias...

5- Conclusiones:

4- Observ el compromiso hipodenso periventricular izquierdo?

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

5- Conclusiones:

4- Observ el compromiso hipodenso periventricular izquierdo?

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

5- Conclusiones:

5- 2 lesiones isqumicas: a- compromiso lobar derecho temporo

-parieto occipital izquierdo que compromete el territorio limtrofe entre las arterias primarias (explica el cuadro del paciente); y

b- lesin isqumica profunda asintomtica.

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

Cmo seguimos?

Cmo seguimos?

RMN: (resoncia magntica nuclear o imagen por resonancia magntica IRM)

Nos da mayor detalle anatmico (mejor resolucin)

Las secuencias nuevas (Flair y Difusin) nos ayudan a reconocer ms lesiones y a establecer el tiempo de las mismas

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

T1 T2T1

FLAIRFLAIR Difusin

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

T1: es el tiempo anatmico... Similar a la TC; LCR negro, sust gris gris; y sustancia blanca blanca (por los lpidos de la mielina); el hueso y el aire negro en todas las secuencias de RMN.

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

T2: es el tiempo patolgico porque la mayora de las lesiones tiene un mayor contenido de agua... ; LCR blanco , sust. gris gris claro; y sustancia blanca oscuro (invertidos al T1); el hueso y el aire negro en todas las secuencias de RMN.

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

FLAIR: es un T2 con inversin del lquido; sirve para ver patologa de la sustancia blanca principalmente... ; o sea el LCR negro (invertido como el T1), sust. gris gris claro; y sustancia blanca oscuro; el hueso y el aire negro en todas las secuencias de RMN.

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

Difusin: es una secuencia que muestra un mapa del movimiento browniano de las molculas de agua; cuando hay una restriccin a ese movimiento, como sucede con la ausencia de perfusin del tejido (isquemis/ infarto), se observa una rea blanca, indicando una lesin aguda o subaguda.

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

Conclusin: imagen hipodensa de sustancia gris y blanca en TC; negro en T1; blanco en T2, Flair y Difusin

ISQUEMIA (Aguda o subaguda????????????)

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

Conclusin: ISQUEMIA subaguda: en agudo no se vera en tomografa por 24 - 48 o 72 hs. (tampoco en T1... conocimiento muy fino)

Y la otra lesin????????? observe!!!!!!!!!!!

Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN

Conclusin: TC negra;

T1 apenas se ve; T2 y

Flair blancas;

en difusin no se observan...

ISQUEMIA crnica. En Flair, se visualizan ms lesiones: enfermedad isqumica

mltiple

Y la otra lesin?????????

Repercusin neurolgica de un evento vascular

Causal importante de morbi-mortalidad. Cuarta causa de muerte, luego de:

Accidentes, Coronariopata,

CncerMenn, Mario 2015

ACV:Entonces...

Clasificacin fisio-etiolgica

a) Trombticos: