Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”

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Dipartimento di Pediatria Universit degli studi di Napoli Federico II. Fluidoterapia endovenosa in et pediatrica. AIF. Tutor. Dr. M.G. Scala. Prof. C. Pecoraro. Fluidi. Feto: 90% acqua Pretermine : 80% acqua Nato a termine : 70-75% acqua Bambino: 65-70% acqua - PowerPoint PPT Presentation

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  • Dipartimento di Pediatria Universit degli studi di Napoli Federico II Fluidoterapia endovenosa in et pediatricaAIFProf. C. PecoraroDr. M.G. ScalaTutor

  • Fluidi Feto: 90% acquaPretermine: 80% acquaNato a termine: 70-75% acquaBambino: 65-70% acquaAdolescente: 60% acqua

  • Caso I:

    Alida , 1 anno, 10Kg. Al Pronto Soccorso per:Diarrea profusa da 4 giorni, 10 scariche nelle ultime 24 oreRifiuto dellalimentazioneFluidiTachicardiaIpotensioneOligo/anuriaSegni di compromissione del circolo

    Esame obiettivo allingressoPiccola irritabileFC 180 battiti/minutoPressione arteriosa 60/40 mm Hg Estremit fredde e marezzateTempo di refill 6 secondi Polso periferico deboleDalla sera precedente pannolini asciuttiShock ipovolemico

  • Caso I:

    Terapia200mL NaCl 0.9% in 20 (20mL/kg) FluidiTerapia200mL NaCl 0.9% in 20 (20mL/kg)

  • FluidiRispristino volemia 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20 ev20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20 ev20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20 evRivalutazioneRivalutazioneMantenimentoPerdite pregressePerdite subentrantiProtocollo reidratazione

  • FluidiSoluzione fisiologica NaCl 0.9%Acqua libera e Na 154mEq/L e Cl 154mEq/LDefinita fisiologica perch la percentuale di sodio e cloro della soluzione simile a quella del plasmaSoluzioni isotoniche

  • FluidiRinger Lattato o Soluzione di HartmannComposizione elettrolitica pi vicina a quella di siero e plasma

    Soluzioni isotoniche

  • MantenimentoRipristino perdite pregresseRipristino perdite subentrantiFluidiProtocollo reidratazioneMetodo di Holliday-Segar (1957)Rispristino volemia UrinePerdite insensibili (cute, apparato respiratorio)Feci

    Peso (Kg)mL/kg/die mL/kg/hour0 -10 Kg100 ml /Kg 4mL/kg/h10 20 Kg1000 ml + 20+ 50 ml/Kg per ogni Kg >10 (2xkg) mL/h> 20 Kg1500 ml + 40+20 ml/Kg per ogni Kg >20 (1xkg) mL/h

  • Ripristino perdite pregresseFluidiCome quantificare le perdite? Lindice pi affidabile del grado di disidratazione la percentuale di peso corporeo perduta (Vb, D)Stima del grado di disidratazione tramite la CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN , Bailey 2010(III, C) Protocollo reidratazione

  • FluidiCLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDRENDisidratazione assente: Score 0Disidratazione lieve: Score 1-4 (9%)

    012Stato generalenormaleassetato, irrequieto o letargico ma irritabile quando toccatoSonnolentoFreddo o sudato comatosoipotonicoOcchinormaliLievemente infossatiMolto infossatiMucose umideviscoseseccheLacrime presentiridotteassenti

  • FluidiProtocollo reidratazioneDisidratazione lieve moderata 50mL/kg/dieDisidratazione severa 100mL/kg/dieRipristino perdite pregresse

  • FluidiProtocollo reidratazioneOgni evacuazione o vomito: 10mL/kg/dieIncremento della temperatura di un grado oltre i 37C : 10mL/kg/dieNelle procedure chirurgiche: da 1 a 10mL/kg/hA seconda del tipo di intervento Ripristino perdite subentranti

  • MantenimentoRipristino perdite pregresseRipristino perdite subentrantiFluidiProtocollo reidratazione: Alida Rispristino volemia 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20a distanza di 201000mL/die1000mL/die-400mL600ml/die500mL/die2100mL/die: met nelle prime 6-8 oreIl resto nelle successive 16-18 oreCosa infondere???+2500mL/die=

  • FluidiProtocollo reidratazioneCosa infondere??? Soluzioni ipotoniche:Cara vecchia SG5%+ NaCl 0.18% Soluzioni isotoniche /emitonicheper scongiurare il rischio di iponatremia

  • FluidiProtocollo reidratazioneSoluzioni ipotoniche: Cara vecchia 4/5 SG5% 1/5 NS 0.9%soddisfa il fabbisogno ionico giornaliero di Na Evita il catabolismo cellulare e la chetosi fornendo glicidiIncremento di mortalit/morbidit per iposodiemia (Choong et al. 2006, Neville et al. 2006, Yung et al. 2007, Kannan et al. 2010, Friedman et al. 2013, Carandang et al. 2013)Cosa infondere???

  • FluidiProtocollo reidratazioneCosa infondere??? Soluzioni isotoniche/emitoniche:Bambini ospedalizzati producono ADH per stimoli non osmotici (nausea, stress, dolore)Ridotta capacit di eliminare acqua libera quindi maggiore rischio di iposodiemiaLinfusione di soluzioni isotoniche/emitoniche riduce il rischio di iposodiemia( Beck et al. 2007, Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Kannan et al. 2010, Rey et al. 2011, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011)

  • FluidiProtocollo reidratazioneCosa infondere??? Soluzioni isotoniche/emitoniche:Evidenze a favore:Sei trials randomizzati controllati pubblicati dal 2008 al 2011 riscontrano una maggiore incidenza di iposodiemia nei pz pediatrici trattati con infusioni di soluzioni ipotoniche rispetto ai pz trattati con soluzioni isotoniche (Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Rey et al. 2011, Kannan et al. 2010, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011, Moritz et al. 2011)Uno studio retrospettivo effettuato su 1084 bambini evidenzia il medesimo dato (Carandang at al.2013; J Pediatric:)Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Friedman et al.Canadian Paediatric Society, 2013

  • Caso I:

    Alida , a ricovero: FluidiEmocromo: leucocitosi con linfocitosi Urgenze : lieve incremento delle transaminasi 2xN,dellLDH ; elettroliti nella norma (Na+138mEq/L, K+ 3.8mEq/L, Cl- 100mEq/L)EAB venoso : acidosi metabolica compensataPCR: 10mg/dL (v.n

  • MantenimentoRipristino perdite pregresseRipristino perdite subentrantiFluidiProtocollo reidratazione: Alida Rispristino volemia 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20a distanza di 201000mL/die1000mL/die-400mL600ml/die500mL/die

    +2500mL/die=

    2100mL/die: met nelle prime 6-8 oreIl resto nelle successive 16-18 oreSG5%+ NS 0.45%+ KCl 17mL (20mEq/L)

  • FluidiProtocollo reidratazioneMonitoraggioSegni vitali (pressione arteriosa, polsi periferici, fc)Segni clinici di deplezione volemica/overloadPeso corporeoBilancio liquidi ingeriti ed emessiPeso specifico urinarioElettrolitemia/ Equilibrio acido base ogni 4-6-12-24 ore

  • FluidiDisidratazione isonatriemicaNa+ 138-145mEq/L 70-80% in corso di Gastroenterite acutaPerdita bilanciata di acqua libera e sodio

  • FluidiDisidratazione ipernatriemicaNa + >145mEq/L 1-4% in corso di GastroenteritePi comune
  • FluidiDisidratazione ipernatriemicaNa + >145mEq/L

    Se Na < 170 mEq/L correzione in 48h (1/2 prime 24h + 1/2 successive 24hSe Na > 170 mEq/L correzione in 72h (1/3 prime 24 h+2/3 successive 48 h) Soluzione da infondere 0.45% di NaCl + SG5% (NICE 2009 - British Guidelines)NB: se possibile correzione per os Soluzione reidratante orale ipotonica. Correzione in 12 ore (Harris 2005 Australian Guidelines)Correzione lenta delle perdite (10-15 mEq/L/die oppure 0.5 mEq/L/ora) per evitare edema cerebrale

  • FluidiDisidratazione iponatriemicaNa +
  • FluidiDisidratazione iponatriemicaNa +
  • FluidiFluidoterapia per ev non solo Gastroenterite Acuta DKA: Prime 2 ore NaCL 0.9% 10/15mL/kg, KCL 40mEq/L (max60)Successive 12 ore met dei fabbisogni (750mL/m2sc) +perdite pregresse (% disidratazione) e subentranti (250mL/m2sc) soluzione emitonica . Iniziare infusione continua di insulina (0.03-0.05 U/Kg/ora ). Ripetere schema successive 24 ore

    Disidratazione con alcalosi metabolica ipocloremica (stenosi ipertrofica del piloro): protocollo disidratazione pi supplementazione KCl/NaCL

    Fluidi in epoca peri-operatoria: mantenimento pi perdite subentranti stimate per il tipo di intervento

    Disidratazione da perdita renale (poliuria da Diabete insipido/Nefropatia): acqua libera+ elettroliti deficitari

    Passaggio di fluidi nel terzo spazio (ustioni) formula di Parkland: Liquidi tot. nelle prime 24h = 4ml x (% di superficie ustionata) x (peso Kg) SG 10% se Gli

  • Non si insegna quello che si vuole; dir addirittura che non s'insegna quello che si sa o quello che si crede di sapere: si insegna e si pu insegnare solo quello che si .Jean Jaurs,Discorso alla CameraNella professione medica cos come nellinsegnamento si esprime ci che si oltre a ci che si sa.Sapere e saper essere sono elementi inscindibili e, il prof. Pecoraro e la sua equipe, ne sono un perfetto esempio

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