La gestione della gastroenteriteacuta in ospedale

Dr. AndreaLo Vecchio

Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria

CASI CLINICI DEL MERCOLEDIDIPARTIMENTO DI PEDIATRIA

Napoli 25 GENNAIO 2012

Prof. AlfredoGuarino

Dr. EugeniaBruzzese

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Riduzione della consistenza delle feci (molli o acquose) e/o aumento della

frequenza delle evacuazioni (>3/24 h)con o senza vomito e febbre.

ACUTAACUTA PROTRATTAPROTRATTA CRONICACRONICA

7 gg 14 gg

ALTRE FORME DI DIARREA ACUTAAPPENDICITE ACUTA Feci liquide, dolore addominale QID, febbre, GB ↑

INTUSSUSCEZIONE Distensione addominale, diarrea muco ematica (Gelatina di ribes)

INFEZIONE DELLE VIE URINARIE Disuria, Pollachiuria, Bruciore minzionale

DIARREA DA ANTIBIOTICI Assunzione di antibiotici, feci liquide

FOOD POISONING Assunzione di alimenti contaminati

ESORDIO DI DIARREA CRONICAAPLV Anemia, perdita di sangue

CELIACHIA Scarsa crescita, anemia …

MICI(RCU, CROHN)

Malattia perianale, perdita di peso, interessamento sistemico

FC Infezioni respiratorie, scarsa crescita, steatorrea

HIRSHSPRUNG Distensione addominale, letargia, scarsa crescita

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?

ESPGHAN ESPID

The child is severely dehydrated

The child has intractable vomiting

The child is unable to maintain

hydration orally due to vomiting or

diarrhea losses

Caregivers cannot provide adequate

care at home and/or there are social or

logistical concerns

Shock

Severe dehydration (>9% of body weight)

Neurological abnormalities (lethargy,

seizures etc.)

Intractable or bilious vomiting

ORS treatment failure

Suspected surgical condition

Caregivers cannot provide adequate care

at home and or there are social or logistical

concerns

2008 2011

QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?

ESPGHAN ESPID

The child is severely dehydrated

The child has intractable vomiting

The child is unable to maintain

hydration orally due to vomiting or

diarrhea losses

Caregivers cannot provide adequate

care at home and/or there are social or

logistical concerns

Shock

Severe dehydration (>9% of body

weight)

Neurological abnormalities (lethargy,

seizures etc.)

Intractable or bilious vomiting

ORS treatment failure

Suspected surgical condition

Caregivers cannot provide adequate

care at home and or there are social or

logistical concerns

2008 2011

QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?

ESPGHAN ESPID

The child is severely dehydrated

The child has intractable vomiting

The child is unable to maintain

hydration orally due to vomiting or

diarrhea losses

Caregivers cannot provide adequate

care at home and/or there are social or

logistical concerns

Shock

Severe dehydration (>9% of body

weight)

Neurological abnormalities (lethargy,

seizures etc.)

Intractable or bilious vomiting

ORS treatment failure

Suspected surgical condition

Caregivers cannot provide adequate

care at home and or there are social or

logistical concerns

2008 2011

QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?

ESPGHAN ESPID

The child is severely dehydrated

The child has intractable vomiting

The child is unable to maintain

hydration orally due to vomiting or

diarrhea losses

Caregivers cannot provide adequate

care at home and/or there are social or

logistical concerns

Shock

Severe dehydration (>9% of body

weight)

Neurological abnormalities (lethargy,

seizures etc.)

Intractable or bilious vomiting

ORS treatment failure

Suspected surgical condition

Caregivers cannot provide adequate

care at home and or there are social or

logistical concerns

2008 2011

CHI E’ A RISCHIO DI DISIDRATAZIONE ?

Bambini < 1 anno (in particolare < 6 mesi)

Lattanti nati LBW

Più di 5 evacuazioni nelle precedenti 24 ore

Più di 2 episodi di vomito precedenti nelle 24 ore

Rifiuto reidratazione orale

Interruzione dell’allattamento al seno in corso di sintomi

Bambini con segni di malnutrizione

NICE Guidelines 2009

DISIDRATAZIONE

LIEVE MODERATA SEVERA

< 3% 3 - 9% > 9 %

The best measure of dehydration is the percentage loss of body weight (Vb, D)

Bailey 2010Bailey 2010CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN

MODESTA SEVERAASSENTE

0 1 2 3 4 5 6 7 8

CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE

<

CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE

Se urina nonè disidratato !!

DISIDRATAZIONE

LIEVE

SROSRO

Atherly - John 2002Spandofer 2005

Craven 2009CCHMC Guidelines 2011

DISIDRATAZIONE

LIEVE MODERATA

SROSRO SNGSNG

50 ml/Kg in 4-6 ore(rimpiazzo perdite) + mantenimento nelle

24 ore

100 ml/Kg in 4 ore

Non-inferiority RCTPowell - Pediatrics 2011

STAN

DAR

DRA

PID

DISIDRATAZIONE

LIEVE MODERATA

50 ml/Kg in 4-6 oreo Rimpiazzo del deficit in 6 ore

SEVERA

SROSRO SNGSNG

SNGSNG EVEVvs

IN PAZIENTI CON DISIDRATAZIONE MODERATO-SEVERA

Minor tempo per iniziare la terapia

Ridotto numero di ospedalizzazioni (se PS/OB)

Migliore correzione dei bicarbonati

Meno episodi di diarrea e vomito

Maggiore acquisizione di peso alla dimissione

Nager Pediatrics 2002CHOICE Study Pediatrics 2001

Mackenzie BMJ 1991Sharifi et al. Arch Dis Child 1985

SROSRO

CCHMC Guidelines 2011Guarino ESPGHAN Guidelines 2008Spandofer Pediatrics 2005Harris et al. Australian Guidelines 2005

DISIDRATAZIONE

LIEVE MODERATA SHOCK

20 ml/Kg in 30 mindi NaCl 0.9%

o Ringer Lattato

Ripetere dopo 15 min se non

miglioramento

SEVERA

SROSRO SNGSNG EVEV

50 ml/Kg in 4-6 ore+ Mantenimento

DISIDRATAZIONE

LIEVE MODERATA SHOCK

Ripetere dopo 15 min se non

miglioramento

EVEVORSORS SNGSNG

100 ml/Kg ORS in 4-6 ore e rivalutazione

SEVERA

20 ml/Kg in 30 mindi NaCl 0.9%

o Ringer Lattato

DISIDRATAZIONE

LIEVE MODERATA SHOCK

20 ml/Kg in 30 mindi NaCl 0.9%

o Ringer Lattato

Ripetere dopo 15 min se non

miglioramento

ORSORS EVEV

PROGRAMMA EV DI MANTENIMENTO

SEVERA

MANTENIMENTO

WEIGHT (Kg) VOLUME PER DAY

0 -10 Kg 100 ml /Kg

10 – 20 Kg 1000 ml + 50 ml/Kg for each Kg >10

> 20 Kg 1500 ml + 20 ml/Kg for each Kg >20

REIDRATAZIONE EV

RIMPIAZZO PERDITE

PREGRESSE

RIMPIAZZO PERDITE

SUBENTRANTI

RIMPIAZZO PERDITE

PREGRESSE

50 ml/Kgnei pazienti con disidratazione lieve moderata in terapia con SRO

100 ml/Kgnei pazienti con disidratazione severa in terapia EV

REIDRATAZIONE EV

RIMPIAZZO PERDITE

SUBENTRANTI

10 ml/Kgper ogni evacuazione o vomito

REIDRATAZIONE EV

MANTENIMENTORIMPIAZZO

PERDITE PREGRESSE

RIMPIAZZO PERDITE

SUBENTRANTI

Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito

1250 ml 750 ml 50 ml

2050 ml/24 ore

REIDRATAZIONE EV

Metà nelle

Prime 6-8 ore

Soluzione salina NaCl 0.9 %+

Soluzione Glucosata 5%

Soluzione salina

NaCl 0.45 %

4/5 Soluzione Gulcosata 5%+

1/5 Soluzione salina 0,9%

155 mEq / L NaCl155 mEq / L NaCl 77 mEq / L NaCl77 mEq / L NaCl 32 mEq / L NaCl32 mEq / L NaCl

REIDRATAZIONE EV

The grade of the body of evidence is high for not using less than 0.45% saline during the first 24 hours of IV fluid therapy for children with normal kidney function

Kannan – Ped Nephrol 2010Hanna – Ped Nephrol 2010

Yung – J Pediatr Child Health 2009

CCHMC 2011

+ eventuali correzioni

FREQUENZA DELL’IPERNATRIEMIA IN CORSO DI GEA

Harris 2001, Harris 2005

CARATTERISTICHE CLINICHE

DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA

Più comune <6 mesi

Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso

Tachipnea

Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!)

Segni e sintomi neurologici:

Sonnolenza o irritabilità

Ipertono ed iperreflessia

Convulsioni Coma

CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA

DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA

Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore)

Monitorare frequentemente il Na+ (ogni 4 ore)

Ridurre la [Na+ ] non più di 0,5 mmol /ora

OS EV

Soluzione NaCl 0.9%+/- Glucosata 5% (0.45%)

Soluzione ipotonica reidratante orale

Harris 2005 - Australian Guidelines NICE 2009 - British Guidelines

Sharifi et al. Arch Dis Child 1984

% o

f ch

ild

ren

w

ho

dev

elo

ped

a s

eizu

re

n=32 n=34

RISCHIO DI CONVULSIONIIN PAZIENTI CON IPERNATRIEMIA SECONDARIA A GEA

p=0.05

OS EV

POTASSIOPOTASSIO

Potassio sierico sovrastimato dall’acidosi ipercloremica (se non vomito)

Da correggere solo dopo che il bambino abbia urinato

Drysdale 2010, Hanna 2010, Kannan 2010, Neville 2010, Yung 2009, Montanana 2008, Snaith 2008, Holliday 1957

CCHMC GL 2011NICE GL 2009

20 mEq KClper Litro di soluzione

Freedmann et al. BMJ 2011

> 5 mmol/L

4-5 mmol/L

< 4 mmol/L

NO

20 mEq / L

40 mEq / L

QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL ““LAVAGGETTOLAVAGGETTO”” ? ?

Shock

Vomito persistente della SRO sia per via orale che per sondino

Pazienti con “RED FLAGS” che non mostrano miglioramento con SRO

Letargia Irritabilità Tachicardia Tachipnea Mancanza di lacrime Peggioramento condizioni generali

NICE Guidelines 2009

INTERVENTI MEDICI PRESCRITTIIN BAMBINI CON GEA IN OSPEDALE

Per

cent

uale

di P

azie

nti (

%)

Tieder et al. Pediatrics 2009

188.000 pz 230 pz

DISIDRATAZIONE INFEZIONE BATTERICAESAMI LAB.

Nessun ruolo GB alti non sono perdittivi di infezione batterica

Nessuno ruolo↑PCR elevata predittiva di

infezione batterica(95mg/L SEN 87% SPE 92%)

Urea > 6-7 mmol/L probabile indice di

disidratazioneNessun ruolo

HCO3 > 15 mEq/L =Bassa probabilità di

disidratazione*(valori <15 poco indicativi)

Nessun ruolo

EMOCROMO

BIOCHIMICA

PCR

EAB/ELETTROLITI

QUANDO EFFETTUARE I PRELIEVI ?

Disidratazione severa con grave compromissione del circolo

Quando si richiede reidratazione EV

Rischio di ipernatriemia

Pazienti con comorbidità grave

Anuria >12 ore

Urea, Creatinina, Elettroliti, Bicarbonati

QUANDO CONSIDERARE LA COPROCOLTURA ?

Bambini di età inferiore ai 3 mesi

Pazienti in stato di shock tossico o sepsi

Diarrea acuta con feci ematiche

Pazienti con storia recente di viaggi all’estero

In pazienti immunocompromessi

In caso di epidemia di particolari patogeni

Diarrea protratta …ESPGHAN Guideline - JPGN 2008

NICE GUIDELINES 2009Cincinnati Children’s Hospital Guideline - 2011

QUALI BATTERI DOBBIAMO TRATTARE ?

RIALIMENTAZIONE PRECOCE IN PZ CON GEA

Nessuna differenza per i seguenti outcomes:

Necessità di reidratazione EV Presenza di Vomito Diarrea persistente Durata del ricovero Output fecale Aumento del peso in 24 ore Aumento del peso a fine episodio Iponatriemia

Durata della diarrea (probabile vantaggio per l’early refeeding)

Gregorio et al. Cochrane Data rev 2011

In caso si vogliano somministrare farmaci …

Quali farmaci hanno mostrato un’ efficacia in ambiente ospedaliero?

PROBIOTICIPROBIOTICI

RACECADOTRILRACECADOTRIL

IG IG

ANTIEMETICIANTIEMETICI

LIVELLO DI EVIDENZE DISPONIBILI

METANALISI

METANALISI

STUDI CASO CONTROLLO

REVISIONE SISTEMATICAMETANALISI* (?)

* Analisi di sottogruppo per inpatients non effettuata

USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA

Author Country YearAAP USA 1996

Armon et al UK 2001

Sandhu et al ESPGHAN 2001

Guarino et al Italy 2001

CCHMC USA 2001

Harris et al. Australia 2005

Guarino et al. ESPGHAN 2008

Harris et al. Australia 2008

NICE UK 2009

CCHMC USA 2011

GU

IDEL

INES

Non raccomandano l’uso di antiemetici in corso di gastroenterite acuta

USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEAAl-Ansari et al. JPGN 2011

METOCLOPRAMIDE ONDANSETRONONDANSETRON

Risposta al trattamento (%) 72 81

Pz con > 3 episodi dopo terapia (%) 10 4

Durata dell’ospedalizzazione Invariata

Effetto sulla diarrea Invariati

Effetti collaterali gravi(distonia, crisi oculogire, acatisia) Fino 25% -

GUIDELINES (NICE 2009, CCHMC 2011) Not recommended To be considered in selected cases

ZOFRANPLASIL

USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA

OUTCOME EFFECT

OSPEDALIZZAZIONI IN PZ IN PS RR 0.40

NECESSITA’ DI REIDRATAZIONE IV IN PS (NNT 5) RR 0.41

NECESSITA’ DI REIDRATZIONE IV IN 72 ORE (NNT 6) RR 0.52

INTERRUZIONE DEL VOMITO RR 1.33

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

Aumento della diarrea nelle prime 24 ore.

Fedorowicz et al .Cochrane Data Rev 2011

DOSAGGIEV 0,15 – 0,3 mg/Kg

OS 6 mesi- anno 1,6 mg

1 – 3 anni 3,2 mg

4 – 12 anni 4 mg

Colletti J Emerg Med 2010

ONDANSETRONONDANSETRON

LGG

PLACEBO DIARREAACUTA

DIARREA DAROTAVIRUS

WM

D (

Day

s)

Szayewska Aliment Pharmacol Ther 2007

S. BOULARDII

DURATA DELLDURATA DELL’’ OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA

Kugurol Z, Acta Paediatr 2005

p < 0.001

PLACEBO S. Boulardii

WM

D (

Day

s)

WM

D (

Day

s)

p < 0.001

*

*

**

Giorni

Nu

mer

o m

edio

eva

cuaz

ioni

/die

Guarino, Pediatrics 1994

*= p<0.05*= p<0.05

Effetto della somministrazione di Ig in pazienti con gastroenterite acuta da Rotavirus

300 mg/Kg per os

Racecadotril Antisecretivo

Inibitore delle enkefalinasi

Agonista indiretto dei recettori δ degli oppioidi

Riduce la secrezione di liquidi dalla mucosa intestinale

Dig Liv Dis 2011

PROPORZIONE DI PZ CON DIARREA < 2 GIORNI

It is recommended that for children receiving care in a hospital setting, prompt discharge (goal of 23 hours or less) be considered when the following levels of recovery are reached:

Sufficient rehydration achieved as indicated by weight gain and/or clinical status;

IV or NG fluids not required; Oral intake equals or exceeds losses; Adequate family teaching has occurred; and Medical follow up is available via telephone or office visit

DISCHARGE CRITERIA – CCHMC Guidelines 2011

COSA POSSIAMO PORTARE A CASA ?

1. I criteri di ammissione per GEA sono molto stringenti

2. Le indagini laboratoristiche non sono necessarie (se non in rari casi)

3. La reidratazione endovenosa non è l’unica scelta per pazienti con

disidratazione moderato-severa (reperire la vena!!!)

4. In caso di reidratazione EV usare una soluzione salina 0,9% e

successivamente 0,45%

5. Non è necessario somministrare farmaci (soprattutto antibiotici)

6. Dimettere precocemente !!!

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

INTESTINO CORTOINTESTINO CORTO

LINFOADENOPATIELINFOADENOPATIE QUALITY IMPROVEMENTQUALITY IMPROVEMENT

EMOSIDEROSI POLMONAREEMOSIDEROSI POLMONARE

DIARREA ACUTADIARREA ACUTADEFICIT G6PDEFICIT G6P

DM e GRAVIDANZADM e GRAVIDANZA

Racecadotril

Salazar-Lindo NEJM 2000

Riduzione del volume fecale

Riduzione della quantità di SRO da assumere

Riduzione del n° di evacuazioni nelle prime 48h

DURATA DELLA DIARREA

TRIAGE TELEFONICO

Età

Patologie sottostanti

Tolleranza dell’SRO

Output fecale

Vomito

Output urinario

Stato neurologico

< 2 mesi

es. diabete, IRC

Mancata assunzione

Elevato (>5-8 evacuazioni /die)

Persistente (no SRO)

Oligo/anuria?

Letargia

INDICAZIONI PER VISITA MEDICA