Visti di schiena…quando le curve non sono quelle giuste

DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA Direttore: prof. R. Troncone

Università degli Studi di Napoli “Federico II”

TutorDott.ssa Nicoletta

Gasparini

AIFDott.ssa Carmen

Mercogliano

Irene

10 anni 2 mesi P 41 Kg (75°-90°pc) A 149 cm (90°-95° pc)

SOSPETTO ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO

valutazione clinica e con scoliometro: angolo di rotazione del tronco > 5°

rx rachide in toto: “Non segni di lesioni ossee a focolaio e/o diffuse né di tipo malformativo. Conservati gli spazi intersomatici. Moderata scoliosi del rachide dorsale, destroconvessa.”

10 anni 2 mesi P 41 Kg (75°-90°pc) A 149 cm (90°-95° pc)

SOSPETTO ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO

valutazione clinica e con scoliometro: angolo di rotazione del tronco > 5°

rx rachide in toto: “Non segni di lesioni ossee a focolaio e/o diffuse né di tipo malformativo. Conservati gli spazi intersomatici. Moderata scoliosi del rachide dorsale, destroconvessa.”

20°20°

20°20°

Irene

40°40°40°40°

13 anni P 55 Kg (75°-90° pc) A 160 cm (90° pc)

valutazione clinica e con scoliometro: angolo di rotazione del tronco > 5°

rx rachide in toto: “Marcata scoliosi ad ampio raggio destroconvessa (angolo di

Cobb 40°) del rachide dorsale, con conseguente asimmetria della gabbia toracica”

Non pratica controlli ambulatoriali per più di 2 anni

Menarca all’età di 11 anni e 3 mesiMenarca all’età di 11 anni e 3 mesi

Gioca a tennis 3 volte a settimana

Bianca

Pratica controlli ambulatoriali ogni 4 mesiMenarca all’età di 10 anni e 5 Menarca all’età di 10 anni e 5 mesimesiPratica ginnastica artistica

Rx rachide in toto a distanza di 30 mesi: “…entità della curva scoliotica invariata rispetto al precedente controllo ”

11 anni 7 mesi P 44 Kg (50°-75°pc) A 152 cm (50°-75°pc)

SOSPETTO ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICOvalutazione clinica e con scoliometro: nella normaRx rachide in toto: “ lieve deviazione laterale del rachide dorso-lombare, destroconvessa”

13 anni11 anni 7 mesi

10°10°10°10°

COLONNA VERTEBRALE-FISIOLOGIA

PIANO SAGITTALE PIANO FRONTALEQualunque curva sul piano frontale è patologica!

LORDOSI CERVICALE

CIFOSI DORSALE

LORDOSI LOMBARE

La scoliosi è una deformità vertebrale tridimensionale

caratterizzata da una curvatura laterale della colonna sul piano frontale

La scoliosi è una deformità vertebrale tridimensionale

caratterizzata da una curvatura laterale della colonna sul piano frontale

SCOLIOSI: definizione

NORMALENORMALE SCOLIOSISCOLIOSI

ATTEGGIAMENATTEGGIAMENTI SCOLIOTICITI SCOLIOTICI

SCOLIOSISCOLIOSI

DISORDINI POSTURALI:- non strutturali- non evolutivi- clinica: no gibbo costale o lombare - rx: no rotazione vertebrale

DEFORMITA’ VERTEBRALE:- strutturale- evolutiva- clinica: gibbo costale o lombare - rx: rotazione vertebrale

DA DIFETTI DA DIFETTI POSTURALI POSTURALI • Frequente nell’adolescente• curve di entità minima • scompare con la flessione della colonna o in posizione prona

Atteggiamenti scoliotici

DA DISMETRIA ARTI INFERIORI • Lievi differenze di lunghezza degli arti inferiori e/o piccole asimmetrie di bacino creano normalmentepiccole curve di compenso• significativa se >2-3 cm scoliosi statica• scomparsa totale della scoliosi con applicazione di un plantare

IDIOPATICA - infantile - giovanile - dell’adolescente

CONGENITA - mancata formazione (vertebre cuneiformi,emivertebre) - mancata segmentazione (barra unilaterale, vertebra a blocco, mista)

NEUROMUSCOLARE NEUROPATIE - motoneurone superiore: paralisi cerebrale, atassia di Friederich, m.di Charcot-Marie-Tooth, siringomelia - tumore o trauma del midollo spinale - motoneurone inferiore: poliomielite, atrofia muscolare spinale MIOPATIE: - distrofia muscolare di Duchenne - artrogriposi - altre distrofie muscolari

SINDROMI: Neurofibromatosi, S. di MarfanOSTEOCONDRODISPLASIE: Osteogenesi imperfettaTUMORITRAUMIINFEZIONI OSSEE: TBC

SCOLIOSI STRUTTURATA: classificazione etiologica

SCOLIOSI IDIOPATICA

Scoliosi strutturata che colpisce una popolazione altrimenti sana

Diagnosi di esclusione Alterazione dell’aspetto estetico, occasionalmente

dorsalgia Diagnosi durante uno screening in ambito

scolastico o medico Si classifica in:

INFANTILE dalla nascita a 3 anni

GIOVANILE da 3 a 10 anni

DELL’ADOLESCENTE ≥ 10 anni

5%5%

95%95%

Incidenza simile tra maschi e femmine per piccole curve non evolutive Rischio 10 volte superiore per le ragazze di sviluppare una curva evolutiva

• fattori neurologici• fattori endocrini: melatonina• fattori biochimici :composizione tessuto osseo vertebrale,

dischi intervertebrali, legamenti gialli, parti molli paravertebrali

• alterazioni funzioni vestibolare, oculare, propriocettiva

• fattori neurologici• fattori endocrini: melatonina• fattori biochimici :composizione tessuto osseo vertebrale,

dischi intervertebrali, legamenti gialli, parti molli paravertebrali

• alterazioni funzioni vestibolare, oculare, propriocettiva

SCOLIOSI IDIOPATICA: etiologia

Fattori genetici EREDITARIETÀ: • AD• multifattoriale• dominante x linked• a penetranza variabile*concordanza del 73% in gemelli

monozigoti

EREDITARIETÀ: • AD• multifattoriale• dominante x linked• a penetranza variabile*concordanza del 73% in gemelli

monozigoti

Ipotesi

Diagnosi CLINICACLINICACLINICACLINICA RADIOLOGICARADIOLOGICARADIOLOGICARADIOLOGICA

Diagnosi

CLINICACLINICACLINICACLINICA

EO eseguito con paziente- in posizione eretta- solo con gli slip- senza scarpe- a piedi uniti- con gli arti superiori lungo i fianchi

EO eseguito con paziente- in posizione eretta- solo con gli slip- senza scarpe- a piedi uniti- con gli arti superiori lungo i fianchi

ASIMMETRIA ALTEZZA SCAPOLE

ASIMMETRIA ALTEZZA SCAPOLE

Diagnosi clinica: elementi da valutare

CURVA DELLA LINEA DELLE

SPINOSE

CURVA DELLA LINEA DELLE

SPINOSE

PROMINENZA

SCAPOLA

PROMINENZA

SCAPOLA

ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA

ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA

Diagnosi clinica: elementi da valutare

DISASSAMENTO C7-S1DISASSAMENTO C7-S1

un filo a piombo dal centro dell’occipite dovrebbe

cadere nella piega interglutea

FORWARD BENDING TEST

TEST DI ADAMS

FORWARD BENDING TEST

TEST DI ADAMS

Diagnosi clinica

Si invita il paziente a flettersi in avanti

tenendo le ginocchia distese e chinando

prima la testa e poi il tronco con le braccia

distese e le mani uniteIl paziente va

osservato dorsalmente (gibbi

dorsali)e frontalmente (gibbi

lombari)

Si invita il paziente a flettersi in avanti

tenendo le ginocchia distese e chinando

prima la testa e poi il tronco con le braccia

distese e le mani uniteIl paziente va

osservato dorsalmente (gibbi

dorsali)e frontalmente (gibbi

lombari)

Quantificazione clinica del gibbo

Cut-off:≥ 5°Cut-off:≥ 5°

SCOLIOMETRO di Bunnel

Misurazione dell’ angolo di inclinazione del tronco:Lo scoliometro viene posizionato sul dorso del paziente flesso in avanti in corrispondenza dell’altezza maggiore del gibbo in modo che la concavità dell’apparecchio dove si trova la “O” della scala graduata corrisponda all’apofisi spinosa. Il punto dove si ferma la pallina indica l’ART (angolo di rotazione del tronco).

Misurazione dell’ angolo di inclinazione del tronco:Lo scoliometro viene posizionato sul dorso del paziente flesso in avanti in corrispondenza dell’altezza maggiore del gibbo in modo che la concavità dell’apparecchio dove si trova la “O” della scala graduata corrisponda all’apofisi spinosa. Il punto dove si ferma la pallina indica l’ART (angolo di rotazione del tronco).Si eseguono 2 misurazioni

facendo ritornare in posizione eretta il bambino

tra una misurazione e l’altra

ANGOLO DI COBB :angolo formato dall’intersezione

delle perpendicolari alle linee tangenti le vertebre limitanti

superiore ed inferiore della curva

ANGOLO DI COBB :angolo formato dall’intersezione

delle perpendicolari alle linee tangenti le vertebre limitanti

superiore ed inferiore della curva

Cut-off ≥10°= SCOLIOSICut-off ≥10°= SCOLIOSI

2-3% della popolazione a rischio (bambini e adolescenti da 10 a 16

anni) 0,3% curva evolutiva > 20°

Rischio 10 volte superiore per le ragazze di sviluppare una curva >30°

Nelson. Textbook of Pediatrics 18th edition

Valutazione radiologica

A) ETÀ ALLA DIAGNOSI

B) ETÀ AL MENARCA

C) ETÀ SCHELETRICA

Fattori prognostici di evolutività di una curva

PIÙ IMMATURO È IL PAZIENTE DA UN PUNTO DI

VISTA SESSUALE E SCHELETRICO

MAGGIORE E’ LA POSSIBILITÀ DI PROGRESSIONE DELLA

CURVA

Weinstein SL et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet 2008; 371: 1527–37

Fattori prognostici di evolutività di una curva

PERCENTUALE DI PROGRESSIONE DELLA CURVA

NELLE DIVERSE FASCE DI ETÀ

E) POSIZIONE ALL’APICE DELLA CURVAin sede toracica maggiore prevalenza di progressione della curva, dal 58 al 100%

D) GRANDEZZA DELLA CURVA

ANGOLO ANGOLO DI COBBDI COBB

Weinstein SL et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet 2008; 371: 1527–37

Evolutività della curva e maturazione scheletrica

PICCO DI ACCRESCIMENTO PUBERALE CON EVOLUZIONE DELLA CURVA

SCOLIOTICA

10 anni 2 mesi

11 anni 7 mesi

13 anni 13 anni

PREPUBEREPREPUBERE MENARCA MENARCA DA UN ANNODA UN ANNO

Irene

Bianca

10°10°40°40°

20°20°

10°10°

Quando controllare

Nella fase di accrescimentosoprattutto durante la poussée puberale

FREQUENZA CONTROLLI AMBULATORIALI

• Paziente giovanissimo e scheletricamente Paziente giovanissimo e scheletricamente immaturoimmaturo ogni 4 mesi

• Paziente più grande con minore rischio di Paziente più grande con minore rischio di progressioneprogressione: ogni 6 mesi

• Paziente con curve stabili senza segni di Paziente con curve stabili senza segni di progressioneprogressione: a 9-12 mesi

FREQUENZA CONTROLLI AMBULATORIALI

• Paziente giovanissimo e scheletricamente Paziente giovanissimo e scheletricamente immaturoimmaturo ogni 4 mesi

• Paziente più grande con minore rischio di Paziente più grande con minore rischio di progressioneprogressione: ogni 6 mesi

• Paziente con curve stabili senza segni di Paziente con curve stabili senza segni di progressioneprogressione: a 9-12 mesi

STADIO 2 DI TANNER

TRATTAMENTOA)ETÀ DEL PAZIENTEB)ETIOLOGIA DELLA CURVA C)GRAVITÀ DELLA CURVA

0° 40°20°

OSSERVAZIONE

CHIRURGICO

CONSERVATIVO

Bianca Iren

e

TRATTAMENTO

0° 20°

WAIT AND SEE

CINESITERAPIA/GINNASTICA CORRETTIVA/ESERCIZI SPECIFICI - miglioramento del controllo neuromotorio e posturale del rachidedell’equilibrio e della propriocezione- rinforzo della funzione tonica della muscolatura del tronco

Valore angolare

NESSUNA EFFICACIA PROVATA

Nessuna ginnastica, per quanto eseguita in maniera intensiva e prolungata, ha la capacità di arrestare l’evoluzione della scoliosi

L’attività sportiva contribuisce ad uno sviluppo corporeo armonico ed al tonotrofismo muscolare

Il nuoto non è la panacea delle curve patologiche

Gli sport molto mobilizzanti e/o asimmetrici, a meno che non vengano esercitati per molte ore al giorno (livello agonistico), non sono in grado di influenzare negativamente l’evoluzione della scoliosi

SCOLIOSI ED ATTIVITA’ SPORTIVA

Linee Guida nazionali SIMFER Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione

Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da deformità del rachide

Trattamento

40°20°

CONSERVATIVO CORSETTI

ORTOPEDICI

Il più usato in-scoliosi dorsali -dorso lombari -cifoscoliosi

-Scoliosi dorso lombari-lombari-Trattamento postoperatorio

Corsetti ortopedici

I SEGRETI DEL SUCCESSO1)Una curva flessibile in un soggetto in accrescimento

2)Un corsetto ben costituito

3)Un paziente diligente

OBIETTIVOOBIETTIVO: correggere la deformità ed evitare la progressione della curva

EFFICACIAEFFICACIA: diversa a seconda dell’età di applicazione e dell’epoca di sviluppo

ORE DI TRATTAMENTO: ORE DI TRATTAMENTO: Tempo pieno: 23 ore al giorno part time: 16 ore al giorno di notte ( 8 ore)

OBIETTIVOOBIETTIVO: correggere la deformità ed evitare la progressione della curva

EFFICACIAEFFICACIA: diversa a seconda dell’età di applicazione e dell’epoca di sviluppo

ORE DI TRATTAMENTO: ORE DI TRATTAMENTO: Tempo pieno: 23 ore al giorno part time: 16 ore al giorno di notte ( 8 ore)

Trattamento

40°

CHIRURGICO

Cosa?Cosa?

Perché?Perché?

CONTROLLARE

CONTROLLARE

Come? Come?

Quando?

Quando?

40°40°20°20°

Nell’ambulatorio del Pediatra

“Il vantaggio che l’uso dello scoliometro offre, rispetto al solo esame clinico, è quello di una gestione in prima persona di tale problematica da parte del pediatra, perché con la misura dell’ART permette di selezionare i casi davvero meritevoli di approfondimento radiologico e/o di invio allo specialista”F.Panizo

n

Grazie