UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”

Scuola di specializzazione in Pediatria

Direttore Prof. R.Troncone

GESTIONE DEL NEONATO CON

CRISI DI APNEA

Mercoledì 12/12/12

AIF : Dott.ssa E. D’Antonio

Tutor: Dr. F. Raimondi

APNEA DEL NEONATO• Pausa del respiro > 20”• Pausa del respiro >10 o <20” accompagnata da:

Desaturazione

- Riduzione ≥ 5” della SatO2 < 80%

Bradicardia- Diminuzione della FC > 30% rispetto alla FC di base- Inizia entro 1.5”-2” dall’inizio dell’apnea- È mediata dall’ipossia per stimolazione dei recettori

carotidei e per effetto diretto a livello cardiaco

Darnall et al,Respir Physiol Neurobiol 2010 Darnall et al,Respir Physiol Neurobiol 2010

Gamble YD et al, J Perinat, 2007Gamble YD et al, J Perinat, 2007

Finer NN et al., Pediatrics, 2006Finer NN et al., Pediatrics, 2006

AAP, Commette on Fetus and Newborn, Pediatrics, 2003AAP, Commette on Fetus and Newborn, Pediatrics, 2003

N.B. episodi di bradicardia transitoria si verificano spesso nel neonato VLBW, ma tali episodi sono mediati da un aumento del tono vagale

Respiro periodico • Alternanza, in successione, di almeno tre periodi Alternanza, in successione, di almeno tre periodi

di respiro regolare della durata di 20” e fasi di di respiro regolare della durata di 20” e fasi di apnea ≤ 10”apnea ≤ 10”

• Rappresenta il 2-3% del tempo respiratorio nel Rappresenta il 2-3% del tempo respiratorio nel neonato a termine sano e il 25% nel neonato neonato a termine sano e il 25% nel neonato preterminepretermine

• Deglutire durante la pausa del respiro è tipico Deglutire durante la pausa del respiro è tipico dell’apnea e non si verifica nel respiro periodicodell’apnea e non si verifica nel respiro periodico

Finer NN et al., Pediatrics, 2006Finer NN et al., Pediatrics, 2006

ClassificazioneClassificazione

• CentraleCentrale: : interruzione del flusso aereo e dell’atto interruzione del flusso aereo e dell’atto respiratorio (40%)respiratorio (40%)

• OstruttivaOstruttiva:: interruzione del flusso aereo in presenza interruzione del flusso aereo in presenza di uno sforzo respiratorio inefficace (10%)di uno sforzo respiratorio inefficace (10%)

• MistaMista: : i 2 elementi coesistono o all’interno della stessa i 2 elementi coesistono o all’interno della stessa pausa respiratoria o in epoche differenti (50%)pausa respiratoria o in epoche differenti (50%)

Moriette G et al., Arch Pediatr 2010Moriette G et al., Arch Pediatr 2010Finer NN et al, Pediatrics, 2006Finer NN et al, Pediatrics, 2006Finer NN et al, J Pediatr, 1992Finer NN et al, J Pediatr, 1992

CAUSE DI APNEA E/O BRADICARDIA NEL NEONATO

- PRIMARIE O IDIOPATICHEIMMATURITÀ DEL CENTRO DEL RESPIROFASE REM DEL SONNOCOLLASSO DELLE VIE AEREE

- SECONDARIEINFEZIONI

SEPSI MENINGITE, POLMONITENEC

SOFFERENZA RESPIRATORIAEMORRAGIA POLMONAREOSTRUZIONI DELLE VIE

AEREEATELETTASIAPARALISI DEL NERVO

FRENICOMIP GRAVEPNEUMOTORACE

DIFETTI METABOLICIIPOGLICEMIAIPOCALCEMIAIPO/IPERNATREMIAIPERAMMONIEMIAACIDEMIE ORGANICHE

DISTURBI CARDIOVASCOLARIIPO/IPERTENSIONE ARTERIOSASCOMPENSO CARDIACOPDAIPOVOLEMIAPOLICITEMIA

AFFEZIONI DEL SNCCONVULSIONIEMORRAGIA CEREBRALEENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICAKERNICTERUS

DISTURBI GASTRO-INTESTINALIALIMENTAZIONE PER OS E PER GAVAGEGER. ESOFAGITEPERFORAZIONE INTESTINALE

FARMACI SOMMINISTRATI ALLA MADRE NEL TRAVAGLIO

MORFINABDZ

ANEMIA GRAVE

APNEA DEL NEONATO

• QUADRO BIOCHIMICO (EGA)Riduzione della paO2

Aumento della paCO2

Acidosi

• MONITORAGGIO -neonati con patologie acute < 44 weeks

-neonati ricoverati< 36 weeks

Frequenza CardiacaFrequenza RespiratoriaSpO2

Flusso aereo nasaleTemperatura cutanea, rettale e dell'incubatrice

APNEA DEL NEONATO

• ESAMI DI LABORATORIOHt, glicemiaelettroliti plasmatici (Na, K, Ca)EABemocromo completoemocoltura puntura lombareesami metabolici

• ESAMI STRUMENTALIECG, ecocardioEco encefaloRx torace

A.O.P. (Apnea of Prematurity)

• Si verifica in neonati pretermine:Si verifica in neonati pretermine:

--80-100%< 30wks80-100%< 30wks

-50% a 30-32wks-50% a 30-32wks

-10% a 34wks-10% a 34wks

• Generalmente si risolve nel tempo (36-44wks di età post-Generalmente si risolve nel tempo (36-44wks di età post-concezionale)concezionale)

• Causa ripetuti episodi di ipossia cerebraleCausa ripetuti episodi di ipossia cerebrale

• Non ci sono evidenze su outcome neurologico a lungo Non ci sono evidenze su outcome neurologico a lungo terminetermine

TrattamentoTrattamento

• Stimolazione tattile: risolve un episodio isolato di apnea Stimolazione tattile: risolve un episodio isolato di apnea centrale ma non è efficace per la prevenzione dell’AOPcentrale ma non è efficace per la prevenzione dell’AOP

• Riposizionamento della testa sulla linea mediana con collo Riposizionamento della testa sulla linea mediana con collo in posizione neutrale o lievemente esteso (apnea ostruttiva)in posizione neutrale o lievemente esteso (apnea ostruttiva)

• Aspirazione delle vie aereeAspirazione delle vie aeree

• OO22 terapia a flusso libero o con ambu e maschera alla stessa terapia a flusso libero o con ambu e maschera alla stessa

FiO2 a cui era precedentemente espostoFiO2 a cui era precedentemente esposto

Baucschatz et al., Acta Pediatr 2008 Baucschatz et al., Acta Pediatr 2008 Sher TR, Pediatr Phys Ther 2002 Sher TR, Pediatr Phys Ther 2002

Flow-Chart

Terapia medicaTerapia medica

Se Se << 34 ws di EG 34 ws di EG

e/o PN e/o PN << 1500 gr 1500 gr

Se > 34 ws di EG Se > 34 ws di EG

o PN > 1500 gro PN > 1500 gr

• episodi di apnea > 6/die

• assenza di risposta alla stimolazione tattile

• necessità di O2 terapia

profilassi con metilxantine

(I scelta: caffeina)

• Riducono gli episodi di apnea centrale (il 15-20% dei neonati non risponde alla terapia)

• Sono antagonisti dei recettori dell’ADENOSINA

• Rilasciano la muscolatura liscia bronchiale, riducendo le resistenze delle vie aeree, stimolano i centri del respiro, migliorano la contrattilità del diaframma, aumentano la compliance polmonare.

• EFFETTI COLLATERALI: - Tachicardia- Irritabilità- Aumento della diuresi- Riduzione del flusso ematico cerebrale (aminofillina)

Schmidt B et al, JAMA, 2012 Schmidt B et al, JAMA, 2012 Henderson-Smart DJ et al, Cochrane Database Syst Rev, 2010Henderson-Smart DJ et al, Cochrane Database Syst Rev, 2010

Schmidt B et al, NEJM, 2007Schmidt B et al, NEJM, 2007

METILXANTINE

Caffeina citrato (fl, 20 mg/ml)dose attacco: 20 mg/Kg per os o e.v.dose di mantenimento: 5 - 10 mg/Kg/die, 1 volta,

per os o e.v., a 24 h dalla dose carico Il livello plasmatico va controllato ogni 3‑4 giorni (v.n.: 5‑20 g/ml)

-Farmaco di I scelta- Agente più efficace per realizzare una estubazione con successo nei pretermine- Riduce il tasso di BPD nei VLBW - Migliora outcome neurologico a 21 mesi di vita

Aminofillina (Aminomal fl, 2.4 mg/ml) dose attacco: 4 – 8 mg/Kg per os o e.v.dose mantenimento: 1.5 – 3 mg/kg dose ogni 8 – 12 h

Il livello plasmatico va controllato ogni 3‑4 giorni (v.n.: 5‑12 g/ml)

- Aumenta la contrattilità della muscolatura toracica - Ha effetti broncodilatatori

DoxapramDoxapram (NON DISPONIBILE IN ITALIA!)

usato se CPAP+metilxantine fallisconodose attacco: 1 mg/Kg e.v.dose di mantenimento: 0.5-2.5 mg/Kg/h, in infusione continua o 6-24 mg/kg ogni 6 h

-Aumenta il volume corrente e il volume minuto-Effetti collaterali: ipertensione, aumento del rischio di ritardo mentale nei neonati VLBW sottoposti a trattamento prolungato, riduzione del flusso ematico cerebrale.

Attenzione: effetti collaterali a lungo termine!!

Benard et al. Arch Pediatr Benard et al. Arch Pediatr 20052005

Yost. CNS Drug Rev. 2006 Yost. CNS Drug Rev. 2006

Classificazione funzionaleClassificazione funzionale

• SpontaneaSpontanea:: apnea con minimi cambiamenti apnea con minimi cambiamenti fisiologici, di breve durata, ad autorisoluzione o fisiologici, di breve durata, ad autorisoluzione o un episodio che accade una o due volte in 24hun episodio che accade una o due volte in 24h

• Media/moderataMedia/moderata: : include apnea bradicardia e/o include apnea bradicardia e/o desaturazione di media entità. Richiede desaturazione di media entità. Richiede intervento terapeutico meno vigoroso dell’apnea intervento terapeutico meno vigoroso dell’apnea gravegrave

• GraveGrave:: apnea prolungata associata con apnea prolungata associata con bradicardia persistente e cianosi centrale. bradicardia persistente e cianosi centrale. Richiede stimolazione vigorosa, ORichiede stimolazione vigorosa, O22 terapia e/o terapia e/o ventilazione assistitaventilazione assistita

Mayock DE, University of Washington, 2000Mayock DE, University of Washington, 2000

INIZIO TERAPIA MEDICA

more than 1 episode in a 24 hr period •prolonged vigorous

stimulus •PPV with or without O2

Severe

more than 2 episodes in a 24 hr period •move infant, i.e. roll over,

re-position, etc. •O2 administered

Moderate

multiple episodes; more than 6 over a 12 hr period or 12 over a 24 hr period

•light touch, stroke back •associated with desaturations <80 & bradycardia <90

Mild

frequent episodes associated with desaturations (SaO2<80) and/or bradycardia (HR<80); e.g., one or more per hour over a long period of time such as 12-24 hours

 No Intervention Required

Treatment Indication Definition of Apneic Event by Type of Intervention

 

APNEA DEL NEONATO

• La persistenza delle apnee, nonostante la terapia farmacologica, pone l’indicazione per la CPAP o per la VM

• Utile inizio precoce della terapia con caffeina anche in neonati pretermine in CPAP o in VM poiché ne riduce la durata e migliora l’outcome neurologico

Peter G Davis at al., J Pediatric Peter G Davis at al., J Pediatric 20102010

C-PAP C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure)(Continuous Positive Airway Pressure)

• Migliora l’espansione polmonareMigliora l’espansione polmonare

• Mantiene disteso il polmone durante l’espirazioneMantiene disteso il polmone durante l’espirazione

• Migliora il rapporto ventilazione-perfusioneMigliora il rapporto ventilazione-perfusione

• Riduce le resistenze vascolari polmonariRiduce le resistenze vascolari polmonari

• Migliora il flusso mucociliare e riduce il rischio di infezioniMigliora il flusso mucociliare e riduce il rischio di infezioni

• Stimola il rilascio e la funzione del surfattanteStimola il rilascio e la funzione del surfattante

Pantalitschka et al. Arch Dis Child Pantalitschka et al. Arch Dis Child 20092009

Morley et al., Clin. Perinatol, 2006Morley et al., Clin. Perinatol, 2006

AUMENTA LA CFR CON STABILIZZAZIONE DELLA GABBIA TORACICA E AUMENTA LA CFR CON STABILIZZAZIONE DELLA GABBIA TORACICA E

AUMENTO DELLE FORZE DI TRAZIONE CHE IL TORACE ESERCITA SULLE AUMENTO DELLE FORZE DI TRAZIONE CHE IL TORACE ESERCITA SULLE

PRIME VIE AEREEPRIME VIE AEREE

Più efficace della VM nel trattamento dell’AOP Più efficace della VM nel trattamento dell’AOP

NICHD AOP GroupNICHD AOP Group

• Non è stato raggiunto un consenso riguardo la definizione, la diagnosi Non è stato raggiunto un consenso riguardo la definizione, la diagnosi e il trattamento dell’AOPe il trattamento dell’AOP

• La tecnologia a disposizione non è usata di routine per documentare in La tecnologia a disposizione non è usata di routine per documentare in tempo reale gli eventi associati all’apneatempo reale gli eventi associati all’apnea

• Il tempo necessario per dimostrare un miglioramento dell’AOP con Il tempo necessario per dimostrare un miglioramento dell’AOP con uno specifico trattamento non è stato stabilitouno specifico trattamento non è stato stabilito

• Il periodo di osservazione necessario dopo la terapia dell’AOP non è Il periodo di osservazione necessario dopo la terapia dell’AOP non è notonoto

• Gli effetti dell’AOP sullo sviluppo neurologico a lungo termine sono Gli effetti dell’AOP sullo sviluppo neurologico a lungo termine sono poco caratterizzati e sono difficili da attribuire all’AOP stessa o al poco caratterizzati e sono difficili da attribuire all’AOP stessa o al danno cerebrale nel neonato prematurodanno cerebrale nel neonato prematuro

God bless Pediatricians...