Demencije i disfagija

Prof. dr. sc. Fran Borovečki, dr. med.

Referentni centar MZRH za kognitivnu neurologiju i neurofiziologiju

Klinika za neurologiju

Klinički bolnički centar Zagreb

Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Demencija je klinički sindrom obilježen stečenim gubitkom kognitivnih i emotivnih sposobnosti koji je prisutan u tolikoj mjeri da ometa svakodnevnu aktivnost bolesnika i značajno smanjuje njegovu kvalitetu života.

Broj oboljelih od demencije u Hrvatskoj

Republika Hrvatska = 4.347.460 stanovnikaRepublika Hrvatska = 4.347.460 stanovnika

Temeljem procjene da demencija zahvaTemeljem procjene da demencija zahvaćća 10% osoba starijih od 65 godina, a 10% osoba starijih od 65 godina, momožže se pretpostaviti da u Hrvatskoj trenutno ima e se pretpostaviti da u Hrvatskoj trenutno ima

>80.000 oboljelih

Pecotić

Z, Perkov D. Alzheimerova demencija. 2.

nadopunjeno izdanje, Zagreb: Hrvatska udruga za Alzheimerovu bolest (brošura), 2007.

Demencije kao javno zdravstveni problem

• Zajednička hipoteza: proteinopatija

•

Abnormalnosti metabolizma proteina oštećuju specifične neurone

•

Promjene ponašanje i kognicije su rezultat disfunkcije neurona

• Sporadičnog nastanka

•

Raniji

početak vezan uz određene gene; amiloid prekursor protein, presenilin-1, presenilin-2

Patofiziologija demencija

• Zaboravljivost•Učestalo postavljanje istih pitanja•Problemi s vođenjem financija, plaćanjem računa•Dezorijentiranost u vremenu•Gubitak u prostoru•Smetnje govora•Smetnje gutanja•Ne prepoznavanje ukućana•Apraksija•Progresivan tijek

Klinička slika demencija

Kontinuum AB i demencija

Progresija simptoma

Stupnjevi Global Deterioration Skala

(GDS)

Adapted from:

Reisberg et al. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136–1139.

Disfagija

•

Poremećaj koji se odlikuje otežanim gutanjem

•

Po nastanku: obstruktivna, neurogena

•

Uključuje orofaringealne ili ezofagealne probleme

•

Učestalije se javlja u starijih pojedinaca

•

Incidencija do 15% u općoj populaciji iznad 65 godina starosti, učestalija u populaciji u mirovnim domovima

Normalno gutanje

•

Tri stadija:

•

Oralna faza

•

Faringealna faza

•

Ezofagealna faza

Promjene u gutanju i starenje

•

Sa starenjem dolazi do zadebljanja mišićnog sloja

•

Gutanje usporenije -

inicijacija laringealnih i faringealnih mehanizama dulja

•

moguće zaostajanje bolusa hrane u recessus pharyngeus zbog manjka zubi, oslabljenog lučenja sline, upalnih procesa na zubima

•

Promjene u okusu, osjetu temperature i dodira s godinama

•

Atrofija žvačne muskulature

•

Presbyphagia –

promjene u mehanizmima gutanja u zdravih starijih ljudi

Učestalost disfagije u neurološkim bolestima

Daniels et al 2006.

Disfagija i demencija

•

Akutni uzroci:

•

oralna ili dentalna upala

•

infekcija, opće loše stanje

•

poremećaj svijesti uslijed naglog pogoršanja bolesti

•

akutni neurološki događaj (ICV, TIA)

•

lijekovi (neuroleptici, sedativi)

•

stano tijelo (primjerice zubalo)

Disfagija i demencija

•

Kronični uzroci:

•

perzistirajuća disfagija zbog ICV

•

ezofagealno suženje ili tumor

•

progresija demencije

•

drugi progresivni neurološki uzroci (BMN, bulbarna paraliza)

•

poremećaj svijesti u sklopu kronične demencije

•

depresija

•

krajnji stadiji bolesti

Simptomi disfagije

•

Gušenje i kašljanje –

ulazak bolusa hrane u dišne putove

•

Zaostajanje hrane/tableta u usnoj šupljini nakon gutanja

•

Pojačano nakupljanje sline u ustima•

Bolovi u vratu, prsima, žgaravica

•

Progresivni gubitak tjelesne težine•

Produljeno žvakanje

•

Naglašeno pomicanje jezika naprijed-nazad prilikom žvakanja

•

Produljeno vrijeme jedenja•

Smanjeno pomicanje tiroidne hrskavice kod gutanja

Alzheimerova bolest

•

najčešći uzrok demencija i najčešća neurodegenerativna bolest•

karakterizira je progresivni gubitak recentnog

pamćenja,s postupnim zahvaćanjem drugih kogntivinih domena• rizik razvoja bolesti tijekom života 10-15%•

prevalencija u osoba 65-74 godina 3%, 75-84 godina

19%•

u većine bolesnika (>90%) bolest se javlja kasnije u

životu (>60 godina)•

svake 4 sekunde dijagnosticira se u Svijetu jedan

bolesnik s AB

Patofiziologija AB

Cummings

2004

Biomarkeri u AB/demencijama

• neuroslikovni biomarkeri:•

strukturalni

•

funkcionalni•

molekularni

• biomarkeri u CSL-u•

markeri nakupljanja beta-amiloida

•

markeri neuronalne ozljede i neurodegeneracije• genetski: APOE, BIN1, CLU• neurofiziološki biomarkeri:

•

EEG•

kognitivni evocirani potencijali

• nove metode u razvoju biomarkera:•

poliomski pristupi (genomika, proteomika, glikomika)

•

količina mitohondrijske DNA u CSL-u•

analiza retine (plakovi i snopići)

Disfagija u Alzheimerovoj bolesti

•

45-55% bolesnika s teškom AB pokazuje znakove disfagije (Chouinard

et al 1998)

•

često prvi znak progresivni gubitak težine (Crary & Groher, 2003)•

progresivno propadanje kognitivnih funkcija utječe na

voljne pokrete u pre-oralnoj i oralnoj fazi•

najčešći uzrok poremećaja gutanja je produljena

oralna faza (Easterling & Robbins, 2008)•

javlja se: produljeno zadržavanje hrane u ustima,

različite veličine grizova, smanjeno žvakanje, pseudobulbarna disfagija, orolingualna apraksija, agnozija za hranu, slabljenje mirisa i okusa

Disfagija u Alzheimerovoj bolesti

•

značajna povezanost između težine AB i izraženosti disfagije, no može se javiti i u ranijem stadiju•

disfagija značajno povezana s aspiracijskom

pneumonijom (uzrok smrti u 70% bolesnika s AB penumonija)•

oralne funkcije pogotovo zahvaćene (funkcija

jezika i usana, sposobnost ispiranja (Sato et al 2014)•

studije pomoću videofluoroskopije pokazuju

produljeno vrijeme oralnog tranzita (Suh et al 2014.)•

moguće senzorno oštećenje u temporoparijetalnim

regijama

Vaskularni kognitivni poremećaj

•

kognitivni poremećaj koji nastaje kao posljedica promjena na cerebralnim krvnim žilama

•

vaskularna demencija sa zahvaćenim velikim krvnim žilama, vaskularna demencija sa zahvaćenim malim krvnim žilama, ishemično-hipoksična vaskularna demencija, posthemoragijska demencija

•

često praćena i drugim neurološkim simptomima (ataxia, pseudobulbarna pareza, bradikinezija)

•

recentna memorija nije predominantno zahvaćena, javljaju se egzekutivne smetnje, izraženiji bihevioralno-

psihički simptomi, fluktuacije u težini simptoma

Vaskularni kognitivni poremećaj

VCI i disfagija

• poremećaji puno kompleksniji nego kod AB

• oslabljeno žvakanje i formiranje bolusa

• oslabljeno podizanje hiodine kosti i larinksa

• poremećena funkcija zatvaranja epiglotisa

• učestalija „tiha”

aspiracija

•

poteškoće uzorkovane predominantno motoričkim poremećajem zbog zahvaćanja kortikobulbarnog trakta (Suh et al 2014.)

Demencija s Lewyevim tjelešcima

•

vrsta demencije povezana s karakteristikama Alzheimerove i Parkinsonove bolesti

•

histološki karakterizirana prisutnošću Lewyevih tjelešaca –

nakupine alfa-sinukleina i drugih proteina

•

treći najčešći uzrok demencije –

zahvaća 1.3 milijuna bolesnika u SAD

• javlja se većinom u bolesnika starijih od 65 godina

• češća u muškaraca nego u žena

• sve češće u upotrebi naziv „spektar Lewy body bolesti”

Povijest

Smjernice za dijagnozu

• Obvezno: demencija (pažnja i egzekutivne funkcije)• Glavne odlike:

1.

kognitivne i bihevioralne fluktuacije 2.

parkinsonizam

3.

vizualne halucinacije• Ukazujuće odlike:

1.

bihevioralni poremećaj REM-spavanja (REM- sleep behavior disorder -

RBD)

2.

preosjetljivost na neuroleptike3.

smanjeno nakupljanje na DAT-scanu

• Popratne odlike: 1.

sinkope i učestali padovi

2.

prolazni gubici svijesti3.

autonomna disfunkcija

4.

paranoidne deluzije5.

vizuo-spacijalni poremećaji

6.

ne-vizualne halucinacije McKeith et al, 2005

DLB i disfagija

•

disfagija učestalija nego u bolesnika s AB (do 82% bolesnika razvije smetnje gutanja)

•

novija istraživanja pokazuju do 92% bolesnika s DLB pokazuje objektivne smetnje gutanja dokazano pomoću videofluoroskopije (Londos et al 2013.)

•

disfunkcija predominantno faringealna za razliku od AD gdje je najčešće oralna

•

povezana s disfunkcijom autonomnog živčanog sustava

• do 42% bolesnika disfagijom također pokazuje aspiraciju

DLB i disfagija

Londos et al 2013.

Fronto-temporalna lobarna degeneracija

•

skupina kliničkih entiteta koji se odlikuju demencijom, te progresivnom atrofijom frontalnih i/ili temporalnih režnjeva

•

javlja se u ranijoj dobi u odnosu na AB (20-75 godina starosti)

•

drugi najčešći uzrok demencije u dobi do 65. godina starosti iza AB

•

patohistološki naziv za klinički sindrom frontotemporalne demencije (FTD)

• češća u muškaraca nego u žena

• postoji obiteljska predispozicija za nastanak bolesti

Fronto-temporalna lobarna degeneracija

Fronto-temporalna demencija

•

Arnold Pick 1892. godine opisao slučaj 71. godišnjeg muškarca s fokalnom atrofijom i afazijom, te je zaključio da „progresivna atrofija mozga može dovesti do simptoma lokalnih poremećaja koji nastaju kao posljedica difuznih procesa”

•

Pick-ova bolest je prije svega patohistološka odrednica te nije identična s FTD

•

povezana s 3R izoformom tau proteina

Podvrste kliničkih varijanti FTD

• dva glavna oblika prezentacije:

•

bihevioralna varijanta FTD

•

primarna progresivna afazija:

•

progresivna nefluentna afazija (PNFA)

•

semantička demencija (SD)

bvFTD

• zahvaća oko 60% pacijenata s FTD

•

karakterizira je značajan bihevioralno-egzekutivni poremećaj u bolesnika

• pacijenti često liječeni kao psihijatrijski bolesnici

Dijagnostički kriteriji za bvFTD

Progresivna nefluentna afazija

• zahvaća oko 20% pacijenata s FTD

•

karakterizira je zastajkujući, otežan govor uz moguće zamuckivanje

• anomija, agramatizam, parafazije

• s vremenom mogu razviti i poremećaje pokreta

Dijagnostički kriteriji za PNFA

Semantička demencija

• zahvaća 15-20% bolesnika s FTD

• karakterizira je fluentan govor

• anomija, otežano razumijevanje pojedinih riječi

• često je zamijene za AB

FTD imaging

FTD i disfagija

•

Javlja se najčešće u kasnim fazama bolesti

•

Često povezana s bihevioralnim promjenama:

•

Hiperoralnost

•

Kompulzivno prejedanje

•

Aspiracija zbog pojačanog unosa hrane

•

također mogući poremećaj u moždanom deblu koji zahvaća gutanje (Langmore et al 2007)

•

Disfagija, zajedno s mutizmom i neurološkim ispadima, je povezana s kraćim preživljenjem i težom kliničkom slikom (Grasbeck et al 2003)

FTD s bolešću motoneurona (FTD-MND)

•

15% bolesnika s FTD također ima i MND, najčešće ALS

•

Genetski se povezuje s mutacijom u SOD1

•

Rani kognitivni i bihevioralni poremećaj s MND

•

Dizartrija, disfagija

•

Autonomna disfunkcija

•

Mišićna slabost i atrofija

•

Pacijenti žive oko 1.5 godina nakon dijagnoze

•

Kod bolesnika s ALS-om se također nakon nekog vremena mogu javiti simptomi FTD

Pristup dementnom bolesniku s disfagijom

•

Pozicija bolesnika prilikom hranjenja –

uspravan na ležaju i u središnjoj liniji

•

Također treba voditi računa o pacijentovoj mogućnosti prepoznavanja –

korištenje jasno

vidljivog posuđa povećava unos hrane i tekućine do 84% (Dunne et al 2004)

•

Davanje gušće tekućine ili narezane hrane može poboljšati unos

•

Važna komunikacija i nadzor

•

S vremenom potrebna asistencija u davanju hrane i pasivno hranjenje

Kognitivna terapija

•

Adaptivna oprema, alternativne pripreme jedaćeg pribora

•

Alterniranje tople i hladne hrane

•

Modifikacija teksture hrane

•

Korištenje distrakcije

•

Taktilni, vizualni i verbalni poticaji

•

Bihevioralni pristupi

Perkutana endoskopska gastrostoma

•

U zadnjim stadijima bolesti zbog nemogućnosti hranjenja uvođenje PEG-a jedna od mogućnosti

•

Mortalitet godinu dana nakon uvođenja 50%

•

Median preživljenja s PEG-om 195 dana, bez PEG-a 189 dana

•

Značajan utjecaj godina –

iznad 80 godina preživljenje nakon godinu dana 33%, ispod 80 godina 73%

•

Trenutno bez doakaza da PEG značajno produljuje preživljlenje (Goldberg & Altman 2014)

Zaključci

•

Disfagija učestala u bolesnika s demencijom (od 55-90%) ovisno o stadiju bolesti

•

AB -

učestalija oralna disfunkcija uz zahvaćene senzoričke funkcije

•

VCI -

zahvaćene motoričke funkcije

•

DLB -

učestalija faringealna disfunkcija

•

FTD –

značajan utjecaj bihevioralne komponente

•

Značajno pridonosi mortalitetu zbog rizika od aspiracijske pneumonije