PSIHOPATOLOŠKI (KOGNITIVNI)

FENOMENI DIJALIZE

Doc dr Dušan Lazarević

Medicinski fakultet u Nišu

KC Niš, Klinika za psihijatriju - G.Toponica

UVOD

Kognitivni poremećaji su poznati kao komplikacija kod pacijenata u poslednjoj fazi renalne bolesti (ESRD).

Još uvek nedostaju smernice za otkrivanje, prevenciju i kontrolisanje ovih poremećaja.

Postoje dokazi da su kognitivna oštećenja uobičajena kod pacijenata koji idu na “adekvatnu” dijalizu,

Kognitivna oštećenja mogu da utiču na kontrolisanje renalne bolesti i na ishode na nekoliko različitih načina.

DEMENCIJA

Demencija je sindrom globalnog opadanja stečenih kognitivnih sposobnosti pri očuvanoj svesti.

SZO - Demencija je poremećaj sposobnosti pamćenja, sa mogućim pridruţenim drugim kognitivnim deficitima: afazijom, apraksijom, agnozijom i poteškoćama u orijentaciji i/ili donošenju svakodnevnih odluka.

DEMENCIJA

Demencija je sindrom globalnog i progresivnog oštećenja stečenih kognitivnih sposobnosti, prouzrokovan organskom bolešću mozga, pri očuvanoj svesti, u kome su posebno oštećene sposobnosti pamćenja, orijentacije, učenja, apstraktnog mišljenja i rasuđivanja.

Oštećenje kognitivnih funkcija često je praćeno ili mu prethode narušena kontrola emocija, socijalnog ponašanja i nagona.

DEMENCIJA

Za razliku od npr. bubreţne insuficijencije demencija je termin, koji malo ili nimalo ne ukazuje na etiologiju bolesti.

U nedostatku specifičnih laboratorijskih testova za utvrđivanje demencije, njena dijagnoza se zasniva isključivo na kliničkim kriterijumima.

U kliničkoj praksi najpouzdaniju pomoć u dijagnostici demencije pruţaju neuropsihološke dijagnostičke metode.

DEMENCIJA - DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI

A. Oštećenje kratkotrajnog i dugotrajnog pamćenja

B. Jedno od navedenog:

Oštećenje apstraktnog mišljenja

Poremećaj rasuđivanja

Poremećaj viših kortikalnih funkcija (afazija, apraksija, agnozija)

Izmene ličnosti

C. Poremećaji pod A i B ometaju profesionalne i društvene

aktivnosti

D. Ne javljaju se (samo) u toku delirantne epizode

(perzistiraju)

DDG DEMENCIJE, DELIRIJUMA I DEPRESIJE

NALAZ DEMENCIJA DELIRIJUM DEPRESIJA

Početak Vrlo lagan Akutni Akutni/neprimetno

Tok Progresivan Fluktuacija Stabilan/fluktuacija

Trajanje Meseci/godine Dani/meseci Meseci/godine

Svest Očuvana sem na kraju Izmenjena Očuvana

Ţalbe na gubitak

pamćenja Varijabilno Odsutno Obično prisutno

Psihom.promene Normalno sem na kraju Povećane/smanjene Normalne ili smanjene

Reverzibilnost Retko Uobičajeno Uobičajeno

KLASIFIKACIJA DEMENCIJE U ICD-10

F00 Demencija u Alzheimerovoj bolesti

F01 Vaskularna demencija

F02 Demencija u oboljenjima klasifikovanim na drugom mestu

F02.0 Demencija u Pickovoj bolesti

F02.1 Demencija u Creutzfeldt-Jakobovoj bolesti

F02.2 Demencija u Huntingtonovoj bolesti

F02.3 Demencija u Parkinsonovoj bolesti

F02.4 Demencija u bolesti izazvanoj imunodeficijentnim virusom čoveka (HIV)

F02.8 Demencija u drugim specifikovanim oboljenjima klasifikovanim na drugom mestu

F03 Nespecifikovana demencija

POJAM DIJALIZNE DEMENCIJE

Dijalizna demencija - jako ubrzan razvoj demencije, koji se

danas smatra retkim oblikom, dovodi se u vezu sa

aluminijumskom toksičnošću kod pacijenata sa bubreţnim

oboljenjem.

EPIDEMIOLOGIJA DEMENCIJE

Prevalencija demencije prema rezultatima opseţnih studija (SAD, Velika Britanija, Švedska, Danska) kreće se od 9-14% u populaciji osoba starijih od 65 godina.

Jedna trećina tih bolesnika nije sposobna za bilo koji vid samostalnog ţivota.

Demencija je glavni uzrok smrti i invaliditeta među starijim osobama u opštoj populaciji.

EPIDEMIOLOGIJA DEMENCIJE

Prevalencija kognitivnih poremećaja među pacijentima sa ESRD varira od 16 do 38% u zavisnosti od uzorka i definisanja oštećenja.

Prema rezultatima skorijih istraţivanja bolesnici sa ESRD imaju 2 do 7 puta veću učestalost javljanja kognitivnih poremećaja i demencije u poređenju sa opštom populacijom.

KOGNITIVNI POREMEĆAJI – KOMPLIKOVAN

TRETMAN I NEŽELJENI ISHODI RENALNE BOLESTI

Prepoznavanje potencijalno reverzibilnih uzroka

kognitivnog oštećenja (delirijum i depresija) omogućava

blagovremeno i uspešno lečenje

Kognitivni poremećaj ometa sposobnost pacijenta

da se brine o sebi

da donosi adekvatne odluke

ometa pridrţavanje kompleksnih reţima koji se propisuju

pacijentima sa renalnim oboljenjem

oteţava donošenje odluka koje se tiču mogućih tretmana ESRD

KOGNITIVNI POREMEĆAJI – KOMPLIKOVAN

TRETMAN I NEŽELJENI ISHODI RENALNE BOLESTI

Demencija uvećava rizik od loših ishoda

invaliditet

hospitalizacija

povlačenje sa dijalize

povećavanje troškova lečenja

smrtni ishod

Dijagnoza demencije

mogućnost definisanja ciljeva nege pacijenata

lakše planiranje staranja do kraja ţivota pacijenta pre nego što

bolest uznapreduje

KOGNITIVNI POREMEĆAJI – KOMPLIKOVAN

TRETMAN I NEŽELJENI ISHODI RENALNE BOLESTI

Farmakološka terapija demencije nije dovoljno efikasna

Očekuje se da noviji farmakološki tretmani budu uspešniji

u usporavanju progresije bolesti.

Dijagnostikovanje demencije ili ozbiljnog kognitivnog

poremećaja moţe omogućiti tretman pacijenata u

institucijama koje pruţaju specifične mere podrške i

poboljšavaju ishode, ali i umanjuju teret koji se javlja usled

bolesti.

FAKTORI RIZIKA ZA DEMENCIJU

Opšta populacija

starosno doba

cerebrovaskularna oboljenja

faktori rizika za nastanak KVB - uključujući dijabetes, hipertenziju,

hiperlipidemiju i pušenje

Kod osoba sa ESRD - faktori povezanih sa uremijom

nedovoljna doza dijalize

anemija

izlaganje aluminijumu

FAKTORI RIZIKA ZA DEMENCIJU Stariji pacijenti spadaju u rizičnu grupu. 30-55% pacijenata starijih

od 75 godina sa ESRD ima kognitivni poremećaj.

Prevalencija kognitivnih poremećaja među mladim ili sredovečnim pacijentima sa ESRD kreće se od 10-30%.

Prevalencija kognitivnih oštećenja kod pacijenata sa ESRD po starosti Klinički uzorak se sastojao od 383 pacijenata na hemodijalizi koji su učestvovali u ispitivanju učestalosti dijalize (Frequent

Hemodialysis Network Trials). Kognitivno oštećenje je određeno kao rezultat manji od 80 na Modifikovanom Mini Testu mentalnogstanja (Modified Mini-Mental State Exam). Uzorak pacijenata na hemodijalizi u Minesoti se sastojao od 374 pacijenata. Kognitivnooštećenje je definisano na osnovu performansi na neuropsihološkim testovima

FAKTORI RIZIKA ZA DEMENCIJU

Gubitak kognitivnih funkcija počinje daleko pre pojave ESRD -

prevalencija demencije i kognitivnih poremećaja kod starijih osoba sa

uznapredovalim HBI je pribliţno ista kao i kod pacijenata sa ESRD

Prevalencija kognitivnog oštećenja kod 23 405 odraslih u SAD, prema stopi

glomerulane filtracije (GFR) Podaci su adaptirani od strane Kurella Tamura i saradnika

NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I

DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA

Cerebrovaskularne bolesti mogu imati značajnu ulogu.

Cerebrovaskularna oboljenja dovođena u vezu sa

najmanje trostruko povećanim rizikom dijagnostikovane

demencije.

Vaskularne petlje mozga i bubrega imaju slične

anatomske i hemodinamske karakterisitike → spekulacije

da su kognitivna oštećenja i HBI odraz vaskularnih

oštećenja u različitim end-organima

NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I

DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA

NMR mozga kod pacijenata sa HBI i ESRD pokazuje

oštećenja velikih i malih krvnih sudova (lakune) i lezije

bele mase (rezultat ishemije malih krvnih sudova).

U prospektivnim istraţivanjima, HBI je označna kao

nezavisni prediktor

šloga i opadanja kognitivnih funkcija

oboljenja malih cerebralnih krvnih sudova

rizika od ESRD među pacijentima sa dijabetesom

Ovo sve upućuje na zaključak da HBI i kognitivni

poremećaji dele zajedničku patogenezu.

NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I

DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA

Među pacijentim sa HBI i ESRD, šlog je visoko rizični faktor

za opadanje kognitivnih funkcija i demenciju.

U poređenju sa opštom populacijom, učestalost

vaskularne demencije moţe se pribliţiti ili čak prevazići

učestalost Alzhajmer-ove bolesti.

NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I

DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA

U nekoliko istraţivanja HBI se dovodi u vezu sa kognitivnim

izmenama i demencijom, nezavisno od tradicionalnih

vaskularnih faktora rizika kao što su hipertenzija i

dijabetes.

Ovi nalazi ukazuju da su faktori koji su u vezi sa HBI i

njenim lečenjem povezani sa patogenezom kognitivnog

poremećaja.

NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I

DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA

Tradicionalni ili “nefrogeni” faktori takođe se povezuju sa

kognitivnim poremećajima i demencijom

anemija

albuminurija

retencija uremičnih produkata

inflamacija

oksidativni stres

vaskularna kalcifikacija

faktori u vezi sa lečenjem - intradijalitička hipotenzija i hiperviskozitet

genetski faktori kao što su apolipoprotein E ili cistatin-c

NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I

DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA

IDENTIFIKACIJA PACIJENATA SA KOGNITIVNIM

POREMEĆAJIMA

Nefrolozi i lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne umeju

da prepoznaju demenciju i kognitivna oštećenja.

Kod < 15% pacijenata sa ESRD kod kojih postoje

kognitivna oštećenja to je upisanano u zdravstveni karton.

Zbunjenost i klinička slika koja liči na ESRD ne mogu se po

automatizmu dovesti u vezu sa postojanjem kognitivnog

oštećenja kod pacijenata sa renalnom bolešću.

SKRINING ZA KOGNITIVNE POREMEĆAJE

Periodični skrining – preciznija identifikacija pacijenata sa

kognitivnim poremećajem u cilju primene adekvatnog

tretmana.

Optimalno vreme, učestalost i instrumenti za procenu

kognitivnih funkcija u ESRD zavise od kliničkog stanja

tokom dijalize ili još bolje dan pre ili posle dijalize

procenu treba uraditi još u toku HBI

SKRINING ZA KOGNITIVNE POREMEĆAJE

Skrining testovi

≤ 10 minuta

skor zavisi od testa, godina starosti, obrazovanja

Mini-Mental State Examination (MMSE) – najpoznatiji

Ostali testovi:

modifikovani MMSE

St Louis University Mental Test (SLUMS)

Montreal Cognitive Assesment (MoCA)

NEUROPSIHOLOŠKO TESTIRANJE

Procena većeg opsega kognitivnih domena nego skrining

testovima

Kod komplikovanijih slučajeva radi bolje i preciznije procene

utvrđivanje sposobnosti za donošenje odluka ili

kod kandidata koji su na listi čekanja za transplataciju

Neuropsihološki testovi pre uvođenja farmakoterapije?

Neuropsihološko testiranje, istorija bolesti i medicinski pregledi

– potvrda dijagnoze demencije i uvid u fundamentalnu

etiologiju.

EVALUACIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA

Istorija bolesti i medicinski pregledi

Početak, trajanje i teţina kognitivnih poremećaja

Prisustvo funkcionalnih poremećaja

Isključiti delirijum ili depresiju kao pojedinačni uzrok kognitivnog

poremećaja

Testovi za deficit B12 i hipotiroidizam kod svih suspektnih na

demenciju

Isključiti toksičnost aluminiijuma, neadekvatnu dijalizu, tešku

anemiju

Testovi za genetske markere demencije

STRATEGIJA LEČENJA DEMENCIJE

Inhibitori holinesteraze

Tacrin

Donepezil

Rivastigmin

Galantamin

N-metil D-aspartat receptor antagonist

Memantin

TRETMAN BIHEJVIORALNIH SIMPTOMA

Bihejvioralni simptomi, npr. psihomotorni nemir ili

halucinacije su izrazito stresni kako za pacijente, tako i za

negovatelje.

Najpre treba otklanjati precipitirajuće činioce, kao što su

bol i buka, a zatim treba preći na psihosocijalne

intervencije i farmakoterapiju.

Antipsihotike treba koristiti oprezno, jer su ovi pacijenti

posebno osetljivi na njihove efekte.

TRETMAN DEMENCIJE

Ključni aspekti kod tretiranja demencije su

procena bezbednosti i sposobnosti pacijenta da se stara o sebi

da poštuje propisan medicinski reţim

da učestvuje u donošenju odluka i da planira negu u daljoj

budućnosti

Multidisciplinarni pristup koji uključuje primarnu

zdravstvenu zaštitu, gerijatriju, negovanje i društveno

angaţovanje je, takođe, koristan za pristup sloţenim

medicinskim i socijalnim pitanjima kod ovih pacijenata.

ETIČKE IMPLIKACIJE

Prema smernicama Renal Physician’s Association, treba

obustaviti dijalizu kod pacijenata sa uznapredovalom

demencijom i prisutnim bihejvioralnim simptomima koji

ometaju bezbedan nastavka dijalize.

Preporuka - članovima porodice unapred predočiti ovu

mogučnost, jer nije razumno na silu dijalizirati pacijenta sa

uznapredovalom demencijom, ukoliko sam pacijent ne

sarađuje.

ZAKLJUČAK

Kognitivni poremećaji, uključujući i demenciju su česti u

pacijenata sa ESRD i uslovljavaju nepovoljne posledice

Terapija ima ograničenu vrednost u ESRD pacijenata, ali

drugi postupci mogu da umanje teret bolesti i poboljšaju

njihov kvalitet ţivota

Modifikacija faktora vaskularnog rizika je poţeljna

preventivna strategija, a uloga anemije i učestalosti

dijalize i dalje čekaju na detaljnija klinička ispitivanja.

Potrebne su dodatne studije demencije u ESRD populaciji

kako bi se unapredila klinička praksa.