Etiologie-necunoscut -factori favorizan i care ac ioneaz asupra unui organism cu mecanisme imunologice modificate sau modific ri genetice cu poten ial oncogen -genelor cromozomului C17

Factori incrimina i n carcinogeneza uroteliului vezicalProduse industriale:Toate substan ele chimice care con in ciclul industriale: FENANTRENIC : ORTO-FENOLUL sau BETA-NAFTILAMINA (benzidina, ORTOBETA4alanina, 4-amindifenil, etc) -industria coloran ilor, industria cauciucului sintetic, industria de medicamente (antinevralgice ce con in fenacetin , citostatice de tipul CITOXAN, AZOTIPERITA, CICLOFOSFAMIDA i zaharina). Metaboli i intermediari ai triptofanului. triptofanului. -aminofenili rezulta i din metabolismul triptofanului Obiceiuri ce pot sugera toxicomania. toxicomania. -fumatul este cel mai nociv. Se pare c fumatul, prin eliberare de N-Nitrozonicotin care produce ortofenoli se asociaz cu consumul consumul crescut de vitamina B6, realiznd un deficit de piridoxalfosfat i acumulare de produ i fenantrenici cu un dublu efect cancerigen. Infec ii cronice ale aparatului urinar. n cazul infec iilor urinare cronice n condi ii de staz , se elibereaz nitri i n exces care par s fie cauza favorizant de carcinogenez (tumorile asociate litiazei vezicale infectate, tumorile n diverticul vezical, etc) Boli tropicale parazitare. parazitare. Schistostomiaza i Bilharzioza favorizeaz apari ia unor tumori vezicale diferite ns de carcinomul vezical. Boli virale. virale.

Boal profesionallucr tori n industria coloran ilor i pictori, lucr tori n industria cauciucului sintetic, lucr tori n produc ia materialelor plastice poliuretanice, lucr tori n produc ia de negru de fum i cerneluri, deratizatori, laboran i, tipografi , coafeuri , conduc tori auto prev zute cu motoare diesel,

FRECVENTA

-este cea mai frecvent maladie malign a tractului urinar. -reparti ie inegal pe sexe: de 3 sau 4 cazuri la b rba i fa de 1 la femei. -morbiditatea este de aproximativ 20 de cazuri la 100.000 de locuitori. -Peste 70 % din cazuri se reg sesc dup vrsta de 50 de ani. n ultima vreme se constat o cre tere ngrijor toare a cancerului la vrste mai tinere.

ANATOMIE PATOLOGIC .MACROSCOPIC : Tumorile vezicale sunt situate periorificial n majoritatea cazurilor. -reparti ia pe pere ii vezicali:-pere ii lateral i posterior 70 %, vezicali:-trigon i col 20 %, -peretele anterior i calota 10 %. Dup baza de implantare se descriu 3 grupe mari : Tumori pediculate : excrescen e cu aspect de vilozitate unic sau multipl , pediculat ro ietice translucide, implantate printr-un singur ax conjunctivo-vascular printrconjunctivo(pedicul), considerate fals ca tumori benigne, lucru infirmat n majoritatea cazurilor de examenul microscopic. Tumori sesile : tumori cu baz larg de implantare care se prezint sub dou aspecte : fie tumori papilare, cu aspect vilos, asem n toare algelor marine sau coralilor, friabile, violacee, u or sngernde, fie tumori solide (prognostic mult mai grav) cu mucoas macroscopic normal . Tumori infiltrative : aspecte variate de la mici zone ex-ulcerate cu pliuri exconvergente pn la fungozit i ulcero-vegetante, cu cratere centrale ulceroneregulate, sngernde acoperite cu cheaguri vechi sau detritus dup ndep rtarea c rora apar zone bourgeonate, mamelon ri i macule sau papule, izolate sau confluente, cu zone de supura ie (purulente).

ASPECTE MICROSCOPICEPrimitive (vezicale) : Tumori epiteliale peste 90 % - maligne: carcinoame tranzi ionaley Tumori conjunctive :

hemangioame yTumori embrionare alantoidieney Carcinoame nediferentiate y Tumori carcinoide

- maligne : sarcoame - benigne : fibroame, mioame, lipoame, tumori mucosecretante, adesea adenocarcinoame

Tumori secundare vezicale

din organele vecine (uter, vagin, rect)

Clasificarea Broders

G I - peste 75 % celule diferen iate G II - ntre 50 75 % celule diferen iate G III - ntre 25 50 % celule diferen iate G IV - sub 25 % celule diferen iate practic nediferen iate

ELEMENTUL TpTx pT0 pTa pT1 pT2 pT3 pT4 - nu se poate stabili gradul de infiltrare - f r tumor decelabil histologic - carcinom papilar neinvaziv - carcinom cu atingerea laminei propria - carcinom care infiltreaz primele straturi musculare - carcinom care infiltreaz n totalitate detrusorul - carcinom penetrant n organele din jur -pT4a prostat ,vagin -pT4b perete pelvin pTis - tumor in situ decelat pe specimen randomizat cu aspect macroscopic normal sau zone discret hiperemiate.

n alte clasific ri mai complexe se indic i faptul c tumora este unic sau multipl , infiltreaz sau nu por iunea intramural a ureterului,se nso e te sau nu de metastaze ganglionare sau n alte organe

ELEMENTUL N

-N1 -N2 -N3

nodul mic sub 2 cm unul sau mai mul i noduli sub 5 cm unul sau mai mul i noduli peste 5 cmELEMENTUL M

- M0 - M1

fara metastaze metastaze la distanta

SIMPTOMATOLOGIE

Hematuria - se ntlne te n 60 70 % din cazuri : total sau abundent n tumorile papilare, accentuarea terminal fiind un semn de surs vezical ; de intensitate mic , terminal nso it de piurie n tumorile infiltrative i ulcerate. Piuria ca semn izolat este rar ; se asociaz cu hematuria : piohematurie. Polachiuria de obicei semn tardiv de extindere i infiltrare a peretelui sau n cadrul cistitei tumorale cea mai grav i tenace form clinic de cistit . Disuria apare frecvent n tumorile ce afecteaz colul vezical.n formele vegetante prin angajarea tumorii n col,se realizeaz chiar reten ia complet de urin . Durerea pelvin foarte rar semn de debut, se manifest ca o tensiune dureroas n pelvis cu iradiere hipogastric , perineal sau n organele genitale accentuat de cele mai multe ori de mic iune. Febr , frison i durere lombar apar n formele infiltrative cu ureterohidronefroz i pielo- (sau pio-) nefrit . pielopioManifest ri ale metastazelor fracturi de os patologic, ischemie acut cerebral , embolii pulmonare, etc, realiznd tabloul clinic al formei metastatice a bolii. Manifest ri clinice paraneoplazice sc derea ponderal , astenie, anemie, inapeten , etc. Fenomene de insuficien renal

DIAGNOSTICEcografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominal , transrectal transuretral . Tumorile vezicale apar la ecografie ca vezicale mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu- i schimb pozi ia odat cu schimbarea pozi iei pacientului, nucu perete vezical normal adiacent tumorii .

DIAGNOSTIC metod de diagnostic esen ial se realizeaz n condi ii de opera ie endoscopic sub anestezie rahidian sau general , mai rar local cu geluri anestezice i antiseptice se deceleaz sediul snger rii (vezical sau din aparatul nalt), num rul forma iunilor tumorale vezicale, m rimea, forma, aspectul, raportul cu orificiile ureterale i colul vezical , aspectul peretelui din jurul tumorii. Prin cistoscopie se poate realiza i prelevarea de biopsii din tumor , baza tumorii, biopsii randomizate, etc. Urografia i.v. explorarea va ncepe cu o radiografie reno-vezicala renosimpl , : Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunar pe cistograma urografic . Tumorile infiltrative pot induce modific ri ale suple ii peretelui vezical, care devine rigid,inextensibil, retractat etc. n zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei i obstruc iei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative Cistoscopia

Radiografia pulmonar ;pentru decelarea eventualelor metastaze, Scintigrafia osoasa : pentru metastaze osoase. Scintigrafia osoasa Rezultate de mare fine e i mare importan pentru precizarea extensiei bolii se ob in prin tomografie computerizata saurezonan a saurezonan magnetic nuclear (R.M.I.). (R.M.I.). apreciaz infiltra ia parieto-vezical parietodiferen ierea tumorilor localizate la peretele vezical (T2) cu cele extinse extravezical (T3(T34a,b) - permite decelarea adenopatiei pelvine - permit decelarea metastazelor (hepatice,osoase)

EVOLU IATumorile uroteliale au o evolu ie spre extensie i infiltrare, metastaze ganglionare ini ial n primele sta ii hipogastrice, apoi rapid i n celelalte grupe inclusiv mediastinale i supraclaviculare. Metastazele viscerale se produc pe cale hematogen i ele se pot dezvolta n oasele bazinului, vertebrele lombare, coaste, oase lungi, n pl mni, ficat, creier, n rinichiul homo i controlateral sau testicule. Evolu ia este n func ie de aspectul superficial sau infiltrativ, gradul de diferen iere i aspectul ploidic (genetic) al tumorii. Evolu ia cre te n gravitate cu infiltrarea i gradingul tumorii (tumori pu in diferen iate sau anaplazice i tumori aneuploide). De remarcat c 75 % din tumorile diagnosticate superficiale, 2/3 vor recidiva sau 10-20 % se vor transforma n tumori infiltrative. 10n determinarea prognosticului se iau n discu ie factorii de agiogenez endotelial(densitatea medie vascular sau factorul de cre tere endotelialvascular ).

Diagnosticul diferentialtuberculoza urinar proliferativ litiaza vezical adenomul prostatic cistitele hipertrofice ureterocelul cheagurile endovezicale

PrognosticParametrii cu valoare prognostic pentru recidiv , n ordine descresc toare sunt: 1.Num rul tumorilor prezente n momentul diagnosticului 2.Rata recidivelor ; o recidiv la 3 luni 3.Dimensiunile tumorii: o tumor voluminoas are anse de recidiv mai mare 4.Gradul de anaplazie

Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic n: - tumori cu risc sc zut: unice,Ta, G1, sub 3cm - tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple,Cis intermediare:toate celelalte tumori , TaTa1,G1-2, multifocale, peste 3 cm 1,G1-

TRATAMENTTratamentul tumorilor uroteliale vezicale este n func ie de stadiul i grading-ul lor. stadiul gradingn stadiile superficiale TaT1 si Tis se va asocia tratamentul chirurgical, rezec ia transuretral (TUR-V), (TURcu administrare de BCG endovezical la bolnavii cu IDR negativ. Indicatii: profilaxia mpotriva recidivelor i progresiei dup ndep rtarea tumorii Tratamentul va fi efectuat s pt mnal, 6 s pt mni, apoi lunar, pn la 6 luni - 1 an. La bolnavii cu IDR pozitiv, nu se va administra BCG i se va recurge la administrarea de citostatice, , de preferin Farmorubicina (40 mg saptamina 6 s pt mni, apoi lunar 1 an), foarte eficace dar costisitor : Mitomicina, Dactynomicina.

n cazul tumorilor superficiale unice tratamentul const n rezec ia profund a tumorii (se va ncerca rezec ia pn n profunzimea detrusorului) i se vor realiza biopsii randomizate din periferia i baza forma iunii tumorale. tumorale. Dup rezec ie se va insista asupra coagul rii bazei de implantare. n cazul n care rezec ia a fost implantare. incomplet , marginile pozitive la examenele anatomopatologice impun l rgirea rezec iei n acel sens, iar dac baza nu este sterilizat se va putea relua rezec ia pn la nivelul pericistului ( perfora ie reglat ). ). Tratamentul adjuvant va fi indicat sub forma instila iilor (BCG, Mitomicin, Farmarubicin, OmoOmoTiovigoare. Tio-Tepa etc) conform protocoalelor n vigoare.

n cazul tumorilor infiltrative, n anumite cazuri n care riscul operator al unor interven ii cu inten ie de radicalizare este foarte mare, se va recurge la rezec ia transuretral secven ial sau etapizat . Rezec ia n acest caz are un rol paliativ i se poate ajunge pn n pericist f r pericolul unei perfora ii efective dac rezec iile vor fi repetate la 4-6 s pt mni, timp n care esutul cicatriceal 4va determina o ngro are relativ a peretelui vezical. Rezultate ncurajatoare au fost ob inute n ultima vreme i prin asocierea TUR-V repetat cu TURchimioterapie.

Pozi ia forma iunii tumorale pe pere ii laterali n apropierea colului vezical impune, din motive de pruden , infiltrarea anestezic prealabil a nervului obturator. n cazul n care aceast manevr se soldeaz cu un e ec sau dac se ob ine excitarea accidental a nervului obturator se vor lua o serie de m suri care pot limita acest incident major al TUR-V: TURse va sc dea intensitatea curentului de lucru; se va aborda rezec ia tumorii prin mi c ri sacadate cu inten ia de a obosi nervul obturator prin excita ii repetate; se va mic ora presiunea endovezical n scopul de a dep rta peretele vezical de zona obturatorului. n cazuri extreme se poate recurge la anestezie general cu intubare orotraheal (IOT).

Rezec ia transuretral n cazul tumorilor multiple poate avea ca final o vezic mic , reflux vezico-uretero-renal i vezico-ureteroinsuficien renal prin distensie i infec ie ascendent . De aceea n acest caz se consider mult mai util cistectomia total dect TUR-V. TURUn caz particular l reprezint tumorile dezvoltate n diverticulii vezicali. Majoritatea urologilor consider vezicali. improprie abordarea endoscopic a acestora, date fiind particularit ile anatomice structurale ale diverticulilor. n diverticulilor. aceste cazuri este preferabil abordul chirurgical deschis. deschis. La acest nivel prezen a tumorilor la b rbat poate ridica probleme de diagnostic diferen ial: tumori uroteliale ce ial: invadeaz prostata sau tumoare prostatic ce invadeaz peretele vezical ? Tot o dilem este i problema rezolv rii asocierii tumorii vezicale de adenomul prostatei. prostatei.

Siguran a de a avea o vezic f r tumoare vezical (eventual nt rit de efectuarea testelor specifice atunci i acolo unde sunt practicabile) impune efectuarea TUR-P TURntrntr-o interven ie secundar . Dac tumoarea prostatic mpiedic prin dezvoltarea sa endovezical abordarea corect a tumorii vezicale asociate, se poate realiza TUR-P naintea TUR-V. TURTUR-

In tumorile infiltrative tratamentul de electie este cistectomia radicala: radicala: -la barbat inseamna extirparea vezicii urinare cu uraca si peritoneul adiacent, a prostatei, veziculelor seminale si tesutul grasos ileo-pelvin cu ileoganglionii limfatici -la femeie implica exereza in bloc a vezicii urinare cu peritoneul adiacent si uraca pina la ombilic, uterul, trompele, ovarele, peretele vaginal anterior si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfatici ileo-

Principalele tipuri de derivatie urinara Continenta utilizind sfincterul anal Derivatia urinara cutanata non-continenta nonsi continenta Ortotopica (cistoplastia de substitutie)

Indica iile cistectomiei par ialea) leziuni solitare n regiuni anatomice favorabile; b) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivat; c) cei care nu au CIS; d) cei care au o bun capacitate vezical .

Scheme terapeutice de chimioterapie sistemic pentru tumorile vezicaleMVAC (Methotrexat, Vinblastin , Adriablastin , Cisplatinium), CMV (Cisplatinium, Methotrexat, Vinblastin ), CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamid Adriablastin ). Carboplatin+Gemzar.

i