tumorile vezicale si uretrale

Author: leonard-d

Post on 09-Apr-2018

226 views

Category:

Documents


1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    1/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    2/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    3/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    4/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    5/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    6/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    7/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    8/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    9/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    10/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    11/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    12/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    13/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    14/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    15/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    16/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    17/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    18/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    19/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    20/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    21/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    22/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    23/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    24/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    25/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    26/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    27/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    28/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    29/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    30/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    31/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    32/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    33/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    34/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    35/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    36/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    37/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    38/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    39/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    40/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    41/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    42/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    43/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    44/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    45/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    46/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    47/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    48/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    49/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    50/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    51/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    52/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    53/98

    Imunoterapia cu BCG se poate efectua:pe cale general dar rezultatele nuinfluen eaz semnificativ evolu ia tumoriiuroteliale.pe cale intravezical , este metoda cu cele

    mai bune rezultate pe plan mondial folosinddiferite su e de vaccin BCG.Rata de recidiv este redus la 27-35% cuefecte deosebite n special asupra Tis.

    Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatelescontate

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    54/98

    D. Fototerapia

    Metoda modern de utilizare a Laser-ului ntratamentul tumorilor vezicale superficiale. Arerezultate deosebite n special n Tis.

    Se poate realiza fotosensibilizarea celulelor tumorale uroteliale prin administrarea dehematoporfirin clorhidric i distrugerea celuleloneoplazice cu Laser - Argon n lumin ultraviolet

    E . Hipertermia sau termoterapia localmetode alternative nc incomplet evaluate

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    55/98

    F . RadioterapiaRadioterapia conven ionala fost abandonat datoritmultiplelor complica ii.Radioterapia cu energii nalte:cobaltoterapiacu Co 60sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea lairadiere ine n special de caracteristica G i mai pu in deT.Radioterapia este indicat ca:

    Tratament complementar post-rezec ie chirurgicalpar ial cu rezultate incomplet sus inute dar evitcomplica iile i inconvenientele CT Adjuvant CT cu biopsie ganglionar pozitiv ,Tratament de salvare n tumorile inoperabile

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    56/98

    G. Formolizarea

    Se utilizeaz n scop hemostatic, paleativ n cazultumorilor vezicale infiltrative cu sngerarepersistent , abundent f r alternativ

    chirurgical de hemostaz .Se utilizeaza solu ie de Formol 0,1% 50ml timp de5 min instilat n vezic urmat de lavaj cu solu icald de ser fiziologic.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    57/98

    Tu morile u retrale

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    58/98

    Tumorile de uretr masculin

    Mucoasa uretral la b rbat include 3tipuri histologice:y uroteliu(la nivelul uretrei prostatice)y epiteliu columnar pseudostratificat(lanivelul uretrei bulbomembranoase i peniene)y epiteliu scuamos stratificat(la nivelul fosei

    naviculare).

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    59/98

    Cancerul uretralse dezvolt :y 58% uretra bulbomembranoas ;

    y 36% uretra penian ;y 6% uretra prostatic .

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    60/98

    E tiopatogeniePot fi incriminate :

    y irita ia cronic (uretrite, boli venericestricturi uretrale)

    y virusurile - human papilloma virus HPV-16 i HPV-18Tipuri histologice : carcinomul scuamos,carcinomul cu celule tranzi ionale,adenocarcinomul,carcinomul nediferen iat.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    61/98

    Adenocarcinomul poate fi tumor primara uretrei sau provine din glandele Cowper sau din glandele periuretrale Littr.

    Carcinomul scuamos : origine epiteliulcolumnar al uretrei peniene ibulbomembranoase prin proces demetaplazie.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    62/98

    Evolu ie lent , metastaze rare nganglionii inghinali superficiali i profunzipelvini (hipogastrici, iliaci externi i

    comuni).Metastazele viscerale : pl mni, ficat,

    rinichi, suprarenale.

    C l f l

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    63/98

    C lasificarea clinic TNM

    T - Tumora primarTx - Tumora primar nu poate fi demonstratT0 - Nu exist eviden de tumor primarTa - Carcinom verucos sau papilar non-invaziv

    Tis - Carcinom in situT1 - Tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelialT2-Tumora invadeaz corpul spongios, prostata sauperiuretralT3-Tumora invadeaz corpii caverno i sau dincolo decapsula prostatei; vaginul sau colul vezicalT4 - Tumora invadeaz alte organe adiacente

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    64/98

    N - Ganglioni limfatici regionali

    NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fidemonstra iN0 - Nu exist metastaze limfo-ganglionareN1 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de2 cm. sau mai pu in, n cea mai mare dimensiune.N2 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfaticpeste 2 cm dar nu mai mult de 5 cm n cea mai

    mare dimensiune, sau multipli ganglioni limfatici,nici unul mai mare de 5 cm.N3 - Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai marede5cm

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    65/98

    M - M etastaze la d istan

    MX - Prezen a metastazelor la distan nupoate fi demonstrat

    M0 - Nu exist metastaze la distan

    M1 - Metastaze la distan .

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    66/98

    S imptomatologieA. Se pot prezenta ca :

    - forma iune uretral dureroas- fistule uretrocutanate- abcese periuretrale.

    B. Semne :y

    scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros)y strictur uretral sau reac ii inflamatorii acute(abcese uretrale) sau cronice care pot masca uncancer uretral subiacent. Apar disurie, polakiurie.y reten ia incomplet sau complet de uriny

    strictura uretral ce sngereaz profuz duptraumatisme minime sau care necesit frecventdilata ii poate ridica suspiciunea de cancer uretral.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    67/98

    Investiga ia paraclinic

    1. U retrocistoscopia poate semnala o leziune

    papilar , polipoid care necesit diagnostichistologic.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    68/98

    Tu mor u retral - aspectendoscopic

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    69/98

    2 . C itologia i biopsia tumoral reprezint

    metode de recoltare a materialului celular

    supus ulterior examenului histopatologic

    care precizeaz diagnosticul.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    70/98

    Tumor a uretrei prostatice

    evi d en iat en d oscopic

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    71/98

    Tu mora pe versant u l lateral stngal u retrei prostatice, eviden iat

    endoscopic

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    72/98

    Tu mor a u retrei prostatice sit u at

    deas u pra ver u montan u m

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    73/98

    U retrocistografia poate obiectiva zona

    tumoral , ntinderea ei, gradul de infiltra iei complica iile locale (fistulele uretro-cutanate).

    Bilan ul d e extensie tumoral esteobligatoriu: ecografia abdominal ,tomografia computerizat abdominal ,biopsie ganglionar laparoscopic , etc.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    74/98

    Diagnostic diferen ial

    y bolile cu transmisie sexual (40%)y stricturile uretrale (7-50%)y litiaza uretraly supura iile periuretraley corpii str ini uretrali

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    75/98

    Tratamentul chirurgical

    y conservator : penectomie par ial n leziuniledistale

    y radical (penectomie total ) cu uretrostomieperineal n tumorile infiltrative uretrale.Localizarea bulbomembranoas infiltrativimpune exentera ie perineal anterioar sauexerez radical (penectomie total cu rezec iepar ial osoas - pubectomie "n bloc",prostatoveziculectomie, cistectomie,limfadenectomie pelvin bilateral )

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    76/98

    T ratament u l chir u rgical

    y tumorile ap rute de novo n uretra prostatic-rezec ie transuretraly tumora invadeaz ductele periuretrale sau

    stroma prostatic : cistectomie radical cuuretrectomie "n bloc"y tumorile infiltrative tegumentar i scrotal-emascula iey

    limfodisec ia ganglionilor inghinaliface ncobiectul a numeroase controverse (50% dintreganglionii inghinali clinic palpabili secundarireac iei inflamatorii)

    T l d

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    77/98

    T ratament u l n stadiiavansate

    Peste 50% dintre pacien ii cu tumori

    invazive ale uretrei posterioare potprezenta stadii dep ite chirurgicalSe practic deriva ie urinarsuprapubian , iradiere local ,radioterapie pentru controlul durerii.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    78/98

    Caz particular :Tumora urotelial multicentric

    (vezical i uretral , concomitente).Cistectomia radical asociat cuuretrectomia total reprezint tratamentulchirurgical cu inten ie de radicalitate.

    Tumorile uretrei feminine

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    79/98

    Tumorile uretrei feminine

    1% din cancerele genitale i 0,02% dintotalul cancerelor la femei, apar mai ales ndecada a 7-a de via .

    Localizarea frecvent : uretra distal i jonc iunea vulvouretral .Uretra feminin prezint 2 por iuni:

    treimea proximal (uroteliu) dou treimi distale (epiteliu scuamosstratificat).

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    80/98

    Tipuri histologice

    Carcinoamele uretrale primare pot fi:y 55-65%scuamoasey 16-18%adenocarcinoamey 17-20%carcinoame tranzi ionaley 4% melanoamey 2% carcinoame nediferen iateTipuri rare: carcinom mucoid, mezonefrom,

    mioblastom.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    81/98

    E xtensie local i la distan

    Carcinomul primar se extinde ini ial princontiguitate i invazie local imetastazeaz pe cale limfatic pringanglionii inghinali i iliaci externi (circa1/2 dintre cazuri prezint invazieganglionar ).

    Metastazele visceralesunt rare (14%)fiind localizate npl mni, ficat, creier,oase.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    82/98

    Stadializarea tumoral

    Stadiul 0- tumor in situStadiul A tumora nu dep e tesubmucoasa.Stadiul B- invazia periuretral .Stadiul C1 invazia peretelui muscular.Stadiul C2 invazia mucoasei vaginale.Stadiul C3 - invazia structurilor adiacente

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    83/98

    Stadiul D1 - metastaze n ganglioniilimfatici regionali

    Stadiul D2 - metastaze n ganglioniilimfatici pelvini pn la bifurca ia aortei.

    Stadiul D3 - metastaze la distan .

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    84/98

    S imptomatologie clinic

    y uretroragiey hematuriaeste nespecificy

    disurie, polakiurie, dureri perineale,incontinen urinar , reten ie de uriny tumora din zona meatal sau de lanivelul uretrei distale poate prezentaaspect papilar ca o mas tumoral ceprotruzioneaz prin meatul uretral.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    85/98

    Tu mor meat u retral la pacient desex feminin - eval u are clinic

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    86/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    87/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    88/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    89/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    90/98

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    91/98

    I nvazia ganglionar

    y adenopatia este prezent la 1/2 dintrepaciente:

    n tumorile uretrei distalesunt invada iganglionii inghinali

    n tumorile uretrei proximalesuntinvada iganglionii obturatori, iliaci externii

    i interni

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    92/98

    Investiga ia paraclinic

    Ecografie transvaginal - realizeazevaluarea tumorii i a invaziei acesteia

    U retrocistoscopia este necesar pentruevaluarea tumorii uretrale i eventualelor localiz ri asociate vezicale ipermiterecoltarea biopsiilor .

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    93/98

    Bilan ul d e extensie tumoral esteobligatoriu (ecografia abdominal ,tomografia computerizat abdominal

    pelvin , hepatic i osoas pentru evaluareganglionar , laparoscopia pentru biopsie

    ganglionar ).

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    94/98

    Diagnostic diferen ial

    Indura ia uretrei asociat cu tumoraprimitiv poate fi confundat cu oinflama ie cronic.Cnd apare o eroziune vaginal , de obiceitardiv, tumora uretral poate fi greu dediferen iat clinic de otumor vaginalprimar .

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    95/98

    T ratament u l

    n leziunile mici, exofitice, bine diferen iateale meatului extern sau uretrei distale potfi rezolvate exclusiv prin excizie larg(uretrectomie distal ). Se poate practicalasercoagularea cu rezultate bune.y n tumorile superficiale stadiile 0 i Asepoate realiza iradierea intersti ial , uneorica adjuvant al exciziei chirurgicale(tumorectomie);

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    96/98

    tumorile invazive n stadiile B i C:combina ie de iradiere preoperatorieurmat de cistouretrectomie radical ;pacientele care refuz opera ia vor fitratate doar prin iradiere extern urmatsau nu de implante cu iridium sau aur radioactiv;limfodisec ia inghinalpentru evaluarea

    ganglionilor regionali (stadiul D1). E xistcontroverse privind abordul chirurgical alsta iilor ganglionare.

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    97/98

    stadiile D2 i D3 necesit chimioterapie

    sistemic .y pacientele cu tumor mare, exofiticceinvadeaz tegumentul au alternativa

    deriva iei urinare, chirurgiei de exerezpentru hemostaz i iradierii .y chimioterapia local sau sistemicinclude citostatice similare celor folosite ntratamentul tumorilor vezicale

  • 8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

    98/98

    Prognostic :

    E ste superior n localiz rile tumoraledistale comparativ cu cele proximaledatorit diagnosticului precoce i

    posibilit ii de tratament chirurgical eficaceRata de supravie uirela 5 ani de ladiagnostic variaz ntre 31-50% n func iede stadiul, tipul i gradingul tumoral.