tumorile vezicale si uretrale

8/7/2019 Tumorile Vezicale Si Uretrale

1/98


2/98


3/98


4/98


5/98


6/98


7/98


8/98


9/98


10/98


11/98


12/98


13/98


14/98


15/98


16/98


17/98


18/98


19/98


20/98


21/98


22/98


23/98


24/98


25/98


26/98


27/98


28/98


29/98


30/98


31/98


32/98


33/98


34/98


35/98


36/98


37/98


38/98


39/98


40/98


41/98


42/98


43/98


44/98


45/98


46/98


47/98


48/98


49/98


50/98


51/98


52/98


53/98

Imunoterapia cu BCG se poate efectua:pe cale general dar rezultatele nuinfluen eaz semnificativ evolu ia tumoriiuroteliale.pe cale intravezical , este metoda cu cele

mai bune rezultate pe plan mondial folosinddiferite su e de vaccin BCG.Rata de recidiv este redus la 27-35% cuefecte deosebite n special asupra Tis.

Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatelescontate


54/98

D. Fototerapia

Metoda modern de utilizare a Laser-ului ntratamentul tumorilor vezicale superficiale. Arerezultate deosebite n special n Tis.

Se poate realiza fotosensibilizarea celulelor tumorale uroteliale prin administrarea dehematoporfirin clorhidric i distrugerea celuleloneoplazice cu Laser - Argon n lumin ultraviolet

E . Hipertermia sau termoterapia localmetode alternative nc incomplet evaluate


55/98

F . RadioterapiaRadioterapia conven ionala fost abandonat datoritmultiplelor complica ii.Radioterapia cu energii nalte:cobaltoterapiacu Co 60sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea lairadiere ine n special de caracteristica G i mai pu in deT.Radioterapia este indicat ca:

Tratament complementar post-rezec ie chirurgicalpar ial cu rezultate incomplet sus inute dar evitcomplica iile i inconvenientele CT Adjuvant CT cu biopsie ganglionar pozitiv ,Tratament de salvare n tumorile inoperabile


56/98

G. Formolizarea

Se utilizeaz n scop hemostatic, paleativ n cazultumorilor vezicale infiltrative cu sngerarepersistent , abundent f r alternativ

chirurgical de hemostaz .Se utilizeaza solu ie de Formol 0,1% 50ml timp de5 min instilat n vezic urmat de lavaj cu solu icald de ser fiziologic.


57/98

Tu morile u retrale


58/98

Tumorile de uretr masculin

Mucoasa uretral la b rbat include 3tipuri histologice:y uroteliu(la nivelul uretrei prostatice)y epiteliu columnar pseudostratificat(lanivelul uretrei bulbomembranoase i peniene)y epiteliu scuamos stratificat(la nivelul fosei

naviculare).


59/98

Cancerul uretralse dezvolt :y 58% uretra bulbomembranoas ;

y 36% uretra penian ;y 6% uretra prostatic .


60/98

E tiopatogeniePot fi incriminate :

y irita ia cronic (uretrite, boli venericestricturi uretrale)

y virusurile - human papilloma virus HPV-16 i HPV-18Tipuri histologice : carcinomul scuamos,carcinomul cu celule tranzi ionale,adenocarcinomul,carcinomul nediferen iat.


61/98

Adenocarcinomul poate fi tumor primara uretrei sau provine din glandele Cowper sau din glandele periuretrale Littr.

Carcinomul scuamos : origine epiteliulcolumnar al uretrei peniene ibulbomembranoase prin proces demetaplazie.


62/98

Evolu ie lent , metastaze rare nganglionii inghinali superficiali i profunzipelvini (hipogastrici, iliaci externi i

comuni).Metastazele viscerale : pl mni, ficat,

rinichi, suprarenale.

C l f l


63/98

C lasificarea clinic TNM

T - Tumora primarTx - Tumora primar nu poate fi demonstratT0 - Nu exist eviden de tumor primarTa - Carcinom verucos sau papilar non-invaziv

Tis - Carcinom in situT1 - Tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelialT2-Tumora invadeaz corpul spongios, prostata sauperiuretralT3-Tumora invadeaz corpii caverno i sau dincolo decapsula prostatei; vaginul sau colul vezicalT4 - Tumora invadeaz alte organe adiacente


64/98

N - Ganglioni limfatici regionali

NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fidemonstra iN0 - Nu exist metastaze limfo-ganglionareN1 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de2 cm. sau mai pu in, n cea mai mare dimensiune.N2 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfaticpeste 2 cm dar nu mai mult de 5 cm n cea mai

mare dimensiune, sau multipli ganglioni limfatici,nici unul mai mare de 5 cm.N3 - Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai marede5cm


65/98

M - M etastaze la d istan

MX - Prezen a metastazelor la distan nupoate fi demonstrat

M0 - Nu exist metastaze la distan

M1 - Metastaze la distan .


66/98

S imptomatologieA. Se pot prezenta ca :

- forma iune uretral dureroas- fistule uretrocutanate- abcese periuretrale.

B. Semne :y

scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros)y strictur uretral sau reac ii inflamatorii acute(abcese uretrale) sau cronice care pot masca uncancer uretral subiacent. Apar disurie, polakiurie.y reten ia incomplet sau complet de uriny

strictura uretral ce sngereaz profuz duptraumatisme minime sau care necesit frecventdilata ii poate ridica suspiciunea de cancer uretral.


67/98

Investiga ia paraclinic

1. U retrocistoscopia poate semnala o leziune

papilar , polipoid care necesit diagnostichistologic.


68/98

Tu mor u retral - aspectendoscopic


69/98

2 . C itologia i biopsia tumoral reprezint

metode de recoltare a materialului celular

supus ulterior examenului histopatologic

care precizeaz diagnosticul.


70/98

Tumor a uretrei prostatice

evi d en iat en d oscopic


71/98

Tu mora pe versant u l lateral stngal u retrei prostatice, eviden iat

endoscopic


72/98

Tu mor a u retrei prostatice sit u at

deas u pra ver u montan u m


73/98

U retrocistografia poate obiectiva zona

tumoral , ntinderea ei, gradul de infiltra iei complica iile locale (fistulele uretro-cutanate).

Bilan ul d e extensie tumoral esteobligatoriu: ecografia abdominal ,tomografia computerizat abdominal ,biopsie ganglionar laparoscopic , etc.


74/98

Diagnostic diferen ial

y bolile cu transmisie sexual (40%)y stricturile uretrale (7-50%)y litiaza uretraly supura iile periuretraley corpii str ini uretrali


75/98

Tratamentul chirurgical

y conservator : penectomie par ial n leziuniledistale

y radical (penectomie total ) cu uretrostomieperineal n tumorile infiltrative uretrale.Localizarea bulbomembranoas infiltrativimpune exentera ie perineal anterioar sauexerez radical (penectomie total cu rezec iepar ial osoas - pubectomie "n bloc",prostatoveziculectomie, cistectomie,limfadenectomie pelvin bilateral )


76/98

T ratament u l chir u rgical

y tumorile ap rute de novo n uretra prostatic-rezec ie transuretraly tumora invadeaz ductele periuretrale sau

stroma prostatic : cistectomie radical cuuretrectomie "n bloc"y tumorile infiltrative tegumentar i scrotal-emascula iey

limfodisec ia ganglionilor inghinaliface ncobiectul a numeroase controverse (50% dintreganglionii inghinali clinic palpabili secundarireac iei inflamatorii)

T l d


77/98

T ratament u l n stadiiavansate

Peste 50% dintre pacien ii cu tumori

invazive ale uretrei posterioare potprezenta stadii dep ite chirurgicalSe practic deriva ie urinarsuprapubian , iradiere local ,radioterapie pentru controlul durerii.


78/98

Caz particular :Tumora urotelial multicentric

(vezical i uretral , concomitente).Cistectomia radical asociat cuuretrectomia total reprezint tratamentulchirurgical cu inten ie de radicalitate.

Tumorile uretrei feminine


79/98

Tumorile uretrei feminine

1% din cancerele genitale i 0,02% dintotalul cancerelor la femei, apar mai ales ndecada a 7-a de via .

Localizarea frecvent : uretra distal i jonc iunea vulvouretral .Uretra feminin prezint 2 por iuni:

treimea proximal (uroteliu) dou treimi distale (epiteliu scuamosstratificat).


80/98

Tipuri histologice

Carcinoamele uretrale primare pot fi:y 55-65%scuamoasey 16-18%adenocarcinoamey 17-20%carcinoame tranzi ionaley 4% melanoamey 2% carcinoame nediferen iateTipuri rare: carcinom mucoid, mezonefrom,

mioblastom.


81/98

E xtensie local i la distan

Carcinomul primar se extinde ini ial princontiguitate i invazie local imetastazeaz pe cale limfatic pringanglionii inghinali i iliaci externi (circa1/2 dintre cazuri prezint invazieganglionar ).

Metastazele visceralesunt rare (14%)fiind localizate npl mni, ficat, creier,oase.


82/98

Stadializarea tumoral

Stadiul 0- tumor in situStadiul A tumora nu dep e tesubmucoasa.Stadiul B- invazia periuretral .Stadiul C1 invazia peretelui muscular.Stadiul C2 invazia mucoasei vaginale.Stadiul C3 - invazia structurilor adiacente


83/98

Stadiul D1 - metastaze n ganglioniilimfatici regionali

Stadiul D2 - metastaze n ganglioniilimfatici pelvini pn la bifurca ia aortei.

Stadiul D3 - metastaze la distan .


84/98

S imptomatologie clinic

y uretroragiey hematuriaeste nespecificy

disurie, polakiurie, dureri perineale,incontinen urinar , reten ie de uriny tumora din zona meatal sau de lanivelul uretrei distale poate prezentaaspect papilar ca o mas tumoral ceprotruzioneaz prin meatul uretral.


85/98

Tu mor meat u retral la pacient desex feminin - eval u are clinic


86/98


87/98


88/98


89/98


90/98


91/98

I nvazia ganglionar

y adenopatia este prezent la 1/2 dintrepaciente:

n tumorile uretrei distalesunt invada iganglionii inghinali

n tumorile uretrei proximalesuntinvada iganglionii obturatori, iliaci externii

i interni


92/98

Investiga ia paraclinic

Ecografie transvaginal - realizeazevaluarea tumorii i a invaziei acesteia

U retrocistoscopia este necesar pentruevaluarea tumorii uretrale i eventualelor localiz ri asociate vezicale ipermiterecoltarea biopsiilor .


93/98

Bilan ul d e extensie tumoral esteobligatoriu (ecografia abdominal ,tomografia computerizat abdominal

pelvin , hepatic i osoas pentru evaluareganglionar , laparoscopia pentru biopsie

ganglionar ).


94/98

Diagnostic diferen ial

Indura ia uretrei asociat cu tumoraprimitiv poate fi confundat cu oinflama ie cronic.Cnd apare o eroziune vaginal , de obiceitardiv, tumora uretral poate fi greu dediferen iat clinic de otumor vaginalprimar .


95/98

T ratament u l

n leziunile mici, exofitice, bine diferen iateale meatului extern sau uretrei distale potfi rezolvate exclusiv prin excizie larg(uretrectomie distal ). Se poate practicalasercoagularea cu rezultate bune.y n tumorile superficiale stadiile 0 i Asepoate realiza iradierea intersti ial , uneorica adjuvant al exciziei chirurgicale(tumorectomie);


96/98

tumorile invazive n stadiile B i C:combina ie de iradiere preoperatorieurmat de cistouretrectomie radical ;pacientele care refuz opera ia vor fitratate doar prin iradiere extern urmatsau nu de implante cu iridium sau aur radioactiv;limfodisec ia inghinalpentru evaluarea

ganglionilor regionali (stadiul D1). E xistcontroverse privind abordul chirurgical alsta iilor ganglionare.


97/98

stadiile D2 i D3 necesit chimioterapie

sistemic .y pacientele cu tumor mare, exofiticceinvadeaz tegumentul au alternativa

deriva iei urinare, chirurgiei de exerezpentru hemostaz i iradierii .y chimioterapia local sau sistemicinclude citostatice similare celor folosite ntratamentul tumorilor vezicale


98/98

Prognostic :

E ste superior n localiz rile tumoraledistale comparativ cu cele proximaledatorit diagnosticului precoce i

posibilit ii de tratament chirurgical eficaceRata de supravie uirela 5 ani de ladiagnostic variaz ntre 31-50% n func iede stadiul, tipul i gradingul tumoral.

tumorile vezicale si uretrale

Documents