curs 6 tumorile vezicale+uroteliala inalta

of 44 /44
TUMORILE TUMORILE VEZICALE (TV) VEZICALE (TV) U.M.F. "Iuliu Haţieganu" Cluj- Napoca Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal

Author: nimara-florin

Post on 22-Oct-2015

125 views

Category:

Documents


11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • TUMORILE VEZICALE (TV)U.M.F. "Iuliu Haieganu" Cluj-NapocaInstitutul Clinic de Urologie i Transplant Renal

  • Etiologie. PatogenezTumora vezical este cea mai frecvent localizare a cancerului urotelial Locul doi ca frecven ntre cancerele aparatului urinarLocul patru ca mortalitate prin cancer la brbatFrecvena la brbai > femei (3:1)Vrsta: dup 40 ani; maxim de inciden ntre 60 - 70 ani

    Tumorile vezicale

  • Factori de riscFumatul: cea mai frecvent cauz a cancerului vezical.Varsta: peste 80% descoperite la peste 60 aniSexul masculinCarcinogeni industrialiBilharzioza (Schistosoma haematobium) n zone endemice (ex: Egipt)Ali factori de risc suspectai: Iritaia i infecia vezical cronic, Consumul de fenacetin, Ciclofosfamida, RadioterapiaDieta bogata in grasimi saturateAntecedente familialeTumorile vezicale

  • Tipuri histologice Carcinom cu celule tranziionale (CCT)Teoria multicentric Hansemann Carcinomul in situ (CIS) Carcinom scuamos AdenocarcinomAlte tumori includ: sarcom, limfom primitiv, feocromocitom, metastaze n vezic cu punct de plecare melanom, colon, prostat, plmn, sn.

    Tumorile vezicale

  • Clasificarea TNM a tumorilor vezicale Ta tumor papilar noninvaziv (nu penetreaz lamina propria)Tis CIS (nu penetreaz lamina propria)T1 invadeaz esutul conjunctiv subepitelialT2 invadeaz stratul muscularT2a stratul muscular superficial (interior);T2b stratul muscular profund (exterior)T3 invadeaz esutul perivezicalT3a invazie microscopicT3b invazie macroscopic (mas extravezical)T4 invadeaz organe vecine (T4a: prostat, uretr, uter, vagin) sau peretele pelvin/ abdominal (T4b)Tumorile vezicale

  • Clasificarea TNM a tumorilor vezicale N1,2,3 adenopatie regional 1 ggl., peste 1 ggl interesat in grupul ganglionar locoregional, ggl iliac comunM1 metastaze la distan (inclusiv masele ganglionare extraregionale)

    Tumor vezical superficial: Ta, Tis, T1Tumor vezical infiltrativ: T2, T3, T4

    Grad citologic: G1 bine difereniatG2 mediu difereniatG3 puin difereniat sau nedifereniatTumorile vezicale

  • Circumstane de descoperire Hematuria macroscopic nedureroas este simptomul revelatorSimptome cistitice : cistita neoplazicn stadii avansate, simptomatologia include scdere ponderal, stare general alterat, anorexie, durere n flanc (obstrucie ureteral), dureri osoase, dureri pelvine i edeme ale membrelor inferioare

    Tumorile vezicale

  • Examen clinicn tumorile vezicale evoluate poate s identifice: Mas pelvin la tueu rectal bimanualAdenopatie TroisierLimfedem genital, hipogastric sau de membre inferioareRinichi marit de volum (hidronefroza)Tumorile vezicale

  • Examinri paraclinice Examinri de laborator de rutin Ecografie CT contrast cu faza excretorie - obligatorieCitologia urinar exfoliativ depistarea CIS, supraveghereUretrocistoscopia + TURV bioptic - obligatorieEvaluarea extensiei RMN sau CT pelvin: diferenierea T3a T3b T4; ganglioni obturatori i iliaci Ecografie sau CT abdominal, probe hepatice metastaze hepaticeRadiografie pulmonar, CT pulmonar metastaze pulmonareScintigrafie osoas metastaze osoaseTumorile vezicale

  • Diagnostic Diagnostic de suspiciune: hematurie nedureroas la pacient cu factori de risc (sex masculin, vrst peste 40 ani, fumtor)Diagnostic pozitiv:Citologie urinarEvidenierea imagistic a tumorii vezicale. Urografia i.v. Sau CT contrast si faza excretorie sunt obligatoriiCistoscopie cu biopsie / TURV bioptic: confirmarea prin biopsie este obligatorie nainte de a iniia tratamente specifice cancerului.

    Tumorile vezicale

  • Probleme de diagnostic diferenialLa ecografie: Cheag de snge se mobilizeaz la schimbarea de poziieLa ex radiologice: Gaz rectal, Calcul radiotransparent, Compresie extrinsec, Diverticuli vezicaliLa endoscopie: Cistita cronic ex histologicEdem de mucoas vezical la pacient cu sond uretro-vezicalTumorile vezicale

  • Diagnosticul invaziei localeSemnele care sugereaz caracterul invaziv al unei tumori vezicale:Ureterohidronefroz evideniat ecograficUreterohidronefroz sau rinichi mut la urografie,Tueu bimanual sub anestezie: peretele vezical posterior indurat Certificarea stadiului invaziv: Aprecierea intraoperatorie la TURV, a invaziei n profunzime (interesarea stratului muscular)Studiul anatomo-patologic al fragmentelor recoltate la TURVCT pelvinTumorile vezicale

  • Tratamente curative Rezecia endoscopic transuretral (TURV)

    Cistectomia parial risc de diseminare, rat de recidiv mare

    Cistectomia total sau radical cu limfadenectomie bilaterala ilio-obturatorie reprezint standardul terapeutic la pacienii cu TV invazive, T2 T3, N0, M0

    Tumorile vezicale

  • Tratamente curative Rezecia endoscopic transuretral (TURV)Viza curativa in tumorile superficialeCertifica prezenta tumorii urotelialePermite stadierea histologica (grading tumoral) cat si invazivitatea tumorii la nivelul stratului muscularSe poate realiza si paleativ in scop hemostatic

    Tumorile vezicale

  • Instilaii endovezicale cu BCG sau Chimioterapie endovezical Sunt utilizate numai pentru TV superficiale: tratamentul CIS n completarea TURV pentru tumor multipl, recidivat, cu grading mare, biopsii de vecintate modificate sau citologie pozitiv dup rezecie.

    Instilaiile endo-vezicale nu sunt eficace i nu sunt indicate n TV invazive. Tumorile vezicale

  • Tratamente curative Cistectomia total sau radical reprezint standardul terapeutic la pacienii cu TV invazive, T2 T3, N0, M0Barbati cistoprostatectomie radicala cu limfadenectomie ilio-obturatorie bilateralaFemei pelvectomie anterioara (cistectomie+histerectomie totala+anexectomie bilaterala) cu limfadenectomie ilio-obturatorie bilaterala

    Tumorile vezicale

  • Metode de derivaie urinar post cistectomie Derivaia urinar ortotopic - Enterocistoplastia de substituie Ureterosigmoidostomia bilateralaUreterostomia cutanat transileal (Bricker). Derivaia cutanat continent (rezervor Kock, Indiana, Mainz)Ureterostomia cutanat direct bilateral sau uretero-ureterostomie U trans U Tumorile vezicale

  • Tratamente curative Cistectomie radical cu lifadenectomie bilaterala si ureterosigmoidostomie bilaterala

    Tumorile vezicale

  • Tumora urotelial nalt

  • Tratamente paleative Intervenii n scop de hemostaz: Coagulare sau TURV hemostaticCistectomie de salvareInstilare intravezical de formolIradiere pelvinEmbolizare/ligatura de artere hipogastriceRadioterapia extern, n caz de: recidiv local, pacieni neoperabili, pacieni care refuz tratamentul chirurgical, radioterapie pe metastaz osoas. Chimioterapia sistemic Indicaii: T4b sau N1-3 sau M1Tumorile vezicale

  • Supravegherea postterapeutic a tumorilor vezicaleTV superficiale:Ecografie i cistoscopie: la fiecare 3 luni n primul an, la fiecare 6 luni n al doilea an, ulterior o dat pe an.Citologie urinar: la 3 6 luni

    TV invazive:Radiografie toracic, Ecografie i Teste de funcie hepatic: la 3 6 luni primii 2 ani, apoi anual. CT abdominal: la 6 luni primii 2 ani, apoi anualUrografie iv, Scintigrafie osoas: la 1 2 aniTumorile vezicale

  • TUMORA UROTELIAL NALT(carcinomul cu celule tranziionale al sistemului pielo-caliceal i al ureterului)

    U.M.F. "Iuliu Haieganu" Cluj-NapocaInstitutul Clinic de Urologie i Transplant Renal

  • Etiologie. Patogenie Vrsta i sexul: Vrsta de inciden maxim: 50-70 ani; sexul masculin este mai frecvent afectat.Factori de risc: fumatul, fenacetina, ciclofosfamida, nefropatia balcanic.Teoria multicentric Hansemann aciunea carcinogenilor se manifest asupra ntregului uroteliu (care funcioneaz ca un tot unitar) - prezena tumorilor cu localizare diferit, recunoscnd acelai mecanism etiopatogenetic Extensia limfatic apare n mod caracteristic precoce

    Tumora urotelial nalt

  • Stadializarea TNM a tumorilor uroteliale nalte Tumora primar (T)Tis : Carcinom in situT1 : Invazia esutului conjunctiv subepitelialT2 : Invazia musculareiT3 : pentru pelvisul renal: invazia grsimii peripielice sau invazia parenchimului renal; pentru ureter: invazia grsimii periureterale.T4 : Invazia organelor vecine sau depirea capsulei renale cu invazia grsimii perirenale.Ganglionii limfatici regionali (N)N1,2,3 : Metastaze ganglionare regionale sub 2 cm, 2-5 cm si respectiv peste 5 cm.Metastaze la distan: M0, M1Tumora urotelial nalt

  • Anamneza. Examen clinic Hematurie microscopic sau macroscopic este simptomul revelator n majoritatea cazurilor.

    Durerea lombar este posibil

    Simptomatologie nespecific de impregnare neoplazic

    Examen obiectiv srac Tumora urotelial nalt

  • Examinri paracliniceEx ecograficUrografia i.v.Urografia este o examinare de referin Imaginea caracteristic este cea de defect de umplere (lacun pielo-caliceal, calice amputat). Alte aspecte urografice: stenoz ureteral, rinichi mut urografic, hidronefroz/ureterohidronefroz.Examenul CT contrast cu faza excretorieUreteropielografia retrograd (UPR) sau/i pielografia descendentEndoscopia diagnostic: Uretrocistoscopia, Citologia urinar de lavaj ureteral sau periaj bioptic, Ureteroscopia sau ureteropieloscopia flexibilaBilan metastaticExaminri nespecifice: anemie, insuficien renal, etc

    Tumora urotelial nalt

  • Tumora urotelial naltUIV

  • Tumora urotelial naltCT

  • DiagnosticDiagnostic pozitiv: Hematurie nedureroas sau asociat cu durere n flanc, Urografie i.v., CT faza excretorie, cistoscopie, UPR, Citologie, Ureteroscopie, Biopsie

    Diagnostic diferenial:Litiaza radiotransparent (ecografie/CT; UPR)Cancerul de parenchim renal (CT; angiografie)Altele: periureterite, amprente vasculare sau compresiuni extrinseci la nivelul ureterului

    Tumora urotelial nalt

  • TratamentTumora urotelial nalt este radiorezistent Chimioterapia are rezultate slabeNefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint operaia de elecieLaparoscopia retroperitoneal este o alternativ minim invaziv de realizare a nefroureterectomiei totale Operaii conservative: nefrectomia parial, rezecia ureteral segmentar, ureteroscopia cu rezecie sau coagulare laser, sau tratamentul percutanatTumora urotelial nalt

  • TratamentNefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint operaia de elecieTumora urotelial nalt

  • TratamentNefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint operaia de elecieTumora urotelial nalt

    De ce?*