EtiologieEtiologie

--necunoscută necunoscută

--factori favorizanţi care acţionează factori favorizanţi care acţionează asupra unui organism cu asupra unui organism cu mecanisme imunologice mecanisme imunologice modificate sau modificări genetice modificate sau modificări genetice cu potenţial oncogen cu potenţial oncogen

--genelor cromozomului C17genelor cromozomului C17

Factori incriminaţi în carcinogeneza Factori incriminaţi în carcinogeneza

uroteliului vezicaluroteliului vezical Produse industrialeProduse industriale::Toate substanţele chimice care conţin ciclul Toate substanţele chimice care conţin ciclul

FENANTRENIC : ORTO-FENOLUL sau BETA-NAFTILAMINA FENANTRENIC : ORTO-FENOLUL sau BETA-NAFTILAMINA (benzidina, alanina, 4-amindifenil, etc) (benzidina, alanina, 4-amindifenil, etc) --industria coloranţilor, industria coloranţilor, industria cauciucului sintetic, industria de medicamente industria cauciucului sintetic, industria de medicamente (antinevralgice ce conţin fenacetină, citostatice de tipul (antinevralgice ce conţin fenacetină, citostatice de tipul CITOXAN, AZOTIPERITA, CICLOFOSFAMIDA şi zaharina).CITOXAN, AZOTIPERITA, CICLOFOSFAMIDA şi zaharina).

Metaboliţi intermediari ai triptofanuluiMetaboliţi intermediari ai triptofanului..--aminofenili rezultaţi din metabolismul triptofanului aminofenili rezultaţi din metabolismul triptofanului

Obiceiuri ce pot sugera toxicomaniaObiceiuri ce pot sugera toxicomania..--fumatul este cel mai nociv. Se pare că fumatul, prin fumatul este cel mai nociv. Se pare că fumatul, prin eliberare deeliberare de N-NitrozonicotinăN-Nitrozonicotină care produce care produce ortofenoli ortofenoli se se asociază cu consumul consumul crescut de vitamina B6, asociază cu consumul consumul crescut de vitamina B6, realizând un deficit de realizând un deficit de piridoxalfosfatpiridoxalfosfat şi acumulare de produşi şi acumulare de produşi fenantrenici cu un dublu efect cancerigen.fenantrenici cu un dublu efect cancerigen.

Infecţii cronice ale aparatului urinar.Infecţii cronice ale aparatului urinar. În cazul infecţiilor urinare cronice în condiţii de stază, se În cazul infecţiilor urinare cronice în condiţii de stază, se

eliberează eliberează nitriţinitriţi în exces care par să fie cauza favorizantă de în exces care par să fie cauza favorizantă de carcinogeneză (tumorile asociate litiazei vezicale infectate, carcinogeneză (tumorile asociate litiazei vezicale infectate, tumorile în diverticul vezical, etc)tumorile în diverticul vezical, etc)

Boli tropicale parazitareBoli tropicale parazitare..SchistostomiazaSchistostomiaza şi şi BilharziozaBilharzioza favorizează apariţia unor favorizează apariţia unor tumori vezicale diferite însă de carcinomul vezical.tumori vezicale diferite însă de carcinomul vezical.

Boli viraleBoli virale..

BBoală profesionalăoală profesională

• - lucrători în industria coloranţilor şi pictori,- lucrători în industria coloranţilor şi pictori,• - lucrători în industria cauciucului sintetic,- lucrători în industria cauciucului sintetic,• - lucrători în producţia materialelor plastice - lucrători în producţia materialelor plastice

poliuretanice,poliuretanice,• - lucrători în producţia de negru de fum şi - lucrători în producţia de negru de fum şi

cerneluri,cerneluri,• - deratizatori,- deratizatori,• - laboranţi,- laboranţi,• - tipografi ,- tipografi ,• - coafeuri ,- coafeuri ,• - conducători auto prevăzute cu motoare diesel,- conducători auto prevăzute cu motoare diesel,

-e-este cea mai frecventă maladie malignă a tractului ste cea mai frecventă maladie malignă a tractului urinar. urinar.

--repartiţie inegală pe sexe: de 3 sau 4 cazuri la repartiţie inegală pe sexe: de 3 sau 4 cazuri la bărbaţi faţă de 1 la femei. bărbaţi faţă de 1 la femei.

--morbiditatea este de aproximativ 20 de cazuri la morbiditatea este de aproximativ 20 de cazuri la 100.000 de locuitori.100.000 de locuitori.

--Peste 70 % din cazuri se regăsesc după vârsta de Peste 70 % din cazuri se regăsesc după vârsta de 50 de ani. În ultima vreme se constată o creştere 50 de ani. În ultima vreme se constată o creştere îngrijorătoare a cancerului la vârste mai tinere. îngrijorătoare a cancerului la vârste mai tinere.

FRECVENTAFRECVENTA

ANATOMIE PATOLOGICĂ.ANATOMIE PATOLOGICĂ.

MACROSCOPIC :MACROSCOPIC : Tumorile vezicale sunt situate periorificial în Tumorile vezicale sunt situate periorificial în majoritatea cazurilor. majoritatea cazurilor. --repartiţia pe pereţii vezicali:repartiţia pe pereţii vezicali:--pereţii lateral şi posterior – 70 %,pereţii lateral şi posterior – 70 %,

--trigon şi col – 20 %, trigon şi col – 20 %, --peretele anterior şi calota – 10 %.peretele anterior şi calota – 10 %.

După baza de implantare se descriu 3 grupe mari :După baza de implantare se descriu 3 grupe mari :Tumori pediculaTumori pediculattee : excrescenţe cu aspect de vilozitate unică sau : excrescenţe cu aspect de vilozitate unică sau

multiplă, roşietice translucide, implantate printr-un singur ax multiplă, roşietice translucide, implantate printr-un singur ax conjunctivo-vascular (pedicul), considerate fals ca tumori benigne, conjunctivo-vascular (pedicul), considerate fals ca tumori benigne, lucru infirmat în majoritatea cazurilor de examenul microscopic. lucru infirmat în majoritatea cazurilor de examenul microscopic.

Tumori sesileTumori sesile : tumori cu bază largă de implantare care se prezintă sub : tumori cu bază largă de implantare care se prezintă sub două aspecte : fie tumori papilare, cu aspect vilos, asemănătoare două aspecte : fie tumori papilare, cu aspect vilos, asemănătoare algelor marine sau coralilor, friabile, violacee, uşor sângerânde, fie algelor marine sau coralilor, friabile, violacee, uşor sângerânde, fie tumori solide (prognostic mult mai grav) cu mucoasă macroscopic tumori solide (prognostic mult mai grav) cu mucoasă macroscopic normală.normală.

Tumori infiltrativeTumori infiltrative : aspecte variate de la mici zone ex-ulcerate cu pliuri : aspecte variate de la mici zone ex-ulcerate cu pliuri convergente până la fungozităţi ulcero-vegetante, cu cratere centrale convergente până la fungozităţi ulcero-vegetante, cu cratere centrale neregulate, sângerânde acoperite cu cheaguri vechi sau detritus după neregulate, sângerânde acoperite cu cheaguri vechi sau detritus după îndepărtarea cărora apar zone bourgeonate, mamelonări şi macule îndepărtarea cărora apar zone bourgeonate, mamelonări şi macule sau papule, izolate sau confluente, cu zone de supuraţie (purulente).sau papule, izolate sau confluente, cu zone de supuraţie (purulente).

ASPECTE MICROSCOPICEASPECTE MICROSCOPICE

PrimitivePrimitive (vezicale) : (vezicale) :Tumori epiteliale peste 90 % Tumori epiteliale peste 90 % - maligne: carcinoame tranziţionale - maligne: carcinoame tranziţionale

Tumori conjunctive : Tumori conjunctive : - maligne : sarcoame - maligne : sarcoame - benigne : fibroame, mioame, lipoame,- benigne : fibroame, mioame, lipoame,

hemangioamehemangioameTumori embrionare alantoidiene Tumori embrionare alantoidiene – tumori mucosecretante, adesea – tumori mucosecretante, adesea adenocarcinoameadenocarcinoame Carcinoame nediferentiateCarcinoame nediferentiate Tumori carcinoideTumori carcinoide

Tumori secundare vezicaleTumori secundare vezicale – din organele vecine (uter, vagin, – din organele vecine (uter, vagin, rect)rect)

Clasificarea BrodersClasificarea Broders

• G IG I - peste 75 % celule diferenţiate - peste 75 % celule diferenţiate• G IIG II - între 50 – 75 % celule diferenţiate - între 50 – 75 % celule diferenţiate• G IIIG III - între 25 – 50 % celule diferenţiate - între 25 – 50 % celule diferenţiate• G IVG IV - sub 25 % celule diferenţiate – practic - sub 25 % celule diferenţiate – practic

nediferenţiate nediferenţiate

pTxpTx - nu se poate stabili gradul de infiltrare - nu se poate stabili gradul de infiltrarepT0pT0 - fără tumoră decelabilă histologic - fără tumoră decelabilă histologicpTapTa - carcinom papilar neinvaziv - carcinom papilar neinvazivpT1pT1 - carcinom cu atingerea laminei propria - carcinom cu atingerea laminei propriapT2pT2 - carcinom care infiltrează primele straturi musculare - carcinom care infiltrează primele straturi muscularepT3pT3 - carcinom care infiltrează în totalitate detrusorul - carcinom care infiltrează în totalitate detrusorulpT4pT4 - carcinom penetrant în organele din jur - carcinom penetrant în organele din jur --pT4apT4a – prostată,vagin – prostată,vagin --pT4bpT4b – perete pelvin – perete pelvin pTispTis - tumoră “in situ” decelată pe specimen randomizat cu - tumoră “in situ” decelată pe specimen randomizat cu

aspect macroscopic normal sau zone discret hiperemiate.aspect macroscopic normal sau zone discret hiperemiate.

În alte clasificări mai complexe se indică şi faptul că tumora este unică sau multiplă, În alte clasificări mai complexe se indică şi faptul că tumora este unică sau multiplă, infiltrează sau nu porţiunea intramurală a ureterului,se însoţeşte sau nu de infiltrează sau nu porţiunea intramurală a ureterului,se însoţeşte sau nu de metastaze ganglionare sau în alte organemetastaze ganglionare sau în alte organe

ELEMENTUL T

-N1 – nodul mic sub 2 cm-N1 – nodul mic sub 2 cm

-N2 – unul sau mai mulţi noduli sub 5 cm-N2 – unul sau mai mulţi noduli sub 5 cm

-N3 – unul sau mai mulţi noduli peste 5 -N3 – unul sau mai mulţi noduli peste 5 cmcm

ELEMENTUL N

-M-M00 – – ffara ara metastazemetastaze-M-M1 1 –– metastaze la metastaze la distantadistanta

ELEMENTUL M

SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE

HematuriaHematuria - se întîlneşte în 60 – 70 % din cazuri : - se întîlneşte în 60 – 70 % din cazuri : totală sau abundentă în tumorile papilare, accentuarea terminală fiind totală sau abundentă în tumorile papilare, accentuarea terminală fiind

un semn de sursă vezicală ;un semn de sursă vezicală ; de intensitate mică, terminală însoţită de piurie în tumorile infiltrative şi de intensitate mică, terminală însoţită de piurie în tumorile infiltrative şi

ulcerate.ulcerate.PiuriaPiuria – ca semn izolat este rară ; se asociază cu hematuria : piohematurie. – ca semn izolat este rară ; se asociază cu hematuria : piohematurie.PolachiuriaPolachiuria – de obicei semn tardiv de extindere şi infiltrare a peretelui sau – de obicei semn tardiv de extindere şi infiltrare a peretelui sau

în cadrul cistitei tumorale – cea mai gravă şi tenace formă clinică de în cadrul cistitei tumorale – cea mai gravă şi tenace formă clinică de cistită.cistită.

DisuriaDisuria – apare frecvent în tumorile ce afectează colul vezical.În formele – apare frecvent în tumorile ce afectează colul vezical.În formele vegetante prin angajarea tumorii în col,se realizează chiar retenţia vegetante prin angajarea tumorii în col,se realizează chiar retenţia completă de urină.completă de urină.

Durerea pelvinăDurerea pelvină – foarte rar semn de debut, se manifestă ca o tensiune – foarte rar semn de debut, se manifestă ca o tensiune dureroasă în pelvis cu iradiere hipogastrică, perineală sau în organele dureroasă în pelvis cu iradiere hipogastrică, perineală sau în organele genitale accentuată de cele mai multe ori de micţiune.genitale accentuată de cele mai multe ori de micţiune.

Febră, frison şi durere lombarăFebră, frison şi durere lombară –apar în formele infiltrative cu –apar în formele infiltrative cu ureterohidronefroză şi pielo- (sau pio-) nefrită.ureterohidronefroză şi pielo- (sau pio-) nefrită.

Manifestări ale metastazelorManifestări ale metastazelor – fracturi de os patologic, ischemie acută – fracturi de os patologic, ischemie acută cerebrală, embolii pulmonare, etc, realizând tabloul clinic al formei cerebrală, embolii pulmonare, etc, realizând tabloul clinic al formei metastatice a bolii.metastatice a bolii.

Manifestări clinice paraneoplaziceManifestări clinice paraneoplazice – scăderea ponderală, astenie, anemie, – scăderea ponderală, astenie, anemie, inapetenţă, etc.inapetenţă, etc.

Fenomene de insuficienţă renalăFenomene de insuficienţă renală

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominală , abdominală ,

transrectală transrectală transuretrală. transuretrală. • Tumorile vezicaTumorile vezicale apar la ecografie ca le apar la ecografie ca mase exofitice, mase exofitice, ecodense, ecodense, intracavitare,intracavitare, fixate la perete,fixate la perete, care nu-şi schimbă poziţia odată cu schimbarea poziţiei care nu-şi schimbă poziţia odată cu schimbarea poziţiei

pacientului, pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii .cu perete vezical normal adiacent tumorii .

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

CistoscopiaCistoscopia – metodă de diagnostic esenţială – metodă de diagnostic esenţială – – se realizează în condiţii de operaţie endoscopică sub anestezie se realizează în condiţii de operaţie endoscopică sub anestezie

rahidiană sau generală, mai rar locală cu geluri anestezice şi antisepticerahidiană sau generală, mai rar locală cu geluri anestezice şi antiseptice – – se decelează sediul sângerării (vezical sau din aparatul înalt), se decelează sediul sângerării (vezical sau din aparatul înalt),

numărul formaţiunilor tumorale vezicale, mărimea, forma, aspectul, numărul formaţiunilor tumorale vezicale, mărimea, forma, aspectul, raportul cu orificiile ureterale şi colul vezical , aspectul peretelui din jurul raportul cu orificiile ureterale şi colul vezical , aspectul peretelui din jurul tumorii. Prin cistoscopie se poate realiza şi prelevarea de biopsii din tumorii. Prin cistoscopie se poate realiza şi prelevarea de biopsii din tumoră, baza tumorii, biopsii randomizate, etc.tumoră, baza tumorii, biopsii randomizate, etc.

Urografia i.v.Urografia i.v. –explorarea va începe cu o radiografie reno-vezicala –explorarea va începe cu o radiografie reno-vezicala simplă, :simplă, : – –Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea

lacunară pe cistograma urografică . Tumorile infiltrative pot lacunară pe cistograma urografică . Tumorile infiltrative pot induce induce modificări ale supleţii peretelui vezical, care devine rigid,inextensibil, modificări ale supleţii peretelui vezical, care devine rigid,inextensibil, retractat etc. în zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mut retractat etc. în zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor intramurale induse de sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor intramurale induse de

tumorile solide, infiltrativetumorile solide, infiltrative

Radiografia pulmonarăRadiografia pulmonară ;pentru decelarea ;pentru decelarea eventualelor metastaze,eventualelor metastaze,

Scintigrafia osoasaScintigrafia osoasa : : pentru metastaze pentru metastaze osoase. Scintigrafia osoasaosoase. Scintigrafia osoasa

• Rezultate de mare fineţe şi mare Rezultate de mare fineţe şi mare importanţă pentru precizarea extensiei importanţă pentru precizarea extensiei bolii se obţin prin bolii se obţin prin tomografie tomografie computerizata saucomputerizata saurezonanţa magnetică rezonanţa magnetică nucleară (R.M.I.)nucleară (R.M.I.). . ––

• apreciază infiltraţia parieto-vezicală-apreciază infiltraţia parieto-vezicală-diferenţierea tumorilor localizate la diferenţierea tumorilor localizate la peretele vezical (T2) cu cele extinse peretele vezical (T2) cu cele extinse extravezical (T3-4a,b) extravezical (T3-4a,b)

• - permite decelarea adenopatiei pelvine - permite decelarea adenopatiei pelvine • - permit decelarea metastazelor - permit decelarea metastazelor

(hepatice,osoase) (hepatice,osoase)

EVOLUŢIAEVOLUŢIA

Tumorile uroteliale au o evoluţie spre extensie şi infiltrare, Tumorile uroteliale au o evoluţie spre extensie şi infiltrare, metastaze ganglionare iniţial în primele staţii hipogastrice, metastaze ganglionare iniţial în primele staţii hipogastrice, apoi rapid şi în celelalte grupe inclusiv mediastinale şi apoi rapid şi în celelalte grupe inclusiv mediastinale şi supraclaviculare. supraclaviculare.

Metastazele viscerale se produc pe cale hematogenă şi ele se pot Metastazele viscerale se produc pe cale hematogenă şi ele se pot dezvolta în oasele bazinului, vertebrele lombare, coaste, oase dezvolta în oasele bazinului, vertebrele lombare, coaste, oase lungi, în plămâni, ficat, creier, în rinichiul homo şi controlateral lungi, în plămâni, ficat, creier, în rinichiul homo şi controlateral sau testicule.sau testicule.

Evoluţia este în funcţie de aspectul superficial sau infiltrativ, Evoluţia este în funcţie de aspectul superficial sau infiltrativ, gradul de diferenţiere şi aspectul ploidic (genetic) al tumorii. gradul de diferenţiere şi aspectul ploidic (genetic) al tumorii. Evoluţia creşte în gravitate cu infiltrarea şi gradingul tumorii Evoluţia creşte în gravitate cu infiltrarea şi gradingul tumorii (tumori puţin diferenţiate sau anaplazice şi tumori aneuploide). (tumori puţin diferenţiate sau anaplazice şi tumori aneuploide).

De remarcat că 75 % din tumorile diagnosticate superficiale, 2/3 De remarcat că 75 % din tumorile diagnosticate superficiale, 2/3 vor recidiva sau 10-20 % se vor transforma în tumori vor recidiva sau 10-20 % se vor transforma în tumori infiltrative. infiltrative.

În determinarea prognosticului se iau în discuţie factorii de În determinarea prognosticului se iau în discuţie factorii de agiogeneză (densitatea medie vasculară sau factorul de agiogeneză (densitatea medie vasculară sau factorul de creştere endotelial-vasculară).creştere endotelial-vasculară).

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

• - tuberculoza urinară proliferativă- tuberculoza urinară proliferativă

• - litiaza vezicală- litiaza vezicală

• - adenomul prostatic - adenomul prostatic

• - cistitele hipertrofice- cistitele hipertrofice

• - ureterocelul- ureterocelul

• - cheagurile endovezicale- cheagurile endovezicale

PrognosticPrognostic

• Parametrii cu valoare prognostică pentru Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine descrescătoare sunt:recidivă, în ordine descrescătoare sunt:

• 1.Numărul tumorilor prezente în momentul 1.Numărul tumorilor prezente în momentul diagnosticului diagnosticului

• 2.Rata recidivelor ; o recidivă la 3 luni 2.Rata recidivelor ; o recidivă la 3 luni

• 3.Dimensiunile tumorii: o tumoră 3.Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are şanse de recidivă mai mare voluminoasă are şanse de recidivă mai mare

• 4.Gradul de anaplazie 4.Gradul de anaplazie

• Tumorile vezicale superficiale (TVS) se Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic în: divid pe baza factorilor de prognostic în:

• - tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, - tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3cm sub 3cm

• - tumori cu risc mare: T1G3, multifocale - tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple,Cis sau cu recidive multiple,Cis

• intermediare:toate celelalte tumori , Ta-intermediare:toate celelalte tumori , Ta-1,G1-2, multifocale, peste 3 cm1,G1-2, multifocale, peste 3 cm

Tratamentul tumorilor uroteliale vezicale este în Tratamentul tumorilor uroteliale vezicale este în funcţie de stadiul şi grading-ul lor.funcţie de stadiul şi grading-ul lor.

• În stadiile superficiale TaT1În stadiile superficiale TaT1 si si TisTis se va asocia se va asocia tratamentul chirurgical, rezecţia transuretrală tratamentul chirurgical, rezecţia transuretrală (TUR-V), cu administrare de BCG endovezical la (TUR-V), cu administrare de BCG endovezical la bolnavii cu IDR negativ. Indicatii: bolnavii cu IDR negativ. Indicatii: profilaxia profilaxia împotriva recidivelor şi progresiei după împotriva recidivelor şi progresiei după îndepărtarea tumoriiîndepărtarea tumorii

Tratamentul va fi efectuat săptămânal, 6 Tratamentul va fi efectuat săptămânal, 6 săptămâni, apoi lunar, până la 6 luni - 1 an.săptămâni, apoi lunar, până la 6 luni - 1 an.

La bolnavii cu IDR pozitiv, nu se va administra La bolnavii cu IDR pozitiv, nu se va administra BCG şi se va recurge la administrarea de BCG şi se va recurge la administrarea de citostatice, , de preferinţă Farmorubicina (40 mg citostatice, , de preferinţă Farmorubicina (40 mg saptamina 6 săptămâni, apoi lunar 1 an), foarte saptamina 6 săptămâni, apoi lunar 1 an), foarte eficace dar costisitor : Mitomicina, Dactynomicina. eficace dar costisitor : Mitomicina, Dactynomicina.

TRATAMENT

În cazul tumorilor superficiale unice În cazul tumorilor superficiale unice tratamentul constă în rezecţia profundă a tratamentul constă în rezecţia profundă a tumorii (se va încerca rezecţia până în tumorii (se va încerca rezecţia până în profunzimea detrusorului) şi se vor realiza profunzimea detrusorului) şi se vor realiza biopsii randomizate din periferia şi baza biopsii randomizate din periferia şi baza formaţiunii tumorale.formaţiunii tumorale.

După rezecţie se va insista asupra coagulării După rezecţie se va insista asupra coagulării bazei de implantare. În cazul în care rezecţia bazei de implantare. În cazul în care rezecţia a fost incompletă, marginile pozitive la a fost incompletă, marginile pozitive la examenele anatomopatologice impun examenele anatomopatologice impun lărgirea rezecţiei în acel sens, iar dacă baza lărgirea rezecţiei în acel sens, iar dacă baza nu este sterilizată se va putea relua rezecţia nu este sterilizată se va putea relua rezecţia până la nivelul pericistului („perforaţie până la nivelul pericistului („perforaţie reglată”). reglată”).

Tratamentul adjuvant va fi indicat sub forma Tratamentul adjuvant va fi indicat sub forma instilaţiilor (BCG, Mitomicin, Farmarubicin, instilaţiilor (BCG, Mitomicin, Farmarubicin, Omo-Tio-Tepa etc) conform protocoalelor în Omo-Tio-Tepa etc) conform protocoalelor în vigoare.vigoare.

În cazul tumorilor infiltrative, în anumite În cazul tumorilor infiltrative, în anumite cazuri în care riscul operator al unor cazuri în care riscul operator al unor intervenţii cu intenţie de radicalizare este intervenţii cu intenţie de radicalizare este foarte mare, se va recurge la rezecţia foarte mare, se va recurge la rezecţia transuretrală secvenţială sau etapizată.transuretrală secvenţială sau etapizată.

Rezecţia în acest caz are un rol paliativ şi se Rezecţia în acest caz are un rol paliativ şi se poate ajunge până în pericist fără pericolul poate ajunge până în pericist fără pericolul unei perforaţii efective dacă rezecţiile vor unei perforaţii efective dacă rezecţiile vor fi repetate la 4-6 săptămâni, timp în care fi repetate la 4-6 săptămâni, timp în care ţesutul cicatriceal va determina o ţesutul cicatriceal va determina o „îngroşare” relativă a peretelui vezical. „îngroşare” relativă a peretelui vezical.

Rezultate încurajatoare au fost obţinute în Rezultate încurajatoare au fost obţinute în ultima vreme şi prin asocierea TUR-V ultima vreme şi prin asocierea TUR-V repetat cu chimioterapie. repetat cu chimioterapie.

Poziţia formaţiunii tumorale pe pereţii laterali în Poziţia formaţiunii tumorale pe pereţii laterali în apropierea colului vezical impune, din motive de apropierea colului vezical impune, din motive de prudenţă, infiltrarea anestezică prealabilă a prudenţă, infiltrarea anestezică prealabilă a nervului obturator. În cazul în care această nervului obturator. În cazul în care această manevră se soldează cu un eşec sau dacă se manevră se soldează cu un eşec sau dacă se obţine excitarea accidentală a nervului obturator obţine excitarea accidentală a nervului obturator se vor lua o serie de măsuri care pot limita acest se vor lua o serie de măsuri care pot limita acest incident major al TUR-V:incident major al TUR-V:

• se va scădea intensitatea curentului de lucru;se va scădea intensitatea curentului de lucru;• se va aborda rezecţia tumorii prin mişcări se va aborda rezecţia tumorii prin mişcări

sacadate cu intenţia de a „obosi” nervul sacadate cu intenţia de a „obosi” nervul obturator prin excitaţii repetate;obturator prin excitaţii repetate;

• se va micşora presiunea endovezicală în scopul se va micşora presiunea endovezicală în scopul de a depărta peretele vezical de zona de a depărta peretele vezical de zona obturatorului.obturatorului.

• În cazuri extreme se poate recurge la anestezie În cazuri extreme se poate recurge la anestezie generală cu intubare orotrahealăgenerală cu intubare orotraheală (IOT). (IOT).

• Rezecţia transuretrală în cazul tumorilor multiple Rezecţia transuretrală în cazul tumorilor multiple poate avea ca final o vezică mică, reflux vezico-poate avea ca final o vezică mică, reflux vezico-uretero-renal şi insuficienţă renală prin distensie uretero-renal şi insuficienţă renală prin distensie şi infecţie ascendentă. şi infecţie ascendentă. De aceea în acest caz se De aceea în acest caz se consideră mult mai utilă cistectomia totală decât consideră mult mai utilă cistectomia totală decât TUR-V.TUR-V.

• Un caz particular îl reprezintă tumorile dezvoltate Un caz particular îl reprezintă tumorile dezvoltate în diverticulii vezicali. Majoritatea urologilor în diverticulii vezicali. Majoritatea urologilor consideră improprie abordarea endoscopică a consideră improprie abordarea endoscopică a acestora, date fiind particularităţile anatomice acestora, date fiind particularităţile anatomice structurale ale diverticulilor. În aceste cazuri este structurale ale diverticulilor. În aceste cazuri este preferabil abordul chirurgical deschis.preferabil abordul chirurgical deschis.

• La acest nivel prezenţa tumorilor la bărbat poate La acest nivel prezenţa tumorilor la bărbat poate ridica probleme de diagnostic diferenţial: tumori ridica probleme de diagnostic diferenţial: tumori uroteliale ce invadează prostata sau tumoare uroteliale ce invadează prostata sau tumoare prostatică ce invadează peretele vezical ?prostatică ce invadează peretele vezical ?

• Tot o dilemă este şi problema rezolvării asocierii Tot o dilemă este şi problema rezolvării asocierii tumorii vezicale de adenomul prostatei.tumorii vezicale de adenomul prostatei.

• Siguranţa de a avea o vezică fără Siguranţa de a avea o vezică fără tumoare vezicală (eventual întărită tumoare vezicală (eventual întărită de efectuarea testelor specifice de efectuarea testelor specifice atunci şi acolo unde sunt atunci şi acolo unde sunt practicabile) impune efectuarea TUR-practicabile) impune efectuarea TUR-P într-o intervenţie secundară.P într-o intervenţie secundară.

• Dacă tumoarea prostatică împiedică Dacă tumoarea prostatică împiedică prin dezvoltarea sa endovezicală prin dezvoltarea sa endovezicală abordarea corectă a tumorii vezicale abordarea corectă a tumorii vezicale asociate, se poate realiza TUR-P asociate, se poate realiza TUR-P înaintea TUR-V.înaintea TUR-V.

In In tumorile infiltrativetumorile infiltrative tratamentul de electie tratamentul de electie este este cistectomia radicalacistectomia radicala::-la -la barbatbarbat inseamna extirparea vezicii inseamna extirparea vezicii urinare cu uraca si peritoneul adiacent, a urinare cu uraca si peritoneul adiacent, a prostatei, veziculelor seminale si tesutul prostatei, veziculelor seminale si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfaticigrasos ileo-pelvin cu ganglionii limfatici-la -la femeiefemeie implica exereza in bloc a vezicii implica exereza in bloc a vezicii urinare cu peritoneul adiacent si uraca pina urinare cu peritoneul adiacent si uraca pina la ombilic, uterul, trompele, ovarele, la ombilic, uterul, trompele, ovarele, peretele vaginal anterior si tesutul grasos peretele vaginal anterior si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfaticiileo-pelvin cu ganglionii limfatici

Principalele tipuri de derivatie urinaraPrincipalele tipuri de derivatie urinara

• Continenta utilizind sfincterul analContinenta utilizind sfincterul anal

• Derivatia urinara cutanata non-Derivatia urinara cutanata non-continenta si continenta continenta si continenta

• Ortotopica (cistoplastia de Ortotopica (cistoplastia de substitutie)substitutie)

Indicaţiile cistectomiei Indicaţiile cistectomiei parţialeparţiale

• a) a) leziuni solitare în regiuni anatomice leziuni solitare în regiuni anatomice favorabile;favorabile;

• b) cei care nu au un istoric de cancer b) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau vezical infiltrativ anterior sau recidivat; recidivat;

• c) cei care nu au CIS; c) cei care nu au CIS;

• d) cei care au o bună capacitate d) cei care au o bună capacitate vezicală. vezicală.

Scheme Scheme terapeutice de terapeutice de chimioterapie sistemică chimioterapie sistemică pentru tumorile vezicalepentru tumorile vezicale • MVAC (Methotrexat, Vinblastină, MVAC (Methotrexat, Vinblastină,

Adriablastină, Cisplatinium),Adriablastină, Cisplatinium),

• CMV (Cisplatinium, Methotrexat, CMV (Cisplatinium, Methotrexat, Vinblastină),Vinblastină),

• CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamidă CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamidă şi Adriablastină). şi Adriablastină).

• Carboplatin+Gemzar. Carboplatin+Gemzar.