8/10/2019 Tumori vezicale Curs

1/60

10/9/2014 1

TUMORILE VEZICIIURINARE

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

2/60

10/9/2014 2

Epidemiologie

Cancerul vezical cel mai frecvent tip demalignitate existent la nivelul tractului urinar

Mondial (2008) 9/100.000 de brbai i de2/100.000 de femei

Uniunea European inciden de trei ori mai

mare dect la nivel mondial Romnia al 5-lea cancer ca i frecven ,

mortalitate de 3,8/100.000

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

3/60

10/9/2014 3

Etiologie i factori de risc

Fumatul

Expunere la substane chimice -naftilamin, -naftilamin, 4 -amino- difenil, benzidin, 2 -

aminoftalen, 4-nitro difenil, auramina

Infecii: schistosomiaz, infecii cronice

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

4/60

10/9/2014 4

Tumori vezicale primitive: epiteliale, mezenchimale,mixte

Tumorile epiteliale maligne : carcinoametranziionale, epidermoide (carcinom scuamos),adenocarcinoame sau nedifereniate.

Tumorile epiteliale maligne pot fi: plate, papilare,invazive

Anatomie patologic

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

5/60

Clasificarea tumorilor uroteliale alevezicii urinare

HiperplazieHiperplazie planHiperplazie papilar

Leziuni plane cu atipii Atipii reacionale (inflamatorii) Atipii cu semnificaie necunoscutDisplazii (neoplazii intra-uroteliale cu grad jos)Carcinoame in situ (neoplazii intra-uroteliale cu grad nalt)

Tumori papilarePapiloame

Papilomul inversatTumori papilare cu potenial de malignitate redusCarcinoame papilare cu grad jos de anaplazieCarcinoame cu grad nalt de anaplazie

Tumori infiltranteInfiltraie a corionuluiInfiltraie a muchiului (detrusor) 5 Aspect macroscopic de tumor

vezical (pies de cistectomie)

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

6/60

10/9/2014 6

Diagnosticul clinic

Hematuria 85 % din cazuri

Caracteristicile hematuriei tumorale:totalabundentnedureroas

repetatinsidioasunic simptom

Se poate nsoi de: disurie - infiltrarea colului vezical n cazul localizrilor cervico -trigonale polachiurie - 20% din cazuri , mai frecvent n formele infiltrative piurie tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate durere pelvian - 5-15% din cazuri. Semnul sugestiv de infiltraie tumoral

pelvin sau metastaze n oasele bazinului

cistit tumoral - cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu apariietardiv

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

7/60

Examenul local

examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinat cutactul rectal sau vaginal

poziie de talie perineal, cu vezica urinar goal necesit anestezie i miorelaxare

10/9/2014 7Palparea bimanual sub anestezie

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

8/60

10/9/2014 8

Citologia urinar

Obinerea celulelor pentru examenul citologic :din urina eliminat spontan

n timpul unei cistoscopii

prin barbotaj vezical

Sensibilitatea citologiei urinare exfoliative este direct proporional cu gradul dedisplazie celular; 37 -50% pentru tumorile cu grad jos de displazie, respectiv 74-

100% pentru tumorile sesile, cu grad nalt de displazie

Citologia urinar exfoliativ poate fi folosit :

n scop de diagnostic al cancerului tractului urinar

pentru monitorizarea pacienilor dup tratamentul cancerului urotelial

ca screening al populaiei cu risc crescut

ca prognostic al potenialului biologic al cancerului urotelial

Aspect microscopic de citologie urinar celule tranziionale neoplazice atipice, unelemultinucleate (HEx200)

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

9/60

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

10/60

10/9/2014 10

EcografieRRVS + Urografie intravenoasTomografie computerizatRMNRadiografie toracopulmonrScintigrafie osoas

Diagnosticul imagistic

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

11/60

10/9/2014 11

se poate executa pe cale abdominal, transrectal sautransuretral

tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice,ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu- i schimbpoziia odat cu schimbarea poziiei pacientului, cu peretevezical normal adiacent tumorii

Ecografia abdominal

Aspect ecografic de tumor vezical transductor abdominal

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

12/60

10/9/2014 12

Imagini echografice de tumori vezicale

papilare

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

13/60

10/9/2014 13

Echografie Doppler vezicalTumor n vecintatea OUD (jet ureteral)

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

14/60

10/9/2014 14

Ecografie Doppler color cu evidenierea unei tumori papilare n vecintatea OUD + jet ureteral prin OUD

Reconstrucie 3D a unei tumori vezicale non -invazive

Aspect cistoscopic ale unor tumori vezicale papilare multiple

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

15/60

10/9/2014 15

Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea

lacunar pe cistograma urografic

Tumorile infiltrative pot induce modificri ale supleii

peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat

Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele

invaziei i obstruciei ureterelor intramurale induse detumorile solide, infiltrative

Urografia intravenoas + RRVS

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

16/60

10/9/2014 16

Imagine lacunar datorat

unei tumori papilare

Imagine lacunar prin

tumor vezical infiltrativ

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

17/60

10/9/2014 17

Tumori multiple cu stazureteral bilateral

Tumor vezical infiltrativ irinichi drept nefuncional

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

18/60

10/9/2014 18

Tumor vezicalinfiltrativ

Uretrografie retrograd tumor infiltrativ

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

19/60

10/9/2014 19

Tumor vezical situat n trigon

Tumor vezical infiltrativ situat nhemivezica dreapt

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

20/60

10/9/2014 20

ridic procentajul acurateei diagnostice pn la 85% naprecierea infiltraiei parieto -vezicale a tumorilor ("T") i la

circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelviene diferenierea corect a tumorilor infiltrative, dar nc intra -

organ (pn la T2b) de cele cu extensie extravezical (T3 -T4a sau b)

permit decelarea metastazelor (hepatice, osoase)

Tomografia computerizat cu substande contrast + RMN

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

21/60

Tumor voluminoas n hemivezica dreapt aspect CT pelvin

10/9/2014 21

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

22/60

10/9/2014 22

Tumori vezicale non-invazivemultiple

Tumor infiltrativ fixat laoasele pelvine

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

23/60

10/9/2014 23

Adenopatie lomboaorticTumor vezical infiltrativ

Adenopatie iliac dreaptTumor infiltrativ

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

24/60

10/9/2014 24

Tumor voluminoas n hemivezica dreapt aspect CT pelvin

Imagini RMN de tumor vezical

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

25/60

10/9/2014 25

TC Metastaz pulmonardreapt voluminoas

TC Metastaze pulmonaremultiple bilaterale

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

26/60

10/9/2014 26

Rx. torace: metastaz pulmonar dreapt voluminoas

(tumor vezical infiltrativ)

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

27/60

10/9/2014 27

Radiografie toraco- pulmonar, cu metastaze pulmonaremultiple dintr-un carcinom vezical infiltrativ

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

28/60

10/9/2014 28

Metastaz n articulaia coxofemural dreapt

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

29/60

10/9/2014 29

Scintigrafie osoas - pacient cu tumor vezical imetastaze osoase multiple

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

30/60

10/9/2014 30

se utilizeaz cistoscoape rigide sau flexibile

cistoscopia completat sau nu cu rezecia endoscopic ,permite recoltarea de biopsii randomizate, din esutmacroscopic sntos, n vederea deteciei de leziuni

neoplazice microscopice prin fluorescen se pot pune n eviden zone de displazie

microscopic i biopsierea lor dirijat urmat de distruciaselectiv a acestora

Investigaii endoscopice

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

31/60

Cistoscopia

se efectueaz sub anestezie

se utili zeaz mai multe tipuri de telescoape, cu angulaie diferit

cistoscopia completat sau nu cu rezecia endoscopic, permiterecoltarea de biopsii randomizate, din esut macroscopicsntos, n vederea deteciei de leziuni neoplazice microscopice,inclusiv concomitena Cis

10/9/2014 31

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

32/60

10/9/2014 32

Imagini cistoscopice de tumori vezicale superficiale cu aspect papilar -pediculate / sesile evaluate cistoscopic Ta-T1

Aspect cistoscopic al tumorii vezicale n lumin alb i ultraviolet

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

33/60

10/9/2014 33

A TrigonB Orificiu ureteral dreptC Orificiu ureteral stngD Perete lateral dreptE Perete lateral stngF Fa anterioar a domuluiG Fa posterioar a domuluiH Domul vezicalI ColJ Uretra prostaticK - Prostata

Harta spaiala veziciiurinare

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

34/60

10/9/2014 34

CIS

pTa

Tumor infiltrativ

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

35/60

10/9/2014 35

Cistoscopie tumor pT1 cu invadarea OUD

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

36/60

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

37/60

10/9/2014 37

Tumor pT1G2 identificat doar la

cistoscopia n lumin albastr

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

38/60

10/9/2014 38

Margine pozitiv fluorescent de tumor pT1G3,evideniat la controlul n lumin albastr

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

39/60

10/9/2014 39

Tumor pT1G3 diagnosticat i rezecat doar cuajutorul fluorescenei

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

40/60

Diagnosticul diferenial altumorilor vezicale

tuberculoza urinar proliferativ litiaza vezical adenomul prostatic cistitele hipertrofice ureterocelul cheagurile endovezicale

10/9/2014 40

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

41/60

10/9/2014 41

Diagnosticul de certitudine n cancerul vezical analiza histopatologic

Stabilirea categoriilor TNM:

T: examen fizic, imagistic, endoscopic i bioptic N: examen fizic i imagistic M: examen fizic i imagistic

Ganglionii limfatici regionali (pelvini) inferior debifurcarea arterei iliace comune (ggl. iliaci interni(hipogastrici), iliaci externi, obturatori i presacrai)

Clasificarea TNM (tumor, node,metastasis)

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

42/60

10/9/2014 42

T tumora primar

Tx Tumora nu poate fi demonstratT0 Nu exist tumorTa Carcinom papilar non-invaziv (limitat la uroteliu)Tis Carcinom in situT1 Tumora invadeaz es. conj. subepitelial ?????T2 Tumora invadeaz musculara

T2a musculara superficial (jumtatea intern)T2b musculara profund (jumtatea extern)

T3 Tumora invadeaz esutul perivezical

T3a microscopicT3b macroscopic (mas extravezical)

T4 Tumora invadeaza organele vecineT4a tumora invadeaz prostata, uterul sau vaginulT4b tumora invadeaz peretele pelvin sau abdominal

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

43/60

10/9/2014 43

N - ganglionii limfatici regionali

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstrai

N0 - nu exist metastaze limfoganglionare N1 - Metastaz ntr -un singur ganglion limfatic in ganglionii

pelvini (hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacrai) N2 - Metastaz multiple n ganglionii limfatici pelvini

(hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacrai) . Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic cu cea mai mare dimensiune>2 cm

N3 - Metastaze n ganglionii limfatici iliaci comuni

M - metastaze la distan

Mx - prezena lor nu poate fi demonstrat

Mo - nu exist metastaze M1 - metastaze la distan

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

44/60

Stadializarea tumorilor vezicale dup elementul T (UICC -2009)

10/9/2014 44

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

45/60

10/9/2014 45

Clasificarea tumorilor non-invazive n grupe de risc

Tumora Risc redus Risc nalt

Multiplu recurent Nu Da

Aspect papilar, pedicul fin papilar, pedicul larg sautumor sesil

Dimensiuni < 3 cm > 3 cm

Num r < 3 > 3

TURV complet incomplet (tumor rezidual )

Stadiu Ta T1, CIS

Grad I III

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

46/60

Evoluia natural

este definit de doi factori distinci, aflai ns ntr -o strnsinterdependen: recidiva tumoral i progresiunea spre infiltraiei/sau metastazare

10/9/2014 46Tumorile vezicale, mod de prezentare i inciden

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

47/60

10/9/2014 47

Rezecia transuretral monopolar (TURV)

Reprezint tratamentul gold -standard n tumorile vezicale non -invazive

Scopuri:asigurarea materialului pentru examenul histopatologic

determinarea prezenei, profunzimii i tipului invaziei tumoralerezecia tuturor tumorilor vizibile

Aprecierea calitii TURV:lipsa leziunilor tumorale restanteobinerea unei stadializri tumorale corectelipsa complicaiilor

Se recomand efectuarea rezeciei etapizate n cazul tumorilor cu

diametrul mai mare de 1 cm

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

48/60

10/9/2014 48

TUR-V - tumor vezical non -invaziv (pT1G2)

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

49/60

10/9/2014 49TUR-V - tumor vezical voluminoas

P ii d i i

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

50/60

Parametrii de prognostic aitumorilor vezicale non-invazive

1. Numrul tumorilor prezente n momentuldiagnosticului

2. Rata recidivelor: o recidiv la 3 luni3. Dimensiunile tumorii: o tumor voluminoas

are anse mai mari de recidiv

4. Gradul de anaplazie

10/9/2014 50

G l d i il

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

51/60

Grupele de risc pentru tumorilevezicale non-invazive

tumori cu risc sczut: unice, Ta, G1, sub 3 cm tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive

multiple, Cis intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1,G1-2,

multifocale, peste 3 cm

10/9/2014 51

T l il i l

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

52/60

Tratamentul tumorilor vezicalenon-invazive

1. TURV2. Chimioterapia instilaional3. Instilaiile cu BCG

10/9/2014 52

Chi i i i il i l

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

53/60

Chimioterapia instilaional

Cele mai frecvente utilizate citostatice pentru instilaii

endovezicale sunt:Adriablastina, Doxorubicin iMitomicina C.

10/9/2014 53

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

54/60

Indicaiile BCG

1. profilaxia mpotriva recidivelor iprogresiei dup ndeprtarea tumorii2. tratamentul Cis3. terapia ablativ a bolii reziduale saumultifocale

10/9/2014 54

P i i ii d il

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

55/60

Principii de tratament n tumorilevezicale infiltrative

Tratament chirurgical cistectomie parial cistectomie radical TURV extensiv

Radioterapie

10/9/2014 55

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

56/60

Cistectomia radical

Brbat: ndeprtarea n bloc a vezicii, prostatei,veziculelor seminale i ganglionilor limfatici pelvini

Femeie: ndeprtarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului,trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginuluisuperior i ganglionilor limfatici pelvini (exenteraiapelvin anterioar, pelvectomia anterioar)

10/9/2014 56

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

57/60

Indicaiile cistectomiei pariale

a) cei care au obinut un rspuns clinic complet sau unrspuns clinic parial semnificativ la chimioterapianeoadjuvantb) leziuni solitare n regiuni anatomice favorabilec) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativanterior sau recidivatd) cei care nu au CISe) cei care au o bun capacitate vezical.

10/9/2014 57

S h t ti d

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

58/60

Scheme terapeutice dechimioterapie sistemic

MVAC Methotrexat, Vinblastin, Adriablastin,

Cisplatin CMV Cisplatin, Methotrexat, Vinblastin CISCA Cisplatin, Ciclofosfamid, Adriablastin Carboplatin + Gemzar

10/9/2014 58

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

59/60

10/9/2014 59

Calcularea riscului de recuren i progresie

S il d i i l

8/10/2019 Tumori vezicale Curs

60/60

Scorul recuren ei Grupele de risc pentru recuren

0 Risc sc zut

1-4 Risc intermediar

5-9 Risc intermediar

10-17 Risc nalt

Scorul progresiei Grupele de risc pentru progresie

0 Risc sc zut

2-6 Risc intermediar

7-13 Risc nalt

Scorurile de recuren i progresie n cancerulvezical non-invaziv