OBEZITATEA LA COPIL I ADOLESCENT Adriana Cosmescu

1. Importana problemei

Obezitatea la copil i complicaiile sale metabolice sunt pe cale de a deveni o problem major de sntate a secolului XXI. Studiile efectuate au artat c 20 25% din populaie devine supraponderal nainte de vrsta de 20 de ani. In prezent, pe plan mondial exist aproximativ 155 milioane de copii i adolesceni cu vrsta intre 5-17 ani cu exces ponderal, dintre care 30-45 de milioane sunt obezi.

Se estimeaz c 1 miliard de oameni din intreaga lume prezint exces ponderal, 22 de milioane dintre acetia fiind copii cu vrsta sub 5 ani. In SUA prevalenta supraponderii si obezitatii este de 31,9% la copiii si adolescentii cu vrste

ntre 2 si 19 ani prevalena doar a obezitii fiind de 16,9% ( tripl fa de cea din anii 80 ). Se preconizeaz c n 2030 , 30% dintre toi copiii i adolescenii din SUA vor fi obezi sau supraponderali. n Europa din cei 14 milioane de copii cu exces ponderal circa 3 milioane

sunt obezi.

n ara noastr, nu se cunoate care este prevalena obezitii la copil, cu excepia unui studiu efectuat n vestul rii pe un lot de 5250 de copii cu vrste cuprinse ntre 3 luni i 16 ani dintre care 14,77% au fost diagnosticai cu obezitate ( Popa ). Obezitatea la copil este un factor predictiv important pentru obezitatea la vrsta adult iar prin factorii de risc cardiovascular cu care se coreleaz are i valoare predictiv pentru afeciunile cardiovasculare la adult.

Se estimeaz c 60% dintre copiii obezi cu vrste ntre 5 i 10 ani au deja un factor de risc cardiovascular asociat sau hiperinsulinemie iar peste 20% au 2 sau mai muli factori de risc. Nu n ultimul rnd, obezitatea la copil poate determina alterri grave ale calitii vieii, obezitatea crescnd dizabilitile la vrsta adult.

2. Definiie Obezitatea este o tulburare cronic a strii de nutriie care duce la creterea ponderal pe seama esutului adipos. Se definete ca un exces ponderal peste percentila 95, sau mai mare de 2 deviaii standard, sau mai mare de 20% raportat la greutatea medie normal n funcie de vrst, talie i sex. International Obesity Task Force ( IOTF ) a validat indicele de mas corporal ( IMC ) pentru definirea supraponderii i obezitii astfel : supraponderali sunt copiii cu IMC peste percentila 85, corespunztor vrstei i sexului, iar copiii obezi sunt cei cu IMC peste percentila 95 pentru vrst i sex. Un IMC peste percentila 99 caracterizeaz obezitatea sever iar IMC peste 40Kg/m2 definete obezitatea morbid.

Deoarece IMC nu reflect distribuia masei grase, cea mai corect definire a obezitii este dat de coninutul de mas gras corporal astfel : pn la 16 ani mai mare de 20% fa de valoarea de referin pentru vrst i sex, iar peste 16 ani diagnosticul de obezitate presupune o mas gras mai mare de 25% din greutatea corporal la biei i peste 32% la fete.

3. Clasificare Dei exist o multitudine de clasificri propuse, n principal se disting dou forme mari de obezitate :

-obezitatea primar ( comun, idiopatic sau esenial ) i -obezitatea secundar ( simptomatic, endogen sau de cauz cunoscut ).

Dintre aceste dou forme, obezitatea primar reprezint peste 90% din cazuri i apare la copii ce provin din familii cu istoric de obezitate comun, copii cu statur nalt, cu intelect normal i vrsta osoas normal sau avansat pentru vrsta cronologic. Copiii care sunt diagnosticai cu obezitate secundar ( < 10% din cazuri ) prezint istoric familial de obezitate secundar, statur mic, retard psihic frecvent, vrst osoas inferioar vrstei cronologice i simptome pentru boli ce pot asocia obezitate ( boli genetice, endocrine, de stocaj, de cauz central nervoasa s.a. ).

4. Etiologia obezitii Obezitatea apare datorit interveniei combinate a factorilor genetici i a factorilor dobndii. Se discut n prezent de existena a 200 de gene de susceptibilitate pentru obezitate, afectarea unei singure gene determinnd apariia obezitii monogenice. Factorii socio-economici, psihologici i educaionali condiioneaz (la cei cu fond genetic predispozant) apariia obezitii prin modificarea comportamentului alimentar i fa de activitatea fizic. a) Factorii genetici sunt demonstrai de agregarea familiala a cazurilor de obezitate. b)Factorii sociali si de mediu sunt reprezentai de: exces de alimente hipercalorice, obiceiuri alimentare, influene familiale, culturale, urbanizarea, sedentarismul, ntreruperea brusc a sportului.

c) Perioade critice fiziologice: pubertatea, sarcina.

d) Factori psihogeni si nervoi: - sdr. night-eating (pn la 50% din aportul energetic n cursul nopii ) - sdr binge-eating ( excese alimentare necontrolate mai ales seara) - rolul cortexului prefrontal ( CPF ) n special din emisfera dreapt ca arie esenial implicat n controlul cognitiv al aportului alimentar ( prezena hiperfagiei se coreleaz pozitiv cu atrofia frontal dreapt iar hiperactivitatea CPF determin anorexie ) e)Factori medicamentoi: anticoncepionale, antidepresive, antipsihotice, antiepileptice, insulina, glucocorticoizi, estrogeni, antihistaminice

f) Factori metabolici i endocrini: hipotiroidismul, hipercorticismul. afectarea hipotalamusului (inflamaii, tumori, traumatisme ), hipogonadismul se insoeste frecvent de obezitate, sindromul ovarelor polichistice asociaz obezitatea cu caracteristici android. g) Microbiota intestinala: rolul ei n obezogenez menionat nc din 2007 de ctre Gordon.

5. Tablou clinico-biologic Aspectul clinic al pacientului obez este determinat de distribuia esusutului adipos dar i de existena complicaiilor asociate. Copiii obezi nu au un model fizic constant: adipozitatea poate avea o distribuie relativ generalizat sau la adolesceni, la fel ca la aduli, se pot diferenia 3 tipuri de obezitate: android ("in mr), ginoid (in par) i mixt.

Dintre investigaiile necesare menionm : -glicemie, glicozurie, eventual TTGO i insulinemie -profilul lipidic

-testarea funciei tiroidiene ( T4, TSH ) -teste hepatice

-cortizol urinar i plasmatic -vrsta osoas -msurarea TA sistemice -dozarea PCR pentru dovedirea procesului inflamator

-LH, FSH, estradiol, 17- hidroxi progesteron, testosteron

-ecografie pelvin la fetele cu hirsutism sau tulburri ale ciclului menstrual -investigaii suplimentare atunci cnd semnele clinice sugereaz un sindrom genetic sau o alt cauz de obezitate

6. Complicaiile obezitii Complicaia cea mai important a obezitii copilului este reprezentat de riscul apariiei obezitii la vrsta de adult. Acest risc este de 3 pn la 10 ori mai mare la copilul obez dect n cazul unui copil cu greutate normal. Complicaiile obezitii sunt :

a) metabolice : - hiperinsulinemie - scderea toleranei la glucoz - diabet zaharat de tip 2 - hiperlipidemie - sdr. metabolic - steatoz hepatic

a) endocrine : - dezvoltare pubertar precoce - boala ovarelor polichistice

b) cardiovasculare : - HTA - patologie venoas

c) respiratorii : - apneea obstructiv n somn - sdr. Pickwick - frecvena mai crescut a astmului bronic la obezi

d) scheletale : - decolarea epifizei capului femural - necroza aseptic de cap femural - boala Blount - coxa vara

e) cutanate : - piodermite - intertrigo

f) psihologice : - tulburri de comportament - scderea stimei de sine - deficite neurocognitive

Dupa Popa i colab. , complicaiile pot fi clasificate astfel : A.metabolice :

-diabetul zaharat de tip 2

-dislipidemiile

-hiperuricemia

-steatoza hepatic -litiaza biliar B.clinice

-tulburri cardiovasculare ( HTA, aritmii cardiace, varice la membrele inferioare, hemoroizi ) -complicaii respiratorii ( Sdr. Pickwick, apneea obstructiv din timpul somnului ) -complicaii ortopedice ( genu valgum, picior plat, hiperlaxitate ligamentar, coxa vara )

-complicaii endocrine ( la fetele obeze amenoree secundar sau spaniomenoree, PCOS ) -complicaii cutanate ( infecii cutanate micotice i bacteriene ) -consecine psihopatologice.

7. Tratament Tratamentul va fi iniiat precoce i va viza ndeosebi copiii cu risc crescut de obezitate pe termen lung i de complicaii ale acesteia. Tratamentul va fi individualizat, fiind adaptat vrstei copilului, nevoilor sale de cretere i dezvoltare precum i nivelului socio-cultural al familiei. Copilul i echipa de ngrijire trebuie s fie de acord asupra obiectivelor terapeutice. Principiul de baz este obinerea unui bilan energetic negativ care se poate realiza prin reducerea aportului caloric i prin creterea consumului energetic. Ca i n diabet, educaia pacientului este piatra de temelie a tramentului, asigurnd compliana terapeutic i succesul pe termen lung. naintea nceperii tratamentului se va efectua anamneza alimentar i a activitii fizice, anamneza alimentar fiind esential n alctuirea dietei. La stabilirea planului de activiti fizice, se vor avea n vedere preferinele culturale i cele legate de sexul copilului.

A. Tratamentul dietetic Un tratament dietetic bine condus trebuie s ndeplineasc urmatoarele criterii :

- s asigure un ritm normal de cretere i dezvoltare - s menin starea de sntate - s determine o scdere ponderal lent i progresiv - s fie individualizat - s conin i strategia pe termen lung de meninere a greutii atinse

1) la sugarii i copiii mici cu obezitate i la pacienii supraponderali se recomand timp de o lun o diet normocaloric n paralel cu corectarea greelilor alimentare .Se va iniia o diet hipocaloric doar dac scderea ponderal este < de 3%

2) la copilul prepuber aportul caloric va fi redus treptat cu 5-6%, iar la puber cu 7-8% 3) la majoritatea copiilor obezi se obin rezultate bune cu diete de 1000-1500 de kcal/zi,

regimuri alctuite prin scderea aportului caloric anterior cu 30% 4) atunci cnd exist complicaii amenintoare de via ( apnee n somn, hipoventilaie

alveolar, HTA important ), se impun restricii mai severe . Repartiia procentual n principii nutritive este urmtoarea : -55-58% glucide, 27-28% lipide i 15-17% proteine -egimul indicat este hipocaloric, hipolipidic, uor hiperglucidic i normoprotidic . - se recomand 5 sau 6 mese pe zi, caloriile fiind mprite astfel : 30% la prnz, cte 20% la mic dejun i cin i cte 15% n varianta cu 2 gustri ( 10% n varianta cu 3 gustri ) - se recomand consumul de glucide cu absorbie lent ( polizaharide ) n detrimentul glucidelor simple, cu absorbie rapid ( mono i dizaharide ) ; dac se evideniaz o scdere a toleranei la glucoz, se va interzice consumul de glucide concentrate - n ce privete aportul lipidic, 2/3 va fi reprezentat de acizii grai mono i polinesaturai i doar 1/3 de acizii grai saturai iar consumul de colesterol trebuie s fie mai mic de 100 mg/1000 kcal

- proteinele de origine animal i vegetal trebuie s fie consumate n proporii egale iar aportul de minerale va fi corespunztor necesitilor impuse de vrst ; va face excepie restricia moderat de sare, o restricie mai mare indicndu-se n cazul HTA asociate - este benefic o diet bogat n fibre alimentare care este mai puin caloric, crete timpul de masticaie i determin mai repede senzaia de saietate.

B. Activitatea fizic Se consider n prezent c obezitatea se datoreaz n principal sedentarismului, ceea ce a impus exerciiul fizic ca mijloc terapeutic. Activitatea fizic va fi gradat, ncepndu-se cu activiti uoare, desfurate n cas, cum ar fi participarea la unele activiti casnice sau diverse jocuri. Dintre activitile n aer liber, cea mai indicat i mai accesibil este plimbarea sau mersul pe jos, dar efectuate n ritm alert. Se recomand iniial plimbri de 10 minute, 3 zile pe sptmn, ajungndu-se treptat la 35-40 de minute zilnic . Un alt sport recomandat la nceput este notul. Ulterior, odat cu scderea n greutate, se pot practica i alte activiti fizice: dans aerobic, ciclism, canotaj, ski fond. Beneficiile scderii n greutate prin diet i activitate fizic sunt : -creterea tonusului fizic i psihic -normalizarea tensiunii arteriale

-restabilirea toleranei la glucoz. n concluzie, scderea ponderal restabilete starea de sntate i determin eliminarea factorilor de risc.

C. Tratamentul medicamentos Este recomandat la copilul mai mare de 12 ani i n special la cei cu obezitate important sau tulburri metabolice semnificative. Exist posibilitatea utilizrii de : -preparate antiobezitate cu aciune periferic cum este Orlistat (Xenical ) care inhib lipazele digestive, limitnd astfel absorbia trigliceridelor i a colesterolului -inconvenientele terapiei cu Xenical sunt costul ridicat i limitarea prescrierii n funcie de vrst.

D. Tratamentul chirurgical n general, tehnicile chirurgicale utilizate la adult nu sunt adecvate la vrsta copilriei. Excepie face plicaturarea gastric care poate fi efectuat doar la adolescenii la care s-a finalizat procesul de cretere.

E. Terapia comportamental Are ca scop promovarea unui stil de via sntos i corectarea greelilor alimentare. Este esenial ca toat familia s adopte noul stil de via pentru motivarea i stimularea copilului obez.

Terapia comportamental include n principal automonitorizarea comportamentului alimentar i al activitii fizice i suportul psihologic.

8. Profilaxie Obezitatea copilului este o problem de sntate public att prin creterea prevalenei ct i prin efectele pe termen lung asupra sntii. Prevenirea obezitii se realizeaz prin diet adecvat, activitate fizic i modificarea stilului de via. Un rol esenial n profilaxia obezitii l are medicul de familie cruia i revine sarcina de a educa prinii i copilul ( cnd vrsta o permite ) n sensul promovrii unui stil de via sntos. Medicul de familie poate aciona direct asupra grupelor cu risc de suprapondere si obezitate.

Selecia grupelor de risc vizeaza: antecedentele heredo-colaterale, greutatea la natere, obiceiurile alimentare familiale, vrsta, factorii socio-economici, apartenena etnic .

a) antecedente heredo-colaterale:

-este cunoscut implicarea factorului genetic n etiopatogeneza obezitii , studiile efectuate pe familii artnd o corelaie a greutii parinilor cu cea a copiilor cuprins ntre 20-60% -riscul unui copil de a deveni obez este de 80% cnd ambii prini sunt obezi i de 40% dac doar un printe este obez -cnd prinii sunt normoponderali, riscul este de 4 ori mai mic, respectiv de 20% b) greutatea la natere -o greutate normal asociat cu alimentaia natural crete considerabil ansa acestor copii de a deveni aduli normoponderali -alimentaia natural reduce incidena obezitii la copil i a mamei care alpteaz -in opoziie, att copiii cu greutate mic ct i cei cu greutate mare la natere au un risc crescut de dezvoltare a obezitii c) vrsta - exist 3 perioade critice n dezvoltarea obezitii la copil : -perioada perinatal: n ultimul trimestru de sarcin precum i n primele luni de via are loc o cretere rapid a esutului gras -perioada de precolar i colar mic: perioad critic tot datorit hiperplaziei adipocitare aproximativ 50% din precolarii supraponderali vor deveni aduli supraponderali -adolescena :au loc modificri cantitative i de distribuie a esutului adipos -riscul de obezitate este mai mare la fete la care, esutul adipos crete n cursul adolescenei de la 17% din greutate la 24%

-spre deosebire de biei la care depozitele de esut gras scad n aceast perioad d) obiceiurile alimentare

-se formeaz n prima parte a vieii, modelul stilului de via fiind influenat de modelul parental

-obiceiurile i preferinele alimentare sunt aproape similare la copii i parini -personalul sanitar respectiv medicul de familie va informa prinii n legatur cu: -nevoile calorice ale copilului

-conceptul de alimentaie sntoas i -importana activitii fizice Medicul de familie trebuie s depisteze i s remedieze obiceiurile alimentare greite -consumul de fructe, de legume i de cereale trebuie ncurajat de la cele mai mici vrste -spre deosebire de alimentele de tip Fast Food (hipercalorice i bogate n lipide ) ce ar trebui evitate

-se va recomanda ca la desert copiii s primeasc preponderent fructe i mai rar dulciuri concentrate

-pe ct posibil s se evite snacksurile, chipsurile, .a., n general alimentele cu coninut crescut de lipide

Trebuie s li se explice prinilor c NU trebuie interzis nici un aliment dar trebuie s aib grij la cantitatea acestuia si ct de frecvent este consumat. Obiceiurile alimentare ale copiilor sunt influenate i de coal, mediul colar fiind important n dezvoltarea obiceiurilor alimentare i cele privind activitatea fizic coala reprezint un cadru optim pentru intervenii cum ar fi implementarea unor programe educaionale de prevenire a obezitii. Activitatea fizic trebuie ncurajat de la cele mai mici vrste iar timpul petrecut n faa ecranelor ( televizor, calculator, jocuri video ) redus la maximum dou ore pe zi. e) nivelul socio-economic este un alt factor ce trebuie luat n considerare n prevenia obezitii infantile. n familiile cu statut socio-economic sczut, dieta copiilor este mai puin diversificat i mai bogat n lipide i glucide, n aceste familii existnd i concepia c un copil gras este un copil sntos.

Prevenirea obezitii depinde n principal de factori medicali dar i de unii factori sociali, economici i politici. n prezent, pot fi promovate cinci strategii de profilaxie care solicit intervenia acestor factori :

- ridicarea nivelului de educaie sanitar a populaiei - creterea calitii ofertei de produse alimentare - creterea accesului la activitatea fizic - intensificarea controlului activitii publicitare a produselor alimentare - promovarea unor strategii de stabilire a preurilor la produsele alimentare ( creterea

accesibilitii alimentelor sntoase ).

Un rol important ar trebui s-l aib coala prin includerea n programa colar a orelor de educaie nutriional i igien alimentar. De asemenea, ar fi util implicarea massmedia n realizarea de programe de prevenire a obezitii.

9. Dispensarizare Aceasta cuprinde totalitatea aciunilor n vederea controlului programului terapeutic i educaional. Supravegherea propriu-zis a copilului obez presupune o evaluare clinic i paraclinic complex, programat, n paralel cu reluarea anchetei alimentare i a activitii fizice.

a) Dispensarizarea n perioada regimului de slbire cuprinde : - evaluarea parametrilor somatometrici sptmnal - la 2-4 sptmni se efectueaz examenele de specialitate :

examen antropometric

examen clinic general

controale de specialitate ( cardiologic, ortopedic .a. ) la cei cu complicaii

evaluarea rezultatelor terapiei de slbire

aprecierea derulrii procesului de cretere i dezvoltare

reluarea anchetei alimentare cu menionarea abaterilor survenite de la instituirea dietei, care sunt cauzele acestora i cum pot fi combtute

ancheta activitii fizice

n cazul asocierii unui tratament medicamentos, se urmresc : corectitudinea efecturii tratamentului, rezultatele acestuia i apariia efectelor adverse - examenele paraclinice de bilan se efectueaz trimestrial practicndu-se : investigaii

uzuale ( HLG, sumar de urin, IDR la tuberculin ), investigaii metabolice ( TTGO, profil lipidic, proteinograma ), investigaii endocrine ( insulinemie, cortizolemie, hormonii tiroidieni, s.a ), radiografie toracic, echografie abdominal.

b) Dispensarizarea n perioada de consolidare a rezultatelor tratamentului

Uneori, din diverse motive, rezultatele scontate nu se ating niciodat. Aceste cazuri cu evoluie nesatisfctoare vor fi urmrite pn la maturitate, cnd vor fi preluate de nutriionistul de aduli. Pacienii care n urma tratamentului ajung la greutatea normal, vor fi urmrii n continuare pentru ca rezultatele obinute s fie meninute. Ritmul de supraveghere va fi lunar timp de un an de la normalizarea greutii, la 3 luni n anul urmtor i apoi bianual. n cazul recderilor, se va trece la ritmul de supraveghere din etapa de iniiere a regimului de slbire, urmrindu-se aceeai parametri clinici i paraclinici. Rezult c dispensarizarea ndelungat a acestei afeciuni este cheia succesului imediat i ndepartat al terapiei.

10. Concluzii Se poate afirma c obezitatea copilului este o problem de sntate public deoarece :

- este cea mai comun tulburare de nutriie la copil n rile dezvoltate - are un prognostic nefavorabil, n 80-90% din cazuri obezitatea persistnd la adult dac

nu este tratat - determin creterea ratei de morbiditate i mortalitate la adult prin perturbrile

metabolico-endocrine i complicaiile ce decurg din acestea Profilaxia obezitii copilului de la cea mai fraged vrst este primordial, msurile care se impun fiind :

- ncurajarea alimentaiei naturale - prevenirea macrosomiei fetale i supravegherea creterii ponderale la sugari - depistarea activ a copiilor cu risc pentru obezitate ct i a celor obezi - promovarea activitii fizice regulate i a opiunilor alimentare sntoase

Depistarea supraponderii i obezitii precum i a factorilor de risc ai acestora reprezint cel mai important rol profilactic al medicului de familie.

Bibliografie

1. Cosmescu A, Felea D, Barbacariu L, Petroaie A, Manole M - Profilaxia obezitii la copil i adolescent n medicina de familie Revista Medicala Romn vol. LVIII, Nr. 4, 2011, pag. 290- 293.

2. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A : Duration of breastfeeding and risk of overweight: a metaanalysis. Am J Epidemiol 162:397-403, 2005.

3. Panaite C, Elian V - Obezitatea inamicul public nr.1. In : Chea D (ed.), Cum s trim mai mult i mai bine, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2008, 297-320.

4. Popa I, Brega D, Alexa A, Dragan M, Raica M - Obezitatea copilului i esutul adipos Editura Mirton Timioara, 2001.

5. Popa A, Oltean C Particulariti ale obezitii copilului - Revista pentru educaie medical continu, Vol.1, Nr. 7, 2003, pag. 135-143.

6. Popa I, Brega D - Obezitatea la copil i adolescent Revista Medicala Romn vol. LVI, Nr. 3, 2009, pag. 197- 202.

7. WHO. Childhood overweight and obesity. Available from: http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/

8. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation, Geneva, 3-5 June 1997.