crs bab i-v fix

8/15/2019 CRS BAB I-V FIX

1/32

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi

pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian

bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri

menahun. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa

tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik

pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi.

Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan

pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi. 1,2

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya

kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum memiliki karakteristik menyebabkan amnesia

bagi pasien yang bersifat anterogard yaitu hilang ingatan kedepan dimana pasien tidak akan bisa

ingat apa yang telah terjadi saat dia dianestesi/operasi,. arakteristik selanjutnya adalah

reversible yang berarti anestesi umum akan menyebabkan pasien bangun kembali tanpa efek

samping Pada anak!anak yang belum kooperatif sebaiknya dilakukan general anestesi untuk

memudahkan tindakan operatif. "erikut ini akan dibahas kasus pada anak dengan hidrosefalus

yang mendapatkan anestesi umum.

1


2/32

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

#anggal $ 1% &anuari 2%1' (ama $ "y. ).P

*mur $ ' bulan

&enis elamin $ Perempuan"" $ ' kg

+ol. arah $ !

Alamat $ -#. 1 #anjung Sari (o. - $ 00'0

-uangan $ 3aal "edah

iagnosa $ 4idrosefalus#indakan $ 5P shunt

B. HASIL KUNJUNGAN PRA ANESTESI

1. ANAMNESA

a. eluhan *tama

epala 6s. membesar. b. -PP

± ' bulan yang lalu, 6s. )ahir dengan terdapat benjolan di belakang kepala 6s.

semakin lama ukuran kepala 6s. semakin besar. emam 7!8, kejang 7!8, "A dan

"A" tidak ada keluhan.

6s. lahir spontan, 9ukup bulan ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 2'%%

gram. "atuk 7:8, pilek 7:8 sejak 1 minggu yang lalu.

c. -P

• -iwayat 4ipertensi $ 7!8

• -iwayat Asma $ 7!8

• -iwayat $ 7!8

• -iwayat "atuk )ama $ 7!8

• -iwayat 6perasi $ 7!8

• -iwayat Penyakit lain $ 7!8

d. -iwayat ebiasaan#idak ada

2. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. 5ital Signesadaran $ 9ompos entis

#ekanan arah $ mm4g 7tidak diperiksa8

(adi $ 12% ;/menit-- $


3/32

Suhu $


4/32

d. 9#!Scan

4idrosepalus

4. STATUS FISIK ASA

1/2/


5/32


6/32

e. 9airan/#ransfusi $ -) '%% cc

4. K"a%aan S"la)a O+"#a(i

a. )etak Penderita $ #erlentang

b. =ntubasi $ 6ral

(o. #ube $


7/32


8/32

TINJAUAN PUSTAKA

4.1 An"(t"(i U)*)

4.1.1 D"7ini(i

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya

kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum memiliki karakteristik menyebabkan amnesia

bagi pasien yang bersifat anterogard yaitu hilang ingatan kedepan dimana pasien tidak akan bisa

ingat apa yang telah terjadi saat dia dianestesi/operasi,. arakteristik selanjutnya adalah

reversible yang berarti anestesi umum akan menyebabkan pasien bangun kembali tanpa efek

samping.1

4.1.2 K)+n"n %ala) An"(t"(i U)*)

ahulu dikenal istilah M #rias Anetesia N yaitu hipnosi, analgesia, dan arefleksia. (amun,

sekarang anestesi umum tidak hanya mempunyai tiga komponen itu saja. Secara umum

komponen yang ada dalam anestesi umum yaitu$1

1. 4ipnosis 7hilangnya kesadaran8

2. Analgesia 7hilangnya nyeri8


9/32

• Sangat mempengaruhi fisiologi. 4ampir semua regulasi tubuh menjadi tumpul dibawah

anestesia umum.

• emerlukan pemantauan yang lebih holostik dan rumit.

• #idak dapat mendeteksi gangguan SSP, misalnya perubahan kesadaran.

•-isiko komplikasi pascabedah lebih besar.

• emerlukan persiapan pasien yang lebih lama.

4.1.4 P"#(ia+an +#a an"(t"(i

Pasien yang akan menjalani operasi harus disiapkan dengan baik. unjungan pra anestesi

pada bedah elektif dilakukan 2!1 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat sesingkat

mungkin. #ujuan dari kunjungan pra anestesi ini yakni mempersiapkan baik fisik maupun mental

pasien, serta merencanakan teknik dan obat!obatan apa saja yang digunakan.1

1. Ana)n"(i(

-iwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting

untuk mengetahui apakah ada hal!hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi,

muntah, nyeri otot, gatal!gatal atau sesak pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia

selanjutnya.

"eberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau

sebaiknya janga digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu <

bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang.ebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1!2 hari sebelumnya utnuk eliminasi nikotin

yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja

silia jalan nafas dan 1!2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. ebiasaan minum alkohol

juga patut dicurigai akan adanya penyakit hepar.

2. P")"#i'(aan Fi(i'

Pemeriksaan keadaan gigi!geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting

untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. )eher pendek dan kaku

juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.

Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh

dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.

3. P")"#i'(aan La,#at#i*)

9


10/32

Sebaiknya tepat indikasi, sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Pada

usia pasien diatas '% tahun dianjurkan pemeriksaan + dan foto thoraks.

4. K",*$a#an *nt*' An"(t"(ia

Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien

dalam keadaaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.

. Kla(i7i'a(i Stat*( Fi(i'

*ntuk menilai kebugaran seseorang sesuai The American Society of Anesthesiologists 7ASA8

yaitu$1,2

elas = $ Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia

elas == $ Pasien dengan penyakit sistemik ringan atas sedang, tanpa pembatasan aktiGitas.

elas === $ Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktiGitas rutin terbatas.

elas =5 $ Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktiGitas rutin dan

penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

elas 5 $ Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak

akan lebih dari 2 jam.

/. Ma(*'an O#al

-efleks laring mengalami penurunan selama anestesia. -egurgitasi isi lambung dan

kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan risiko utama pada pasien!pasien yang

menjalani anestesia. *ntuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk

operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral selama periode tertentu

sebelum induksi anestesi.1

Pada pasien dewasa umumnya puasa ! jam, anak kecil ! jam dan bayi

akanan tak berlemak diperbolehkan ' jam sebelum induksi anestesia. inuman bening, air

putih, teh manis sampai < jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas

boleh 1 jam sebelum induksi anestesi.1

5. P#")"%i'a(i

erupakan pemberian obat 1!2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk

melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia, diantaranya$ 1

a. eredakan kecemasan

b. emperlancar induksi anestesi

c. engurangi seksresi kelenjar ludah dan bronkus

10


11/32


12/32

6bat anestetik inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu

pembedahan ialah (26. emudian menyusul eter, kloroform, etil!klorida, etilen, diGinil!eter,

siklosporin, triklor!etilen, iso!propenil!Ginil!eter, propenil!metil!eter, fluoroksan, etil!Ginil!eter,

halotan, metoksi!fluran, enfluran, isofluran, desfluran dan seGofluran.1

alam dunia modern, anestetik inhalasi yang umum digunakan untuk praktek klinik ialah

(26, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, dan seGofluran. 6bat!obat lain ditinggalkan karena

efek samping yang tidak dikehendaki.

Ambilan alGeolus gas atau uap anestetik inhalasi ditetukan oleh sifat fisiknya$1

1. Ambilan oleh paru

2. ifusi gas dari paru ke darah


13/32

+angguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. &umlah uapdalam mesin

anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karenasebagian uap tersebut

hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfir sekitar sebelum mencapai

pernafasan.

A. Eli)ina(i

Sebagian besar gas anestesi dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru. Sebagianlagi

dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P'%. Sisa metabolismeyang larut

dalam air dikeluarkan melalui ginjal.1

B. N2O

(26 7gas gelak,laughing gas , nitrous o;ide, dinitrogen monooksida8 diperolehdengan

memanaskan amonium nitrat sampai 2%I9. (4(6< !!2% I9 !!!! 2426 : (26. (26 dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan

beratnya 1,' kali berat udara. 3at ini dikemas dalam bentuk cair dalamsilinder warna biru B%%%

liter atau 1%% liter dengan tekanan 0'% psi atau '% atm.1

Pemberian anestesi dengan (26 harus disertai 62 minimal 2'C. +as ini bersifatanestetik

lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk menguranginyeri menjelang

persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapidikombinasi dengan salah

satu cairan anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah (26

dihentikan, maka (26 akan cepat keluar mengisi alGeoli,sehingga terjadi pengenceran 62 dan

terjadilah hipoksia difusi. *ntuk menghindariterjadinya hipoksia difusi, berikan 62 1%%C selama

'!1% menit.1

!. Haltan

4alotan 7fluotan8 bukan turunan eter, melainkan turunan etan. "aunya yang enak dan

tidak merangsang jalan napas, maka sering digunakan sebagai induksi anestesi kombinasi dengan

(26. 4alotan harus disimpan dalam botol gelap 7coklat tua8 supayatidak dirusak oleh cahaya

dan diawetkan oleh timol %,%1C.1

Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan anestesinya cukup

dalam, stabil dan sebelum tindakan dierikan analgesi semprot lidokain C atau1%C sekitar

faring laring. Setelah beberapa menit lidokain kerja, umumnya laringoskop intubasi dapat

dikerjakan dengan mudah, karena relaksasi otot cukup baik.1

13


14/32

Pada napas spontan rumatan anestesi sekitar 1!2 GolC dan pada napas kendalisektar %,'!1

GolC yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. 4alotanmenyebabkan Gasodilatasi

serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulitdikendalikan dengan teknik anestesia

hiperGentilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak.1

elebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis,depresi

miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. ebalikan dari (26, halotananalgesinya lemah,

anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjangtidak ada indikasi kontra.

ombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disritmia, sehingga penggunaan

adrenalin harus dibatasi. Adrenalin dianjurkan dengan pengenceran1$2%%.%%% 7' g/kg8.Pada

bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1 GolC, karena relaksasi uterusakan menimbulkan

perdarahan. 4alotan menghambat pelepasan insulin, meninggikan kadar gula darah.

ira!kira 2%C halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidatif menjadikomponen

bromin, klorin, dan asam trikloro asetat. Secara reduktif menjadi komponenfluorida dan produk

non!Golatil yang dikeluarkan lewat urin. etabolisme reduktif inimenyebabkan hepar kerja

keras, sehingga merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah dapat halotan

dalam waktu kurang tiga bulan atau pasienkegemukan. Pasca pemberian halotan sering

menyebabkan pasien menggigil.1

D. En7l*#an

nfluran 7etran, aliran8 merupakan halogenisasi eter dan cepat populer setelahada

kecuriagan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada pengguanan berulang. Pada+

menunjukkan tanda!tanda epileptik, apalagi disertai hipokapnia, karena itu

hindari penggunaannya pada pasien dengan riwayat epilepsi, walaupun ada yang

beranggapan bukan indikasi kontra untuk dpakai pada kasus dengan riwayat epilepsi.

ombinasidengan adrenalin lebih aman < kali dibanding halotan.1

nfluran yang dimetabolisme hanya 2!C oleh hepar menjadi produk non!Golatil yang

dikeluarkan lewat urin. Ssisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli.=nduksi dan pulih dari

anestesia lebih cepat dibanding halotan. 5asodlatasi serebralantara halotan dan isofluran.1

fek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding

halotan. epresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, depresilebih jarang

menimbulkan aritmia. fek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan. 1

E. I(7l*#an

14


15/32

=sofluran 7foran, aeran8 merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau

subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapimeninggikan aliran

darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini

dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperGentilasi,sehingga isofluran banyak digunakan untuk

bedah otak.

fek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemariuntuk

anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguankoroner. =sofluran

dengan konsentrasi Q 1C terhadap uterus hamil menyebabkanrelaksasi dan kurang responsif jika

diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapatmenyebabkan perdarahan pasca persalinan. osis

pelumpuh otot dapat dikurangisampai 1/< dosis biasa jika menggunakan isofluran.1

F. D"(7l*#an

esfluran 7suprane8 merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya

mirip isofluran. esfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengananestetik Golatil lainnya,

sehingga perlu menggunakan Gapori@er khusus 7#9!8. #itik didihnya mendekati suhu ruangan

72


16/32

-umatan anestesi bertujuan menciptakan keadaan hypnotic, analgesia cukup dan

relaksasi otot lurik.-umatan anestesi pasien ini mennggunakan (26 $ 62 dan ditambah

seGoflurance 1!2 GolC.1,2,<

4.2 Hi%#("7al*(

4.2.1 D"7ini(i

4idrosefalus dapat didefinisikan secarfa luas sebagai suatu gangguan

pembentukan,aliran, atau penyerapan cerebrospinal fluid 79S>8 yang mengarah ke

peningkatan Golume cairan di dalam SSP. ondisi ini juga bisa disebut sebagai gangguan

hidrodinamik dari 9S>.

4.2.2 Kla(i7i'a(i

4idrosefalus adalah suatu kondisi yang ditandai oleh Golume intrakranial cairan

cerebrospinal fluid yang berlebihan. apat berupa communicant dan noncommunicant,

tergantung pada apakah atau tidak hubungan cairan cerebrospinal antara sistem Gentrikel

dan subarachnoid space.'

a. 4idrosefalus 6bstruktif 7(on!komunikans8

#erjadi peningkatan tekanan cairan serebrospinal yang disebabkan obstruksi pada

salah satu tempat pembentukan likuor, antara pleksus koroidalis sampai tempat

keluarnya dari Gentrikel =5 melalui foramen agendi dan )uschka.

b. 4idrosefalus omunikans

#erjadi peningkatan tekanan cairan serebrospinal tanpa disertai penyumbatan system

Gentrikel.

4idrosefalus kongenital terjadi pada sekitar satu per seribu kelahiran. 4al ini

umumnya terkait dengan malformasi congenital lain dan mungkin disebabkan oleh

gangguan genetik atau gangguan intra uterine seperti infeksi dan perdarahan.

4.2.3 E+i%")il$i

=nsidensi kongenital hidrosefalus pada *nited States adalah < per 1.%%% kelahiran

hidupO insiden hidrosefalus yang didapat tidak diketahui secara pasti persis karena

berbagai gangguan yang dapat menyebabkan kondisi tersebut. sekitar 1%%,%%% shunts

16


17/32

digunakan setiap tahunnya di beberapa (egara, namun sedikit informasi yang tersedia

untuk (egara lainnya. &ika hidrosefalus tidak ditatalaksana, kematian dapat terjadi akibat

sekunder tonsilar herniasi akibat kompresi sel otak dan menyebabkan respiratory arrest .

etergantungan shunt terjadi pada 0'C dari semua kasus hidrosefalus yang

ditatalaksana dan '%C pada anak anak dengan hydrocephalus tipe communicant . Pasien

tersebut sering datang ke rumah sakit untuk reGisi shunt atau untuk pengobatan

komplikasi shunt atau kegagalan shunt . +angguan pengembangan fungsi kognitif pada

bayi dan anak!anak, atau hilangnya fungsi kognitif pada orang dewasa, merupakan

komplikasi pada hidrosefalus yang tidak di obati. 4al ini dapat menetap setelah

pengobatan. ehilangan Gisual juga merupakan penyulit dari hidrosefalus yang tidak

diobati dan dapat menetap setelah pengobatan. =nsiden hidrosefalus berdasarkan usia menyajikan kurGa bimodal. Satu puncak

terjadi pada masa bayi dan terkait dengan berbagai bentuk cacat bawaan. Puncak lain

yang terjadi di masa dewasa, sebagian besar dihasilkan dari (P4. 4idrosefalus dewasa

dijumpai sekitar %C dari total kasus hidrosefalus. berdasarkan usia tidak dijumpai

perbedaan insidensi hidrosefalus.

4.2.4 Fa't# R"(i' Dan Etil$i

4idrosefalus terjadi karena gangguan sirkulasi likuor di dalam system Gentrikel

atau oleh produksi likuor yang berlebihan. 4idrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan

aliran likuor pada salah satu tempat, antara tempat pembentukan likuor dalam system

Gentrikel dan tempat absorpsi dalam ruang subarachnoid. Akibat penyumbatan, terjadi

dilatasi ruangan 9SS di bagian proksimal sumbatan. #empat yang sering tersumbat dan

terdapat dalam klinis adalah foramen onro, foramen )uschka dan agendi, sisterna

magna dan sisterna basalis.'

Secara teoritis, pembentukan 9SS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorpsi

yang normal akan menyebabkan terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat

jarang terjadi, misalnya terlihat pelebaran Gentrikel tanpa penyumbatan pada adenomata

pleksus koroidalis. Penyebab penyumbatan aliran 9SS yang sering terdapat pada bayi dan

anak yaitu kelainan bawaan infeksi neoplasma dan perdarahan.'

a. elainan "awaaan0

18 Stenosis Akuaduktus SylGius, merupakan penyebab terbanyak pada hidrosefalus

bayi dan anak 7 %!B%C 8. Akuaduktus dapat merupakan saluran buntu atau

17


18/32

abnormal lebih sempit dari biasa. *mumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir

atau progresif dengan cepat pada bulan!bulan pertama setelah lahir.28 Spina bifida dan cranium bifida, hidrosefalus pada kelainan ini biasanya

berhubungan dengan sindroma Arnord!9hiari akibat tertariknya medulla spinalis,

dengan medulla oblongata dan serebelum letaknya lebih rendah dan menutupi

foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian atau total.


19/32

d. "erdarahan telah banyak dibuktikan bahwa perdarahn sebelum dan sesudah lahir

dalam otak dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal

otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.

4.2. Pat7i(il$i

Secara teoritis hidrosefalus terjadi sebagai akibat dari tiga mekanisme yaituO

produksi liRuor yang berlebihan, peningkatan resistensi aliran liRuor, peningkatan tekanan

sinus Genosa. Sebagai konsekuensi dari tiga mekanisme diatas adalah peningkatan

tekanan intracranial sebagai upaya mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbs.

ekanisme terjadinya dilatasi Gentrikel masib belum dipahami dengan jelas, namun hal

ini bukanlah hal yang sederhana sebagaimana akumulasi akibat dari ketidakseimbangan

antara produksi dan absorbs. ekanisme terjadinya dilatasi Gentrikel cukup rumit dan

berlangsung berbeda beda tiap saat tiap saat selama perkembangan hidrosefalus. ilatasiini terjadi sebagai akibat dari$

a. ompensasi sistem serebroGascular

b. -edistribusi dari liRuor serebrospinal atau cairan ekstraseluler atau kedunya dalam

susunan sistem saraf pusat.c. Perubahan mekanis dari otak 7peningkatan elastisitas otak, gangguan Giskoelastisitas

otak, kelainan turgor otak8

d. fek tekanan denyut liRuor serebrospinal 7masih diperdebatkan8e. 4ilangnya jaringan otak

f. Pembesaran Golume tengkorak 7pada penderita muda8 akibat adanya regangan

abnormal pada sutura cranial.

Produksi liRuor yang berlebihan hampir semua disebabkan oleh tumor pleksus

khoroid 7papiloma dan karsinoma8. Adanya produksi yang berlebihan akan menyebabkan

tekanan intracranial meningkat dalam mempertahankan keseimbangan antara sekresi dan

absorbs liRuor, sehingga akhirnya Gentrikel akan membesar. Adapula beberapa laporan

mengenai produksi liRuor yang berlebihan tanpa adanya tumor pada pleksus khoroid, di

samping juga akibat hiperGitaminosis A.

+angguan aliran liRuor merupakan awal dari kebanyakan dari kasus hidrosefalus.

Peningkatan resistensi yang disebabkan oleh gangguan aliran akan meningkatkan tekanan

liRuor secara proporsional dalam upaya mempertahankan resorbsi yang seimbang.

erajat peningkatan resistensi aliran cairan liRuor adan kecepatan perkembangan

gangguan hidrodinamik berpengaruh pada penampilan klinis.

19


20/32

4.2./ Mani7"(ta(i Klini(

+ejala klinis berGariasi sesuai dengan umur penderita. +ejala yang tampak berupa

gejala akibat tekanan intracranial yang meninggi. Pada pasien hidrosefalus berusia di

bawah 2 tahun gejala yang paling umum tampak adalah pembesaran abnormal yang

progresif dari ukuran kepala. akrokrani mengesankan sebagai salah satu tanda bila

ukuran lingkar kepala lebih besar dari dua deGiasi standart di atas ukuran normal, atau

persentil B dari kelompok usianya.

Selain itu menentukan telah terjadinya makrokrania juga dapat dipastikan dengan

mengukur lingkaran kepala suboksipito!bregmatikus dibandingkan dengan lingkaran

dada dan angka normal pada usia yang sama. )ebih penting lagi ialah pengukuran berkala

lingkaran kepala, yaitu untuk melihat pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat

dari normal.

+ejala tekanan intracranial yang meninggi dapat berupa muntah, nyeri kepala dan

pada anak yang agak besar mungkin terdapat edema papil saraf kranialis == pada

pemerikaan funduskopi.

akrokrania biasanya disertai empat gejala hipertensi intracranial lainnya yaitu$

a. >ontanel anterior yang sangat tegang. "iasanya fontanel anterior dalam keadaan

normal tampak datar atau bahkan sedikit cekung ke dalam pada bayi dalam posisi

berdiri 7tidak menangis8

b. Sutura cranium tampak atau teraba melebarc. ulit kepala licin mengkilap atau tampak Gena Gena superGisial menonjol. Perkusi

kepala akan terasa seperti pot bunga yang retak 7cracked pot sign8

d. >enomena matahari tenggelam 7 sunset phenomena8 tampak kedua bola mata deGiasi

kebawah dan kelopak mata atas tertarik, sclera tampak di atas iris sehingga iris seakan

akan matahari yang akan terbenan. >enomena ini seperti halnya tanda perinaud, yang

terdapat gangguan pada daerah tektam. sotropia akibat parase n.5= dan kadang

terdapat parase pada n. ===, dapat menyebabkan penglihatan ganda dan mempunya

resiko bayi menjadi ambliopia.

erusakan saraf yang memberi gejala kelainan neurologis berupa gangguan

kesadaran, motoris atau kejang, kadang!kadang gangguan pusat Gital, bergantung kepada

kemampuan kepala untuk membesar dalam mengatasi tekanan intracranial yang

20


21/32

meninggi. "ila proses berlangsung lambat, maka mungkin tidak terdapat gejala

neurologis walaupun telah terdapat pelebaran Gentrikel yang belum begitu melebar.

+ejala lainnya yang dapat terjadi ialah spastisistas yang biasanya melibatkan

ekstremitas inferior 7sebagai konsekuensi peregangan traktus pyramidal sekitar Gentrikel

lateral yang dilatasi8 dan berlanjut sebagai gangguan berjalan, gangguan endoktrin

7karena distraksi hipotalamus dan pituitari stalkT oleh dilatasi Gentrikel ===8.

4.2.5 P"natala'(anaan

Pada sebagian penderita, pembesaran kepala berhenti sendiri 7arrested

hydrocephalus# mungkin oleh rekanalisasi ruang subarachnoid atau kompensasi

pembentukan 9SS yang berkurang. #indakan bedah belum ada yang memuaskan 1%%C,

kecuali bila penyebabnya ialah tumor yang masih bisa diangkat. Ada tiga prinsip

pengobatan hidrosefalus, yaituO mengurangi produksi 9SS dengan merusak sebagian pleksus koroidalis, dengan tindakan reseksi atau koagulasi, akan tetapi hasilnya tidak

memuaskan, memperbaiki hubungan antara tempat produksi 9SS dengan tempat absorpsi

yakni menghubungkan Gentrikel dengan ruang subarachnoid. isalnya, Gentrikulo!

sisternostomi #orkildsen pada stenosis akuaduktus. Pada anak hasilnya kurang

memuaskan, karena sudah ada insufisiensi fungsi absorpsi, Pengeluaran 9SS ke dalam

organ ekstrakranial.

a. Penanganan sementara

Terapi konservatif medikamentasa ditujukan untuk mebatasi eGolusi hidrosefalus

melalui upaya mengurangi sekresi cairan dan pleksus choroid 7aseta@olamit 1%%

mg/kg""/hariO furosemid 1,2 mg/kg""/hari8 atau upaya meningkatkan resorpsinya

7isorbid8. #erapi diatas hanya bersifat sementara sebelum dilakukan terapi defenitif

diterapkan atau bila ada harapan kemungkinan pulihnya gangguan hemodinamik

tersebutO sebaliknya terapi ini tidak efektif untuk pengobatan jangka panjang

mengingat adanya resiko terjadinya gangguan metabolic.,

$rainase li%ouor eksternal dilakukan dengan memasang kateter Gentrikuler yang

kemudian dihubungka dengan suatu kantong drain eksternal. eadaan ini dilakukan

untuk penderita yang berpotensi menjadi hidrosefalus 7hidrosefalus transisi8 atau

yang sedang mengalami infeksi. eterbatasan tindakan ini adalah adanya ancaman

kontaminasi liRuor dan penderita harus selalu dipantau secara ketat. 9ara lain yang

21


22/32

mirip dengan metode ini adalah puksi Gentrikel yang dilakukan berulang kali untuk

mengatasi pembesaran Gentrikel yang terjadi.

9ara untuk mengatasi pembesaran Gentrikel diatas dapat diterapkan pada

beberapa situasi tertentu seperti pada kasus stadium akut hidrosefalus paska

perdarahan.

b. Penanganan Alternatif 7selain shunting 8

#indakan alternatif selain operasi pintas 7 shunting# diterapkan khususnya bagi kasus

kasus yang mengalami sumbatan didalam sistem Gentrikel termasuk juga saluran

keluar Gentrikel =5 7misalO stenosis akuaduktus, tumor fossa posterior, kista

arakhnoid8. alam hal ini maka tindakan terapeutik semacam ini perlu

dipertimbangkan terlebih dahulu, walaupun kadang lebih rumit daripada memasang

shunt mengingat restorasi aliran liRour menuju keadaan atau mendeteksi normal

selalu lebih baik daripada suatu drainase yang artifisiel.

Terapi etiologic. Penanganan terhadap etiologi hidrosefalus merupakan strategi

terbaikO seperti antara lainO pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi Gitamin

A, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran liRuor, pembersihan sisa darah

dalam liRuor atau perbaikan suatu malformasi. Pada beberapa kasus diharuskan

untuk melakukan terapi sementara terlebih dahulu sebelum diketahui secara pasti lesi

penyebabO atau masih memerlukan tindakan operasi shunting karena kasus yang

mempunyai etiologi multifactor atau mengalami gangguan aliran liRuor skunder.

"enetrasi membrane. Penetrasi dasar Gentrikel === merupakan suatu tindakan

membuat jalan alternatiGe melalui rongga subarachnoid bagi kasus kasus stenosis

akuaduktus atau 7lebih umum8 gangguan aliran pada fossa posterior 7termasuk tumor

fossa posterior8. Selain memulihkan fungsi sirkulasi liRuor secara pseudo fisiologi,

Gentrukulostomi === dapat menciptakan tekanan hidrostatik yang uniform pada

seluruh sistem saraf pusat sehingga mencegah terjadinya perbedaan tekanan pada

struktur struktuk garis tengah yang rentan2. Saat ini metode yang terbaik untuk

melakukan tindakan tersebut adalah dengan teknik bedah endoskopik, dimana suatu

neuroendoskop 7rigid atau fleksibel8 dimasukkan melalui burrhole coronal 72!< cm

dari garis tengah8 kedalam Gentrikel lateral, kemudian melalui foramen monro

7diidentifikasi berdasarkan pleksus khoroid dan Gena septalis serta dan Gena thalamus

22


23/32

triata8 masuk kedalam Gentrikel ===. )ubang di buat didepan percabangan arteri

basilaris sehingga terbentuk saluran antara Gentrikel === dengan sisterna

interpedinkularis. )ubang ini dapat dibuat dengan memakai laser, monopolar

kuagulator, radiofrekuensi, dan kateter balon.

c. 6perasi pemasangan pintasT 7shunting8

Sebagian besar pasien hidrosefalus memerlukan shunting, bertujuan membuat aliran

liRuor baru 7Gentrikel atau lumbar8 dengan kaGitas drainase 7sepertiO peritoneum,

atrium kanan, pleura8. Pada anak anak lokasi kaGitas yang terpilih adalah rongga

peritoneum, mengingat mampu menampung kateter yang cukup panjang sehingga

dapat menyesuaikan pertumbuhan anak serta resiko terjadi infeksi relatif lebih kecil

dibanding rongga jantung. "iasanya cairan )9S didrainasi dari Gentrikel, namun

terkadang pada hidrosefalus kommunikan ada yang didrain ke rongga subarachnoid

lumbar.

Pada dasarnya alat shunt terdiri dari tiga komponen yaituO kateter proksimal,

katub 7dengan/tanpa reserGior8, dan kateter distal. omponen bahan dasarnya adalah

elastomer silicon. Pemilihan pemakaian didasarkan atas pertimbangan mengenai

penyembuhan kulit yang alam hal ini sesuai dengan usia penderita, berat badan,

ketebalan kulit dan ukuran kepala. Sistem hidrodinamik shunt tetap berfungsi pada

tekanan yang tinggi, sedang dan rendah, dan pilihan ditetapkan sesuai dengan ukuran

Gentrikel, status pasien 7GegetatiGe, normal8 pathogenesis hidrosefalus, dan proses

eGolusi penyakit.,

Penempatan reserGoir shunt umunya dipasang di frontal atau temporo!oksipital

yang kemudian disalurkan di bawah kulit. #ehnik operasi penempatan shunt

didasarkan pada pertimbangan anatomis dan potensi kontaminasi yang mungkin

terjadi. #erdapat dua hal yang perlu diorbserGasi pasca operasi, yaitu$ pemeliharaan

luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan kelancaran dan fungsi alat

shunt yang dipasang. #erdapat dua jenis tempat pemasangan cateter 5P shunt pada

daerah kepala, yang pertama penusukkan pada daerah frontal Gentrikel, dengan

tempat penusukkan sekitar < cm dari garis tengah 7pada garis tengah pupil8 dan 1cm

anterior dari sutura coronal, sedangkan tempat penusukkan yang kedua pada daerah

23


24/32

posterior Gentrikel, dengan menusukkan sekitar

dari sutura lambroidea.B

+ambar1. #eknik melakukan penuskkan di kepala pada 5P shunt.B

Penempatan shunting pada abdominal harus memuhi tujuan berikut.B

a. ateter abdominal dari shunting harus tepat masuk pada rung peritoneal, bukan

pada ruang preperitonial atau jaringan subkutan ataupun pada organ berongga

lainnya

b. )uka tidak menyebabkan kebocoran )9Sc. )uka bersih dari infeksi, atau jika terjadi infeksi superficial, kateter shunting

jangan sampai terkontaminasi

d. )uka sebaiknya tidak menyolol mata.Penusukkan dinding abdominal dibantu dengan jari pada tangan yang tidak dominan,

sedangkan tangan yang dominan mendorong kateter. Penusukkan melewati lapisan

fasia dan otot dari dinding abdomen dan peritoneum parietal pada beberappa

saentimeter diatas insisi.B

24


25/32

+ambar2.Penusukkan abdominal pada pemasangan 5P shunt.B

+ambar


26/32

18 Perubahan 5isual

+angguan penglihatan bilateral sangat jarang terjadi. erusakan nerGus optikus

adalah akibat desakkan di region frontal atau frontotemporal, timbul segera setelah

mengalami desakkan. +ejala klinik bergantung pada lokasi pendesakkan, umumnya

berupa penurunan Gisus 7daya lihat8, skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya

negatif, atau hemianopia bitemporal. Peningkatan tekanan intra serebral

menyebabkan papil edema, sehingga menyebabkan ketajaman penglihatan akan

menurun dan lebih lanjut dapat mengakibatkan kebutaan yang irreGersible bila

terjadi atrofi papila (.==.28 6klusi dari arteri cerebral posterior akibat proses skunder dari transtentorial

herniasi

asites.

,# omplikasi dari Gentriculoatrial 75A8 shunt termasukO septicemia, shunt embolus,

endocarditis, dan hipertensi pulmunal.-# ompliaksi dari )umboperitoneal shunt termasukO radiculopathy dan arachnoiditis.

26


27/32

BAB 6

ANALISA KASUS

iagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Pada pasien ini datang dengan keluhan kepala os membesar. Sebelumnya ± ' bulan yang

lalu, 6s. )ahir dengan terdapat benjolan di belakang kepala 6s. semakin lama ukuran kepala 6s.

semakin besar. emam 7!8, kejang 7!8, "A dan "A" tidak ada keluhan. 6s. lahir spontan,

9ukup bulan ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 2'%% gram. "atuk 7:8, pilek 7:8 sejak

1 minggu yang lalu. (amun pada pemeriksaan fisik paru tidak didapatkan ronkhi dan whee@ing

dikedua lapangan paru anak.. -iwayat batuk lama dalam keluarga disangkal.

27


28/32

Pada pemeriksaan penunjang dilakukan foto thora; dan 9#!Scan. >oto thora; os, jantung

dan paru dalam batas normal. Pada hasil 9#!Scan adalah hidrosefalus.

Anestesi untuk tindakan pada pasien ini menggunakan general anastesi dengan teknik

anastesi intubasi untuk mencegah aspirasi lambung. Selain itu usia pasien ' bulan dianjurkan

untuk dilakukannya general anestesi mengingat anak seusia ini masih bayi dan umumnya tidak

kooperatif. Selain secara anatomi bentuk kepala relatiGe lebih besar dari orang dewasa apabila

dibandingkan dengan tubuhnya, sedangkan otot leher belum berkembang sehingga kepala tidak

bisa menahan tegaknya kepala. -ongga dada berubah bentuknya sesuai dengan perkembangan

umur, dimana pada anak tulang iga terletek hori@ontal, otot pernafasan masih lemah sehingga

pernafasan seluruhnya dilakukan oleh diafragma. )aring terletak lebih tinggi, pada anak

rimaglotis setinggi 9

dewasa letaknya menutupi dasar lidah.

=nduksi anestesi diberikan induksi inhalasi SeGoflurance $ 62 H 1 $ 2. Sulpat atropin %,%'

mg, fentanyl ' g , profopol 1% mg. Pemberian induksi inhalasi terlebih dahulu dengan

mempertimbangkan bahwa penangkapan gas anestesi pada paru anak/bayi lebih cepat

dibandingkan orang dewasa karena proporsi jaringan pembuluh darahnya lebih banyak, karena

inilah induksi inhalasi pada anak lebih cepat dibandingkan dewasa.

Pada pasien ini diberikan antikolinergik berupa sulfas atropine %,%' mg. Selain itu juga

diberikan profopol 1% mg, fentanyl ' g. Propofol merupakan deriGat fenol dengan nama kimia

di!iso!profil fenol, berupa cairan berwarna putih susu, tidak larut dalam air, dan bersifat asam.

Sebagai obat induksi, mulai kerjanya cepat, dengan dosis 2!2,' mg/g"". Penurunan kesadaran

segera terjadi setelah pemberian obat ini secara intraGena. Propofol bersifat mendepresi respirasi

yang beratnya sesuai dengan dosis yang diberikan. Selain itu, propofol juga mendepresi sistem

kardioGaskuler sehingga terjadi penurunan tekanan darah yang segera dengan kompensasi

peningkatan denyut nadi. Propofol tidak mendepresi sinitesis hormon adrenal dan tidak

menimbulkan pelepasan histamin. hasiat farmakologiknya adalah hipnotik murni, tidak

memiliki efek analgetik maupun relaksasi otot. 6leh karena itu, pada pasien ini diberikan

tambahan fentanyl sebagai analgetik. >entanil merupakan opioid yang poten dan bersifat lipofilik

yang memungkinkan masuk ke struktur susunan saraf pusat dengan cepat. >entanyl bersifat

depresan terhadap saraf pusat , pernapasan, menekan respon sistem hormonal dan metabolik

28


29/32

akibat stress anestesia dan pembedahan, namun tidak mempengaruhi sistem kardioGaskular.

osis fentanyl sebagai analgesia adalah 1!2Ug/g"". *ntuk mencapai trias anestesi yang ketiga,

yaitu relaksasi, digunakan rocuronium 2,' mg 7dosis %,' D %, mg/g""8 yang merupakan obat

pelumpuh otot non depolarisasi. Penggunaannya dalam klinik adalah untuk memfasilitasi

intubasi endotrakea, menghilangkan refleks laring dan refleks jalan napas, memudahkan napas

kendali, dan membuat relaksasi lapangan operasi. Pada pasien ini sudah sesuai.

Setelah induksi anestesi berhasil di lakukan intubasi endotrakea untuk menjaga patensi

jalan napas, mempermudah Gentilasi positif dan oksigenasi, dan mencegah aspirasi dan

regurgitasi. Selain itu pada pasien ini intubasi berjalan sempurna tanpa ada faktor penyulit

berupa leher tidak pendek, gigi depan tidak menonjol, dan pada pasien ini merupakan mallampati

grade 1. #ehnik =ntubasi menggunakan pipa trakea itu tergantung ukuran diameter lubang pipa

trakea dalam milimeter, karena penampang melintang trakea bayi dan anak kecil dibawa usia '

tahun hamper bulat, sedangkan dewasa seperti hurup , maka untuk bayi dan anak digunakan

tanpa kaf 7cuff 8 dan untuk anak besar dan dewasa dengan kaf, supaya tidak bocor. Penggunaan

kaf pada bayi Danak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan selain itu jika kita

ingin menggunakan pipa trakea dengan kaf pada bayi harus menggunakan ukuran pipa trakea

yang diameternya lebih kecil dan ini membuat risiko tahanan napas lebih besar . *kuran tube os,

no


30/32

• &umlah cairan pengganti selama operasi $ ml ; ' kg H


31/32

Pertahankan jalan nafas 1

Perlu bantuan %

• esadaran

enangis 2

"ereaksi terhadap rangsangan 1

#idak bereaksi %

&ika jumlah Q ', penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

Pada pasien ini didapatkan skor steward , sehingga pasien dapat keluar dari -- ke ruang

kelas 3aal "edah.

DAFTAR PUSTAKA

1. )atief, S.A., Suryadi, .A. V achlan, .-. ds. Petunjuk Praktis Anestesiologi. 2nd ed.

"agian Anestesiologi dan #erapi =ntensif >*=. &akartaO 2%%B. 4al $ !02. ahlan -, Soenarto ->. "uku ajar anestesiologi. &akarta$ eparemen anestesiologi dan

=ntensif 9are >*=O 2%12 hal 2B1!


32/32

'. e jong ?, Sjamsuhidajat -. "uku ajar ilmu bedah edisi 2. "ab 2 epala dan )eher

Penerbit &akarta$ +9O 2%%'.

crs bab i-v fix

Documents