B O L E T I N D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E M E D I C I N A I N T E R N A • V O L U M E N 1 . N º 6 • S E P T I E M B R E 2 0 0 4

M E D I C I N A I N T E R N A • P U B L I C A C I Ó N O F I C I A L D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E M E D I C I N A I N T E R N A Y D E L A F U N D A C I Ó N E S P A Ñ O L A D E M E D I C I N A I N T E R N A

NÚMEROEXTRAORDINARIOX X V I I

CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNA

26 Septiembre al 1 Octubre

GRANADA 2004E S P A Ñ A

X X V I ICONGRESO MUNDIAL

DE MEDICINA INTERNA

26 Septiembre al 1 Octubre

GRANADA 2004E S P A Ñ A

Editorial. A. Sánchez Rodríguez Página 3SEMI, Presente y Futuro. A. Sánchez Rodríguez y M. A. González de la Puente Página 4

27 Congreso Mundial. B. Gil Extremera Página 6Vigencia actual y futura... C. Rozman Página 8

Cambios en la educación médica... R. Pujol Farriols Página 10La investigación del médico internista. J. García Puig Página 12

La Osteoporosis... M. Sosa Henríquez y M. Díaz Curiel Página 14 El médico internista... edad avanzada. A. San José Página 15

Microalbuminuria... J. Redón Página 16Diabetes... multidisciplinar. M. Serrano Ríos Página 17

Resumen del programa científico. Página 18

B O L E T Í N

Sociedad Española de Medicina Interna. SEMI

JUNTA DIRECTIVA

PresidenteÁngel Sánchez Rodríguez

Vicepresidente 1ºMiguel Ángel González de La Puente

Vicepresidente 2ºRamón Pujol i Farriols

SecretarioPedro Conthe Gutiérrez

TesoreroJosé A. Santos Calderón

VocalesPresidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna Pedro L. Castillo Higueras

Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de Aragón, La Rioja,Navarra y País Vasco Gregorio Tiberio López

Presidente de la Sociedad Asturiana de Medicina InternaJosé Luis Menéndez Caro

Presidente de la Sociedad Canaria de Medicina Interna Abelardo D. Cervera Pérez

Presidente de la Sociedad Castellano-Leonesa Cántabrade Medicina Interna Alejandro Ridruejo Martínez

Presidente de la Sociedad Catalan-Balear de Medicina InternaJosé Font Franco

Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de Extremadura Juan Carlos Bureo Dacal

Presidente de la Sociedad Gallega de Medicina Interna Roberto Pérez Álvarez

Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid - Castillala Mancha Manuel Rodríguez Zapata

Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de la Región de Murcia José Arribas Ros

Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de la ComunidadValenciana José María Cepeda Rodrigo

Vocal MIRBegoña Cortés Rodríguez

Comisión Nacional de la EspecialidadMiguel Vilardell Tarrés

Fundación Española de Medicina Interna. FEMI

GRUPOS DE TRABAJO

Coordinadores

Aspectos Éticos y Legales en Medicina Interna: Eloy Pacho Jiménez

Edad Avanzada: Antonio San José Laporte y Manuel Rodríguez Zapata

Enfermedades Infecciosas: Regino Serrano Heranz

Gestión Clínica: José A. Santos Calderón

Hospitalización a Domicilio y Telemedicina: Francisco Rosell Abaurrea

Insuficiencia Cardiaca: Jordi Forteza Rey

Obesidad-Diabetes Tipo 2: Manuel Serrano Ríos

Osteoporosis: Manuel Sosa Henríquez

Riesgo Vascular: Carmen Suárez Fernández

Tromboembolismo: Manuel Monreal Bosch

Secretaría SEMI – FEMIAvda. de Brasil, 30 - 2º B - 28020 MadridTelf.: 91 556 40 66 - Fax: 91 556 49 92www.fesemi.org - E-mail: semi@fesemi.org

Edita: Multimédica Proyectos Rodríguez San Pedro, 71 - 28015 MadridTelf.: 91 550 29 70 - Fax: 91 550 29 71boletinsemi@multimedicaproyectos.com Coordinador periodístico: Luis C. Vaquero Cemborain

Periodicidad: CuatrimestralTirada: 5.000 ejemplaresISSN: 1695-8764SV: 339-R-CMDep. Legal: M-11666-2003

COMITÉ DE DIRECCIÓN

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Patrocinio y distribución:

edito

rial

EDITORIALLa Medicina Interna Española se siente orgullosa de haber sido designada para laprogramación y desarrollo del 27 Congreso Mundial de Medicina Interna.

El Comité Organizador y la Junta Directiva de la SEMI han trabajado con ilusióny no han escatimado esfuerzos para situarlo a la altura de los profesionales que enél van a participar y para que represente una excelente oportunidad de demostrarnuestra calidad asistencial e investigadora en el ámbito de nuestro campo deconocimiento, mediante el intercambio de información y de experiencias.

Por su carácter sistémico e integrador, la Medicina Interna debe constituir lareferencia de la que parten y el punto al que retornan el resto de las especialidadestanto en lo que atañe a la atención médico-enfermo como en la significaciónúltima del recorrido de la investigación.

La SEMI ha hecho un esfuerzo importante humano y económico para facilitar laprogramación y realización del Congreso y espera un final feliz.

El programa del Congreso cumple los objetivos de un amplio espectro de temasen su vertiente etiopatogénica, fisiopatológica, clínica y terapéutica y todosdeseamos con ilusión que sea un éxito su desarrollo.

Desde la Junta Directiva de la SEMI nos ha parecido oportuno dedicar un númeroextraordinario del Boletín Oficial de la Sociedad con motivo de este CongresoMundial.

En él se expondrán algunos aspectos que son interesantes para todos los internistasen la situación actual y en el futuro de la Medicina Interna: la SEMI, el CongresoMundial y su repercusión, la Educación Médica Continuada, la Investigación enMedicina Interna y la situación del internista ante determinados procesosprevalentes, propios de nuestra actividad, como el riesgo vascular, elenvejecimiento, la osteoporosis o la diabetes.

Los internistas españoles debemos demostrar y merecer nuestra capacidad deliderazgo en la conjunción asistencial, docente e investigadora del campo deconocimiento que denominamos Medicina Interna y reavivar aquella afirmaciónde Sir William Osler para que la Medicina Interna vuelva a ser “la especialidadmédica más completa, solicitada y gratificante”.

Con estos buenos deseos recibid todos los internistas españoles el saludo máscordial.

Ángel Sánchez RodríguezPresidente de la Sociedad Española de Medicina Interna

Nuestra Sociedad, no podría ser de otra manera, tiene una biografía para-lela a la de la propia especialidad. Hace ahora cincuenta y dos años fue fun-dada por destacados internistas que supieron imprimir desde el primermomento el impulso de su prestigio personal y profesional, que era mucho.

Su nacimiento coincidió, con el inicio de una etapa brillantísima de la medi-cina, adornada por constantes aportaciones no sólo de orden técnico-cien-tífico sino también de carácter organizativo. Una de las consecuencias delnuevo orden ha sido la aparición, a veces incontrolada, de nuevas espe-cialidades, generalmente de perfiles científicos nítidos y vinculadas a órga-nos o sistemas o a técnicas. Sin duda se ha tratado de una dinámica muypositiva que ha permitido un crecimiento imparable del conocimiento cien-tífico y del servicio a la sociedad, aunque no todas las aportaciones tenganel mismo peso y se pretenda olvidar su tronco común.

La Medicina Interna ha vivido este fenómeno desde al menos dos actitudes.La primera, centrada en la especialidad como se ha concebido siempre, almodo tradicional, aunque ello implique un esfuerzo permanente para defi-nir su identidad. La otra, de desarrollo de nuevas áreas asistenciales, másmonográficas que cumplimentan y potencian su campo y su desarrollo.Añadamos para completar el actual panorama la importante dedicación demuchos internistas a espacios asistenciales nuevos, como las urgencias ola hospitalización domiciliaria, cuidados paliativos y la dedicación a la docen-cia que debiera ser el elemento básico en el pregrado y fundamental en elpostgrado.

La SEMI tuvo que ver cómo se fragmentaban sus contenidos e incluso ellamisma desaparece como Sociedad nacional y es sustituida por laFederación de Sociedades Autonómicas. No fue fácil, y desde aquí, nues-tro reconocimiento a todos los que mantuvieron la fe en nuestra especiali-dad y en nuestra Sociedad.

Quizás era necesario este periodo de “travesía del desierto”. Posiblementelas cosas no pudieron ser de otro modo. En los últimos años, sin embar-go, se ha iniciado una nueva etapa en la que, nadie lo duda, se están alcan-zando horizontes antes imposibles. Así al menos lo parecía.

Hoy tiene la SEMI un presente estable y un futuro esperanzador que nadienos impedirá conquistar si seguimos estando dispuestos a hacer el esfuerzonecesario. En estos últimos años se han renovado las relaciones institucio-

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA

PRESENTE Y FUTURO

pres

ente

y fu

turo

nales (Comisión Nacional de la Especialidad, EFIM,FEMI), se han creado los Grupos de Trabajo y lascorrespondientes Reuniones anuales de algunos deellos, se ha instituido la Reunión anual de Jefes deServicio, iniciado la publicación de éste nuestro Boletín,la serie “Protocolos”, la andadura de una Escuela deVerano, la potenciación de los Congresos nacionales ynos hemos dotado de una estructura organizativa yeconómica que permite abordar nuevas tareas.

Entre estas nuevas tareas y como proyectos o reali-dades en distinta fase de desarrollo, el ofrecimiento atodos los socios de un curso de FormaciónContinuada, de otro curso de Investigación clínica o larealización de un Estudio socioprofesional de laMedicina Interna en España.

Para nuestros Residentes que ya celebran una Reuniónanual, está prevista la conclusión del “Libro delResidente en Medicina Interna” y la organización de unaReunión nacional de Tutores de la especialidad.

Se dispone de una página web y de un gabinete deprensa a disposición de todos.

Si a esta relación, no exhaustiva, se añaden las ini-ciativas de cada una de las Sociedades integrantes sepuede afirmar que los internistas tenemos una orga-nización social activa y en condiciones de dar res-puesta a las necesidades que se le demanden.

Tenemos la ocasión de demostrar nuestra actividad ynuestro impulso en este magnífico Congreso Mundialde Medicina Interna, agradeciendo muy cordialmenteal Comité Organizador su importante y continuadoesfuerzo.

A punto de iniciarse una nueva andadura con la reno-vación de la Junta Directiva es obligado el reconoci-miento a los miembros de la Sociedad por su apoyo,participación y estímulo constante. Al mismo tiempoes necesario seguir solicitando la colaboración detodos, imprescindible en cualquier circunstancia peromucho más ante la creciente complejidad de laSociedad y de las iniciativas emprendidas.

En nombre de las Juntas Directivas saliente y entran-te gracias por vuestro esfuerzo, el que habéis hechoy el que estáis dispuestos a realizar.

Miguel A. González de La Puente Ángel Sánchez RodríguezVicepresidente 1º Presidente

Presidente entrante

Recuerdo histórico

La Sociedad Internacional de Medicina Interna(“Internacional Society of Internal Medicine”, ISIM) fun-dada en 1948 en Basilea, destaca entre sus activida-des científicas la celebración de su congreso bianualentre los países de las cincuenta y seis sociedadescientíficas que la integran. En 1956 tuvo lugar por pri-mera vez en España el congreso de esta Sociedad,concretamente en Madrid, siendo Presidente delmismo el Profesor Jiménez Díaz. Han debido transcu-rrir 48 años para que el congreso de la Sociedad vuel-va de nuevo a nuestro país, a la ciudad de Granada.

Su génesis se remonta a junio de 1998. Por enton-ces, la Junta Directiva de SEMI decidió apoyar la ideadel Profesor Gil Extremera de presentar una candida-tura para optar a que el 27 Congreso de ISIM tuvieralugar en Granada. Este proyecto, sin duda, ayudaría aprofundizar y estrechar las relaciones científicasy personales entre los miembros de ambasSociedades: SEMI e ISIM. Afortunadamente, laidea cristalizó cuando el 6 de noviembre de1998 la candidatura española presentada enLima durante el 23 Congreso de ISIM, ganó porunanimidad el apoyo de su Comité Ejecutivo fren-te a las propuestas de Eslovenia, Suiza,Argentina e Indonesia.

De manera inmediata el Comité Organizador cons-tituido ad hoc, se puso rápidamente a trabajar eneste magno proyecto y fruto de seis largos años deininterrumpido esfuerzo, dedicación, e ilusión seofrece este 27 Congreso de ISIM que marcará, sinduda, un “antes” y un “después” de la medicinainterna española en el plano internacional.

Programa Científico

El Congreso tiene lugar en el Palacio de Exposicionesy Congresos de Granada desde el 26 de septiembreal 1 de octubre, y cuenta con una asistencia estima-da de más de 3.000 especialistas de los cinco conti-nentes, representando a 45 países.

El Programa se estructura en seis modalidades cien-tíficas: a) Sesiones plenarias (27); b) “update” enmedicina interna (7); c) conferencias magistrales(10); d) sesiones de formación médica continuada(36); e) simposia (2); f) comunicaciones científicasorales y en poster (1574).

Entre las principales patologías incluidas en elPrograma están la hipertensión, diabetes, osteoporo-sis, obesidad, EPOC, hepatitis, tromboembolismo,factores de riesgo cardiovascular, ictus y demencias

todas ellas de gran prevalenciaen el mundo actual; también sepresta atención preferente a lostrastornos lipídicos, reflujo gas-troesofágico, disfunción eréctil,telemedicina y hospitalizacióndomiciliaria.

El Programa comprende un totalde ¡302 horas! lectivas distribuí-das en numerosas actividadessimultáneas; es poco probableque otros congreso médicos, biende carácter nacional o internacio-nal puedan aproximarse a tan ele-vado número de actividadesdocentes y formativas.

27 CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNA

“asistenciaestimada demás de 3.000especialistasde los cincocontinentes,

representandoa 45 países”

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2 7 C O N G R E S O M U N D I A L D E M E D I C I N A I N T E R N A

Panel de expertos

La relación de conferenciantes que participan en elPrograma Científico, supera los doscientos entre losque se encuentran los más destacados expertos enlas distintas áreas de la medicina interna; como el Dr.Pierre Lefèbvre, Presidente de la Federación Mundialde Diabetes que tratará sobre la situación actual deesta enfermedad; el Dr. Joseph Johnson exPresidente de American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM), dela Universidad de Florida, considerado una autoridadinternacional en el virus del Nilo; la Dra. Sara Walkeractual Presidente de la citada institución americanaque analizará las perspectivas terapéuticas de la oste-oporosis; Alfredo Alberti de la Universidad de Padua(Italia) que disertará sobre el tratamiento de la hepa-titis C.

De entre los españoles cabe señalar la participacióndel Profesor Bernat Soria experto en células madre;el Profesor Martínez Lage en la enfermedad deAlzheimer; el Profesor Carmena, autoridad interna-cional en el campo de las dislipemias, el Profesor Fozen la obesidad, el Profesor Serrano Ríos en diabetes,entre otros destacados expertos.

El Congreso de medicina interna que con carácter bia-nual celebra la Sociedad Internacional, es el foro quepermite reunir a internistas de todo el mundo.

Es sabido que la medicina interna constituye la ramade la medicina que trata de manera universal lasenfermedades de los órganos internos y los mecanis-

mos etiológicos y patogenéticos que las motivan. Deeste modo, el internista se erige en responsable deltratamiento integral, armónico y científico de lospacientes pluripatológicos tan frecuentes en elmomento actual; aunando en esta actividad las tresfacetas complementarias del acto médico: ciencia,técnica y arte.

En una población, cada vez más longeva, la mayoríade los pacientes atendidos por el internista corres-ponde a personas de edad avanzada en las que coe-xisten varios procesos asociados o relacionados entresí. Es de todo punto imprescindible, o más aún, vital,el armonizar de forma racional y científica aquellosprocedimientos diagnósticos y terapéuticos dirigidos aestos pacientes. En este sentido, en el Programa secontemplan sendas Sesiones Plenarias de caráctermonográfico dedicadas al paciente de edad avanzada,en patologías tan prevalentes como hipertensión, ysíndrome confusional agudo, respectivamente.

Blas Gil ExtremeraPresidente del Congreso

a celebración del XXVIICongreso Mundial de MedicinaInterna en España me estimula areflexionar sobre las profundasmodificaciones que ha sufrido estaespecialidad, a la vez que defendercon entusiasmo su vigencia actual yfutura.

William Osler, el gran maestro de laMedicina Interna estadounidense ymundial, predijo en 1897 que duran-te el siglo XX, la Medicina Internasería la especialidad médica máscompleta, más solicitada y más gra-tificante, así como una elecciónvocacional excelente para los estu-diantes de Medicina. Esta predicciónfue válida, pero sólo para los dos ter-cios iniciales de dicho siglo, pues asu término la Medicina Interna fueexperimentando crecientes dificulta-des para perfilar su identidad y lími-tes. Osler definía al internista comogeneralista plural y distinguido. Laidea de que se trata de un médicocon una visión amplia del paciente lasubrayaba con dos vocablos: gene-ralista y plural. Pero a la vez, incluíaen su definición el concepto de pro-fundidad de conocimientos, con eladjetivo de “distinguido”.

De acuerdo con la predicción deWilliam Osler, el prestigio de laMedicina Interna entendida en estostérminos fue enorme. Los internis-tas ocupaban los cargos del máximorango tanto en la Universidad comoen el Hospital, y a ello se aunaba

habitualmente el papel de consultordel mayor prestigio, con el consi-guiente triunfo social y económico.En suma, el internista tenía doscaracterísticas principales: a) por unlado, dada su profundidad de conoci-mientos, desempeñaba el papel deconsultor de máximo rango; y b) porotro lado, por ser generalista y plu-ral, era capaz de ofrecer a suspacientes una asistencia integral. Enla mitad de la década de los añossesenta se inició el proceso de la

disgregación de la Medicina Internade cuyo tronco común surgieron confuerza diversas subespecialidadesmédicas.

El papel del consultor de máximorango lo comenzó a ocupar el subes-pecialista. El público se olvidó progre-sivamente del internista general,para encumbrar en su lugar a loscorrespondientes cardiólogos, neu-mólogos, oncólogos, etc. A ello seunía la aparición de una nueva figura,el especialista en Medicina Familiar yComunitaria quien compite con elinternista en su segunda faceta, esdecir, la asistencia integral, con locual, la función del internista parecehaberse vaciado de contenido.

Antes de preguntarnos acerca de lavigencia de la Medicina Interna, seimponen algunas precisiones semán-ticas. Clásicamente se han distingui-do en el terreno de la MedicinaInterna dos clases de profesionales:el Especialista en Medicina InternaGeneral y el Especialista en algunarama de la Medicina Interna oInternista Subespecializado. Cuandoanalizamos los “Boards” estadouni-denses, ambos pertenecen clara-mente al amplio grupo de especialis-tas en Medicina Interna.

La evolución histórica nos ha condu-cido a la situación actual en la cualnumerosos digestólogos, cardiólo-gos, neumólogos y otros subespe-cialistas ya no se consideran inter-

Vigencia actual y futurade la Medicina Interna

Ciril RozmanCatedrático de Medicina. Profesor Emérito Universidad de Barcelona

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L

“A mi juicio, un bueninternista es capaz

por sí solo de resolvernumerosos problemas

del paciente querequerirían la

intervención dediversos

especialistas, con elconsiguiente

encarecimientoasistencial”

nistas ni son considerados así por los InternistasGenerales. A mi juicio, sería deseable que todos lossubespecialistas conservasen, si no el nombre, por lomenos la preparación y la esencia del internismo. Y estano es otra que la capacidad de aproximación integral alenfermo, basada en profundos conocimientos científi-cos. Pero es obvio que la realidad actual nos obliga,cuando nos preguntamos acerca de la vigencia actual yfutura de la Medicina Interna, centrarnos exclusivamen-te en su vertiente general. Dicho de modo, ¿va a sernecesario en el futuro el Especialista en Medicina InternaGeneral, es decir, el Internista, o es una figura, como seha señalado por algunos, en vías de extinción?

No quisiera que en este ejercicio, siempre arriesgado, defuturología, me embargasen sentimientos y deseos, sur-gidos de las vivencias del siglo pasado. Desde el conven-cimiento de que no volverá a producirse la situación quevivieron nuestros grandes maestros de Medicina Internaque nos precedieron, apuesto por la vigencia futura delinternismo. Mis argumentos son dos: a) la idoneidad delinternista para el ejercicio de nuestra profesión en susentido más completo; y b) las razones económicas.

El internista es el especialista que mejor está preparadopara ofrecer a su paciente una atención integral. Unenfermo no es una mera suma de diversos sistemasorgánicos que cada especialista es capaz de disecar ensu vertiente que le es propia, sino un ser humano consu complejidad bio-psico-social. Sus diversos aparatos osistemas biológicos se relacionan entre sí y se ven influi-dos, además, por las vertientes psíquicas y circunstan-cias sociales. Por su preparación y orientación genera-lista, el internista es particularmente idóneo para com-prender al paciente como persona y no sólo como unorganismo enfermo.

Actualmente está muy en boga la llamada medicinabasada en evidencia que, dicho de paso, sería preferibledenominar basada en la constatación, puesto que lo evi-dente no requiere demostración. Se trata de un movi-miento loable, pues pretende que los médicos tomemosnuestras decisiones basándonos en datos científicos.

Con todo, en el ejercicio clínico es difícil que se puedanmedir con exactitud todos los problemas que aquejan alpaciente. Por dicha razón hay movimientos que preten-den contraponer a la medicina basada en la evidencia,la llamada medicina basada en la complejidad. A mi jui-cio, el ejercicio clínico siempre habrá que realizarlo conun cierto grado de incertidumbre. El internista suele po-seer el necesario arte clínico para tomar decisiones idó-neas en las situaciones complejas de multimorbilidad eincerteza.

La dimensión económica constituye una característicainobviable de la sanidad actual. Las razones de estaíndole están potenciando la figura del internista enEstados Unidos y es de esperar que lo mismo suceda enEspaña, cuando se apliquen los criterios de eficiencia alos distintos profesionales de la Medicina. A mi juicio, unbuen internista es capaz por sí solo de resolver nume-rosos problemas del paciente que requerirían la inter-vención de diversos especialistas, con el consiguienteencarecimiento asistencial.

En suma, me atrevo a augurar que el internista seguirásiendo imprescindible, ya que es capaz de ofrecermejor que nadie una asistencia integral al paciente ypor tanto más satisfactoria para él, desenvolverse en elterreno de la complejidad e incertidumbre con arte clí-nico y desarrollar su labor de forma eficiente en terre-no económico. �

l inicio de este siglo XXI secaracteriza, como suele pasar conlos cambios de siglo, por ser unaépoca de transformaciones. Por loque a la Medicina se refiere estoya se vislumbraba desde los finalesdel siglo XX. El papel del médico,del ciudadano, de las políticas einstituciones sanitarias, de la prác-tica clínica, de los medios diagnós-ticos y terapéuticos, el perfil delpaciente y tantas otras cosasestán cambiando que, incluso, losmejor predispuestos a adaptarse,pueden desorientarse en estenuevo entorno.

Las sociedades científicas, ennuestro caso la SEMI, tienen queanalizar y redefinir su papel con elfin de ponerse al día en esta nuevaépoca, incluyendo las tareas edu-cativas. Es de destacar que laSEMI ha puesto especial interés, ylo seguirá haciendo, en todas lasactividades formativas que han debeneficiar a los propios internistasy de las circunstancias que puedaninfluir en su práctica profesional.

Haciendo un análisis de algunosaspectos que están emergiendo yque afectan, y afectarán, a la for-mación de internistas destacan lossiguientes:

1) Cambios en la formación demédicos: no se puede analizarla formación posgraduada deforma aislada sin tener en cuen-

ta el período previo, aquel en elque se inicia la educación delfuturo profesional. Si bien elimpacto que tendrá el tan caca-reado espacio único de forma-ción europea sobre nuestra pro-fesión está en fases más inicia-les que en otras profesiones, enlos próximos años vamos a asis-tir a una precisión de los objeti-vos de formación en el pregradoy a una definición explicita delperfil del profesional médico quela sociedad europea va a querer.En consecuencia se espera queexista un nuevo marco para laformación de los médicos euro-peos. Es en este marco endonde los internistas hemos deinfluir aportando capacidad deinnovación en tanto que docen-tes con potestad para influirpositivamente. Un aspecto espe-cialmente interesante será laformación de docentes queincluya la capacidad en dominarnuevos sistemas educativos quese alejen de la formación tradi-cional basada excesivamente enla enseñanza teórica, en el ense-ñante y en el paternalismo paradar lugar a un sistema que prio-rice la enseñanza con mayorcontenido práctico, potenciandoel papel fundamental del alumnoy estimulando al autoaprendizajecon una tutela de calidad.

2) Adaptación a la nueva prácticaclínica: siempre se ha destaca-

do la gran capacidad de adapta-ción de los internistas y dehecho así ha sido en nuestropaís en numerosas ocasiones.El internista, por su formaciónglobal y versátil, ha sido capazen los últimos años de prestarespecial atención a determina-dos problemas emergentes denuestra sociedad: las enferme-dades infecciosas, el envejeci-miento, las urgencias, la inmi-gración, el trabajo interdiscipli-nar, los cuidados paliativos hansido, entre otros, problemas desalud o formas de organizarseen las que hemos estado siem-pre presentes. Ahora bien, estaespecial dedicación no debesuponer una renuncia a lo quees la esencia de la MedicinaInterna. Este es un reto impor-tante del futuro inmediato;hemos de ser capaces desde laSEMI de mantener una MedicinaInterna potente sin despreciarninguna de las nuevas necesida-des que requieran un esfuerzode adaptación, y por otra partesaber hacer nuestros a todosaquellos profesionales que dedi-cándose a áreas específicasdesde la Medicina Interna larefuercen y no la fragmenten.Esta ideología deberá imperaren la Europa del futuro inmedia-to en la que los internistas espa-ñoles no debemos ser merosespectadores sino que impulso-res de la misma.

Cambios en la Educación Médicaque afectan a la Medicina Interna

Ramón Pujol FarriolsVicepresidente 2° de la SEMI

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E

3) Formación troncal: este término del que ahora sehabla con tanta insistencia comportará, previsible-mente, la inmediata creación de un núcleo de for-mación clínica para todas las especialidades, médi-cas en nuestro caso, cuyo contenido tendrá muchoque ver con el de la Medicina Interna. Esta seráotra oportunidad para contribuir a una mejora en lacalidad de la formación médica de posgrado entanto que la definición de conocimientos será cru-cial, pero también la de las habilidades y de las acti-tudes precisas para tener una sólida base previa ala formación especializada propiamente dicha. Dela capacidad de liderazgo, de creatividad y de coo-peración de los dirigentes de la Medicina Interna denuestro país dependerá el éxito de la empresa.

4) Evaluación de las competencias profesionales: laresistencia ancestral a que los profesionales sea-mos evaluados, sólo atribuible a una cultura nega-tiva al examen y quizás también a una falta de dedi-cación paralela a la formación de calidad en algu-nos casos, debe ser vencida para dar credibilidada nuestra práctica profesional. Los internistashemos sido pioneros en algunas de las experien-cias llevadas a cabo en nuestro país con nuevosmétodos de evaluación, pero es necesario crearun sistema de evaluación formativa y sumativapara nuestros futuros especialistas que añadaprestigio y credibilidad por parte de todos a nues-tro sistema educativo. También veremos, a nomucho tardar, la puesta en marcha de métodos deacreditación y reacreditación de nuestra compe-tencia profesional por lo que será mejor estar bienpreparados para ello y proponerlos nosotros antesde que sean impuestos desde el exterior. En estecontexto, los conceptos que incorpora el profesio-nalismo en general y particularmente el que lasociedad visualice que sus profesionales sanita-rios, y en nuestro caso los internistas, están dis-

puestos a acreditar su competencia para ofreceruna atención de calidad no debe desaprovecharse.El desarrollo profesional necesario “para estar enforma” a la hora de ser acreditado también haráexigible actividades de formación continuada dealto nivel dirigidas a paliar deficiencias que los pro-pios internistas detecten.

5) Avances tecnológicos: la aportación tecnológicaen los últimos años tanto por lo que se refiere aldiagnóstico y tratamiento de las enfermedadescomo a las técnicas de información y comunicaciónha sido impresionante. Los especialistas enMedicina Interna aunque característicamente utili-zamos tecnología soft en nuestra práctica másdirecta tenemos dos retos importantes en estaárea, el primero es no mostrarnos ajenos a estosavances y aprenderlos y utilizarlos para nuestra for-mación en la medida mejor posible. Por otra partehemos de demostrar, y educar a los más jóvenes,que la coexistencia entre el uso de nuevas herra-mientas tecnológicas y una medicina humanizadaes posible. Por decirlo gráficamente el internista enel hospital ha de actuar como defensor del pacien-te gravemente enfermo ante el aluvión de tecnolo-gía que le va a afectar. El que toda esta maquinariapase por el tamiz de un clínico competente menta-lizado en este papel ha de ser, y de hecho ya lo es,un beneficio para el paciente.

Muchos otros aspectos afectarán la formación enMedicina Interna, aquí se han apuntado algunos, perotodos ellos deben facilitar que los responsables de la for-mación de internistas a todos sus niveles se muestrenactivos para aproximar las necesidades educativas a lasnecesidades del sistema sanitario. Sólo de esta maneramantendremos, y a ser posible incrementaremos, elreconocimiento que se ganaron a pulso muchos inter-nistas durante los últimos 50 años. �

nvestigar es contestar preguntas.¿Cómo puede un médico internistaincorporar a su ejercicio profesionaluna actividad –investigar– que requie-re tiempo, voluntad, concentración ymedios? Hace pocos días me pregun-taban: ¿Qué es un internista? Unmédico –contesté yo– que se ha for-mado en Hospitales para ser capaz deorientar de forma científica cualquierpadecimiento de otra persona, conuna visión global del ser enfermo. Si eldesarrollo de la Medicina Clínicapuede equipararse al de un árbol fron-doso, las especialidades y superespe-cialidades serían las ramificaciones1ª, 2ª, 3ª, 4ª,...... que van surgiendoa partir de un tronco común, el de laMedicina Interna.

Y ¿qué distingue al internista de losespecialistas? Los especialistas vansurgiendo a medida que avanza eldesarrollo de la medicina y de sus téc-nicas. Los especialistas procuran elavance y progreso de su especialidad,son imprescindibles para el desarrollode todo el “árbol”, pero a medida quese situan en el punto más avanzadodel conocimiento o de la técnica, sealejan de las demás “ramas” o espe-cialidades. El internista ha decididoquedarse cerca del “tronco del árbol”.Le gusta ver todo el “árbol” y conocerlas distintas especialidades y superes-pecialidades que van emanando deese “tronco” común. En el entorno desu actividad hay muchas áreas quepueden mejorar, pero también y sinabandonar su lugar de actuación pro-

fesional en el “tronco”, el internistapuede encaramarse hasta lo más altode una “rama” y contribuir al creci-miento del “árbol frondoso”. “EnMedicina, decía el Prof. Julio OrtízVázquez (1), el progreso depende nosólo del descubrimiento de lo antesignorado, sino también de la justa pro-yección de un hecho ya conocido perono interpretado, o de la ordenaciónracional de las verdades conocidas ydispersas, sobre el esquema generaldel saber”. Este es el gran mérito quele cabe a Klemperer, cuando en 1942agrupó enfermedades dispersas, peroya bien caracterizadas, bajo el térmi-no común de “enfermedades del colá-geno”. Nosotros, desde una posiciónde humildad, hemos elaborado unanueva clasificación clínica de la defi-ciencia de hipoxantina-fosforribosil-transferasa, basados en la observa-ción de 22 pacientes, una de lasseries más amplias recopiladas en laliteratura (2). Pero además, el inter-nista puede y debe establecer lazosprofesionales con otros especialistas,sin los cuales la investigación y el pro-greso resultan hoy en día imposibles.Un buen ejemplo es la investigación enel área del riesgo vascular, pero tam-bién son ejemplos buenos la investiga-ción en el área del SIDA, la enferme-dad tromboembólica, la hepatitis C, lafiebre de origen desconocido, la infec-ción nosocomial, la litiasis renal, etc.Todas estas áreas del conocimientoposeen aspectos desconocidos, sus-ceptibles de investigación, y siempretendrá interés conocer sus caracte-

rísticas locales a partir de las cualespoder tomar decisiones individualesy/o colectivas (3). Estas y otrasmuchas áreas de la patología requie-ren para su mejor comprensión deuna visión global del enfermo, activonuclear del internista por vocación ypor formación.

La actividad asistencial cotidiana delinternista le lleva a contestar las pre-guntas que le son planteadas por losenfermos. Para ello, el internista for-mula hipótesis, elabora un plan deactuación para verificar las hipótesis,obtiene resultados, procesa y analizalos datos, y establece conclusiones. Elacto médico es un acto científico.Como dice el Prof. Juan José VázquezRodríguez, “el médico debe acercarseal paciente con una actitud científicade similar magnitud a cuando investi-ga en el laboratorio ante un instru-mento sofisticado”. El internista debeaplicar el método científico a cadapaciente individual. ¿Pero es misióndel internista desarrollar de formainexcusable una determinada linea deinvestigación? Pienso que no. Creoque debemos diferenciar la investiga-ción clínica de un paciente concretode la investigación que pretende con-testar una pregunta más amplia. Elinternista se ha formado, esencial-mente, para el ejercicio clínico, yentiendo que esta actividad asistencialno tiene por qué –obligatoriamente–conllevar una actividad investigadorarelevante. Del mismo modo que notodos los internistas se involucran en

La Investigación del Médico Internista

Juan García PuigServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.

Universidad Autónoma, Madrid

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I

la actividad docente, muchos internistas no pretenden con-testar preguntas diferentes a las planteadas por los enfer-mos de cada día.

¿Y debe investigar el Servicio de Medicina Interna?Pienso que sí. Entiendo que todo Servicio de MedicinaInterna debe estar ubicado en un Hospital, y además dela asistencia y de la gestión, el Hospital debe hacerhonor a su nombre con una vocación docente e investi-gadora decidida. En España, la red de Hospitales de laSeguridad Social nació, hace ahora 40 años, para ofre-cer una asistencia de calidad. La investigación y ladocencia son actividades “que se han ido añadiendo” a lamisión esencial encomendada a los Hospitales. Pero enabsoluto deben ser “actividades menores”, escasamen-te potenciadas. Y los miembros de cada Servicio deMedicina Interna deben ubicarse en su actividad profe-sional a semejanza de las posiciones que deben ocuparlos distintos jugadores en un equipo deportivo. ¿Todos atodo y a por todo? Obviamente no. En el contexto deunas plantillas que superan los 40–45 años de edadmedia, el entrenador –Jefe del Servicio de MedicinaInterna– debe tener la potestad de ubicar a cada uno enel puesto que considere mejor para el equipo. A su vez,cada jugador –cada miembro del Servicio de MedicinaInterna- debe poner a disposición del equipo sus cualida-des, ya bien demostradas, y que el conjunto destaque enaquello que ha venido haciendo durante tantos años. Esosí, mirando al futuro y dotándose de incorporaciones(“fichajes”) que proporcionen el necesario equilibrio entresus “lineas” (asistencia, docencia, investigación y ges-tión) (4).

La producción científica de la Medicina Interna Española esmejorable. Para ello, deberíamos hacer un inventario de losgrupos de investigación emergentes (menos de 5 años) yconsolidados (más de 5 años), que podrían ser acreditadospor la SEMI en base a su producción científica. Estos gru-pos, cuya excelencia debería ser pública, podrían acoger ainternistas que desearan emprender un periodo de forma-ción en investigación clínica post-residencia. Este periododebería ser de 3–4 años, con un tiempo dilatado de for-mación en otro centro de excelencia, y que culminara conla realización de la Tesis Doctoral, acreditada por laComisión de Investigación de la SEMI y creada para desa-rrollar este programa (5). La bondad de esta actuación yaha sido documentada en nuestro medio (6), y en mi opiniónofrecería un gran valor añadido: incorporar internistasjóvenes que aporten una renovación intelectual necesaria alos equipos.

¿Cómo debería ser la investigación en un Servicio deMedicina Interna? A mi juicio debe tener dos cualidades:ser clínica y poseer calidad. Clínica porque debe estarorientada a responder preguntas emanadas de la activi-dad asistencial; que interesen a los pacientes. Y de cali-dad porque todo trabajo profesional debe estar revesti-do de la mayor excelencia posible. Para ello, hoy en día,es imprescindible reunir equipos multidisciplinarios, inte-resados todos en contestar la misma pregunta. Laincorporación al proyecto de profesionales de las bio-ciencias y de otros ámbitos (telecomunicaciones, quími-cos, físicos, ingenieros, estadísticos, economistas, etc.)puede enriquecer sobremanera la investigación del médi-co internista. �

� REFERENCIAS �1. Ortíz Vázquez J. Prólogo. En: KhhamashtaMA, Font J, Hughes GRV, eds. EnfermedadesAutoinmunes del Tejido Conectivo. EdicionesDoyma, S.A. Barcelona, 1992; pgs. XI-XIV.

2. Puig JG,Torres RJ, Mateos FA, Ramos TH,Arcas JM,Buño AS,O´Neill P. The spectrum ofhypoxanthine-guanine phosphoribosyltransfe-rase (HPRT) deficiency: Clinical experiencebased on 22 patients from 18 Spanish families.Medicine (Balt) 2001; 80:102-12.

3. Martínez MA, Sancho T, Armada E, RubioJM,Antón JL,Torre A, Palau J, Seguido P, GalloJ, Saenz I, Polo E,Torres R, Oliver J, Puig JG, onbehalf of the vascular Risk Working Group"Grupo Monitorización Ambulatoria de laPresión Arterial (MAPA) - MADRID".Prevalence of left ventricular hypertrophy inpatients with mild hypertension in primarycare: Impact of echocardiography on cardio-vascular risk stratification. Am J Hypertens2003;16:556-63.

4. Nash DB, Nash IS. Building the best team.Ann Intern Med 1997;127:72-3.

5. Rozman C, Rodés J. Métodos para promo-ver la investigación biomédica en los hospitalesuniversitarios.Med Clin (Barc) 2001;117:460-2.

6. Comité de Investigación del Hospital ClinicI Provincial de Barcelona. Evaluación de la pro-ducción de los médicos becarios a la produccióncientífica del Hospital Clinic I Provincial deBarcelona (1980-1990). Med Clin (Barc)1994;103:465-9.

a osteoporosis es una enfer-medad extraordinariamente frecuenteque afecta tanto a los hombres comoa las mujeres. En estudios epidemioló-gicos realizados en Estados Unidos seha establecido que a partir de los 50años de edad, las mujeres tienen un40% de posibilidades de sufrir unafractura en el resto de su vida (1) y enotros, como en el estudio europeosobe la osteoporosis vertebral (EVOS)se ha comprobado que la prevalenciade fracturas vertebrales en los varo-nes de más de 50 años en la pobla-ción europea supera el 25% (2).

La osteoporosis es manejada en laactualidad por un gran número deespecialistas: médicos de atención pri-maria, reumatólogos, ginecólogos,endocrinólogos, traumatólogos, geria-tras y rehabilitadores además de losinternistas. Y por ello, en práctica-mente todas las Sociedades de estasespecialidades existen Grupos deTrabajo sobre osteoporosis. Y es quela osteoporosis tiene tantos y diferen-tes abordajes clínicos y terapéuticos yademás existen tantos pacientes, quetodo aquel que quiera dedicarse aestudiar y tratar esta enfermedad,encuentra algún campo donde hacer-lo. Por ello, cualquiera de estos espe-cialistas puede tratar a pacientes afec-tos de osteoporosis. En absolutodefenderemos que esta enfermedadsea un coto cerrado para los internis-tas. Sin embargo, sí que argumenta-remos las razones por las que cree-mos que la osteoporosis es una enfer-medad para el internista. Para que laestudie, investigue, la diagnostique, latrate y la siga. Y aprovecharemosestas páginas para estimular a todoslos internistas que se dediquen a ellabasándonos en las siguientes razones:

1. Por su etiología. La osteoporosisafecta a ambos sexos. Una de las for-mas que afecta a la mujer después dela menopausia es la conocida comopostmenopáusica, siendo en realidadidiopática, pues en último extremo sedesconocen las causas. El varón tam-bién sufre la osteoporosis, pero notiene un equivalente a la menopausia,por lo que en su caso la osteoporosissuele ser idiomática o secundaria a unamplio número de enfermedades,como determinadas endocrinopatías(entre ellas el hipogonadismo o elhiperparatiroidismo primario), el alco-holismo, enfermedades reumáticas,muchas neoplasias o su tratamiento(inmunosupresores o esteroides), pro-ducidas por fármacos, (como las salesde litio o los anticonvulsivantes ademásde los esteroides antes mencionados)o secundarias a enfermedades quecuran con inmovilización como los acci-dentes vasculocerebrales o las para-plejías o tetraplejias. El internista es elúnico especialista que puede por simismo estudiar y tratar prácticamentetodas las causas secundarias de oste-oporosis, además de la idiopática.

2. Por la complejidad de su trata-miento integral. Derivadas de lasopciones anteriormente mencionadasen el estudio etiológico además deltratamiento completo, tanto de lasenfermedades de base ya existentescomo de la osteoporosis en si misma.Además, en el segmento de la pobla-ción donde es más frecuente la oste-oporosis, las personas de cierta edad,coexisten enfermedades muy frecuen-tes como la diabetes mellitus, la hiper-tensión arterial, la artrosis, siendo elinternista el especialista ideal para tra-tar simultáneamente todos estos pro-cesos, economizando los fármacos o

adaptando los mismos para variosprocesos, como por ejemplo incluirlas tiazidas en el tratamiento de unahipertensión arterial coexistente o unaestatina en el tratamiento de unahipercolesterolemia, fármacos que depaso podrían ser útiles para la osteo-porosis.

3. Por el ahorro, tanto en visitas médi-cas como posiblemente en fármacos.El internista es el especialista quepuede tratar en una visita varias enfer-medades como las comentadas en elpunto anterior, evitando múltiples visi-tas a otros tanto especialistas, con elconsiguiente ahorro en interconsultasy posiblemente en fármacos al optimi-zar todos los tratamientos, evitando odisminuyendo la polimedicación.

4. Porque tienen todos los mediosnecesarios. Los internistas reciben suformación en hospitales, trabajanmayoritariamente en ellos donde tie-nen los medios necesarios: primero ysobre todo a los pacientes de riesgo,que son sobre todo las mujeres deedad (y por lo tanto menopáusicas),afectas de pluripatología y despuéstodos los medios necesarios: ademásde la historia clínica y la exploración físi-ca, analíticas para el diagnóstico dife-rencial de las causas secundarias deosteoporosis, radiología para el diag-nóstico de fracturas y densitometrías,aparatos ya existentes en la mayorparte de los hospitales.

5. Y finalmente porque así lo creen lospropios internistas. En una encuestarealizada por el Grupo de Trabajo enosteoporosis de la SEMI a más de 500internistas de nuestro país, el 90% delos encuestados opinaron que la oste-oporosis es una enfermedad quedeben tratar los internistas. �

La Osteoporosis: una enfermedad idealpara el internista

Manuel Sosa Henríquez1 y Manuel Díaz Curiel2

1Catedrático de Patología General. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.Jefe de la Unidad Metabólica Ósea. Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran

Canaria. Coordinador del Grupo de Trabajo de Osteoporosis de SEMI.2Profesor Asociado de Medicina. Fundación Jiménez Díaz y Hospital Nuestra Señora de la

Concepción. Madrid. Secretario del Grupo de Trabajo de Osteoporosis de SEMI.

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L

a Medicina Interna se confi-gura como una especialidad genera-lista predominantemente hospitala-ria, cuyo principal campo de actua-ción son las enfermedades médicasmás prevalentes y los pacientes conpluripatología. Ofrece, debido a suenfoque integral, un gran interéscomo puerta de entrada y diagnósti-ca a nivel hospitalario de pacientescon enfermedades médicas denueva aparición, y en el manejo depacientes pluripatológicos hospitali-zados.

En la actualidad, debido al progresi-vo cambio en la epidemiología de lasenfermedades más prevalentes, conun predominio cada vez mayor de lasenfermedades crónicas, y al enveje-cimiento de la población, se hacenecesario una reorientación de laorganización de la atención hospita-laria. Esto pasaría por un reequili-brio, ajustado a las necesidadesmédicas reales de los pacientes,entre las áreas de hospitalización demedicina interna general y de lassubespecialidades médicas, espe-cialmente en los hospitales tercia-rios y universitarios; la evolución dela “clásica” interconsulta médicahacia modelos más proactivos de“cogestión” de pacientes por más deun especialista; la potenciación desistemas alternativos a la hospitali-zación (gabinetes, consultas exter-nas, hospitalización diurna, hospitali-zación domiciliaria); la creación de

equipos multidisciplinares que pro-porcionen una atención más integraly coordinada ante patologías queprecisan abordajes interdisciplinares(patología vascular, tumores, demen-cia…); y la mayor coordinación conla atención primaria de salud y laatención sociosanitaria. Los Servi-cios de Medicina Interna deberánadaptarse a estos nuevos modelosorganizativos o perderán una granoportunidad de crecimiento.

La magnitud del fenómeno de lageriatrización en los hospitales estal que se hace necesario la crea-ción de programas geriátricos quecontemplen una amplia gama deopciones asistenciales (consultasexternas, equipos de interconsulta,unidades funcionales, hospitales dedía, hospitalización convencional) ya la vez estén estrechamente coor-dinados con la atención primaria desalud y los hospitales de media ylarga estancia. La Medicina Internadebe jugar un papel importante enla participación o liderazgo dedichos programas juntamente conotras especialidades, especialmen-te la Geriatría. Los antecedenteshistóricos de cada hospital y las ini-ciativas geriátricas tomadas previa-mente por internistas, geriatras uotras especialidades son muyimportantes y deberían servir comopunto de partida de estos futurosproyectos geriátricos, aunque conuna vocación de interdisciplinarie-

dad, transversalidad y continuidadde cuidados.

Paralelamente este envejecimiento dela población obliga, tal como ya se haempezado a hacer, a replantear loscurriculums docentes de los estudian-tes de medicina, el programa MIR denumerosas especialidades médicas, ylos programas de formación continua-da médica con una ampliación de loscontenidos geriátricos. Es éste proba-blemente uno de los campos formati-vos de más futuro y deberían partici-par todas aquellas especialidadesmédicas más relacionadas con laspatologías de las personas de edadavanzada, especialmente aquellos pro-fesionales y equipos más comprometi-dos y que han estado liderando pro-gramas geriátricos de reconocidoprestigio. Evidentemente aquí la Medi-cina Interna tiene que jugar un papelimportante, especialmente en el pre-grado de los estudiantes de medicinay el postgrado de los MIR y los espe-cialistas de Medicina Interna.

Finalmente, el internismo tiene querealizar, y de hecho ya hay en mar-cha buenos ejemplos, una apuestadecidida en la realización de investi-gaciones ambiciosas en patologíaspropias de la edad avanzada, con unenfoque multidisciplinar y multicéntri-co, y con una vocación hacia estu-dios básicos y clínicos, en el que par-ticipen diferentes Servicios Hospita-larios y Departamentos Universi-tarios. �

El médico internista ante el pacientede edad avanzada

Antonio San JoséServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Valle Hebrón.

Universidad Autónoma de Barcelona

L

l objetivo final del tratamientode la hipertensión arterial (HTA) aligual que el resto de los factores deriesgo es reducir la morbilidad y mor-talidad cardiovascular. Los grandesestudios cuyos objetivos han sido lareducción en la morbilidad y mortali-dad cardiovascular y los meta-análisisde ellos derivados han facilitado elmejor conocimiento de los objetivosterapéuticos, sin embargo en el día adía de la atención al paciente hiper-tenso con o sin otros factores de ries-go cardiovascular, son necesariosmarcadores que nos faciliten la eva-luación del daño orgánico precoz y quesu seguimiento nos permita evaluar siestamos en el buen camino de la pre-vención. Estos marcadores, llamadosbien objetivos intermedios o “surroga-te endpoints” han recibido una cre-ciente atención en los últimos años.De ellos el más conocido y con el quese ha obtenido una gran experienciaes la hipertrofia del ventrículo izquier-do, que evaluado mediante electrocar-diografía tiene una escasa sensibilidady que evaluada mediante ecocardio-grafia no está al alcance de una granmayoría de los pacientes hipertensos.

En los últimos años, la determinaciónde la excreción urinaria de albúmina(EUA) en pequeñas proporciones, lallamada microalbuminuria, emergecomo un nuevo objetivo intermedio.Para que pueda considerarse comotal debe cumplir una serie de criteriosque vamos a repasar brevemente.

La primera de las características esque su presencia entre los pacienteshipertensos es frecuente y reproduci-

ble. Diversos estudios han demostra-do que la microalbuminuria esta pre-sente en aproximadamente un 25%de los pacientes hipertensos, aunquevaría en función de los criterios deselección de los pacientes y si lospacientes estaban o no bajo trata-miento antihipertensivo. La variabilidadintradindividuo es aproximadamentede un 10%, lo que lleva a que tan solode un 5% a 7% de los pacientes tie-nen discrepancias en su consideraciónde ser o no microalbuminúricos.

La segunda es que su presenciaestablece un mayor riesgo cardio-vascular, lo que ha sido demostradoen un gran número de estudiostanto de población general como engrupos seleccionados como pacien-tes ancianos, con alto riesgo cardio-vascular o mujeres postmenopausi-cas. Un aspecto que emerge deestos estudios es que si el umbralutilizado para establecer la presen-cia de microalbuminuria es de 30mg/24 horas o su equivalentecociente albúmina/ creatinina >3.5,el umbral de riesgo cardiovasculares considerablemente inferior. Cuales el mejor umbral para ello deberádeterminarse en futuros estudios.

La última de las características quedebe cumplir todo objetivo intermedioes que su reducción se acompañe deuna reducción del riesgo cardiovascu-lar. Hasta el momento no se tenía nin-guna información que con claridaddemostrase este punto esencial, perolos datos que está ofreciendo el estu-dio LIFE nos proporcionan las prime-ras informaciones en este sentido. En

este estudio pacientes hipertensoscon hipertrofia ventricular izquierdafueron tratados mediante esquemasbasados en losartan o atenolol, y a lolargo de los años de seguimiento serealizaron medidas de EUA. De suanálisis se pueden observar diversospuntos de gran interés: a) La reduc-ción de EUA fue mayor en pacientestratados con losartan que en aquellostratados con atenolol para la mismareducción de los valores de presiónarterial, indicando que el bloqueo delsistema renina-angiotensina ofreceuna reducción adicional a la consegui-da mediante la reducción de los valo-res de presión arterial, como ha sidotambién demostrado con irbesartan.b) La reducción inicial de la EUA se vaperdiendo a lo largo del tiempo lo queindica que la protección alcanzada noes la más adecuada. c) La reducciónde la EUA se acompaña de una dismi-nución del riesgo cardiovascular,aspecto demostrado por vez primera.

En resumen, la microalbuminuria seha demostrado en el paciente hiper-tenso como un marcador integradode riesgo cardiovascular, con elevadaprevalencia y de muy fácil determina-ción. Su seguimiento durante el trata-miento antihipertensivo puede ser unaguía útil para comprobar si se estánalcanzado los objetivos terapéuticos.Además, su bajo coste permite surealización a gran número de pacien-tes con una elevada coste-eficiencia.Aunque se precisan nuevos estudios,la actualmente disponible permite afir-mar que la microalbuminuria es unobjetivo intermedio en los pacienteshipertensos. �

Microalbuminuria: un objetivo intermedio en la Hipertensión Arterial

Josep RedonUnidad de Hipertensión. Medicina Interna.

Hospital Clínico de Valencia. Universidad de Valencia

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E

La Diabetes Mellitus como proceso multidisciplinarManuel Serrano Ríos

Catedrático y Jefe de Servicio de Medicina Interna II. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. MadridCoordinador del Grupo de Trabajo de Obesidad-Diabetes tipo 2 de la SEMI

Definición (ADA 2003-2004)

“La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo deenfermedades metabólicas cuyo denomina-dor común es la hiperglucemia provocadapor una disminución en la secreción de insu-lina, de la acción de la insulina o de ambas.La hiperglucemia crónica en la DM se aso-cia a largo plazo con la disfunción y el fallode varios órganos especialmente los ojos,riñones, nervios, corazón y grandes vasos”.Su etiopatogenia es multifactorial y poligéni-ca resultante de complejas interaccionesentre genes y factores ambientales. El tér-mino DM engloba, en todo caso, un conjun-to heterogéneo de síndromes hiperglucémi-cos con características genofenotípicas dife-rentes como se describe más adelante.

Clasificación vigente desde el punto de vistaetiológico:

• Diabetes mellitus tipo I. Generalmente condeficiencia absoluta de insulina por des-trucción de células beta, con dos subti-pos: 1- Autoinmune y 2- Idiomática.

• Diabetes mellitus tipo II. En la que los fac-tores predominantes pueden ser: 1- Lainsulina resistencia. 2- Alteraciones en lasecreción de insulina. 3- Ó ambas.

• Diabetes Mellitus gestacional.• Otros tipos de Diabetes mellitus.

Epidemiologia. Historia natural

La prevalencia general de DM tiene carac-teres de Pandemia, su prevalencia estimadaen casos conocidos en el mundo es de 130millones en el año 2000 y una previsión demás de 250 (quizá 300) millones en el2025 lo que en España representaría 3,5 -4,5 millones de supuestos diabéticos y quizámás de un millón de ellos estrictamenteinsulindependientes del tipo 1.

Su prevalencia en EE.UU. es del 6,6%, 10millones de personas entre 20 y 74 años.Además se calcula que otros 5 millones noestán diagnosticados y es probable unaumento hasta el 10% en la próxima déca-da. En España la incidencia estimada deDM2 es de 8/1000/habitantes/año, conuna prevalencia oscilante del 6 y el 10% ymás del 40% de los afectados por DM des-conocen su diagnóstico. La población totalsupera los 2 millones.

La historia natural de la DM2 (y de modosimilar la DM tipo 1) es muy dinámica ytranscurre por etapas, no necesariamenteprogresivas. Esta particular evolución expli-ca que uno de cada dos diabéticos tipo 2 nose diagnostique durante 5 o hasta 10 años.De hecho en EE.UU., en otros países y enEspaña, la proporción de DM tipo 2 conoci-da e ignorada o desconocida, oscila alrede-dor de 1. En España, el cociente DM igno-rada a conocida oscila entre 3/3,1 enAragón a 3,6/6,7 en Cataluña o de1,7/3,9 en León. La prevalencia de com-plicaciones macro y microvasculares y neu-

ropatías en DM tipo 2 es precoz como mos-tró el estudio UKPDS: Retinopatía en 21%;Neuropatía 66%; Hipertensión arterial65%; Enfermedad macrovascular (IAM)34%; VPP (Claudicación intermitente) 37%.

La incidencia anual de complicaciones aso-ciadas a diabetes en pacientes estadouni-denses (NHANES UU) es: Cardiopatía isqué-mica 1,58%; Amputación 0,73%; Ictus0,42%; Ceguera 0,11%; Insuficiencia renal0,09%.

Este peculiar elevado riesgo de EnfermedadVascular (aterogénica) en la DM2 es, engran medida, justificada por la asociaciónhabitual de este síndrome diabético conotras alteraciones metabólicas (obesidad,dislipidemia, hiperuricemia), no metabólicas(hipertensión arterial), alteraciones proinfla-matorias (aumento de proteína C reactiva),así como estado protrombótico/hipofibrinolí-tico (ej. aumento del PAI-1) que multiplican elriesgo de Aterosclerosis y aceleran su desa-rrollo. Esta frecuente suma de asociacionesde alto riesgo C-V hacen que la DM2 seaalgo más que un síndrome hiperglucémicopara constituir un factor clave, junto a la obe-sidad visceral (su “peor y más frecuentemala compañera”) en la generación deResistencia a la Insulina, vínculo común entretodos aquellos factores y marcadores funda-mental de R-CV. A estas asociaciones dediverso “peso” en su riesgo C-V se les definecon criterios variados (OMS, EGIR, ATPIII)como Síndrome plurimetabólico u otros“casi” sinónimos: Síndrome X, de Reaven, deResistencia a la Insulina entre otros.

Recientemente en la Sociedad Española deDiabetes un grupo de expertos ha revisadocríticamente esos conceptos y criteriosbásicos vigentes sobre la Resistencia a laInsulina y sus consecuencias (MedicinaClínica. Documento Octubre 2002).

Más recientemente P. Zimmet propone estealgoritmo diagnóstico:

1 uno de estos criterios + 2 (como mínimo) deestos otros:

1 DM tipo d/TAG 2 Hipertensión arterial.Resistencia a la + Obesidad (sobre todo central)Insulina Hipertrigluceridemia y/o

Disminución HDL-C.Microalbuminuria

Por el elevado riesgo de enfermedadVascular que caracteriza a la DM, algunosautores han avanzado la peculiar definiciónde: “enfermedad hiperglucémica ocasionalcon predominio vascular”. Nosotros comointernistas -reacción y acción -a la vista de larealidad clínica que contiene un riesgopotencial no sólo para el sistema cardiovas-cular sino para cualquier sistema u órgano:retina, piel, hígado, músculo y aparatodigestivo entre muchos otros, optamos porconsiderarla “enfermedad auténticamentesistémica”; y así, hace años, recomenda-

mos que “quién quiera aprender MedicinaInterna preste atención muy especial alpaciente con Diabetes Mellitus”. Llamada deatención que muchos años antes y en simi-lar sentido proclamara el insigne ProfesorGregorio Marañón. Así, en referencia a laInsulinoterapia hace Marañón esta pregun-ta (1926): “¿Es un tratamiento de especia-lista?” Y contestaba: “El tratamiento por lainsulina no debe ser considerado como pri-vilegio de los especialistas si no que puede ydebe entrar en el dominio de la prácticageneral, en incluso del medio rural”.

La realidad actual de la DM (sobre todo tipo2) y su inseparable pareja, la Obesidad, consus consecuencias múltiples metabólicas ono, hacen indispensable que su vasta hete-rogeneidad clínica sea obligadamente consi-derada desde la perspectiva general quecaracteriza al medico generalista. Sin queesta afirmación signifique “acotar terrenoalguno ni excluir a otros especialistas cual-quiera que sea su titulación”. Generalistas yEndocrinólogos, en acción concertada conotros (educadores) juegan el papel básicoen la responsabilidad de la Diabetes.

De algún modo, tendremos que combatirentre todos la ignorancia general sobre ladiabetes como problema sanitario y la con-secuente indolencia (o a veces hasta indife-rencia) con que se contemplan sus graves einvalidantes complicaciones. Esta ignoranciay/o indiferencia son tanto menos tolerablescuanto que hoy existen medidas para evitaro atenuar los devastadores efectos de laDiabetes Mellitus (Estudios DCCT, UKPDS,Kumamato, otros).

Hay que especializar el cuidado del pacientediabético, del mismo modo que se hace conotros afectos de otras enfermedades cróni-cas, o que por su particular naturaleza(neoplasia) requieren un equipo sanitariocon una dedicación y entrenamiento parti-culares.

Por todo ello es urgente, hasta dramática-mente urgente, que en España se cree, porfin, por las autoridades sanitarias un PlanNacional para el diagnóstico y tratamientodel paciente diabético. No otro plan más,sino uno Global, factible, financiado y dirigi-do/realizado por quiénes (médicos, ATS,Educadores, Pacientes) están realmentecapacitados por su entrenamiento y dedica-ción, experiencia contrastada en el manejoy tratamiento de la persona con Diabetes.Para prevenir, sobre todo, pero para aliviaro atenuar e incluso curar, como puede espe-rarse en un futuro y no utópico, de las nue-vas estrategias farmacológicas (nuevos fár-macos: GLP-1, extendina-4, omilina, etc.) oregenerativas (terapia génica, trasplante deislotes) de células productoras de Insulina.No hay ya más justificación para el “abando-no” de las personas con diabetesni para el pesimismo o la indife-rencia.

Domingo 26 de septiembre•Plenary Session: Postgraduate training in InternalMedicine. Pablo Ryan (Madrid, Spain), ChristopherDavidson (Brighton, UK), Joseph Johnson III(Florida, USA), Rolf A. Streuli (Langenthal, Swit-zerland). Chairmen: Jaime Merino (Alicante,Spain), Ramón Pujol (Barcelona, Spain).•Update: Emergency and critical care. ManuelRojas (San José, Costa Rica), Guillermo Vázquez(Barcelona, Spain). Chairman: Charles R. K. Hind(Liverpool, UK).•Lecture: Results of Mexican Register of AcuteCoronary Syndromes. Two Years of Recruiment,2002-2003. Eduardo Salazar (Mexico D.F.).Chairman: Gerardo Moreno Terribas (Granada,Spain).•Plenary Session: Hospital at home in Spain morethan 10 years of experience. Francisco Rosell(Barcelona, Spain), Miguel Ángel Goenaga (SanSebastian, Spain), Pedro Sanroma (Santander,Spain), Víctor González Ramallo (Madrid, Spain).Chairmen: Mª Dolores de Damborenea (Bilbao,Spain), Miguel Vilardell (Barcelona, Spain).Lunes 27 de septiembre•Plenary Session: Medicine based evidences instroke. Jan Staessen (Leuven, Belgium), JoséMiguel Lainez (Valencia, Spain), Josep Redón(Valencia, Spain), Jordi Matias-Guiui (Alicante,Spain). Chairmen: Thomas Kjellström(Helsingborg, Sweden), Olga Vera (México D.F.).•Lecture: Change and progress in the pathogene-sis and treatment of Crohn’s disease. SalvadorPeña (Amsterdam, The Netherlands). Chairman:José Antonio Santos Calderón (León, Spain).•Plenary Session: Hypertension, new approachesto therapy. Robert Fagard (Leuven, Belgium), Ber-nard Waeber (Lausanne, Switzerland), Eoin O’Brien(Dublin, Ireland), Luis Miguel Ruilope (Madrid,Spain). Chairmen: Blas Gil Extremera (Granada,Spain), Robert Fagard (Leuven, Belgium).•Plenary Session: Community-acquired pneumo-nia. Emilio Bouza (Madrid, Spain), JerónimoPachón (Sevilla, Spain), Jordi Carratalá (Barcelona,Spain), Christopher Ohl (Detroit, USA). Chairmen:Francisco Gudiol (Barcelona, Spain), Ramón Pujol(Barcelona, Spain).•Update: Rheumatology. José Mª Álvaro-Gracia(Madrid, Spain), Sara Walker (Missouri, Columbia).Chairman: Enrique Raya (Granada, Spain).•Update: Respiratory Disease. José M. Marín(Zaragoza, Spain), Marc Miravitlles (Barcelona,Spain). Chairman: Roberto Rodríguez Roisin(Barcelona, Spain).•Plenary Session: Chronic viral hepatitis: Newtrends in therapy. José Mª Sánchez-Tapias(Barcelona, Spain), Patrick Marcellin (Clichy,France), Alfredo Alberti (Padova, Italy), JoséIgnacio Herrero (Pamplona, Spain). Chairman:Jesús Prieto (Pamplona, Spain), Cesar Rivera(Mexico, D.F., Mexico).•Lecture: Successful aging: Role of the internist.Willian J. Hall (Rochester, NY, USA). Chairman:Daniel Sereni (Paris, France).•Lecture: Immune system activation in the phato-genesis of malignant tumor disease inflammationand reactive oxygen species. Dietmar Fuchs(Innsbruck, Austria). Chairman: Antonio Díez Ruiz(Granada, Spain).•Satellite Symposium: Atherothrombosis: A majorhealth burden. Fernando Rodríguez-Artalejo(Madrid, Spain), José Mª Mostaza (Madrid, Spain),Paolo Gresele (Perugia, Italy). Chairmen: ArturoFernández Cruz (Madrid, Spain), Juan MartínezLópez de Letona (Madrid, Spain).Martes 28 de septiembre •Plenary Session: Management of cardiovascularrisk factors. Antonio Coca (Barcelona, Spain),Josep Redón (Valencia, Spain), Luis Miguel Ruilope(Madrid, Spain), Thomas C. Wascher (Graz,Austria). Chairmen: Juan García Puig (Madrid,Spain), Paolo Gresele (Perugia, Italy).•Plenary Session: Menopause and osteoporosis.L. Joseph Melton III (Rochester, USA), XavierNogues (Barcelona, Spain), Manuel Sosa (LasPalmas de GC., Spain), Chairmen: Jesús González-Macías (Santander, Spain), José Manuel García-Verdugo (Málaga, Spain).

•Plenary Session: Dual inhibition of the two sour-ces of cholesterol: A new strategy for the dyslipe-mic patient control. Luis A. Álvarez-Sala (Madrid,Spain), Erik Schaefer (Boston, USA), PeterLansberg (Amsterdam, The Netherlands), JoséMª Pascual (Valencia, Spain). Chairmen: RafaelCarmena (Valencia, Spain), Lluís Masana(Tarragona, Spain).•Plenary Session: New treatment perspective inerectile dysfunction: Making the best choice.Antonio Martín Morales (Málaga, Spain), ErwinBischoff (Wuppertal, Germany), Ian Eardley (Leeds,UK), Chairmen: Blas Gil Extremera (Granada,Spain), Antonio Martín Morales (Málaga, Spain).•Update: Hypertension and stroke. Björh Dahlof(Göteborg, Sweden), Antonio Coca (Barcelona,Spain). Chairman: José Ramón González-Juanatey(Santiago de Compostela, Spain).•Lecture: The burden of diabetes in the world.Pierre Lefèbvre (Lieja, Belgium). Chairman: ManuelCastillo (Granada, Spain).•Plenary Session: Dementia. Diagnosis and treat-ment. José Manuel Martínez Lage (Navarra,Spain), Antonio Huete (Granada, Spain), JorgeCervilla (Granada, Spain), Jon Santamaría (Glas-gow, UK). Chairmen: Javier García Monlleó(Granada, Spain), Jon Santamaría (Glasgow, UK).•Plenary Session: Clinical trials in cardiovascularsystem. Cristina Avendaño (Madrid, Spain),Esteban López de Sá (Madrid, Spain), José RamónGonzález Juanatey (Santiago de Compostela,Spain), Luis Miguel Ruilope (Madrid, Spain), LuisManzano (Madrid, Spain). Chairmen: GonzaloCalvo (Barcelona, Spain), Eloy Pacho (Madrid,Spain).•Update: Erectile dysfunction in cardiovascularpatients. A real problem?. Antonio López-Farré(Madrid, Spain), Ian Eardley (Leeds, UK).Chairman: Antonio Martín Morales (Málaga,Spain).•Update: Antiplatelet therapy. Ginés Escolar(Barcelona, Spain), Riitta Lassila (Helsinki, Finland).Chairman: Luis Rico (Madrid, Spain).•Satellite Symposium: Fabry disease - A multi sys-temic challenge to the internist. Miguel A. Barba(Albacete, Spain), Abelardo García de Lorenzo(Madrid, Spain), Urs Widmer (Zurich, Switzerland).Chairmen: Juan Andreu (Sevilla, Spain), TimothyCox (Cambridge, UK).Miércoles 29 de septiembre•Plenary Session: Inmune-mediated inflammatorydisorders and biological therapy. Sara Marsal(Barcelona, Spain), Joaquín Hinojosa del Val(Valencia, Spain), Jordi Gratacós (Barcelona,Spain), Bruce Kirkham (London, UK). Chairmen:Melchor Álvarez de Mon Soto (Madrid, Spain),Armando Laffon (Madrid, Spain).•Plenary Session: Confusional acute syndrome inelderly inpatiens. Diagnosis and prevention. AlbertSelva (Barcelona, Spain), Domingo Ruiz(Barcelona, Spain), Alfonso Cruz-Jentoft (Madrid,Spain). Chairmen: Antonio San José (Barcelona,Spain), Enrique Sánchez Delgado (Managua,Nicaragua).•Lecture: Code of practice for the promotion ofmedicines. The breakthrough of the spanish expe-rience. José Zamarriego (Madrid, Spain).Chairman: Blas Gil Extremera (Granada, Spain).•Plenary Session: Hypertension in the elderly. JanA. Staessen (Leuven, Belgium), Chris Bulpitt(London, UK), Alex Roca-Cusachs (Barcelona,Spain), Blas Gil Extremera (Granada, Spain).Chairmen: José Abellán (Murcia, Spain), KarelHorky (Prague, Czech Republic).•Plenary Session: The metabolic syndrome.Manuel Serrano-Rios (Madrid, Spain), Stefano delPrato (Pisa, Italy), Lluís Masana (Tarragona,Spain), Jaime Davidson (Dallas, USA). Chairmen:Manuel Serrano-Rios (Madrid, Spain), JaimeMerino (Alicante, Spain).•Plenary Session: Treatment of obesity. JesúsMillán (Madrid, Spain), Manuel Castillo (Granada,Spain), Wilhelmine Wiese (Detroit, USA), AndréScheen (Lieja, Belgium). Chairmen: José Luis Akaki(México DF), Mario Foz (Barcelona, Spain).•Plenary Session: The global impact of congesti-ve heart failure. Christopher Davidson (Brighton,UK), Vicente Bertomeu (Alicante, Spain), Jordi

Casademont (Barcelona, Spain), José LuisLópez-Sendón (Madrid, Spain). Chairmen: PedroConthe (Madrid, Spain), Christopher Davidson(Brighton, UK).

•Update: Cardiovascular risk management. JuanGarcía Puig (Madrid, Spain), Antonio Coca(Barcelona, Spain). Chairman: Juan José Linares(Granada, Spain).

•Lecture: The USA experience with west Nile virus.Joseph E. Johnson III (Florida, USA). Chairman:Jaime Guardia (Barcelona, Spain)

Jueves 30 de septiembre•Plenary Session: From guidelines to day-to-dayClinical Practice. Francisco Javier Medrano(Sevilla, Spain), Jaume Marrugat (Barcelona,Spain). José Luis López-Sendón (Madrid, Spain),Marteen Simoons (Rotterdam, The Netherlands).Chairmen: Mª Ángeles Alonso (Madrid, Spain),Napier Thomson (Prahram, Australia).

•Plenary Session: New trends in electronic patientrecord. The IT health experience. Andrés de laPeña (Palma de Mallorca, Spain), Mario Huygues(Limonest, France), Carlos Dolz (Palma deMallorca, Spain), René Coffeng (Helsinki, Finland).Chairmen: Juan Buades (Palma de Mallorca,Spain), Miguel Cabrer (P. de Mallorca, Spain).

•Lecture: Homocisteine as a cardiovascular riskfactor. Klaus Pistrzik (Bonn, Germany). Chairman:Manuel Castillo (Granada, Spain).

•Plenary Session: Antiarrhytmic therapy drugsdevices and ablation. Lluís Mont (Barcelona,Spain), Juan Tamargo (Madrid, Spain), Robert G.Tieleman (Maastricht, Holland), GabrieleVicedomini (Milano, Italy). Chairmen: Lluís Mont(Barcelona, Spain), Rolf A. Streuli (Langenthal,Switzerland).

•Plenary Session: Vascular diseases of the extre-mities. Ángel Gil Hernández (Granada, Spain),Parveen Yakoob (Reading, UK), Eduardo Ros(Granada, Spain), Vicente Riambau (Barcelona,Spain). Chairmen: Ricardo Uauy (London, UK),Ángel Gil Hernández (Granada, Spain).

•Lecture: Use of stem cells in the treatment of cli-nical diseases. Bernat Soria (Alicante, Spain).Chairman: Javier García Monlleó (Granada, Spain).

•Plenary Session: COPD: Role of the infection &management of acute exacerbation. W. Wedzicha(London, UK), G. C. Schito (Genova, Italy), MarcMiravitlles (Barcelona, Spain), Antoni Torres(Barcelona, Spain). Chairmen: Alvar Agustí (Palmade Mallorca, Spain), José Luis Álvarez-Sala(Madrid, Spain).

•Plenary Session: Pulmonary tromboembolism.News trends of management. Menno Huisman(Leiden, The Netherlands), Manuel Monreal(Barcelona, Spain), Juan Ignacio Arcelus (Granada,Spain), Job Harenberg (Mannheim, Germany).Chairmen: Harry Büller (Amsterdam, TheNetherlands), Manuel Monreal (Barcelona, Spain).

•Update: Nutrition. Ricardo Uauy (London, UK),Lluís Serra (Las Palmas de Gran Canaria, Spain).Chairman: Ángel Gil Hernández (Granada, Spain).

Viernes 1 de octubre•Plenary Session: Gastroesophageal reflux disea-se. Faust Feu (Barcelona, Spain), Fermín Mearin(Barcelona, Spain), Ángel Lanas (Zaragoza, Spain),Enrique Domínguez (Santiago de Compostela,Spain). Chairman: Antonio Caballero (Granada,Spain), Bart Keymeulent (Brussels, Belgium).

•Plenary Session: Patient safety and real teams:Quality in clinical practice. Charles Vincent(London, UK), Allan Frankel (Boston, USA), JohnNoble (Boston, USA). Chairman: ThomasKjellström (Helsingborg, Sweden), John Noble(Boston, USA).

•Plenary Session: What about diabetes mellitus?.Hector Marcano (Caracas, Venezuela), José LuisMedina (Oporto, Portugal), José Luis Palma Gámiz(Madrid, Spain), Manuel Serrano Rios (Madrid,Spain). Chairman: Pedro Cía (Zaragoza, Spain),Javier García-Alegría (Málaga, Spain).

•Closure Lecture: Atheroesclerosis an autoinmunedisease. Yehuta Shoenfeld (Tel Aviv, Israel).Chairman: Ángel Sánchez (Madrid, Spain).

Asamblea General de la Sociedad Española deMedicina Interna. 13:00 h. Sala Picasso, 2ª pl.

Resumen del Programa Científico del XXVII Congreso Mundial de Medicina Interna• Sesiones Mañana

•Sesiones Tarde

PERIODICIDAD: Cuatrimestral

FECHAS DE EDICIÓN: Enero, Mayo y Octubre

TIRADA: 5.000 Ejemplares

DISTRIBUCIÓN A ASOCIADOS A SEMI: Red de ventas de Bristol - Myers Squibb

PETICIÓN DE NÚMEROS ATRASADOS: Al delegado de visita médica de BMS