HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: D.S ESTADO CIVIL: Casada EDAD: 44 años SEXO: Femenino RAZA: mestiza OCUPACIÓN: desempleado RESIDENCIA: San Miguelito Enfermedad Actual: Paciente femenina de 44 años de edad que ingresa con un cuadro de más o menos 5 días de evolución con dolor tipo cólico (intensidad 3/5) en hipocondrio derecho que aumenta con la ingesta de alimentos asociado a nauseas, vómitos y pérdida del apetito. Niega algún otro signo o síntoma

Antecedentes Familiares: Paciente con padres sanos y vivos

Antecedentes Patológicos Personales Anemia falciforme: niega Diabetes: DM tipo 2 Artritis: niega Cáncer: niega Cardiopatías: niega Hipertensión: Sí Hemofilia: niega Tuberculosis: niega Sífilis: niega Alcoholismo: niega Epilepsia: niega Hepatitis: niega Bocio: niega

Antecedentes Ginecológicos Obstétricos G5P5A0

Antecedentes Personales no Patológicos: Fuma: Niega Licor: Niega Drogas: Niega Escolaridad: 1er año Secundaria Calzados: cerrados Vivienda: paredes de bloque, techo de zinc, piso de cemento, agua potable, deposición de excretas: inodoro. Alimentación: variada. Otras enfermedades: niega padecer otro tipo de enfermedades

Intervenciones Quirúrgicas: Niega Transfusiones de sangre y/o infecciones: niega transfusiones Antecedentes Traumáticos: Niega Hospitalizaciones Anteriores: Niega .

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: Digestivo: Paciente refiere dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho, nauseas y vomitos

Paciente niega síntomas relacionados en los demás aparatos y sistemas.

Exploración Física: P.A: 130/80 FC: 72 FR: 16

Inspección General: paciente consciente, alerta, orientado en lugar tiempo y espacio, Cabeza: Normocefalico; sin lesiones aparentes.Ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, escleras anictéricasBoca: mucosa oral hidratada, labios rosados sin presencia de lesiones aparentes Nariz: sin desviación de tabiquecentral, narinas normales, rosadas, sin aleteo nasal, ni presencia de secreciones o moco.

Oídos: pabellones auriculares simétricos bien implantados, conducto auricular externo permeable sin presencia de tapón de cerumen Cuello: simétrico, sin ingurgitación yugular, sin adenopatía palpable, Tórax: Simétrico, sin tiraje costal ni lesiones aparentes Corazón: Rítmico sin soplo ni galope Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin roncus, crepitos, ni sibilancias Abdomen: Distensión abdominal, signo de Murphy positivo .

Extremidades: Simétricas, sin edema, ni lesiones aparentes , llenado capilar menor a 3 segundos,Músculo esquelético: sin disminución de la fuerza en miembros superiores e inferioresPiel y mucosa: Mucosa oral, sub hidratada , sin presencia de petequias, equimosis o descamación en la piel. Sistema nervioso: paciente con Glasgow 15/15, , con reflejos superficiales y profundos presentes.Vascular periférico: no se observaron úlceras o varices dolorosas. Pulsos distales presentes.

Diagnóstico provisionales: 1. Colecistitis Aguda

COLECISTITIS AGUDA

ISAIAS CABALLEROLUIS WONG

*La capacidad de la vesícula biliar es aproximadamente de 30 ml

Cuello Cuerpo

Fondo

Anatomía de la vesícula biliar

La vesícula biliar recibe la bilis.

La almacena

La centra por absorción de agua y sales y la envía al duodeno cuando el alimento llega ahí.

Funciones de las vías biliares

Riego sanguíneo, drenaje linfático e inervación

*La arteria cística irriga la vesícula biliar. Se origina en la arteria hepática derecha, las venas de la vesícula biliar penetran de manera principal en el hígado y se dividen en capilares.*La inervación es a

través del plexo hepático

Colelitiasis - Coledocolitiasis

*Es la presencia de cálculos a nivel de la vesícula biliar y/o el colédoco.

*Su origen griego lo ratifica etimológicamente: chole: bilis y lithos ; piedra.

Colelitiasis - Coledocolitiasis

*80 % de estos pacientes son asintomáticos*La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años

Epidemiología (%) (USA)Hombres Mujeres 8.6 16.6 Blancos (no hispanos) 8.9 26.7 Mexicano-americanos5.3 13.3 Afro-americanos

Tipos de Cálculos:Colesterol 80%

Pigmentarios 20%

Mixtos 0-1%

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Complicación Porcentaje

Cólico biliar 70 - 80 (2,3)

COLECISTITIS AGUDA 10Colecistitis enfisematosa <1 (3)

Síndrome de Mirizzi <1 (3)Hidrocolecisto <1 (3)

Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3)Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1(3)

Perforación de la vesícula 12 (3)

Pancreatitis biliar aguda --

Colangitis supurativa/obstructiva --

Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

Colecistitis

PatogénesisFactores desencadenantes

Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical

•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. • El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

Los microrganismos que más comúnes

Escherichia coli,

Klebsiella pneumonia

e, Enterococcus faecalis

Enterobacter spp.

Anaerobios

Clostridium perfringens,

Bacteroides fragilis o

Pseudomonas.

Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis

acalculosa

COLECISTITIS ACALCULOSA

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

DeshidrataciónChoque

SepsisTransfusión masiva

Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

Evolución clínica de las diversas patologías biliares.

ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Cólico Biliar Resolución en horas.Episodios recidivantes

Colecistitis Aguda Requiere hospitalizaciónResolución en 7-10 días

Complicaciones poco frecuentesTratamiento con colecistectomía

Colecistitis Pocas manifestaciones clínicasaguda Cuadros graves

acalculosa Complicaciones frecuentesTratamiento : Colecistectomía

Colecistostomía?

Bloqueo del cístico o cuello vesicular

(Litiasis)

Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos,

gérmenes)

Manifestaciones clínicas

• 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar • Dolor en colecistitis dura > 6 h• Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico • Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios)• Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas

• Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos• Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi)• 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados • En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

Paciente febril Taquicardia Ictericia

Dolor en hipocondrio derecho

(donde se puede palpar la vesícula

hasta en una tercera parte de los casos)

Limitación de movimientos

+resistencia voluntaria e

involuntaria a la palpación del

abdomen.

Signo de Murphy a palpación y

ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor

en ancianos.

Datos en la exploración física

Secuelas de la colecistitis aguda

Colecistitis gangrenosa• Hasta 30% de los casos• Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17,000

• Mas común en fundus• Cirugía de urgenciaPerforación vesicular• 10% de los casos• Retraso en atención• Mejoría temporal de sintomas• Inicia peritonitis• Mortalidad 30%• Formación de abscesos pericolecisticos

Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días

Fístula colecistoentérica• - Duodeno y colon (ángulo

hepático)• - Neumobilia en radiografía

Ileo biliar• Pacientes ancianos sin causa

aparente de obstrucción intestinal

• Mortalidad 20%• 1 Neumobilia• 2 Obstrucción intestinal• 3 Litos en sitios inusuales

Diagnóstico de colecistitis aguda

Dolor constante en cuadrante superior

derecho (constante > 12 horas)

Dolor en el cuadrante superior

derecho Signo de Murphy

(+/-), Masa palpable (+/-)

Respuesta inflamatoria

FiebreLeucocitosis PCR elevados

Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

Diagnostico diferencial

Ulceras pépticas

perforadasApendicitis

agudaObstrucción

intestinal

Pancreatitis agudas

Cólico renal o biliar

Colangitis aguda

bacteriana

Pielonefritis, hepatitis

aguda, hígado congestivo

METODOS DIAGNOSTICOS

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

ULTRASONIDO DE HIGADO

Y VIAS BILIARES

CEPRE

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Laboratorio• Leucocitosis (desviación a la

izquierda)Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada

• Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina

• Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

Triada de Charcot

SepsisDeterioro neurologico

ICTERICIA

FIEBRE

DOLOR ABDOMINALPentada de Reynaud

• Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe:

Manejo y Tratamiento

Ingreso en el hospital

NXB + rehidatacion IV + Liquidos de Mantenimiento

LAB : hemograma, gasometría,

quimica : bilirrubina, amilasa,

transaminasas y fosfatasa alcalina

sérica, hemocultivos

RX tórax y abdomen, USG abdominal EKG

SNGcontrolar el dolor

con meperidina 75 a 100 mg VO cada 3

horas

Manejo y Tratamiento

Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni diabético, ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibióticos activos para:

Antibióticos a utilizar:Cefalosporina de 3 generaciónAmoxicilina/clavulánico + tazobactan

E.coli, Klebsiella

pneumoniae,

Enterobacter y

Enterococcus spp.

Manejo y Tratamiento

Los microorganismos mas frecuentes son: Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis.

Cuando el cuadro clínico es grave:

temperatura >38,5°C, Ictericia signos de

peritonitis, leucocitosis

>14.000/ml, bilirrubina >3

mg/dl,

amilasa >500 UI/l,

inestabilidad hemodinámic

a, liquido

peritoneal, gas en

vesícula o en su pared,

dilatación de las vías biliares

Tazobactan + GentamicinaAsociación Imipenem

Tratamiento Quirúrgico

Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasisEn aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Gracias!