3-colecistitis-aguda protocolo

5/11/2018 3-Colecistitis-aguda protocolo - slidepdf.com

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MINISTERIO DE SALUDP ER SO NA S Q UE A TIlN DE M OS P ER SO NA S

HOSPITAL NACIONALCAYETANO HEREDIADH r fAR TME )" TO DE C lRUG iA

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO

HEREDIA

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DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

GUiA DE pRACTICA CLINICA DE

COLECISTITIS AGUDA

Fecha ultima actualizaci6n: Agosto del 2006.

COLABORARON: Dr. Edgar Nunez Huerta

Dr. Victor Vasquez Morales

Dr. Helar Aquino Marquez

Dr. Victor Martinez Nole

Dr. Carlos Saravia Villanueva

Dr. Alberto GOmez Melendez

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2008

32



Calculo de 1a vesicula biliar con colecistitis aguda

Colecistitis Aguda sin calculo

..... eIE: 10, K80.0

...... eIE: 10, K81.0

GulA DE PHACTICA CLINICA DE COLECISTITIS AGUDADEPARTAMENTO DE CJRUGIA

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

2006

V. NOMBRE Y CODIGO:

VI. DEFINICION:

Es el proceso inflamatorio agudo de la Vesicula Biliar bacteriana 0 quimica. El

90-95% de los casos, es causada por la presencia de calculos biliares que

obstruyen e 1 conducto clstico, 1a bilis atrapada se eoncentra y causa irritacion y

acumulaci6n de presion en la vesicula; produciendo proliferacion bacteriana,perforacion y peritonitis.

1) ETIOLOGIA:

La Colecistis Aguda Lltiaslca es producida par calculos en el 90-95% de los

casas. Los calculos de co1esterol son el 85%, el resto corresponde a calculos

pigmentarios.

La patogenia de la Colecistis Aguda Alitiasica, con una incidencia 4-8%. no

difiere de la del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y

perforacion es mas alta. Todavia no se ha dilucidado si es debido a una

caracteristica inherente de la enfermedad 0 si resulta del diagnostico y

tratamiento tardio. Tiene una etiologia multifactorial, pero en la patogenesis de

la colecistitis alitiasica en la mayorfa de los casos es por una reduccion en la

capacidad de vaciamiento de la vesicula, siendo las principales causas: sepsis,

traumatism os, afecciones del colageno, el sindrome de inmunodeficiencia

adquirida, y diabetes. .

Otras etiologias pueden ser Ia volvulaci6n de la vesicula biliar, la angulaci6n del

sifon vesicular, tumores benignos, quistes, el cancer vesicular. y anomalias

vasculares, excepcionalmente.

Los microorganismos implicados son par 1 0 general enterobacterias, siendo las

principales: e. coli, streptococo, klebsiella, clostridium. salmonella, proteus,

enterobacter. Ver cuadro 1.

2) FRECUENCIA:

La Litiasis Vesicular se encuentra en ellO% de ]a poblaci6n adulta.Ilegando a

50% en algunos paises. De estos el 10 a 20% desarrollaran .cuadros de

Colecistitis Aguda con incidencia mas alta en el sexo femenino (3: 1 respecto a -

los varones). A partir de los 50 afios, pasa a ser de 1.5 a 1).

La Colecistitis Aguda Alitiasica es la inflamacion aguda de la vesicula biliar en

ausencia de calculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis

33



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aguda. En la ultima decada se ha incrementado hasta un 16%, siendo mas comun

en el sexo masculino (1.5: 1). La enferrnedad tiende a ocurrir despues 0 en

coexistencia con otras enfermedades, y en mas del 50% no se descubrc cl factor

des enc adenante,

La colecistectomia en la colecistitis aguda conlleva un indice de mortalidad de

menos de 0.2% y u na tasa de morbilidad grave de menos de 5%. La frecuencia

en general de lesion de vias biliares es de 0.4%.

, .

VII. FACTORES DE RIESGO

Factores que incrementan su incidencia:

• Edad

• Sexo Femenino

• Obesidad

• Dieta Occidental

• Anemia Hernolitica, cirrosis, reseccion ileal.

VIII. CUADRO cr.tsrco,: ..

a. SINTOMAS

• La mayoria de los pacientes tienen sintomas previos de dispepsia a grasas 0

episodios similares.

• El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se presenta

generalmente post prandial.

• Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio 0 en

ambos sitios, tambien irradiacion alrcdedor del lado derecho, bacia el angulo

de la escapula y hombro derecho. La persistencia e intensidad del dolor ( > 6horas ) ayudan a distinguir entre la evolucion de la colecistitis aguda y un

ataque de colico biliar vesicular. La primera persiste por varios dias, pero el

ultim o rara vez dura mas de unas horas,

• La nausea y el vomito, ocurren en 60 a 70%, como fen6meno ref1ejo

relacionado con el aumento de la presion en la vesicula biliar. A menudo, el

enfermo trata de provo carse el vornito en un intento de obtener alivio.

i:

b. EXAMEN FisICO

• Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, can

dolor agudo, palidez y s udor ac io n, en ocasiones incluso ciano sis en pacientes

ancianos con aumento del dolor con la respiraci6n.• EI paciente suele perrnanecer inmovil en decubito supino, dado que los

movirnientos producen un aumento del dolor; as! mismo la movilidad

abdominal esta reducida, sobre todo en la porcion superior derecha del

abdomen.

• Hay fiebre en 80% de los casas, aunque puede estar ausente en ancianos o en

quienes consumen esteroides u otros antiinflamatorios.

• La palpaci6n del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho

con hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio 0 ambos

sitios, Cerca de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el

cuadrantc superior derecho, y alrededor del 25% tienen sensibilidad d e rebote.

• Disminucion de ruidos intestinales es frecuentc en (10%), a menos que se hayaproducido peritonitis generalizada e ilea paralitico. Se puede identificar una

masa palpable en la regi6n vesicular (40%) que puede ser la vesicula 0 el

34: • •• ~ •• •• 1

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epiploa adherido a esta por efecto de la inflamacion. En etapas tardias puede

significar el desarrollo de un absceso pericolecistico.

• La ictericia cuando esta presente, solo es evi dente en las escleras (20%) Y

sugiere la posibilidad de coledocolitiasis concomitante, 1a que pude ser de un

10 a 15% de los casos.

E1 signo de Murphy, que consiste en la interrupcion de la inspiracion par dolor durante la

palpacion profunda del cuadraote superior derecho, no es un data consistente, pero es casi

patognomonico cuand? se presenta.

R ecordar que:

• Cuando el diagn6stico en un adulto con dolor abdominal agudo, se excluye la

apendicitis aguda, la enfermedad quirurgica mas frecuente es la colecistitis

aguda.

• Es mas frecuente en la mujer, sobre todo mayores de 50 atlas, y que puede

haber:

Historia de colico biliar, dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en

el cuadrante superior derecho can rigidez muscular y Murphy (+).

Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo,

recurrente, con intervale asintomatico de una 0 dos horas.

Antecedente de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las

comidas grasas (aunque estes antecedentes son comunes a otras

patologias abdominales), tambien es frecuente que refieran episodios

previos de dolor abdominal de caracteristicas similares,

• La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su

presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros comocoledocolitiasis y colangitis que amerita su estudio,

c. SIGNOS DE ALARMA

Presencia de signos de Sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipotcrmia y

leucocitosis/leucopenia), Sepsis Severa (can hipoxemia u oliguria) 0 Shock

Septico (con descompensacion hemodinamica) revela la presencia de una

cornplicacion y amerita el monitoreo hemodinamica estricto y el usa de

medidas de resucitacion agresivas previas ala cirugia.

Las complicaciones de la colecistitis aguda constituyen graves urgencias enla evolucion de las enfcrmcdades presentandose en el 5 al 10% y

produciendose en algunas de ellas hasta el 25 al 30% de muertes, par 1 0 que

requieren un tratamiento quinirgico inmediato. La mortalidad total par

complicaciones Uega al 20%. Se presentan generalmente at termino de la

primera semana pero hacerlo al segundo 0 tercer rn a de diagnosticada la

enfennedad por las condiciones deJ paciente y la variedad particular de la

complicaci6n. El tratamiento quirurgico debe ser temprano dentro de las

primeras 72 horas.

Complicaciones de la Colecistis Aguda:

35



a. Perforacion

1.Con peritonitis localizada

2. Con peritonitis generalizada

b. Absccso pericoleclstico

c. Empiema

d. Ruptura

e. Gangrena

f. Fistulizaci6n

1. Colecistointestinal

a) Colecistoduodenal

b) Colecistoyeyunal

2. Colecistocol6nica

3. Colecistoduodenocolonica

g. tIeo Bihar.

,: .

La presencia de Ictericia, asociado a fiebre estaria relacionado a una

colangitis por coledocoliasis 0 por fistula colecisto-coledociana (sfndrome de

Mirizzi),

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

: :!

• Apendicitis aguda: En pacientes j6venes el dolor estara mas probablemente

causado por apendicitis (localizacion subhepatica), mientras que en el anciano es

m a s probable la colecistitis, En la edad madura, el dolor difuso puede ser de mas

dificil diagnostico y la ictericia puede orientar hacia la patologla bihar.

• Dispepsia simple; en pacientes jovenes, con antecedentes, pueden producirse

agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis,

Llegan al hospital can un aspecto de menor afectacion y un dolor menos intenso,

es decir, no impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de

colecistitis. Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando

este se localiza es mas frecuente en epigastrio, siendo Ia palpacion dolorosa de

forma no localizada.

• Ulcera duodenal penetrante 0perforada.

• Ulcera gastrica aguda 0perforada.

• Pancreatitis aguda; con la clinica no es posible diferenciar entre ambos procesos,

La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia 1apancreatitis. '

• Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rapido del volumen del

higado 0 pOT inflamacion hepatica, como; hepatitis, hepatitis alcoholica aguda,

insuficiencia cardiaca derecha, entre otras,

VI. EXAMEl'\'ES AUXILIARES

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Debemos recordar que estes estudios tienen una sensibilidad y especificidad que

alcanzan 100%, es decir existen falsos negativos y falsos positives, El resultado de

estudios dependera en gran parte. de la habilidad y experiencia de quien realiza el exam

y estes no debe retrasar 0 sustituir a la intervencion quirurgica oportuna cuando los da

clinicos 1 0 indican.

36

.,,.: I. •.



• Hemograma completo; hay leueocitosis en 85% de los casos, pero e1 recuento

puede ser normal en los tratados can antiinflamatorios 0 en los ancianos,

• Bilirrubina serica; aumentadaen 50% de los pacientes, tambien hay incremento

discreto de amilasa serica, de transaminasas y fosfatasa alealina.

1) ExAMENES DE LADORA TOR;lO.

2) ESTUDIOS DE IMAGEN.

• Radiografia simple de abdomen, viene detenninada por la exclusion de otras

causas de abdomen agudo. Su utilidad es escasa aunque puede identificar 1a

calculos radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular, presencia de

gas en la pared vesicular 0 en 1a via biliar, y la presencia de neumoperitoneo pOI

perforacion 0 ruptura colecistica.

• La ecografia (ECO) debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis

aguda. Recordar que los signos ecograficos importantes en un reporte son:

engrosarniento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signa de doole pared,

distension de la vesicula diarnetro antero-posterior mayor de 5 em, cambios en

su morfologia, bills ecogenica, signo de Murphy (al paso del transductor del

ecografo), pared vesicular engrosada y liquido pericolecistico, determinar masas

y aumento de volumen de los conductos biliares y pancreas, de manera que

puede ser util en casos complicados 0cuando el diagnostico es incierto.

• . Signos Tomograficos: Debe solicitarse en easo de duda diagnostica 0evaluacion

de compromiso de organos adyacentes.

• Coleeistitis aguda litiasica; distension de la vesicula biliar mayor de 5 em. En el

diametro antero-posterior y transversal, engrosamiento y nodularidad de la pared

de 1avesicula biliar, calculos de la vesicula y/o en el conducto cistico, borde mal

definido de la pared de 1a vesicula bihar en interfase con el higado, anillo

delgado de liquido pericoleclstico, aumento de la densidad de la bilis, La prueba

especifica de colecistitis aguda es 1a colegammagrafia can acido iminodiacetico

(IDA) marcado con tecnecio-ssm, delinea higado y vias biliares extrahepaticas,vesicula, y el flujo hacia e1 interior del intestino delgado. En nuestro medio su

disponibilidad es restringida.

VII. MANEJO:

Todo paciente can un cuadro clinico sugestivo de Colecistitis Aguda evaluado

par el Cirujano Asistente 0 Residente de 3er afio y debera ser hospitalizado.

2. .PLAN DE TRABAJO

a. Terapeutica

• NPO (Nada pOI Via Oral)

• Hidratacion endovenosa: Cloruro de sodio al 9%0 (llitro en 8 horas) de

aeuerdo al estado de hidratacion y capacidad cardiovascular, Cambiar a

Dextrosa al 5% al segundo dia de hospitalizacion,

• Uso de Analgesicos Antiinflamatorios asociados a antiespasmodicos:

Ketorolaco 30~60 mg EV c/Sh 0 Ketoprofeno 100 mg EV c/Sh 0

Clonixilato de Lisina 200 mg cll2h asociado con Hioscina 0

Pargeverina.

• El usa de antibioticoterapia profilactica esta recomendado para prevenir

las infeeciones postoperatorias en las colecistectomias electivas

37



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• Usar analgesicos () anticspasmodicos, solo cuando se esta seguro del

diagnostico y ya se tom6 la decision quirurgica, explicando al pacientc cl

efecto paliativo y transitorio de este,

• Uso de sonda nasogastrica en caso de vomitos 0 distension abdominal y .

de sonda vesical en caso de cornprorniso hernodinamico.

• T Il usa de vendaje clastico de m iem bros infcriores es obligatorio en

pacientes mayores de 40 afios yobesos.• Protecci6n gastrica eventual segun sintomas gastricos asociados y

comorbilidad con Ranitidina 50 rug Ev c/8h u Omeprazol 40mg Ev

cl24h.

• Usa de Antiemeticos como Dimenhidrinato 60 rug Ev condieional a

vomitos.

b. Examenes AuxiJiarcs

• Ecografla Abdominal.

• Tomografia Abdomen Superior (opcional), en casas seleccionados-ver

texto previa.

• Hernograrna y hematocrito.• Glucosa, Urea y Creatinina

• Amilasa serica

• Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina y/o Gamma Glutamil Transpeptidasa

• Examen de orina.

• Electrocardiograma.

• Radiografia de torax (en mayores de 60 afios y pacientes con enfermedad

pulmonar concomitante),

• Riesgo quirurgico cfectuado previa interconsulta a Medicina lnterna

• Evaluacion Neumologica, Cardiologies, etc; segun 1a patologia

concomitante del paciente.

• Evaluacion Gastroenterologica, en caso de sospecha de coledocolitiasis

en ausencia de signos de sepsis para la realizacion de una Colangio

Pancreatografia Retrograde Endoscopies (CPRE) previa a la cirugia.

EI tratamicnto quirurgico es de urgencia dentro de las primeras 72 horas de

enfermedad,

Si la cvolucion del paciente ha sido favorable con remision del dolor y demas

sintomatologia, afebril y can tolerancia oral adecuada, el paciente puede ser

dado de alta y la colecistectomia se realiza en forma diferida de manera electiva

en las p roxim as sem anas,

Si la evolucion del paciente no es favorable (rcaparece el dolor, fiebre,

leucocitosis U OlTOS signos de sepsis) se indicara la colecistectomia de urgencia.

': :

; Antibioticoterapia Prefllactica

. ::.: ' .

Las cefalosporinas han sido ampliamente usadas para este fin y consideradas

efectivas como profilaxis para cirugias biliares, Sin embargo, estas no presentan

actividad contra los Enterococos. A diferencia de la Ampicilina-Sulbactam, que

ha demostrado rnejor prevencion de infecciones comparado can las

Cefalosporinas, dcbido sobretodo a su buena accion contra los enterococos,

. :.;



CO LE CT ST IT IS A GU DA

Es por esto que se debe utilizar a la Ampicilina-Sulbactam como antibi6tico de

eleccion para profilaxis en cirugias biliares (Tabla 1). especialmente cuando la

incidencia de infecciones por Enterococo es alta, como en nuestro medio

c. PROCEDIMIENTOS (CIRUGIA):

COLECISTECTOMJA CONVENCIONAL

• Incision de eleccion: Kocher,

• Aspiracion 0 sec ado con gasa de liquido libre y liberacion de adherencias,

• Colocacion sistematica de compresas y separadores.

• Aspirar con aguja No 14-18 el contenido de la vesicula tensa y distendida,

para facilitar la sujecion del organa y la disecci6n de las estructuras del

triangulo de Calot.

• Si hay pus en vesicula, liquido peritoneal 0 exudado al abrir la cavidad

peritoneal, se debera obtener muestra para cultivo y enviar a patologia la

vesicula biliar.

• Disecar con extremo cui dado el infundfbulo y conducto cistico, el que puede

estar muy friable, para no lesionar las vias biliares extrahepaticas.

• Identiftcar el conducto y arteria cistica, el conducto hepatico comun,

Ligadura y sec cion de la arteria cistica con hilo de algodon No 10 0 Seda

Negra 2(0. Reparar con hilo de algod6n 0 el conducto cistico.

• En caso de requerir co1angiografia intraoperatoria, esta se realiza mediante Ia

insercion de una sonda de alimentacion No 6 u 8 a traves del conducto

cistico fijado por ligadura simple de hilo de algod6n y se administra

lentamente 20 ml de contraste hidrosoluble Urornir6n diluido 1:1 con

solucion fisiologica.

• Disecci6n directa despegando la vesicula dellecho con bisturi monopolar.

• Ligadura doble y seccion del conducto cistico con Acido Poliglicolico 0 en

su mui16n proximal.

• Extirpacion de la Vesicula Bihar.

• Electrofulguraci6n dellecho vesicular y hemostasia,

• Lavado local del sitio quinirgico can Cloruro de Sodio at 9%0 y control de

hemostasia.

• Colo car drenaje laminar segun preferencia del cirujano, evaluando 1a

probabil idad de sangrado 0bilirragia.

• Cierre por pIanos:

)- Peritoneo: Acido Poliglic61ico # 0 Puntos Continuos.» Aponeurosis: Acido Poliglicolico # 0 6 # 1 Puntos Continuos.

)- Irrigaci6n a presion can 1 It de suero fisiol6gico (opcional) luego del

cierre del peritonea yaponeurosis.

)- TCSC: Acido Poliglicolico 1# 2(0 Puntos Separados (opcional)

» Piel: Nylon # 4/0 Puntos Separados 0 subcuticulare s, 0 Acido

Poliglic6lico 4/0 incoloro puntos subcuticulares.

COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

39



TecnJca Americana (posicion dccubito supino brazos y piemas pegadas)

o TI: (JOmm.) ombligo

o T2; (lO mrn.) epigastrico

o T3; (5 mm.) flanco derecho

o T4; (5 mm.) entre el T1 y el T3

• Incision de eleccion: Kocher.

• Aspiracion del absceso perivesicular.

• Procedirnicntos y colecistectomia igual que en CA no complicada,

• Lavado local con Cloruro de Sodio al 9%0.

• Drenaje laminar por contrabertura.

• Cierre por pianos:

»Peritoneo: Acido Poliglicolico # 0 Puntos Continuos.

» Aponeurosis: Acido Poliglicolico # I Puntas Separados y Cruzados.

}- Irrigacion a presion con I It de suero fisiologico luego del cierre del

peritoneo y aponeurosis.

» Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido

despucs de 4 0 5 dias (En casos seleccionados puede realizarse un

cierre primario de piel),

COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA

••

• Incision de eleccion: Mediana 0 Kocher ampliada (Subcostal hi lateral).

• Procedimientos y colecistectornta igual que en CA no cornplicada,

• Lavado exhaustive de la cavidad abdominal con suero fisiologico tibia hasta

obtener liquido claro (usualmentc entre 9-10 litros).

• Uso de drenaj c laminar en zona del absceso 0 plastron.

• Omentectomia parcial segun el caso,

• Cierre por pianos igual que en CA+PL.

COLEClSTECTOMJA LAPAROSCOPICA

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,

CONTRA1NDICA ClONES

Absolutas: que son las mismas que para 1a colecistectomia abierta (falta detolerancia a ancstesia general 0 una coagulopatia incontrolable,

descornpensacion hemodinamica)

Relativas: cirugia abdominal previa en el cuadrante superior dcrecho del

abdomen, ernbarazo, cancer de vesicula, cirrosis con hipertcnsion portal,

coagulopatia controJada, enfcrmedad cardiopulmonar severa control ada.

TECNICA QUIRURGICA:

• Ubicacion de los trocares :

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Tecnica Franccsa (posicion decubito supino brazos pegados, piernasseparadas)

o T1: (l Ornm .) omblig o

o T2: (5 mm.) epigastrico

o T3: (10 mm.) flanco Izquierdo

o '1'4: (5 mm.) flanco derecho

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• Neumoperitoneo entre 12- 14mm.Hg.

• Paciente en posicion supina en Fowler y lateralizado ala izquierda.

• Exploracion de la cavidad e identificacion de vesicula bihar.

• Liberacion de adherencias con diseccion roma, hidro disecci6n 0 con

monopolar.

• Diseccion del triangulo de Calot e identificaciondel conducto y arteria

cistica.• Clipaje por 3 del conducto cistico (2 proximales y 1 distal) y sec cion de este,

• En caso de requerir colangiografia transoperatoria, esta se realiza de manera

similar a la tecnica convencional.

• Clipaje por 2 de la Arteria Cistica (1 proximal y 1 distal) 0 1 clip proximal y

eleetrofulguraci6n del distal.

• Diseccion y despegue del lecho vesicular con gancho monopolar Y

colecistectomia.

• Extraccion de la vesicula embolsado por trocar umbilical.

• Lavado de cavidad en caso de peritonitis.

• Colocacion de drenaje laminar condicional.

• Desinfeccion del orificio del trocar umbilical con yodopovidona.

• Si se reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro esteril, ademas del

cambio de guantes.

• Aspiracion del neumoperitoneo

• Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. COn sutura sintetica absorbible:

Acido Poliglicolico # 0 0 I, Y piel can sutura sintetica no absorbible

mono filam en to : n ylo n # 4/0 pun to s in tra de rm ic os 0 separados, 0

subcuticular con Acido Poliglicolico incoloro 4/0 cubierto con cinta

adhesi va cutanea,

Causas de conversi6n a cirugia abierta:

../ Dificultad en la tecnica quinirgica .

./ Falta de identificacion de las estructuras del triangulo de Calot

../ Coledocolitiasis .

./ Sangrado no controlado .

./ Falla en el equipo .

./ Fistula Colecisto-coledociana .

./ Cancer de Vesicula Biliar .

./ Lesion compleja de la via biliar .

.COLECffiTOSTOruITAPERCUTANEA

Esta indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para L a cirugia,

(Edad, enfermedades asociadas; etc.). Drenaje percutaneo de la vesicula guiado

por ECO 1 TAC utilizando anestesia local por Radiologia lntervencionista con

presencia del Cirujano.

3. LUGARYFORMADEATENCION

a. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: area de observacion 0

en las diferentes servicios de hospitalizaci6n.

b. Procedimiento qulrurglco: En sala de operaciones.

41



.......... -:.:.:, ....

c. Post-Operatorio: En el servicio de Cirugia B, eventualmente en el sector A.

En cas a que requiera monitoreo y manejo intensivo se trasladara a las

unidades de Cuidados Intensivos CIQ, UCI 0SOC Trauma.

d. Seguimlento Ambulatorlo: En el consultorio externo No 10.

4. TRATAMIENTO (POST-OPERATORIO)

a. COLECISTIS AGUDA NO COMPLICADA

• Hidrataci o n parenteral segun evolucion clinica,

• NPO por 12-18 horas, de acuerdo a la anestesia empleada (regional 0

general) excepto indicacion del cirujano 0 anestcsi61ogo

• Probar tolerancia oral con liquidos claros y continuar con dieta blanda

inmediatarnente.

• La antibioticoterapia profilactica (Tabla 1) sed. descontinuada en el post-

operatorio, salvo indicacion del cirujano principal de continuarla par no

mas de 24 horas 0 por evento quirurgico reportado. Esta sera colocada

durante la induccion anestesica

• Analgesia horaria endovenosa 0 intramuscular basta el segundo dia y

continuar p O T via oral. 0

• Deambulacion precoz,

b. COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA

• Hidratacion parenteral segun evoluci6n clinica.

• Alirnentacion oral progresiva: Nada por via oral (NPO) en casu de

prcsentar Ileo x 1~2 dias, dieta liquida, luego progresar a blanda y

completa.

• La antibioticoterapia sera de acuerdo al cuadro clinico y enfermedades 6

procesos infecciosos concomitantes, estableciendose en forma

escalonada las asociaciones antibioticas recomendadas en el anexo.

(Tabla 2).Se ha demostrado que el uso de Arnpicilina-Sulbactam redujo

los dias de estancia hospitalaria comparado con cefalosporinas de 3ra

generacion, piperacilina-tazobactam y levofloxacina en pacientes con

infeceiones intraabdominales complicadas , incluyendo casos de

colecistitis

• Los antibioticos deben tener cobertura para germenes gram (-) y gram

(+) Y para germenes anaerobios. Cuadro 1 .

• La cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres dias y luego, en

ausencia de fiebre 0 cornplicacion infecciosa, debe ser rotada a via oral

con ampicilina-sulbactam 6 ciprofloxacino + metronidazol una duracion

de 7-10 dias.

• Movilizacion precoz del dren laminar en POl (para "romper" el tap6n de

fibrilla) y en forma paulatina a partir del P03 hasta su retire definitive,

exclusivarnente por el Residente 0Asistente responsable.

• En caso de infeccion del sitio operatorio superficial, lavado diario de la

herida operatoria abierta usando irrigacion a presion con I litro de suero

fisiologico 1 a 2 veces al dia.

• Analgesia horaria BV. los primeros dias, luego rotarla a via oral.

• Deambulacion precoz.

42

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E1 paciente deb era salir con indicaciones medicas escritas, dadas pOI el

medico Residente tratante clande figure: la dieta, los antibioticos y

analgesic os a recibir especificando la cantidad y el horario a emp1ear.

Ademas debe incluirse los signos de alarma a tener presente.

Debera ser citado al consultorio externo de cirugia N° 10 para su evaluaci6n

y despues para el retiro de puntas 6 cierre de la berida operatoria a los siete

dias y posteriormente para su control y alta definitiva.

• Afronte de la berida operatoria a1 cuarto dia, en ausencia de infeccion

con einta adhesiva 0puntos separados con Nylon 4/0

5. CONSIDERACIONES ESPECIALES

a. Cuando el paciente con diagn6stico de Colecistitis Aguda cursa con shock

septico y/o disfunci6n erganlca aguda, sera manejado en CIQ, Del 0

Shock Trauma, con la frnalidad de dar apoyo hemodinamico ventilatorio

(Tabla 2) (si 1 0 requiere), fluidoterapia, antibioticoterapia de amplio

espectro, inotropicos, etc. en un intento par mejorar y compensar su

condicion clinica previa a la accion quinirgica.

b. Los pacientes con cuadro florida de Colecistitis Aguda y con Pancreatitis

Aguda concurrente que persista con signos de sepsis deben ser sornetidos a

colecistectomia de emergencia,

c. En caso de asociarse una coledocoliasis con colangitis 0 fistula biliar, estos

problemas deben de solucionarse definitivamente una vez realizada la

colecistectomia,

6. CRITERIOSDEALTA

a. tOLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

Paciente afebril, con buena tolerancia oral, sin ictericia, herida operatoria en

buenas condiciones, con dolor postoperatorio minimo. Alta a las 48-72

horas.

En caso de Colecistectomia laparoscopica, alta a las 24 horas. Se puede

considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacion del cirujano.

b. COLECISTITIS AGUDA COl\llPLICADA

Paciente afebri1 6 temperatura menor 0 igual a 38Q

C por 48 horas, tolerando

dieta blanda, con dolor postoperatorio minimo, sin ictericia, herida

operatoria en buenas condiciones 6 infeccion minima controlada, sin dren

intra-abdominal. Alta entre el 3er.-5to. d ia p os t-o pe ra to rio , s egun evo lu cio n

clinica 0 indicacion del cirujano

VIII. COMPLICACIONES

a. Infeccion de sitio quinirgico: que varia desde infeccion de herida operatoria,

absceso subaponeurotico hasta coleccion residual intraabdominal.

b. Dehiscencia del munon cistico: Que varia desde un bilioma, fistula con

bilirragia basta peritonitis biliar,

c. Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cistica.

d. Hematoma de pared abdominal

e. Evisceracion

43



44

f. Lesion de 1avia biliar

g. Lesion Intestinal

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

• Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quinirgicas 0sobrepase s u :

capacidad en sala de operaciones, tendra que transferir a los pacientes durante e li

preoperatorio. La transferencia debe ser coordinada por el residente de turno c

los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de tumo

mediante la redacci6n de la hoja THO!. .

• Pacientes can diagnostico de Colecistitis Aguda menores de 14 afios, seran:

interconsultados a1servicio de cirugia pediatrica durante el turno regular.

• Pacientes con hallazgos intra-operatorios 0 anatomo-patol6gicos de neoplasia

maligna, senin interconsultados al servicio de cirugia onco16gica.

:. :! .

..

: :: !:



x. FLUXOGRAMA: COLECISTITIS AGUDA

DOLOR AGUDO EN

CUADRANTE SUPERIOR

DlRECHO E HLPERSENSIBILIDAD

SOSPECHA DE COLESI1Tns

AGUDA

• Buena historia clinica y examen flsico

• lngreso a Observaci6n

• Envi6 de examenes de laboratorio BHe

• Bilirrubinas, amilasa, transaminazas,

fosfatasa alcalina

• Envio de estudios de Imagen

Ultrasonido y/o Rx. simple abdomen

r A eEvaluacion

continua 24 h.

/Otra en cada refer. 0 No reun

abordar de acuerdo a la quirurgi

misma tern

1Alta Y programar en 6 a 8

semanas

e

co s

pm

eriterios Reune criterios guirUrgicos

: me jor ia Vesicula palpable, enf.

na Avanzada, Toxicidad, etc.

~

Valoraci6n pre-operator ia

Teo. y Rx y/o otros

examenes especiales

C O L EC l ST Ec r o M tAC O N V E N C I O N M .LA.PAROSCOpiA

45



XI. REFERENCIAS BIBUOGRAFICAS

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47



XU. ANEXOS:

1.

2 .

3 .

Abreviaturas

Cuadros

Dosis de medicamentos

,i.

, i i '

:: "

ABREVIATURAS

• CA: Colecistitis Aguda

• CAL: Colecistitis Aguda Litiasica

• CAA: Colecistitis Aguda Alitiasica

• CAL + PL: Colecistitis Aguda Litiasica + Peritonitis Localizada

• CAL + PO: Colecistitis Aguda Litiasica + Peritonitis Generalizada

• HCD: Hipocondrio Derecho

• CSD: Cuadrante Superior Derecho.

• LCP; Lavado de cavidad peritoneal

• TCSC: Tejido celular subcutaneo,

• PC; Puntos continuos• PS: Puntas separados

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48



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c

Cuadro No.1

FisiopatogeDia. de la Coledstitis Aguda

CaIculos B i li ar es

•bstruccion del conducto cistico

+olor (Cal ico biliar)~ +

'- Infiamaci6n. : , ~

L a ubstruccion cede (9 0% de los casus)

. . .Cambio s h is to lo gic os m in im os

Cicatrizaci6n + Fibrosis

L a O bstruccion no cede ( 10% de los cases)

~E ve ntu al e vo lu ci6 n a Colecistitis Crnnica

+nfamacien yEdema

+omprom is e l Jis cu 1 ar

~C omplicaciones

ESQUEMA ANTIBIOnCO PROFILACTICO RECOMENDADO EN COLECISTITIS

AGUDA

Tabla 1

Primera AltemativaSegunda Alternativa

Microorganismos Colecistitis Aguda no

CornplicadaColecistitis Aguda no Complicada

Bacilos

gramnegativosCefazolina 0Cefalo tina 2 g EV enBacilos Ampicilina-Sulbactam

grampositivos 1.5 gramos durante la induccion anestesica,

Anaerobios inducci6n anestesica

En cuadros no compficados el esquema terapeutico profilactico debe incluir una sola dosis en

las primeras 24 horas, En caso de existir COLECISTITIS complicada, el tratamiento antibi6tico

debe ser par 7 dlas,

49



ESQUEMA ANTIBIOl1CO EN COLECISTITIS AGUDACOMPLICADA 0 C

EVOLUCl6N CLiNICA GRAVE

Tab la 2

MlcroorganJsmos Segunda Altemathlll·

Enterococcus

Clostridium

perfringens

E sc he ric hia c oli

Pseudomonas

aeroginosa

Bacet r iodes fragil is

Primera Altemativa

Ampic il ina /su lbaetam 1.5·3 .0 g c/6b()

Cefoperazona t Sulbactam1.5 - 3.0 g c!12 horas()

P ip era cil in a ( 4 g cl6 hora s) c on

t azobact an ( 0 .5 g c /6 ho ra s) yGentamicina (3 a 5~glKgldia)6

Ceft ria zo na 1 g IV QC ip ro fl ox ac ino 200

m g E Vo Cefuroxim a 1 .5 g IV

+Me tro nid az o1 50 0 m g EV 0

Clindanicina 600-900 mg BV

Am picilin a 50 0 m g

+

Clindamicina 600·900

mg IV cl8 h

+

Gentaamicina 1.5

mglkgIIV

XIII. RECURSOS

Recursos Humanos:

• C irujano Principal

• M edico Residente

• M edico Interno 0Extemo• M edico A nestesi6logo

• E nferm era instrum entista y/o circu lante,

Reeursos Materiales:

• C en tro O uiru rgico im plem entado .

• Set de suturas

• Set de laparotom ia basico m ayor 0m enor seg un el caso,

• E quipo e ins trumenta l d e v id eo -la pa ro sc op ia c om ple to .

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3-colecistitis-aguda protocolo

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