colecistitis aguda

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Health & Medicine

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  1. 1. Colecistitis Aguda AUTOR: LI HOLGUN, WUINNY AYLENT CURSO: CIRUGA I Trujillo, 08 de julio del 2015 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO Escuela Profesional de Medicina
  2. 2. COLECISTITIS AGUDA Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho de ms de 24h de duracin y que se asocia con defensa abdominal y fiebre. Colecistitis aguda litisica Colecistitis aguda alitisica
  3. 3. Colecistitis aguda litisica (90-95%) Obstruccin del cstico por un clculo Bilis sobresaturada Microcristales de colesterol y sales biliares lesionan mucosa Favorece la invasin bacteriana y activa fosfolipasa A2 que libera c. Araquidnico y lisolecitina de fosfolpidos PROINFLAMATORIO Aumento de presin dentro ms disminucin del flujo sanguneo Gangrena vesicular y perforacin (10%) Peritonitis local o generalizada Absceso local Fstula colecistoentrica (0,1% - 0,2%) Sobreinfeccin: empiema v esicular (2,5%) Colesterol 85% Pigmentarios 15%
  4. 4. Colecistitis aguda alitisica (4-8%) Isquemia en periodos hipotensivos (ancianos) Politraumatizados Cirugas agresivas Tratados por inotropos por hipotensin arterial Hipersensibilidad a antibiticos Estasis biliar Ayuno prolongado Alimentacin parenteral Aumento viscosidad biliar Espasmo E. de Oddi Sepsis SIDA Diabetes Multifactorial La incidencia de gangrena y perforacin es ms alta
  5. 5. Cuadro clnico
  6. 6. Sntomas Dispepsia a grasas o episodios similares. Dolor Antigedad: menor a 1 semana Localizacin: CSD, epigastrio o ambos Intensidad: mayor a 6 horas Carcter: Clico (retortijn) Irradiacin: alrededor del lado derecho, hacia el ngulo de la escpula y el hombro derecho. Sntomas asociados: nuseas y vmitos (60-70%)
  7. 7. Examen fsico Aspecto angustiado y de sufrimiento con dolor agudo, palidez y sudoracin. Cianosis en pacientes ancianos con aumento dolor con la respiracin. Suele permanecer inmvil, en decbito supino. Movilidad abdominal reducida. Fiebre 80% de los casos (ausente en quienes consumen esteroides o antiinflamatorios y ancianos) Hipersensibilidad en CSD, palpacin dolorosa. 50% rigidez muscular en CSD 25% sensibilidad de rebote Disminucin ruidos intestinales en 10% (excepto: peritonitis generalizada o leo paraltico) Masa palpable en regin vesicular (40%) Signo de Murphy No es un dato consistente, pero es casi patognomnico cuando se presenta.
  8. 8. Signos de alarma Signos de sepsis Taquicardia Polipnea Fiebre/hipotermia Leucocitosis/leucopenia Sepsis severa Hipoxemia Oliguria Shock stico Descompesacin hemodinmica Presencia de una complicacin que amerita monitoreo hemodinmico estricto y uso de medidas de resucitacin agresivas previas a la ciruga. Las complicaciones de las colescistitis se presentan en un 5-10% El tratamiento quirrgico debe ser temprano (4mm) y por presencia de banda intermedia, continua o focal, hiperecognica. Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior. Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (Signo de Murphy ecogrfico) CRITERIOS MENORES Presencia de clculos en la vescula Engrosamiento de la pared vesicular (>4mm) Lquido perivesicular, en ausencia de ascitis Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida Dilatacin vesicular (>5cm) Forma esfrica Trada Litiasis Murphy ecogrfico Edema de pared vesicular
  9. 16. Estudios de imagen Gammagrafa de las vas biliares con derivados del cido iminodiactico (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc Es la prueba especfica de colecistitis aguda. Delinea hgado y vas biliares extrahepticas, vescula y el flujo hacia el interior del intestino delgado. En nuestro medio su disponibilidad es restringida. - La visualizacin de la vescula una hora tras la inyeccin del radionuclido excluye el diagnstico de colecistitis aguda. - La ausencia de imagen vesicular en presencia de imagen del coldoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnstico Falsos positivos: ayuno >36h, nutricin parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis crnica, hepatopata alcohlica o ingesta de alimentos en las 5h previas a la exploracin.
  10. 17. Plan de trabajo
  11. 18. Teraputica NPO Hidratacin endovenosa: Cloruro de sodio al 9 (1 litro en 8 horas) de acuerdo al estado de hidratacin y capacidad cardiovascular. Cambiar a Dextrosa al 5% al segundo da de hospitalizacin. Uso de analgsicos antiinflamatorios asociados a antiespasmdicos: Ketorolaco 30-60 mg EV c/8h o Ketoprofeno 100 mg EV c/8h o Clonixilato de Lisina 200 mg c/12h asociado con Hioscina o Pargeverina Antibitico-terapia profilctica para prevenir infecciones postoperatorias en las colecistectomas electivas Usar analgsicos o antiespasmdicos slo cuando se est seguro del diagnstico y ya se tom la decisin quirrgica, explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio de ste. Uso de sonda nasogstrica en caso de vmitos o distensin abdominal y de sonda vesical en caso de compromiso hemodinmico. Uso de vendaje elstico de MI es obligatorio en pacientes mayores de 40 aos y obesos. Proteccin gstrica eventual segn sntomas gstricos asociados y comorbilidad con Ranitina 50 mg EV c/8h u Omeprazol 40 mg EV c/24h Uso de antiemticos como Dimenhidrinato 60 mg EV condicional a vmitos.
  12. 19. Exmenes auxiliares Ecografa abdominal Tomografa abdominal superior (opcional) Hemograma y hematocrito Glucosa, rea y creatinina Amilasa srica Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y/o Gamma glutamil transpeptidasa Examen de orina Electrocardiograma Radiografa de trax (en mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante) Riesgo quirrgico efectuando previa interconsulta a medicina interna Evaluacin neumolgica, cardiolgica, etc segn patologa concomitante del paciente Evaluacin gastroenterolgica, en caso de sospecha de coledocolitiasis en ausencia de signos de sepsis para la realizacin de una CPRE previa a la ciruga.
  13. 20. Antibioticoterapia Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda: Controlar el dolor con meperidina parenteral, 75-100 mg cada 3h Si el cuadro clnico no es especialmente grave: se deben administrar antibiticos activos frente a E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Cefalosporina de tercera generacin: Cefotaxima 1-2 g c/8h EV disuelta en 100 ml de suero salino por 50/60. Ceftriaxona IM o EV en dosis nica diaria de 1-2 g Amoxicilina/clavulnico: 1-2 g c/8h EV Asociacin piperacilina (4g c/8h, EV) con tazobactn (0,5g c/8h, EV) Cuando existe hipersensibilidad a B-lactmicos; los antibiticos previamente mencionados se sustituyen por quinolonas: ciprofloxacino (200-400 mg c/12h VO, EV) u ofloxacino (200-400 mg c/12h VO, EV)
  14. 21. Antibioticoterapia Si el cuadro clnico es grave: T >38,5 C, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis >14000/ml, bilirrubina>3mg/dl, amilasa>500 UI/l, inestabilidad hemodinmica, lquido peritoneal, gas en vescula o en su pared, dilatacin de las vas biliares. Paciente inmunodeprimido, lo ms probable es que la flora bacteriana sea mixta e incluya anaerobios como Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis. Asociacin de Piperacilina 4g c/6h con tazobactn (0,5g c/6h EV) y aminoglucsido (por ejemplo, gentamicina, 3-5 mg/Kg/da) Asociacin de Imipenem/cilastatina (0,5-1 g c/6h) En caso de hipersensibilidad a los B-lactmicos, se recomienda emplear quinolonas (ciproflocacino, ofloxacino) asociadas con metronidazol (1g c/12h) y eventualmente con gentamicina (3-5 mg/Kg/8horas)
  15. 22. Tratamiento quirrgico Colecistectoma de urgencia: Debe ser realizada tan pronto como lo permita el paciente. Evidencias de peritonitis generalizada o empiema Estado txico Aumento del dolor Fiebre superior a 39 C Leucocitosis Aparicin de una masa abdominal PS