cirugia bariatrica: aspectos historicos, guias de seleccion y tecnicas. revisión mayo 2015

GASTRECTOMIA VERTICAL EN MANGA Y

BYPASS GASTRICO DR. WAGNER ROMERO HUALCA.

R4 CIRUGIA GENERAL

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Historia De La Cirugía Bariátrica Resecciones intestinales

1954: Kremen, Liner y Nelson. Minneapolis (MO): American Spring Meeting

Ann Surg. 1954; 140:439.

Ann Surg. 1954; 140:439.

Historia De La Cirugía Bariátrica

Década de los 50’s

Jhon Linner realizó el primer bypass reportado en humanos, el paciente fallece en 1981

Vicktor Henriksson (Suecia)

Payne (cirujano), DeWind (gastroenterólogo), y Commons (patólogo): Derivación yeyunocólica termino-lateral en diez pacientes

100% perdieron peso

1 muerte por TEP

RTI al conseguir objetivo con 100% de reganancia de peso

N.T. Nguyen et al. (eds.), The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery: Volume 1: Bariatric Surgery, 37 © Springer. New York 2015 Chapter 3

Payne JH, DeWind LT, Commons RR. Metabolic observations in patients with jejunocolic shunts. Am J Surg. 1963;106:273.


Payne JH, DeWind LT, Commons RR. Metabolic observations in patients with jejunocolic shunts. Am J Surg. 1963;106:273.


Edward Mason – Chikasi Ito(1967)

Estudios del manejo de ulcera duodenal

Gastroyeyunostomia latero-lateral en asa hacia el tercio superior del estómago

Jhon Alden (1977)

Modifica la técnica con una Y de Roux



Mason-Printen 1972 Tretbar y cols 1975 Mason 1980


Scopinaro 1976 Kuzmak 1980


Hess y Hess (1986) Gastrectomía vertical con DBP modificada (duodeno-

yeyunal). Se la nombró switch duodenal Evitó el síndrome de Dumping y la ulcera marginal

Preserva el píloro

Asa común de 100cm lo cual incrementó la malabsorción calórico-proteica en relación a la Y de Roux



David Johnston (1987) Operación de Magenstrasse – Mill

Procedimiento puramente restrictivo

No usa cuerpos extraños

“Magenstrasse” se define como un canal fisiológico en la curvatura mayor del estómago

“Mill” = Remolino (Antro)

Obesity Surgery, 13, 10-16


Cirugía Metabólica

Wolfe (1970) “cirugía intestinal metabólica”

National Institute of Health (1991) en consenso resuelven que la cirugía para la obesidad mejora muchas comorbilidades asociadas

Mc Donald y Pories (1995) demostraron el efecto benéfico del Bypass Gástrico en Y de Roux sobre la DM tipo II y la insulinresistencia

Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (2008) añade el término metabólico a su nombre institucional en base a los beneficios demostrados anteriormente



Técnicas mínimamente invasivas Década de los 90’s

Wittgrove y Clark (1993) realizaron el primer Bypass gástrico en EEUU con EEA y anastomosis retrocolica

Broadbent (1993) primera BGNAL

Belachew (1994) primera BGAL

Gary Anthone (1997): Realizando un DS decidió realizar únicamente la gastrectomía vertical en manga

Ren y Gagner (1999) realizaron la primeria DBP-SD laparoscópica



Técnicas mínimamente invasivas 2000’s

2001: Rutledge presenta el “mini bypass gástrico” en 1274 pacientes

2004: García-Caballero y Carbajo presentan la modificación de la técnica propuesta por Rutledge y la denominan “BAGUA”

Obes Surg 2001; 11: 276-280Cirugia Endoscopica. Vol.9 No.1 Ene.-Mar. 2008

Mecanismos de Acción de los Procedimientos Bariátricos



Malabsorción Especialmente en la BPD y la BPD-SD Aumento de grasa fecal a los 6 meses (126%) y

12 meses (87%) No hay ninguna alteración significativa de la

absorción de proteínas e hidratos de carbono BPD, BPD-DS resultarán en mayor pérdida del

exceso de peso (79%) y la resolución de la diabetes (98,9%)



Restricción calórica. Mejora la insulinorresistencia en un 40% y la función de las

células beta (HOMA) en 48 horas.

A las 11 semanas puede mejorar en un 100%

Postoperatorio: 200 – 300kcal/día

Gasto energético No hay evidencia que demuestre que exista un aumento

del gasto energético luego de cirugía bariátrica

Cambios en la conducta alimentaria Predilección por alimentos bajos en grasa



Enterohormonas



Resolución de la DM Reducción de insulina y leptina

GLP 1, GIP, PYY ACTH aumentan

Teoría del intestino anterior Al excluir el duodeno del tránsito se evita la secreción de una

sustancia “anti-incretina”

Alteración del co-transportador glucosa-Na tipo 1 (SGLT1)

Teoría del intestino posterior La presencia de alimentos no digeridos en el intestino delgado

distal estimula el efecto incretina, aumenta la producción de insulina y reduce la insulinoresistencia


Mecanismos de Acción de los Procedimientos Bariátricos Nervio Vago

No hay beneficios en la perdida de peso asociados a vagotomía

Saciedad mediada por receptores gástricos

Mecanorreceptores en el plexo mientérico sensibles a la distensión (25 – 30mmHg)

Ácidos Biliares

Aumentan luego de BGYR y manga por aumento de la síntesis del colesterol endógeno

Tejido adiposo

Omentin-1 aumenta luego de cirugía bariátrica

Mejor la sensibilidad a la insulina

Reducción de la leptina

Aumento de la adiponectina N.T. Nguyen et al. (eds.), The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery: Volume 1: Bariatric Surgery, 37 © Springer. New York

2015 Chapter 5


Cambios en la microflora GI Bacteriodes y Firmicutes (Clostridios, lactobacillus) en mayor

concentración en pacientes obesos

Luego de procedimientos bariátricos disminuye la microflora

Mejora el control glucémico

Faltan estudios para determinar los beneficios

Cambios en las células β Aumento de la sensibilidad a la glucosa

Pocos cambios en DM tipo I


Indicaciones y Contraindicaciones de los Procedimientos Bariátricos

Buchwald H. Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad. Elsevier. Madrid. 2009. Capitulo 12


CONDICIONES COMÓRBIDAS ASOCIADAS COM IMC <40 Problemas cardiopulmonares

AOS

Síndrome Obesidad – Hipoventilación

Cardiomiopatía asociada a la obesidad

Diabetes

Condiciones físicas

Artropatía incapacitante (empleo, funciones familiares o deambulación)

Otras

HTA

Dislipidemia

NASH

ERGE

Seudotumor cerebrii

Asma

Enfermedad venosa periférica

Incontinencia urinaria



ASMBS, AACE, IDF (2004)

Considerar cirugía bariátrica y metabólica en pacientes con IMC de 30 – 34,9 con

DM

Síndrome metabólico

En estos pacientes la FDA ha recomendado el sistema Lap – Band


Contraindicaciones

Absolutas Similares a las generales

para cualquier procedimiento abierto o laparoscópico electivo, además

Fallo cardiopulmonar reversible

Malignidad inoperable

Embarazo o que desean embarazarse dentro de los 12 meses postquirúrgicos

Síndrome Obesidad – hiperfagia – retraso mental

Relativas Deterioro en la capacidad

intelectual

Incapacidad de comprender los cambios perennes que conlleva el procedimiento

Falta de motivación para cambiar el estilo de vida y para el seguimiento

Abuso de alcohol o estupefacientes

Enfermedades psiquiátricas no tratadas

Ulcera péptica activa


Consideraciones Especiales

Edades extremas

J Gastrointest Surg (2012) 16:35–44


Enfermedad Psiquiátrica

Se han demostrado resultados exitosos en pacientes con depresión mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia estable y atracones

En pacientes con psicosis activa, o historia de hospitalización reciente por la misma, además de pacientes con ideas suicidas o intentos recientes de suicidio se debe diferir el procedimiento

Cirrosis

2% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen cambios cirróticos como hallazgo incidental.

La perdida de peso mejora los hallazgos histológicos de esteatosis

Se puede realizar en pacientes con enfermedad estable y en pacientes que durante la cirugía no presenten signos de hipertensión portal.



Infección por VIH

20% de los pacientes que toman antirretrovirales desarrollaran sobrepeso/obesidad en los 2 primeros años de tratamiento

La cirugía es segura en enfermedad bien controlada

Requieren contaje de CD4 y carga viral prequirúrgica asociada a valoración por infectólogo.

No ambulantes

Anteriormente no estaba indicada la cirugía

En pacientes motivados, los riesgos no superan los beneficios


Consideraciones Preoperatorias

Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159–191

ELEMENTOS PARA LA AUTORIZACIÓN MÉDICA

Control glicémico

HbA1c 6,5 – 7 % o menos; glicemia en ayuno < 110mg/dl o 2h postprandial <140mg/dl (Ia)

HbA1c 7 – 8% con afección micro o macrovascular, otras comorbilidades, se puede considerar intervenir (Ia)

HbA1c > 8% a criterio clínico. (III)

Comorbilidad tiroidea

Tamizaje de rutina para hipotiroidismo no es recomendado (III)

Pacientes con riesgo de hipotiroidismo primario deben realizarse medición de TSH (IIb) y de presentar hipotiroidismo deben recibir FT4 suplementaria (Ia)



Perfil lipídico En todos los pacientes (Ia), si presentan dislipidemia: tratar acorde al ATPIII (III)

Embarazo Se debe recomendar evitar embarazo durante el preoperatorio y 12 – 18 meses

postoperatorio (III)

En caso de presentar embarazo realizar monitoreo estricto de ganancia de peso, iniciar soporte nutricional y monitoreo antropométrico fetal (III)

Todas las mujeres en edad fértil deben recibir consejería anticonceptiva luego de la cirugía bariátrica (III)

En procedimientos malabsortivos se debe recomendar métodos anticonceptivos NO orales (III)

En BGAL se debe reajustar la banda para asegurar buena reganancia de peso (IIb)



Terapia hormonal

Suspender 1 ciclo de AOC en premenopausicas, o 3 semanas de terapia sustitutiva hormonal en postmenopausicas para prevenir TVP (III)

Mujeres con ovario poliquístico deben de ser advertidas que su fertilidad mejorará luego de la cirugía (III)

Valoración cardiológica

Pacientes con enfermedad cardiaca deben ser estudiados por un cardiólogo (IIa)

Valoración respiratoria

Una Rx de tórax y screening para AOS con polisomnografía confirmatoria deben considerarse en todos los pacientes (III)

Tabaco

Debe abandonarse/evitar por siempre (Ia) o al menos & semanas antes de la cirugía y para siempre luego de la misma (Ia)



TVP Pacientes con historia de TVP o riesgo de la misma deben ser evaluados para

descartar la existencia de la misma (III)

El riesgo del filtro de la vena cava supera los beneficios (III)

Síntomas GI EDA o serie GI solo se deben realizar en pacientes con síntomas clínicamente

relevantes (III)

El screening de rutina para H. pylori solo se recomienda en áreas endémicas (III)

ECO de abdomen no se justifica salvo que existan síntomas biliares junto con PFH alteradas, para lo cual además se deberá solicitar marcadores para hepatitis viral (III)

Gota En todos los pacientes considera profilaxis para crisis gotosas previo a la cirugía (III)



Densitometría ósea no se justifica (III)

Evaluación psicosocial y de comportamiento en todos los pacientes (III)

Evaluar la capacidad de cambios de habito nutricional en todos los pacientes (III)

Medición de micronutrientes en todos los pacientes, con estudios mas exhaustivos en procedimientos malabsortivos (Ia)

Screening de cáncer en base a la edad y riesgos (III)


Centros y Cirujanos Bariátricos y Metabólicos

Declaración de Cancún (IFSO, 1997)

Normas mínimas

Ser cirujano general/digestivo certificado que haya cursado un programa completo de cirugía general/digestiva reconocido.

Que haya completado una precepción con un cirujano designado por la IFSO en todos los aspectos de la cirugía bariátrica (educación del paciente, grupos de apoyo, técnicas quirúrgicas, seguimiento postoperatorio) con una curva de aprendizaje de al menos 200 procedimientos bariátricos y 5 o mas años de experiencia en el campo.

Aprobación por escrito de su preceptor que certifica las habilidades satisfactorias

Conocimiento actualizado de literatura en cirugía bariátrica como figura en la revista para la obesidad y enfermedades relacionadas

Pertenecer o al menos solicitar la adherencia a la IFSO o, si no dispone en su país, a un cuerpo de la IFSO

Cid Pitombo, MD, PhD, TCBC, Kenneth B. Jones, Jr., MD, Kelvin D. Higa, MD, FACS, José Carlos Pareja, MD, PhD. Obesity Surgery Principles and Practice. McGraw Hill. USA. 2008. Chapter 6


Declaración de Cancún (IFSO, 1997)

Normas mínimas

Asistir al menos una reunión de la IFSO u órganos adherentes, o al menos un curso de cirugía bariátrica de la institución

Compromiso de alentar la educación constante y seguimiento de sus pacientes

Realizar la cirugía bariátrica en centros donde se hayan obtenido equipos, instalaciones para la seguridad y comodidad de los pacientes

Experiencia y juicio en casos de reintervención, con una curva de mínimo 60 procedimientos.



Acceso fácil a la recepción y con conexión directa a un garaje.

Suelo antideslizante

Ascensores amplios

Ancho de puertas mínimo de 120cm

Pasamanos fijos al suelo

Aire acondicionado

Sillas que soporten mínimo 300kg (1m de ancho x 80 cm de profundidad) incluye las sillas de ruedas

Balanzas con soporte mínimo de 300kg

Inodoros reforzados

Camilla de examinación de 2 x 1m con capacidad para mas de 300kg

Crear un website informativo

Esfingomanometro con manguito extragrande

Tomógrafo especial

Controles electrónicos en las camas



Habitaciones con puerta ancha

Baño con opción a acceso exterior

Silla de ruedas adecuadas para preparación intestinal

Ropa con medidas apropiadas para el paciente de fácil colocación/remoción

Enfermería: evitar administración im de fármacos

Pre medicación

Metoclopramida 10mg

Ranitidina 150mg 1 hora antes de la anestesia

Bromazepam 3..6mg po hs

Midazolam 7,5 – 15mg 1 hora pre quirúrgica



Centro quirúrgico

Sistema para transferencia de pacientes

Mesas radiotransparentes con protección en zonas de contacto

Disponer de dos torres de laparoscopia

Lentes de 30 y 45°

Pinzas de 80cm

Trocares largos


Pérdida de Peso Prequirúrgica

Cir Esp. 2012; 90 ( 3 ):147–155

Perdida de Peso Prequirúrgica

Surg Obes Relat Dis 2011;7:480–485.

¿Qué procedimiento elegir?

NO EXISTE UN “GOLD STANDAR”

La elección continúa siendo un reto y proceso subjetivo

Evolución constante de las técnicas

Abandono de otras técnicas

Nuevas alternativas no quirúrgicas

Investigaciones farmacológicas prometedoras

Tratamientos endoluminales mas sencillos

Mangas endoluminales

Marcapasos gástrico

Endobarrier

O-balón

Surg Clin N Am 88 (2008) 991–1007

¿Qué procedimiento elegir?

Según IMC

30 – 34,9: Banda gástrica ajustable

35 – 39,9: Gastrectomía vertical en manga

40 – 49,9: Bypass

Comorbilidades metabólicas: Asa mas larga

50 en adelante

Manga gástrica con reoperación

By pass de asa larga en Y de Roux

Asa muy larga (BAGUA)

SIN EMBARGO TODOS LOS PROCEDIMIENTOS HAN DEMOSTRADO EFECTIVIDAD EN LA PERDIDA DE PESO A CORTO PLAZO SIN IMPORTAR EL IMC. A LARGO PLAZO EL BYPASS GASTRICO ES SUPERIOR, NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE PARA APOYAR O RECHAZAR LA MANGA GASTRICA

JAMA. 2014;312(9):934-942

Obes Surg 2002;12:733-746

Técnicas Quirúrgicas

Bypass Gástrico Laparoscópico

Henry Buchwald, MD, PhD. Buchwald’s Atlas of Metabolic & Bariatric Surgical Techniques and Procedures. Elsevier. Minessota. 2012

Gastrectomía Vertical en Manga

Henry Buchwald, MD, PhD. Buchwald’s Atlas of Metabolic & Bariatric Surgical Techniques and Procedures. Elsevier. Minessota. 2012

MINI BYPASS GASTRICO (RUTLEDGE, 1997)

1. CREACION DE POUCH

1. BUIA 36FR

2. ASA ALIMENTARIA ANTECOLICA

EN OMEGA

PROBLEMAS: REFLUJO BILIOPANCRREATICO

RIESGO DE CANCER

MAYOR RIESGO DE FERROPENIA Y DEFICIENCIA DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES

ESTEATORREA QUE PUEDE AFECTAR LA CALIDAD DE VIDA

VENTAJA: ES REVERSIBLE

OBES SURG (2013) 23:1890–1898

BYPASS GASTRICO DE UNA SOLA ANASTOMOSIS (BAGUA)

Rev. Mex. Cir. Endoscop Vol.9 No.1 Ene.-Mar., 2008. pp 6-13

BYPASS GASTRICO DE UNA SOLA ANASTOMOSIS (BAGUA)

García-Caballero y Carbajo, 2004 2200 procedimientos

0% de ulcera marginal

Mayor perdida de peso

No hay reflujo biliopancreatico ¿?

Menor incidencia de Dumping

0% hernias internas

0% vólvulo

Conferencia magistral. Dr. Migeul Angel Carbajo durante el 38º CONGRESO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA GENERAL, 12-17 octubre 2014 | León Guanajuato, México

Cuidados Postoperatorios

Profilaxis antibiótica

Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2010 Jun; 10(3): 317–328.


Tromboprofilaxis

Medias de compresión neumática intermitente en el transoperatorio

HBPM deben administrarse hasta el alta

En pacientes de alto riesgo considerar isocoagulación ambulatoria

Analgesia

Paracetamol iv. (Se puede usar oral en las primeras 24hs)

Opiodes evitar en el postoperatorio inmediato

AINES se han relacionado con mayor incidencia de ulcera marginal

Antieméticos

Ondansetrón 4mg i v c/8h

La metoclopramida no ha demostrado ninguna utilidad en la prevención y manejo del vómito postoperatorio

World J Gastrointest Surg. 2014 November 27; 6(11): 220-228.


La hidratación se maneja como en todo paciente postoperatorio

Oxigeno por cánula nasal a todos los pacientes Estudios contrastados: retrasan el alta y el reinicio de la dieta

Reiniciar alimentación temprana con líquidos

Deambulación temprana en todos los casos

Exámenes de laboratorio según el caso

Alta al 3er día

World J Gastrointest Surg. 2014 November 27; 6(11): 220-228.


Luego del alta Dieta: líquidos por 2 a 3 semanas y luego progresar

gradualmente a blanda y por ultimo a sólidos (400 – 800 Kcal/d)

Ingesta proteica 1 – 1,5g / kg / d (En DBP-SD 1,5 – 2g/kg/d)

Indicar al paciente los hábitos masticatorios y deglutorios

Informar sobre el Dumping

En BPYRL omeprazol 40 mg vo QD

Evitar alcohol por 6 a 12 meses

Incitar a abandonar el Tabaco

World J Gastrointest Surg. 2014 November 27; 6(11): 220-228.Obes Facts 2013;6:449–468


Seguimiento Control mensual con nutriólogo por 12 meses

Control con cirujano al mes, 3er, 6to, 9no y 12 mes, luego semestral al 2do año y luego anual.

En diabéticos glucotest diario.

Controles de laboratorio al 3er, 6tto, 9no y 12mo mes, luego anual

BHC, electrolitos, glucosa en ayunas y a las 2horas

Estudios completos de hierro

Vitamina B12

Perfil hepático, proteinograma, lipídico

Hidroxiviramina D. parathormona

Tiamina, folato, Zn y CuWorld J Gastrointest Surg. 2014 November 27; 6(11): 220-228.


Rev. Colomb. cir. vol.28 no.2 Bogotá Apr./June 2013

JAMA. 2014;312(9):934-942

Cirugía Bariátrica y Riesgo de Ca Colorrectal

OBES SURG (2014) 24:1793–1799

Cirugía Bariátrica y AOS

OBES SURG (2013) 23:414–423

Cirugía Bariátrica y Densidad Mineral Ósea

International Journal of Surgery 12 (2014) 976e982

N Engl J Med 366;17. April 26, 2012

Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(6) 674–682

cirugia bariatrica: aspectos historicos, guias de seleccion y tecnicas. revisión mayo 2015

Health & Medicine