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Nutrición en la cirugía de la obesidad: como preparar a los pacientes y como

hacer el seguimiento

Dra. Mª José Castro Alija Médico Consultor Nutrición

CTO

INTRODUCCIÓN

• La Preparación adecuada del paciente Obeso para la Cirugía bariátrica es absolutamente imprescindible e inseparable del propio proceso quirúrgico.

• El paciente obeso mórbido candidato a cirugía bariátrica requiere:

Trabajo coordinado por un Equipo Multidisciplinar, antes y después del acto quirúrgico.

Abordaje prequirúrgico Abordaje postquirúrgico

PREPARACION PREQUIRURGICA


• Las técnicas quirúrgicas antiobesidad modifican el

patrón de ingesta del individuo y pueden suponer un aumento del riesgo de padecer deficiencias nutricionales a corto y a largo plazo.

• Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, independientemente de la técnica utilizada, son tributarios de consejo dietético y seguimiento nutricional antes y después de la cirugía.


• Dado que la cirugía bariátrica es programada el tiempo de espera entre la indicación y la práctica quirúrgica debe ser empleado en abordar problemas médicos o nutricionales detectados, para garantizar el éxito de la cirugía y prevenir complicaciones.

• En nuestro centro una vez seleccionado el candidato desde la inclusión en el programa, en la primera evaluación, el paciente es informado de la necesidad del compromiso en la adquisición de los hábitos saludables..

• Determinada la fecha de su cirugía al paciente se le pauta un programa de preparación especifica previo a la misma

• Comprende: o Pauta alimentaria prequirúrgica o Plan de actividad física o Control farmacológico o Seguimiento del abandono de hábitos inadecuados: consumo de alcohol

tabaco etc. o Apoyo psicológico


Uno de los principales objetivos previo a la cirugía es conseguir una perdida de peso importante en función del IMC

¿POR QUE? oPorque los riesgos inherentes a la cirugía, disminuyen significativamente oPorque permite valorar la motivación del paciente y predecir la adherencia de las pautas postquirurgicas oPor evitar riesgo de aumento de peso hasta la fecha de la intervención (De Witt Hamer PC, et col. Crit Care Nurs Q. 2003)

¿COMO? • Mediante pauta alimentaria encaminada a conseguir ese fin. • Con administración de dieta hipocalórica e hiperproteica entre 2 y

12 semanas previas a la cirugía se han constatado beneficios. • Fris RJ. Obes Surg.2004 • Lewis MC. et col. Obes Surg 2006 • Coles SL. et col. Am J Clin Nutr.2006


Beneficios de disminución ponderal previa a cirugía por dieta hiperproteica e hipocalórica

Facilidad para abordaje quirúrgico y < tiempo de intervención Disminución del tamaño del hígado Reducción de riesgo de complicaciones quirúrgicas y del tiempo de recuperación Mayor disminución de peso tras cirugía Mejoría de la adherencia a las pautas postquirúrgicas

¿QUE BENEFICIOS?


Evidencias • Existen diversos estudios que constatan que el uso de

dietas hiperproteica e hipocalóricas consiguen disminuciones de peso (5%) y reducción significativa del volumen del hígado y el compartimento adiposo intraabdominal, reduciendo complicaciones intraoperatorias como la pérdida hemática durante la cirugía

• Liu RC et col. Obes Surg 2005 • Lewis MC. et col. Obes Surg 2006

• En pacientes intervenidos de bypass gástrico vía laparoscópica, la pérdida de peso prequirúrgica se correlaciono con mayor pérdida de peso tras cirugía y el tiempo requerido para la intervención mas corto

• Alvarado R, et col Obes Surg. 2005


PAUTA ALIMENTARIA PREQUIRUGICA. Alternativas Tipos dietas: 1. Dieta Baja Calorías (DBC) = 800-1000 Kcal → alimentos

2. Dieta Muy Baja Calorías (DMBC) = 450-800 Kcal → fórmula

► Idóneas para uso en programas pérdida de peso como única fuente energía y que incluyen todos los requerimientos diarios de nutrientes esenciales ► Uso: ► Como Dieta única ► Intermitente, combinada con dieta hipocalórica

convencional: Sustitución de 1 o mas comidas: Metanalisis ( Heymsfield SB. Int J Obes 2003) constata la utilidad de en un

régimen hipocalórico sustituir 1 o mas comidas/día que conlleva una ↓↓ 2-3 kg > que la dieta convencional hipocalórica a corto plazo (3 meses) e incluso a largo plazo.


Composición DMBC: (reglamentación) • Energía = 200-400Kcal • HCO = No determinado; Cantidad óptima para lograr efecto

ahorrador de proteínas y evitar cetosis. 55-100 g /d • Fibra = no < 10g; Recomendación = 15-30g para evitar

estreñimiento y mantener integridad del colon, aminorar la sensación de hambre y aumentar la sensación de plenitud.

• Proteínas = 25-50% de la energía del producto no > de 125g/d. Prot. AVB

• Grasas = 7-10g/d para garantizar aporte de AGE ( linoléico y linolénico)

• Vitaminas y Minerales = DMBC como dieta exclusiva debe aportar el 100% Ingestas recomendadas


• Efectos secundarios DMBC: Halitosis

Sequedad cutánea y de boca Cefalea, mareo, fatiga Hipotensión ortostática

Se evita Garantizando aporte hídrico mínimo 2 l/d

Probabilidad de colelitiasis

Estreñimiento

↑ transitorio Ac. Urico

Otros


A► Programación Pauta Alimentaria Prequirurgica : 1. Inicio : Dieta Hipocalórica e Hiperproteica alternando con sustitutos

de acuerdo a los criterios iniciales de valoración por parte del cirujano

Variaciones: Dieta Hipocalórica convencional + 1 sustituto Dieta Hipocalórica convencional + 2 sustitutos

2. 20 días previos a cirugía 12 días DMBC exclusiva sustitutos: VEGEStart complet

8 días dieta liquida


B► Cambios alimentarios antes de la cirugía.

Disminuir tamaño de las raciones. Platos de postre

Tomar 3 comidas /día + 2 colaciones.

Limitar comidas fuera de casa; elige alimentos saludables .

Aumentar la ingesta de frutas, vegetales

Excluir la ingesta de postres/ dulces.

Disminuir la ingesta de grasa

Controlar las porciones proteicas (tamaño del puño).

Limitar la ingesta de hidratos de carbono, sobre todo

refinados y dulces preferente integrales.


B► Cambios alimentarios antes de la cirugía.

Restringir ingesta de alimentos de alta densidad energética

Evitar la toma de bebidas carbonatadas, azucaradas

Beber, al menos, 2l de agua al día.

Evitar el alcohol.

Masticar de manera minuciosa los alimentos hasta alcanzar

consistencia líquida en la boca antes de tragar.

Beber mediante pequeños sorbos las bebidas, evitar grandes

tragos.


C► Programación Actividad Física:

Aumentar la actividad física o Ejercicio aeróbico y anaeróbico

misma sesión o diferentes días. o Baja intensidad 30-40 minutos 5 días / semana

mejor 40 minutos intensidad moderada para quemar grasa

o Beneficios: ↑ masa magra ↓ masa grasa sobre todo abdominal En el periodo postquirúrgico: ya que

paciente entrenado tendrá mayor facilidad de reemprender precozmente la actividad física tras la intervención.


Seguimiento Prequirúrgico : Monitorización diaria para seguimiento de: Control de peso Actividad Física Consumo de Fármacos Abandono de tóxicos Apoyo Psicológico Mediante:

Correo electrónico Teléfono

EQUIPO MEDICO-ASISTENCIAL

ABORDAJE POSTQUIRURGICO

ABORDAJE POSTQUIRUGICO

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

OBJETIVOS GENERALES: • Controlar la progresión de la dieta y corregir pautas erróneas

• Modificar el patrón de actividad física

• Evaluar la pérdida de peso y los cambios en la composición

corporal.

• Evaluar la evolución de las patologías asociadas

• Detectar y tratar precozmente los posibles deficits nutricionales


ASPECTOS NUTRICIONALES DE LA DIETA • Las pautas alimentarias deben adaptarse a las nuevas

condiciones fisiológicas, en relación al volumen y a las características de los macro y micronutrientes a administrar

Meta: paciente debe recibir todos los requerimientos mínimos de nutrientes en volumen escaso y dentro de una concepción hipoenergética de la dieta.

• Los pacientes deben comprender que tras la cirugía se requiere una transformación en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida, enmarcadas en la consideración de una dieta saludable, que será la que permita no sólo la pérdida de peso, sino lo más importante: el mantenimiento del peso perdido durante años.


ASPECTOS NUTRICIONALES DE LA DIETA

OBJETIVOS: 1) Preservar el estado nutricional.

2) Mantener la restricción energética alcanzada tras la cirugía y

que permita la pérdida de peso. 3) Promover cambios en el estilo de vida y hábitos alimentarios

tras la cirugía y para toda la vida. 4) Conseguir, al menos, 60g de proteínas/ día y un tamaño de la

ración de alimento que no supere el volumen de una taza.


Características Dieta postcirugia bariatrica

1) Contenido energético. Limitación notable a la ingesta. Durante los primeros 3 meses, el aporte energético no suele

sobrepasar las 800 kcal/día . A partir de los 6 -12 meses, el aprendizaje en la forma de comer del

paciente y la ligera dilatación del reservorio permiten un aumento del volumen, contenido energético puede llegar a las 1.000-1.200 kcal/día

2) Volumen de las tomas. Reducido,

3) Consistencia de la dieta.

Aumentar de forma progresiva a partir de la 1ª semana. 3 fases : a) DIETA LÍQUIDA b) DIETA SEMISÓLIDA O PURÉ c) DIETA LIBRE


3) Consistencia de la dieta

Etapas 1ª fase :

o Dieta Liquida: Líquidos claros, 2-3 días, después dieta líquida completa, rica en proteínas (> 60 g/día) durante 2 semanas.

2ª Fase:

o Dieta triturada o blanda indicada a las 3-4 semanas o Incluye alimentos muy blandos y ricos en proteínas.

3ª Fase

o Dieta normal 6ª semana o más tarde. o Alimentos hiperproteicos en cada comida,


PAUTAS DE CONDUCTA POST-OPERATORIA DE ADAPTACIÓN INTESTINAL

TOLERANCIA • Tolerancia a la inclusión de nuevos alimentos es

individual y las fases de progresión son variables según los individuos.

• No tener prisa, la capacidad del estómago para aceptar mayores volúmenes o alimentos con más consistencia puede demorarse.

• Aprender a seleccionar aquellos alimentos que mejor se pueden tolerar, y prepararlos de manera adecuada

• Para probar tolerancia al alimento: • • Comer pequeñas raciones cada vez. • • No mezclar con otros alimentos. • • Masticar minuciosamente. • • No intentar probar el alimento si está nervioso con prisas o fuera de

casa. • • Si no tolera un alimento, dejarlo e intentarlo de nuevo pasados unos

días y siguiendo las mismas normas


PAUTAS DE CONDUCTA POST-OPERATORIA DE ADAPTACIÓN INTESTINAL. CTO

1ª FASE: : DIETA LIQUIDA; 1ª SEMANA • líquidos claros, 2-3 días, para seguir con una dieta líquida y semi-líquida

completa, baja en grasa y con alto contenido en proteínas.

1día: Cirugía. Ayuno absoluto desde las 9 horas de la mañana. 2día: agua e infusiones. 3 día: Agua e infusiones en pequeñas cantidades pero de forma

continuada a lo largo del día de 2 - 2,5 litros por 24 h. 4 día: Añadir, zumo de naranja filtrado y rebajado el 50% con agua y leche

desnatada con calcio o rebajada con agua al 50%, con té o con café descafeinado preparado con agua previamente.

5 día: Añadir, caldos desgrasados y leche sin rebajar. 6 día: Incorporar yogurt líquido desnatado 7día: Repetir la dieta líquida completa: agua, infusiones, caldos, zumo

de naranja y leche desnatada, junto a yogurt


PAUTAS DE CONDUCTA POST-OPERATORIA DE ADAPTACIÓN INTESTINAL.

2ª SEMANA: PURÉS CALDOSOS 8º día: mantener dieta líquida toda la semana con incorporación de nuevos elementos: • Puede sustituir caldos por un puré “caldoso” (crema muy ligera de

cualquier tipo de verdura u hortaliza, como espárragos, puerros, calabacín, zanahoria, acelgas, espinacas, champiñón, etc.). • Puede cambiar yogurt líquido desnatados por normal Incorporar a los líquidos, lácteos o purés un sobre de 10 grs de

Proteína, 3/d ( VEGENAT-med PROTEINA)


PAUTAS DE CONDUCTA POST-OPERATORIA DE ADAPTACIÓN INTESTINAL.

2ª FASE: DIETA TRITURADA; 3ª, 4ª Y 5ª SEMANAS

• 21 días seguidos comida habitual para la familia, la parte

correspondiente al paciente, completamente triturada en forma de purésy en pequeña cantidad.

• Incorporar: verduras o legumbres con verduras • Desde la 4ª semana, puede añadir :

o un pequeño trozo de carne, pollo, pescado, o marisco, deben ser procesados o licuados, junto a las verduras

o licuados o batidos de frutas, o preparar las frutas en compota o purés. o masticar pequeños trozos de fruta. o Frutas aconsejadas: pera, papaya, kiwi, fresa, melocotón, ciruela, cereza

y mandarina • Diario 3 sobres de 10 g de Proteína ( VEGENAT-med PROTEINA) • 20-30 minutos cada comida, pequeñas cantidades (50-100 g) y

masticando cuidadosamente. • Líquidos constante todo el día, pequeños sorbos, fuera de las comidas



3ª FASE: DIETA EN LA VIA DE LA NORMALIZACIÓN; 6ª-9ª SEMANA SEMANA DEL MARISCO: • 1ªcomida “masticada”; gambas, plancha o cocidas1/2 docena. • 2ªcomida a añadir sopa de caldo de pescado, con mariscos y pequeño trozo de

merluza o lenguado que tomará con el caldo troceándolo con la cuchara. Si le han sentado bien, puede repetir de otras variedades de marisco. También otros tipos de pescado blanco y nunca frito).

• Puede incorporar tortilla de patata (no frita, cocida, con huevo muy cuajado y con cebolla y otras verduras); pequeño “pinchito”

• Embutido, incorporar jamón ibérico o pechuga de pavo, • Añadir ensaladas, de hojas verdes (lechuga, endibia, canónigos, berros, ... con

brotes de soja, pequeños trocitos de cebolla, tomate, ralladura de zanahoria, alguna punta de espárrago…). Con algunas migas de atún al natural o queso fresco desnatado. Aderezar con aceite de oliva, vinagre y moderadas cantidades de sal.



3ª FASE: DIETA EN LA VIA DE LA NORMALIZACIÓN; 6ª-9ª SEMANA 7ª SEMANA: AVES • Carne de pollo, codorniz o similares, : el pollo se cocinará bien jugoso

y blando solamente debe intentar probar unos pequeños bocados de las partes mas blandas y suaves (alitas, muslos.

• Tomar verduras enteras y masticadas. incorporar : berenjena, coliflor, brócoli, alcachofa, calabacín,.

• Legumbres completas (recomendamos cuchara “mediana” de postre). • Agregar Hidratos de carbono poco refinados: pan, la pasta y arroz:

“integrales”. • El pan integral de por vida preferible biscotes tostados. • Pasta y el arroz, integrales, muy pequeñas porciones y como

acompañamiento de otros alimentos, nunca como platos únicos o puros.



3ª FASE: DIETA EN LA VIA DE LA NORMALIZACIÓN; 6ª-9ª SEMANA 8ª SEMANA: CARNE PICADA Y HUEVOS • Carne picada, magra, filetitos a la plancha, o albóndigas, o con

verduras siempre jugosa. • Huevo cocido o duro, tortilla francesa, o revuelto bien cuajado

9º SEMANA: CARNE ENTERA • Carnes ya cortadas con cuchillo en muy pequeños trozos. • Las más jugosas y tiernas, tipo pollo, pavo, ternera en salsa tipo

“redondo”; o solomillo. 10ª SEMANA: LIBRE EXPERIMENTACIÓN • Alimentación variada, equilibrada y saludable, controlada en calorías,

raciones pequeñas, fraccionada en 5-6 tomas, rica en proteínas y con aporte suficiente de agua.



SELECCIÓN DE ALIMENTOS • Bebidas: bebidas acalóricas. Evitar el alcohol. • Cereales: pan tostado e integral, cereales del desayuno “sin azúcar”.

Pasta y arroz, integrales y en raciones pequeñas, tipo guarnición. • Verduras: . cocidas solas o en puré, en ensalada crudas, masticación

cuidadosa Consumir a diario. • Legumbres:. Cocinadas de forma sencilla sopas o purés. Consumir

1-2 veces/semana. Controlar cantidad. • Frutas: fresca cruda (masticar bien) ,zumo , compota, macedonia. 2-3

piezas/día • Carnes: blancas trozos muy pequeños, masticarlos bien y despacio ;

carne picada, hamburguesas o filetes rusos, albóndigas, como relleno de verduras o acompañando a la pasta



SELECCIÓN DE ALIMENTOS • Embutidos: pavo, jamón cocido y jamón ibérico magro • Pescados: Todos, preferentemente blancos. • Mariscos: Todos, • Huevos: revueltos, pasados por agua o escalfados se toleran mejor

que en forma de tortilla o huevos duros. • Lácteos: Desnatados enriquecidos en calcio 3-4 veces/día, leche,

yogur, quesos bajos en grasa, requesón. • Grasas: Aceite de oliva preferentemente. 3 cucharadas/día. Frituras y

otras grasas no admisibles. • Frutos secos solo ocasional por elevado nivel calórico



SELECCIÓN DE ALIMENTOS

¡¡¡ PROHIBIDOS !!!: • palomitas, aperitivos salados (patatas • Chips, ganchitos, galletitas), galletas, bollos,

repostería, cremas de untar, chocolates, bombones y chocolatinas, caramelos con azúcar, golosinas, helados, mermeladas, jaleas, etc.,

• DESACONSEJABLES, por elevado valor calórico. Abusar de este tipo de productos puede suponer el inducir a un posible fracaso

• del tratamiento.



DIEZ CONSEJOS SOBRE CÓMO COMER 1. Realizar 3 comidas /d y 2 colaciones “Picar” prohibitivo. 2. Líquidos no ingerir con las comidas, antes o después, 3. Dejar de comer en cuanto aparezca el menor síntoma de saciedad 4. Al iniciar tolerancia a sólidos, masticación concienzuda y lenta; Al

comenzar con nuevos alimentos, hay que probar con 1 o 2 cucharadas, para ver su tolerancia.

5. Comer muy despacio, nunca en menos de media hora. Utilizar

pequeñas cucharillas,.



CONSEJOS SOBRE CÓMO COMER 6. Beber a pequeños sorbos, con cucharilla o pajita de sorber. 7. Tomar los suplementos pautados de vitaminas y minerales y de

calcio 8. Los amigos y familiares no intentar forzarle a comer más.Entender

las comidas deben ser muy lentas, muy masticadas y muy pequeñas.

9. Medicamentos en forma de tabletas o grageas, machacarlos y

disueltos en agua o un poco de zumo. 10. Sacar partido sensorial a su alimentación. Comer poco no

significa comer mal ni comer a disgusto..

Guías

MUCHAS GRACIAS

American Dietétic Association

(Marcason W, ADA 2004)

• El bypass gástrico en Y de Roux puede causar deficits nutricionales de hierro, calcio, acido fólico, y B12. Además, es frecuente el síndrome de dumping.

• La derivación biliopancreática tiene un mayor riesgo de deficits nutricionales. La absorción de grasa y la intolerancia a la lactosa suele ser preocupante en este grupo de pacientes

• Deshidratación suele ocurrir en todos las técnicas quirúrgicas así como el desarrollo de cálculos biliares

• La suplementación de vitaminas y minerales se recomienda de manera general aunque necesita control y seguimiento individual

• El consejo dietético nutricional es extremadamente importante para alcanzar el éxito de la cirugía bariátrica

• Las guías dietéticas son mucho mas útiles para el paciente cuando se discuten antes y después de la cirugía y se entregan por escrito

• El seguimiento médico-nutricional, sobre todo durante la fase de mayor pérdida de peso (de los 6 a 12 meses) es esencial

• 1) Aparición de déficits nutricionales

• Debido a la especificidad de los mismos deberían ser tratados de manera individual y continua en cada uno de los pacientes.

• El estudio debería iniciarse antes de la cirugía, siendo necesario:

o la monitorización minuciosa o una correcta y ajustada suplementación con la correspondiente

evaluación de la adherencia, llevada a cabo por el equipo médico-nutricional del programa quirúrgico.

1) R Aparición de déficits nutricionales relacionados con el tipo de cirugía.

Pueden afectar: • Proteínas, • Hierro, • Folato, • Tiamina, • Vitamina B12, • Calcio y vitamina D, • Otras vitaminas del grupo B, • Vitaminas liposolubles • Minerales: zinc, magnesio y selenio •

• 2) Fallo en alcanzar el objetivo de pérdida de peso. • Las técnicas quirúrgicas permiten alcanzar importantes

pérdidas de peso en la mayoría de los pacientes, pero alrededor de un 10% de los pacientes no alcanzan el objetivo de peso.

• Estos fracasos en la consecución del peso han sido

relacionados con la falta de cambios de hábitos alimentarios y estilos de vida del paciente.


Carnes rojas y pan blanco. Estudio (Cooper PL et al Int J Obes1999.) Evidencias:

80% toleraban carnes rojas enteras, además de pollo pescado, fruta y verdura cruda a los 5 meses y solo el 60% toleraba pan blanco fresco Este estudio insiste en que la pauta alimentaria es:

Individual No estandarizada No aplicable a todos los pacientes por igual

Michael Tarnoff, et al:. An Evidenced-based Assestment of Preoperative Weight Loss in Bariatric Surgery. Obes. Surg 2008; 18: 1059-1061.

“Patients who have lost weight prior to surgery are likely to suffer from fewer complications, shorter operating time, less blood loss, and a shorter hospital stay……Is it now time to suggest that preoperative weight loss be a component of the preoperative preparation process”

“ La Preparación adecuada del paciente Obeso para la Cirugía es

absolutamente imprescindible e inseparable del propio proceso

quirúrgico. El trabajo coordinado del Equipo

Multidisciplinar, antes y después del mismo, es obligado “

CONCLUSIONES

One Anastomosis Gastric Bypass by laparoscopy and robotic assistant

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