BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 PENDAHULUAN

Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa

tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara.

Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia

produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas.

Adapun pembagian trauma kapitis adalah:

Simple head injury

Commotio cerebri

Contusion cerebri

Laceratio cerebri

Basis cranii fracture

Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera

kepala ringan. Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan

sebagai cedera kepala berat.

Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan

kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan

neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus

segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.

Trauma kapitis akan terus menjadi problem masyarakat yang sangat besar,

meskipun pelayanan medis sudah sangat maju pada abad 21 ini. Sebagian besar

pasien dengan trauma kapitis (75-80%) adalah trauma kapitis ringan; sisanya

merupakan trauma dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama.

Di Indonesia, data tentang trauma kapitis ini belum ada. Yang ada barulah

data dari beberapa RS (sporadis). Prediksi insiden per tahunnya di dunia akan

menurun secara signifikan, dengan adanya adanya UU pemakaian helm dan sabuk

pengaman bagi pengaman motor/mobil. Diperkirakan sebanyak kurang lebih 10 juta

orang menderita trauma kapitis berat dengan angka kematian sekitar separuhnya.

Telah banyak manajemen terapi standar yang berdasarkan evidence based

medicine yang diajukan dan diterapkan di pusat kesehatan di seluruh dunia. Tetapi

mengingat kemampuan dan fasilitas yang tersedia di pusat kesehatan tersebut,

terutama di negara-negara berkembang seperti Indonesia, maka beberapa penyesuaian

perlu dilakukan.

Beberapa penelitian berbasis penderita orang Indonesia perlu dilakukan untuk

mendapatkan gambaran manajemen maksimum dan optimum yang dapat diterapkan

dan yang sesuai dengan karakter serta fasilitas yang tersedia.

1.2 ANATOMI

A. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,

connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika,

loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. 3,4

Gambar 1. Lapisan Kranium3

B. Tulang Tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis krani. Tulang tengkorak

terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria

khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi oleh otot temporalis.

Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat

bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.

Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis,

fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak

dan serebelum.

C. Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1. Duramater

Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan

lapisan meningeal.4 Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan

ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak

melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial

(ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering

dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang

berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau

disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan

subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan

sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan

hebat. 3,4,5,7

Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang

epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-

arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami

cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa

media).3,4

2. Selaput Arakhnoid

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput

arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang

meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang

potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid

yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arachnoid umumnya

disebabkan akibat cedera kepala.3,4

3. Pia mater

Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membrana

vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci

yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan

epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia

mater.3,4,5

D. Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14

kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon (otak depan) terdiri dari

serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak

belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.5

Gambar 2. Lobus-lobus Otak

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan

fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan

dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori

tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon

dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran

dan kewapadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik.

Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.3,8

E. Cairan serebrospinalis

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan

produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui

foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV.

CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang

terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat

granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan

kenaikan takanan intracranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa

volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.3,9

F. Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri

dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa

kranii posterior).3

G. Perdarahan Otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri

ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi.

Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis

dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam

sinus venosus cranialis.4

1.3 PATOFISOLOGILesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala.

Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada

tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Cedera Focal pada

kulit kepala seperti lecet dan luka dapat menjadi indikator yang berguna sebagai

indikator tempat cedera dan mungkin memberikan beberapa petunjuk mekanisme

cedera. Scalp lecet mungkin merupakan jalur penting untuk infeksi dan dapat

menyebabkan perdarahan yang berlebihan.

Memar mungkin tidak selalu menjadi indikator lokasi yang dapat diandalkan.

Mekanisme terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi melalui 3 jenis mekanisme

yaitu:

1. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,

2. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam

3. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur

oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).

Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala

diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak,

pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi

peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat

terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala.

Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi

yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah

benturan.

Pada contra coup otak di dalam rongga tengkorak setelah proses percepatan

membentur permukaan tengkorak yang memiliki permukaan tidak rata. Cedera relatif

jarang pada bayi muda kaena tengkorak memiliki lantai berkontur halus. cedera ini

dapat menyebabkan perdarahan ke dalam parenkim otak, sering tegak lurus terhadap

permukaan korteks. Keadaan ini akan menimbulkan pendarahan selama jam-jam awal

setelah cedera yang memberikan kontribusi signifikan untuk meningkatkan tekanan

intrakranial. Pendarahan dapat mencapai subkortikal, atau melalui leptomeninges ke

ruang subdural yang menghasilkan “brust lobe”, paling sering di frontal dan temporal.

Setelah beberapa hari-minggu darah akan terserap, sehingga akan terbentuk kavitasi

di girus yang berwarna coklat karena kerusakan produk darah. Meskipun mungkin

cedera tanpa gejala tapi dapat menyebabkan epilepsi jangka panjang.

Gambar 3. Coup dan contercoup

Patofisiologi fraktur tengkorak akan menggambarkan jenis fraktur tengkorak.

fraktur Linear adalah jenis yang paling umum, berawal dari tempat benturan dan

memanjang hingga bagian terkeras tengkorak, namun arah fraktur juga tergantung

pada anatomi tengkorak. Sebuah kekuatan yang kuat apabila diberikan di area yang

besar pada tengkorak dapat menyebabkan fraktur comminuted dengan beberapa

fragmen, sedangkan jika gaya tersebut diberikan di area yang relatif kecil pada

tengkorak akan menyebabkan fraktur depres dengan fragmen tengkorak menonjol ke

dalam otak. fraktur Diastatic yang mengikuti garis jahitan, lebih sering terjadi pada

anak-anak. Trauma tembus pada fraktur tengkorak meningkatkan kemungkinan

infeksi intrakranial melalui luka pada kulit di atasnya.

Faktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan kebocoran cerebrospinal fluid

(CSF) dan masuk ke rongga sinus, menyebabkan Aerocels yang merupakan sumber

infeksi. Fraktur dasar tengkorak memanjang sepanjang tulang petrosus dan melalui

fosa hipofisis yang akan menghasilkan “hinge” fraktur ,yang menandakan cedera

kepala yang serius yang berakibat fatal. fraktur di sekitar foramen magnum biasanya

merupakan hasil dari hyperextension leher yang kuat, atau jatuh dari ketinggian

dengan kaki yang mendarat terlebih dahulu.

Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala dibagi menjadi cedera kepala

primer dan cedera kepala skunder. Cedera kepala primer merupakan cedera yang

terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera, dan merupakan suatu fenomena

mekanik. Cedera ini umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa

dilakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani

proses penyembuhan yang optimal.

Cedera kepala skunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan

lebih merupakan fenomena metabolik. Pada penderita cedera kepala berat,

pencegahan cedera kepala skunder dapat mempengaruhi tingkat

kesembuhan/keluaran penderita. Penyebab cedera kepala skunder antara lain

penyebab sistemik (hipotensi, hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia, dan

hiponatremia) dan penyebab intracranial (tekanan intrakranial meningkat, hematoma,

edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi).

Aspek patologis dari cedera kepala antara lain, hematoma epidural

(perdarahan yang terjadi antara tulang tengkorak dan dura mater), perdarahan

subdural (perdarahan yang terjadi antara dura mater dan arakhnoidea), higroma

subdural (penimbunan cairan antara dura mater dan arakhnoidea), perdarahan

subarakhnoidal cederatik (perdarahan yang terjadi di dalam ruangan antara

arakhnoidea dan permukaan otak), hematoma serebri (massa darah yang mendesak

jaringan di sekitarnya akibat robekan sebuah arteri), edema otak (tertimbunnya cairan

secara berlebihan didalam jaringan otak), kongesti otak (pembengkakan otak yang

tampak terutama berupa sulci dan ventrikel yang menyempit), cedera otak fokal

(kontusio, laserasio, hemoragia dan hematoma serebri setempat), lesi nervi kranialis

dan lesi sekunder pada cedera otak.

1.4 KLASIFIKASI

Klasifikasi cedera kepala:

A. Berdasarkan mekanisme

1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor,

jatuh, atau pukulan benda tumpul.

2. Cedera kepala tembus (penetrasi), disebabkan luka tembak atau pukulan benda

tumpul.

B. Berdasarkan beratnya

1. Ringan (GCS 14-15)

2. Sedang (GCS 9-13)

3. Berat (GCS 3-8)

C. Berdasarkan morfologi

1. Fraktura tengkorak

a. Kalvaria

1. Linear atau stelata

2. Depressed atau nondepressed

3. Terbuka atau tertutup

b. Dasar tengkorak

1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS

2. Dengan atau tanpa paresis N VII

2. Lesi intrakranial

a. Fokal

1. Epidural

2. Subdural

3. Intraserebral

b. Difusa

1. Komosio ringan

2. Komosio klasik

3. Cedera aksonal difusa

1. Fraktur Linier

Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi

seluruh ketebalan tulang. Umumnya disebabkan oleh benturan dengan objek yang

keras dengan ukuran sedang, yaitu dengan luas lebih dari 5 cm2. Pada benturan

yang terjadi, sebagian besar energi tidak digunakan untuk menimbulkan

deformitas lokal pada tulang tengkorak.7,8

Bila fraktur linier ini didapatkan melintasi daerah perdarahan a.meningea media,

perlu dicurigai terjadinya hematoma epidural arterial. Bila garis fraktur yang

dijumpai melintasi daerah sinus longitudinal superior atau sinus lateralis maka

perlu dicurigai adanya hematoma epidural vena.7,8

Gambar 4. Fraktur linier disebabkan oleh benturan keras pada kepala yang mengenai jalan raya

akibat kecelakaan lalu lintas.

2. Fraktur Deppressed

Fraktur ini disebababkan oleh benturan dengan beban tenaga yang lebih besar

daripada fraktur linier, dengan permukaan benturan yang lebih kecil. Misalnya

benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fenomena kontak yang terjadi

disini lebih terfokus dan lebih padat sehingga akhirnya melebihi kapasitas

elastisitas tulang dan terjadilah perforasi tulang. Fraktur deppressed diartikan

sebagai fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur yang tertekan masuk ke

dalam sehingga terletak di bawah level anatomik tabula interna tulang tengkorak

sekitanya yang utuh. Sebagai akibat impaksi tulang ini, dapat terjadi penetrasi

terhadap duramater dan jaringan otak di bawahnya, dan dapat berakibat

kerusakan struktural dari jaringan otak tersebut.7,8

Gambar 5. Fraktur depressed pada tulang tengkorak

3. Fraktur Basis Cranii

Fraktur basis cranii adalah fraktur yang lokasinya terletak pada dasar cranium,

yang dapat terjadi pada fossa aterior, fossa media, maupun fossa posterior. Fraktur

jenis ini merupakan kondisi yang serius, dapat berakibat fatal, dan memiliki

komplikasi yang tidak ringan. Beberapa literatur memberikan perkiraan kasus

fraktur basis cranii mencapai 3 - 24 % dari total seluruh kasus cedera kepala.

Fraktur basis cranii sering disertai dengan robeknya lapsan duramater, sehingga

terjadi kebocoran cairan serebrospinal, yang akhirnya mengakibatkan terjadinya

rhinorea dan otorhea. Adanya kebocoran cairan serebrospinal memberikan resiko

tinggi terjadinya infeksi selaput otak maupun jaringan otak.7,8

Fraktur pada masing-masing fossa akan memberikan manifestasi berbeda :

a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior

Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os sphenoid, processus

clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. Manifestasi yang ditimbulkan

adalah rhinorea cairan serebrospinal, hematoma subkonjungtiva, dan ekimosis

periorbita, bisa bilateral, biasa disebut sebagai brill hematoma atau raccoon

eyes. Ekimosis periorbita disebabkan oleh adanya perdarahan pada struktur di

belakangnya, bukan karena cedera langsung pada derah orbital. Untuk

membedakannya, dapat diperhatikan bahwa pada tanda ini batasnya tegas,

selalu terletak di bawah tepi orbita dan tidak didapatkan cedera lokal pada

lapisan kulit. 7,8

b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media

Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian

posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os temporalis, processus clinoidalis

posterior dan dorsum sella. Manifestasi yang dapat ditemukan adalah ekimosis

pada mastoid (battle’s sign) yang muncul 24-48 jam setelah cedera kepala

terjadi, otorhea, dan hemotimpanum yaitu darah yang dijumpai pada canalis

auricularis eksterna, dapat terjadi bila membran timpani robek. 7,8

Gambar 6. Hematoma retroauriculer (battle’s sign) pada fraktur basis cranii fossa media

c. Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior

Fossa posterior merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. Fraktur

pada daerah ini kadang memberikan tanda battle’s sign, akan tetapi sering

tidak disertai dengan gejala dan tanda yang jelas, dan dapat menimbulkan

kematian dalam waktu singkat karena penekanan terhadap batang otak. 7,8

4. Hematoma Epidural

Hematoma epidural atau dalam beberapa literatur disebut pula sebagai hematoma

ekstradural, adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah diantara duramater

dan tabula interna tulang tengkorak. Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul

kepala, yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier, namun dapat pula tanpa

disertai fraktur. Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau

temporoparietal ( 70 % ) dan sisanya di bagian frontal, oksipital, dan fossa serebri

posterior. Darah pada hematoma epidural membeku, berbentuk bikonveks.

Sumber perdarahan yang paling sering adalah dari cabang a.meningea media,

akibat fraktur yang terjadi di bagian temporal tengkorak. Namun dapat pula dari

arteri dan vena lainnya, atau bahkan keduanya. Hematoma epidural yang tidak

disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat, karena

peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi. 7,8

Gambar 7. Hematoma epidural.

5. Hematoma Subdural

Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi diantara lapisan duramater

dan arachnoidea. Perdarahan yang terjadi dapat berasal dari pecahnya bridging

vein yang melintas dari ruang subarachnoidea atau korteks serebri ke ruang

subdural, dengan bermuara dalam sinus venosus duramater. Selain itu dapat pula

akibat robekan pembuluh darah kortikal, subarachnoidea, atau arachnoidea yang

disertai robeknya lapisan arachnoidea. 7,8

Perdarahan jenis ini relatif lebih banyak terjadi daripada hematoma epidural, dan

memiliki angka mortalitas yang tinggi, antara 60-70 % untuk yang sifatnya akut.7,8

Gambar 8. Hematoma subdural

6. Perdarahan Sub Arachnoid

Perdarahan sub arachnoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang sub

arachnoid, atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak.

Robekan pembuluh darah terjadi akibat gerakan dindingnya yang timbul kala otak

bergerak atau menggeser. Perdarahan terletak antara arachnoid dan piamater,

mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem cairan serebrospinalis.

Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri. Perdarahan

subarachnoid yang terjadi murni tanpa ada lesi lain hanya sekitar 10 %. Darah

yang masuk ke dalam subarachnoid dan sistem cairan serebrospinalis tersebut

akan menyebabkan terjadinya iritasi meningeal.7,8

Adanya darah dalam ruang subarachnoid ini akan berakibat arteri

mengalami spasme. Sebagai akibatnya aliran darah ke otak sangat berkurang,

bahkan diduga dapat turun hingga tinggal 40 %. Vasospasme biasanya mulai

terjadi pada hari ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-8, dan akhirnya

menghilang pada hari ke-12. Vasospasme ini akan menyebabkan terganggunya

mikrosirkulasi dalam otak dan sebagai dampaknya akan terjadi edema otak. 7,8

Perdarahan subarachnoid yang terjadi pada cedera kepala dapat juga

mengakibatkan terjadinya hidrosefalus, baik tipe komunikan maupun non

komunikan. Tipe komunikan terjadi bila produk darah mengobstruksi villi

arachnoid, sedangkan tipe non komunikans dapat terjadi bila bekuan darah

mengobstruksi ventrikel keempat atau ketiga. 7,8

Gambar 9. Hematoma subarachnoid. (A) Hematoma subarachnoid pada lobus occipital

pada kasus Diffuse Axonal Injury. (B) Hematoma subarachnoid pada lobus frontal dan

lobus parietal. (C) Hematoma subarachnoid yang kecil pada fissura sylvii.

7. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim

otak). Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang

menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak

tersebut. Perdarahan dapat berlokasi di bagian mana saja, misalnya di substansia

alba hemisfer serebri, serebellum, diensefalon, atau mungkin juga di corpus

callosum. Akan tetapi lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan

temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi

lainnya (countre-coup). 7,8

Lesi dapat berupa fokus perdarahan kecil-kecil, namun dapat pula berupa

perdarahan yang luas. Perdarahan yang kecil-kecil umumnya sebagai akibat lesi

akselerasi-deselerasi, sedangkan yang besar umumnya akibat laserasi atau kontusio

serebri berat. Beberapa sumber menyatakan definisi hematoma intraserebri adalah

perdarahan lebih dari 5 cc, sedangkan bila kurang maka disebut petechial

intraserebri (kontusio serebri). Perdarahan dapat terjadi segera, dapat pula

beberapa hari atau minggu kemudian, khususnya pada pasien lanjut usia. 7,8

Perdarahan pada lobus temporal memberikan resiko besar terjadinya

herniasi uncus yang berakibat fatal. Hematoma intraserebral yang disertai dengan

hematoma subdural, kontusio atau laserasi pada daerah yang sama memiliki efek

yang juga fatal, dan disebut sebagai ”burst lobe”. Bentuk perdarahan lainnya

adalah yang disebut Bollinger’s apoplexy, yaitu hematoma intraserebral yang

terjadi setelah beberapa minggu (atau bulan) setelah cedera dan selama waktu

tersebuut pasien dalam keadaan neurologis yang normal. Hal ini berkaitan dengan

keadaan hipotensi, syok, DIC, dan konsumsi alkohol. 7,8

Gambar 10. Dua area hematoma intraserebral pada whhite matter (kiri) dan di ganglia

basal (kanan).

8. Commotio Cerebri

Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak

lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan

otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan

tampak pucat.

Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau

terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin

pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang

terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya

rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat

adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis, perawatan

selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan

mobilisasi bertahap.

9. Cedera Axonal Difus (Diffuse Axonal Injury)

DAI adalah adanya kerusakan akson yang difus dalam hemisfer serebri,

korpus kalosum, batang otak, dan serebelum (pedunkulus). Awalnya, kekuatan

renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson, sehingga terjadi

sobekan atau fragmentasi aksolemma, dan keteraturan susunan sitoskeleton akson

akan menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetapi ada yang memberi batas

waktu dalam 60 menit sejak kejadian (primer axotomy). 7,8

Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun

susunan sitoskeleton akson terganggu. Penghantaran aksoplasma akan terbendung

pada sitoskeleton yang mengalami kerusakan sehingga terjadi pembengkakan

akson (retraction ball), yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson.

Terjadi antara 12 – 48 jam (secondary axotomy). 7,8

1.5 GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat

cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni

metode EMV (Eyes, Verbal, Movement)

1. Kemampuan membuka kelopak mata (E)

Secara spontan 4

Atas perintah 3

Rangsangan nyeri 2

Tidak bereaksi 1

2. Kemampuan komunikasi (V)

Orientasi baik 5

Jawaban kacau 4

Kata-kata tidak berarti 3

Mengerang 2

Tidak bersuara 1

3. Kemampuan motorik (M)

Kemampuan menurut perintah 6

Reaksi setempat 5

Menghindar 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi 2

Tidak bereaksi 1

A. Cedera Kepala Ringan (CKR) → termasuk didalamnya Laseratio dan

Commotio Cerebri

a. Skor GCS 13-15

b. Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit

c. Pasien mengeluh pusing, sakit kepala

d. Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada

pemeriksaan neurologist.

B. Cedera Kepala Sedang (CKS)

a. Skor GCS 9-12

b. Ada pingsan lebih dari 10 menit

c. Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad

d. Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.

C. Cedera Kepala Berat (CKB)

a. Skor GCS <8

b. Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih

berat

c. Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif

d. Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang

terlepas.

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah:

1. CT-Scan

Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek.

2. Lumbal Pungsi

Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6

jam dari saat terjadinya trauma

3. EEG

Dapat digunakan untuk mencari lesi

4. Roentgen foto kepala

Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak

1.7 DIAGNOSA

Berdasarkan : Ada tidaknya riwayat trauma kapitis

Gejala-gejala klinis : Interval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi

Pemeriksaan penunjang.

1.8 KOMPLIKASI

Jangka pendek :

1. Hematom Epidural

o Letak : antara tulang tengkorak dan duramater

o Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya

o Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri

kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam

kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri

kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah

meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi

lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah

tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial.

o Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam)

o Interval lucid

o Peningkatan TIK

o Gejala lateralisasi → hemiparese

o Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati

hematoma subkutan

o Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar.

Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda

kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi

dan refleks patologik positif.

o CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks

o LCS : jernih

o Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan

pengikatan pembuluh darah.

2. Hematom subdural

o Letak : di bawah duramater

o Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan

laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri

o Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama

Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma

o CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian

Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent.

Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim

otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung

tulang tengkorak)

Isodens → terlihat dari midline yang bergeser

o Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak

(dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural

hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi.

3. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak

pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang

berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita

dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan

direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa

menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang

terkena.

4. Oedema serebri

Pada keadaan ini otak membengkak. Penderita lebih lama pingsannya,

mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri,

hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat.

Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun

normal, hanya tekanannya dapat meninggi.

TIK meningkat

Cephalgia memberat

Kesadaran menurun

Jangka Panjang :

1. Gangguan neurologis

Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N.

VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese

2. Sindrom pasca trauma

Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido

menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa,

gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan

intelegensia, menarik diri, dan depresi.

1.9 TERAPI

CKR :

Perawatan selama 3-5 hari

Mobilisasi bertahap

Terapi simptomatik

Observasi tanda vital

CKS :

Perawatan selama 7-10 hari

Anti cerebral edem

Anti perdarahan

Simptomatik

Neurotropik

Operasi jika ada komplikasi

CKB :

Seperti pada CKS

Antibiotik dosis tinggi

Konsultasi bedah saraf

1. Penatalaksanaan jalan napas

Penatalaksanaan jalan napas bertujuan untuk menstabilkan jalan napas dan

menyediakan ventilasi oksigen yang cukup. Dapat dilakukan intubasi

endotrakeal. Intubasi nasal atau nasogastric tube sebaiknya dihindari

terutama pada pasien yang dicurigai fraktur basis cranial. Kegagalan

pernapasan dapat terjadi karena cedera neurologist atau cedera thoraks. 14

2. Penatalaksanaan system kardiovaskular

Normotensi dan euvolemia adalah hasil yang diharapkan pada

penatalaksanaan kardiovaskular. Resusitasi volume menggunakan larutan

isotonic sebaiknya dilakukan untuk mempertahankan tekanan pengisian yang

adekuat, cardiac output yang normal dan normotensi. 14

3. Penatalaksanaan terhadap perfusi serebral dan peningkatan tekanan

intracranial.14

Penatalaksanaan peningkatan intracranial termasuk diantaranya menaikkan

posisi kepala sehingga membentuk sudut 30° terhadap tempat tidur dan

mempertahankan kepala dan leher pada posisi midline. Obat-obat sedasi dan

paralisis digunakan untuk mencegah agitasi dan aktivitas muscular yang

dapat menigkatkan tekanan intracranial. Penggunaan loop diuretic atau

osmotic diuretic ditujukan untuk menurunkan produksi cairan serebrospinal.14

4. Penatalaksanaan Perdarahan.

Disseminated intravascular coagulopathy terjadi pada sepertiga pasien trauma

kepala dan membutuhkan manajemen yang aggresif dan koreksi factor-faktor

pembekuan untuk menurunkan resiko. 14

5. Pembedahan

Dekompresi melalui pembedahan dibutuhkan pada keadaan epidural dan

subdural hematoma yang berkembang sangat cepat yang menyebabkan

peningkatan tekanan intracranial dan kompresi fokal. 14

1.10 PROGNOSA

Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat ringannya trauma

kapitis.

1.11 HASIL PEMERIKSAAN AUTOPSI

1. Fraktur tulang tengkorak. Pada pemeriksaan luar fraktur basis crania dapat

ditemukan adanya lebam periorbital (raccoon eyes), perdarahan sclera,

perdarahan retroauricular (Battle’s sign) dan perdarahan dari telinga. 9

Gambar 11: Manifestasi eksternal fraktur basis cranii. (A) Lebam periorbital

(raccoon eyes). (B) Perdarahan sclera. (C) Perdarahan dari telinga. (D)

Lebam dibelakang telinga (Battle’s sign).

2. Epidural Hematom. Temuan autopsi pada epidural hematom yang tidak

ditangani sangat jelas. Terdapat kontusio pada kulit kepala temporal di sisi

hematom, hematom yang besar pada ruang epidural dapat terlihat ketika

tulang tengkorak dibuka. Edema serebral berat difus yang hebat sebagai efek

okupansi ruang intracranial oleh hematom dapat diamati, termasuk herniasi

subfalcine, yang meluas dari sisi hematom ke arah yang berlawanan, dan

herniasi transtentorial, yang biasa lebih terlihat pada sisi yang hematom.

Pembengkakan hemisfer serebral dibawah hematom menyebabkan

permukaan otak tampak mulus. 9

3. Subdural hematom.

a. Subdural hematom akut. Temuan luar pada kasus subdural hematom akut

dapat mencerminkan penyebab trauma. Banyak kasus pada pada subdural

hematom akut, baik apakah disebabkan oleh serangan atau jatuh, memiliki

tanda trauma benda tumpul pada pemeriksaa luar, lebih umum terdapat di

wajah daripada di kepala. Fraktur tengkorak umum terjadi. Pada kasus di

hematom yang tidak ditangani, hematom yang terjadi meluas pada ruang

dibawah duramater karena sifat dari duramater yang kaku. Hematoma

tercetak pada permukaan otak di bawahnya sehingga undulasi kortikal

normal tetap terjaga bahkan ketika terjadi udem otak berat (berkebalikan

dengan permukaan otak yang mulus dibawah epidural hematom.

Kecembungan girus pada hemisfer pada arah yang berlawanan mendatar dan

sulcus di dekatnya tertekan, mencerminkan suatu efek space-occupying dari

hematom dan udem otak sekunder. Herniasi transtentorial dan herniasi

tonsillar sering terjadi. 9

b. Subdural hematom kronik. Pada subdural hematom kronik, terdapat berbagai

variasi penampakan yang berhubungan dengan ukuran dan lamanya.

Umumnya, kavitas hematom sempit dan mengandung darah cair atau cairan

yang bercampur dengan darah. Hematom ditutup oleh lapisan tipis membrane

dalam dan lapiran tebal membrane luar. Penampilannya bermacam-macam,

terbentuk dari perdarahan baru, perdarahan lama yang kelabu, hemosidering

kuning dan kolagen pucat serta jaringan fibrotic lainnya. Jika hematom

merupakan penyebab kematian, efek dari space-occupancy akan terlihat pada

herniasi subfalcine, uncal dan tonsillar. 9

4. Perdarahan subarachnoid. Perdarahan pada ruang subarachnoid yang

diakibatkan oleh trauma kranioserebral sering ekstensif karena cairan

serebrospinal dan darah subarachnoid yang tidak membeku mengalir bebas

pada ruang subarachnoid. Jumlah perdarahan subarachnoid proporsional

terhadap interval antara waktu trauma dan kematian (dapat minimal apabila

kematian terjadi segera setelah trauma) dan ukuran dari sumber perdarahan,

dan, meskipun jejas darah subarachnoid dapat menyebar luas, biasa yang

paling jelas terletak dekat dengan sumbernya. 9

5. Perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral dapat terjadi dalam bentuk

kontusio-hematom, perdarahan batang otak yang menyebabkan herniasi

transtentorial, himatom jauh di dalam otak terpisah dari konveksitas

hemisfer, hematom ekstraganglion atau lobar yang soliter dan berukuran

sedang-besar, hematom serebral yang terisolasi, dan tipe yang jarang di mana

terjadi robekan antara korpus kalosum dorsolateral dan girus cingulated

menyebabkan perdarahan ke dalam ventrikel dan hematom yang membelah

white matter antara dasar lateral korpus kalosum dan girus cingulate. 9

6. Kontusi.

a. Kontusi akut. Penampakan umum dari kontusi akut pada permukaan otak

bervariasi dari permukaan otak yang pucat ke kerusakan disertai perdarahan

dan nekrosis pada area yang luas. Perubahan tersebut dapat terletak pada gray

matter atau meluas dengan derajat dan karakteristik yang bervariasi ke white

matter di dekatnya. Pada irisan otak, kontusi yang kecil atau kontusi dengan

interval antara trauma dan kematian yang dekat, tampak sebagai perdarahan

linear yang sejajar dengan permukaan pial, mencerminkan jalur pembuluh

darah kortikal dan menggambarkan bagaimana robekan pembuluh darah

tersebut mempengaruhi kontusi. Kontusi-laserasi yang besar tampak sebagai

area perdarahan yang terpisah-pisah dengan bentuk yang irregular. Kontusi

koup memiliki bentuk menyempit dengan dasarnya pada permukaan pial.

Udem otak terlokalisasi disekitar kontusi yang setara dengan ukuran kontusi.9

b. Kontusi lama. Resorpsi darah dan jaringan nekrotik dari kontusi

meninggalkan kavitas dan kistik yang jelas.9

7. Diffuse Axonal Injury. Cedera kontak pada kulit kepala dan tulang jarang

ditemukan, tetapi bila ada dapat dihubungkan antara cedera aksonal dan

kontak pada kepala. Temuan pada permukaan otak juga jarang. Irisan otak

sulit dinilai melalui mata telanjang atau mengandung robekan perdarahan

dengan dimensi yang bervariasi pada korpus kalosum, pada sudut dorsal dari

hemisfer serebral, dan pada kuadran dorsolateral dari batang otak rostral pada

sekitar pedunkel serebellar superior dan tengah. Perdarahan pada thalamus

dan ganglia basalis sering terjadi. 9

BAB II

LAPORAN KASUS

PRO JUSTITIA Padang, 30 April 2012

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis Forensik pada

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan

Visum et Repertum Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera

Barat Resor Kota Padang Sektor Koto Tangah, dengan surat nomor

VER/105/IV/2012/Sektor, tertanggal dua puluh sembilan April tahun dua ribu dua

belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan April

tahun dua ribu dua belas, pada pukul dua puluh tiga lewat empat puluh lima menit

Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil

Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban yang menurut surat permintaan Visum

et Repertum tersebut adalah :--------------------------------------------------------------------

Nama : Andre-------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------

Umur : 30 tahun----------------------------------------------------------------

Suku : Minang-----------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Swasta------------------------------------------------------------------

Alamat : Seberang palinggam Kec. Padang Selatan kota Padang---------

HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------

1. Label yang terikat: tidak ada.-----------------------------------------------------------

2. Tutup/bungkus mayat :------------------------------------------------------------------

a. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik berwarna kuning,

biru, putih, panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar seratus

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

b. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik bunga berwarna

coklat, krem, merah hati, panjang dua ratus sepuluh sentimeter, lebar

seratus sentimeter, terdapat bercak darah pada ujung atas sebelah kiri kain

panjang, dengan ukuran dua puluh sentimeter kali sepuluh sentimeter.-----

c. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik bunga berwarna hijau,

merah, kuning, panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar seratus

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

3. Perhiasan mayat: Tidak ada-------------------------------------------------------------

4. Pakaian mayat: Tidak ada---------------------------------------------------------------

5. Benda di samping mayat: Tidak ada---------------------------------------------------

6. Kaku mayat terdapat seluruh tubuh, sukar dilawan.---------------------------------

Lebam mayat terdapat pada punggung, berwarna merah keunguan, hilang

dengan penekanan.-----------------------------------------------------------------------

7. Mayat adalah seorang laki-laki ras mongoloid berumur kurang lebih tiga

puluh delapan tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh

seratus enam puluh empat sentimeter, berat tubuh tidak diperiksa, zakar

disunat.------------------------------------------------------------------------------------

8. Identifikasi khusus:----------------------------------------------------------------------

a. Pada lengan kanan atas bagian luar, dua belas sentimeter di bawah puncak

bahu, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran empat sentimeter kali satu

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

b. Pada paha kiri, tiga belas sentimeter di atas lipat lutut, terdapat sebuat tato

gambar sulur bunga, bercorak hitam dan merah, melingkari paha, dengan

lebar sembilan belas sentimeter.---------------------------------------------------

c. Tepat pada lutut kiri, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu

sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------------------------

d. Pada lutut kiri, dua sentimeter di bawah lutut, terdapat bekas luka sewarna

kulit, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-----------------

e. Pada tungkai kiri bawah, tiga belas sentimeter di bawah lutut terdapat

bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali tiga sentimeter.-------

f. Pada lutut kiri bagian dalam, dua sentimeter di atas lipat lutut, terdapat

bekas luka berwarna kehitaman, ukuran dua sentimeter kali empat

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

g. Tepat pada lutut kanan, terdapat bekas luka berwarna kehitaman, ukuran

enam sentimeter kali sepuluh sentimeter.----------------------------------------

h. Pada paha kanan bagian luar, empat sentimeter di atas lipat lutut, terdapat

bekas luka sewarna kulit, ukuran dua koma lima sentimeter kali dua koma

lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------

i. Pada paha kanan bagian dalam, tujuh sentimeter di atas lipat lutut, terdapat

bekas luka sewarna kulit, ukuran dua koma lima kali tiga sentimeter.-------

j. Pada tungkai kanan bawah, delapan sentimeter di bawah lutut, terdapat

bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.------

k. Pada tungkai kanan bawah, empat belas sentimeter di bawah lutut,

terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali dua koma

lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------

l. Pada tungkai kanan bawah, enam belas sentimeter di atas pergelangan

kaki, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran dua sentimeter kali dua

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

m. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, delapan sentimeter di bawah lutut,

terdapat bekas luka berwarna kehitaman, ukuran satu koma lima

sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------------------------

9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, lurus, panjang delapan

sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya sedang, panjang nol koma

lima sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya biasa, panjang satu

sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya jarang,

panjang nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------

10. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata kanan dan kiri jernih, teleng

mata kanan dan kiri ukuran nol koma lima sentimeter, warna tirai mata kanan

dan kiri coklat, selaput bola mata kanan dan kiri warna putih, selaput kelopak

mata kanan dan kiri warna pucat.------------------------------------------------------

11. Hidung biasa, tidak ada kelainan.------------------------------------------------------

Kedua daun telinga berbentuk oval.---------------------------------------------------

Mulut tertutup, lidah tidak tergigit atau terjulur.------------------------------------

12. Gigi Geligi. Jumlah total gigi geligi sebanyak tiga puluh dua buah ( lengkap).-

Jumlah gigi pada rahang atas kanan delapan buah (lengkap).---------------------

Jumlah gigi pada rahang atas kiri delapan buah (lengkap).------------------------

Jumlah gigi pada rahang bawah kanan delapan buah (lengkap).------------------

Jumlah gigi pada rahang bawah kiri delapan buah (lengkap).---------------------

13. Dari lubang mulut keluar: tidak keluar apa-apa.-------------------------------------

Dari lubang hidung keluar: tidak keluar apa-apa.------------------------------------

Dari lubang telinga kanan : tidak keluar apa-apa.-----------------------------------

Dari lubang telinga kiri : keluar cairan berwarna merah terang.-------------------

Dari lubang kemaluan : keluar cairan berwarna putih jernih-----------------------

Dari lubang pelepasan keluar : tidak keluar apa-apa.-------------------------------

14. Pada tubuh terdapat luka-luka sebagai berikut:.-------------------------------------

1. Pada dahi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, lima

sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat beberapa luka

lecet dengan ukuran terbesar satu sentimeter kalo nol koma lima

sentimeter diseertai memar berwarna merah keunguan meliputi daerah

seluas enam sentimeter kali empat sentimeter.----------------------------------

2. Pada sudut luar mata kanan, lima koma lima sentimeter dari garis

pertengahan depan, terdapat luka lecet, ukuran dua sentimeter kali nol

koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------

3. Pada pelipis kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua

koma lima sentimeter di atas sudut luar mata kanan, terdapat memar

berwarna merah keunguan, ukuran satu koma lima sentimeter kali nol

koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------

4. Pada kelopak mata kanan atas, dua koma lima sentimeter dari garis

pertengahan depan, nol koma lima sentimeter di atas sudut mata dalam,

terdapat memar berwarna kehitaman, ukuran nol koma lima sentimeter

kali nol koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------

5. Pada dahi kiri, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,

tiga sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet,

ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter.--------------------------------------

6. Pada pelipis kiri, sembilan koma lima sentimeter dari garis pertengahan

depan, terdapat luka lecet, empat koma lima sentimeter dari batas tumbuh

rambut depan, ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.------

7. Pada pipi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua

sentimeter di bawah sudut mata luar, terdapat memar berwarna merah

keunguan, ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.-------------------------

8. Pada pipi kiri, satu koma lima di bawah sudut mata luar, enam sentimeter

dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet, ukuran tiga sentimeter

kali satu koma lima sentimeter.----------------------------------------------------

9. Pada pipi kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua

sentimeter di bawah sudut mata luar, terdapat beberapa luka lecet

berbentuk garis dengan ukuran terpanjang dua koma lima sentimeter dan

terpendek satu koma lima sentimeter, disertai bengkak dengan ukuran

empat sentimeter kali empat sentimeter kali satu sentimeter.------------------

10. Pada bibir atas, terdapat luka lecet sepanjang bibir, ukuran empat koma

lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.----------------------------------

11. Pada bibir bawah, terdapat luka lecet sepanjang bibir, ukuran empat koma

lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.----------------------------------

12. Pada kepala belakang bagian kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan

belakang, dua sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat

bengkak, ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma lima

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

13. Pada kepala belakang bagian kanan, tujuh sentimeter dari garis

pertengahan belakang, sebelas sentimeter di atas batas tumbuh rambut

belakang, terdapat bengkak, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter

kali nol koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------

14. Pada puncak bahu kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan

belakang, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali nol koma

delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------

15. Pada lengan kanan atas, tujuh belas sentimeter dari puncak bahu, terdapat

beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar dua koma lima sentimeter kali

nol koma tiga sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali

nol koma satu sentimeter, disertai memar berwarna merah keunguan,

meliputi daerah seluas enam sentimeter kali sepuluh sentimeter.-------------

16. Pada lengan kanan bawah, sembilan sentimeter di bawah siku, terdapat

beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali satu

sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma

satu sentimeter, disertai memar berwarna merah keunguan meliputi daerah

seluas dua belas sentimeter kali lima sentimeter.--------------------------------

17. Pada lengan kanan bawah, tiga sentimeter di atas pergelangan tangan,

terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran dua koma lima

sentimeter kali tiga sentimeter.----------------------------------------------------

18. Pada punggung tangan kiri, tepat di atas jari telunjuk, tujuh sentimeter di

bawah pergelangan tangan, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali

nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------

19. Pada punggung tangan kiri, di atas sela jari telunjuk dan jari tengah, enam

sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat luka lecet membentuk

garis sepanjang satu sentimeter.---------------------------------------------------

20. Pada jari telunjuk tangan kiri, tiga sentimeter di atas ujung jari, terdapat

luka lecet, ukuran nol koma lima kali satu sentimeter.-------------------------

21. Pada dada kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, sebelas

sentimeter di bawah puting susu, terdapat beberapa luka lecet dengan

ukuran terbesar sepanjang tiga koma lima sentimeter kali stu sentimeter

disertai memar berwarna kehijauan, ukuran delapan sentimeter kali enam

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

22. Pada dada kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, lima

belas sentimeter di bawah puting susu, terdapat luka lecet berbentuk garis

sepanjang empat sentimeter.-------------------------------------------------------

23. Pada dada kanan, sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat

sentimeter di atas puting susu terdapat luka lecet berbentuk garis

sepanjang nol koma delapan sentimeter.-----------------------------------------

24. Pada bawah ketiak kanan, enam belas sentimeter dari garis pertengahan

belakang, enam sentimeter di bawah lipat ketiak kanan, terdapat luka

lecet, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-----------------

25. Pada bawah ketiak kanan, sembilan belas sentimeter dari garis

pertengahan belakang, tujuh belas sentimeter di bawah lipat ketiak kanan,

terdapat beberapa luka lecet, dengan ukuran terbesar tiga sentimeter kali

dua sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma

satu sentimeter meliputi daerah seluas tuju sentimeter kali sepuluh

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

26. Pada punggung bagian bawah, tepat pada garis pertengahan depan, empat

belas sentimeter di atas lipat bokong, terdapat luka lecet, ukuran lima

belas sentimeter kali delapan sentimeter.-----------------------------------------

27. Pada panggul kanan, delapan belas sentimeter dari garis pertengahan

belakang, tujuh sentimeter di bawah taju tulang usus, terdapat luka lecet,

ukuran lima sentimeter kali delapan sentimeter.--------------------------------

28. Tepat pada taju tulang usus kanan, dua puluh sentimeter dari garis

pertengahan belakang, terdapat luka lecet, ukuran empat belas sentimeter

kali dua koma lima sentimeter.----------------------------------------------------

29. Pada tungkai kanan bawah bagian dalam, empat sentimeter di atas

pergelangan kaki, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, sudut tumpul,

dasar jaringan bawah kulit, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.----

30. Pada tungkai kanan bawah, lima sentimeter di bawah lutut, terdapat luka

lecet, ukuran nol koma delapan sentimeter kali satu sentimeter.--------------

31. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, lima koma lima sentimeter di

bawah lipat lutut, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali dua

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

32. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, tujuh sentimeter di bawah lipat

lutut, terdapat luka lecet, ukuran nol koma delapan sentimeter kali satu

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

33. Pada tungkai kanan bawah, sepuluh sentimeter di atas pergelangan kaki,

terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran empat sentimeter kali

enam sentimeter.---------------------------------------------------------------------

34. Pada tungkai bawah kanan, dua sentimeter di atas pergelangan kaki,

terdapat luka lecet, ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma lima

sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

35. Tepat pada pergelangan kaki kanan bagian luar, terdapat luka lecet, ukuran

satu sentimeter kali nol koma enam sentimeter.--------------------------------

36. Pada punggung kaki kanan, tujuh sentimeter di bawah pergelangan kaki,

terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.--------------

37. Pada tungkai kiri bawah, tepat pada pergelangan kaki, terdapat luka lecet,

berbentuk garis sepanjang satu sentimeter.--------------------------------------

38. Pada tungkai kiri bawah, sebelas sentimeter di atas pergelangan kaki,

terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran tiga sentimeter kali

tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------------

15. Patah tulang : Tidak ada-----------------------------------------------------------------

16. Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------------

1. Terdapat lima helai kain kasa sepanjang seratus delapan sentimeter yang

terikat pada kepala, tangan, lutut, pergelangan kaki, dan jempol kaki.-------

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang menurut surat permintaan visum

berumur kurang lebih tiga puluh tahun ini ditemukan memar pada dahi kanan, pipi

kanan, lengan kanan atas, lengan kanan bawah, tungkai kanan bawah, tungkai kiri

bawah, luka lecet pada pelipis kanan, dahi kiri, pelipis kiri, bibir atas dan bawah,

puncak bahu kiri, lengan kanan bawah, punggung tangan kiri, jari telunjuk tangan

kiri, dada kanan, bawah ketiak kanan, punggung bagian bawah, panggul kanan, taju

tulang usus kanan, tungkai kanan bawah, punggung kaki kanan, pergelangan kaki

kanan, tungkai kiri bawah, luka terbuka pada tungkai kanan bawah, bengkak pada

kepala belakang bagian kanan, bengkak disertai memar pada pipi kiri, akibat

kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan

pemeriksaan dalam atau otopsi.-----------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan

keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang

Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------

Padang, 30 April 2012

An.DIRUT RSUP Dr.M.Djamil Padang

Dokter yang memeriksa,

Dr.Rika Susanti, SpF

NIP 197607312002122002

DAFTAR PUSTAKA

1. Chusid, Neuroanatomi Korelatif dan Neurology Fungsional, bagian dua.

Gajah Mada University Press, 1991

2. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala. Dalam:

Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia,

penerjemah. Edisi 7. Komisi trauma IKABI; 2004. 168-193.

3. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. Disitasi dari

http://www.biausa.org pada tanggal 13 Juli 2009. Perbaharuan terakhir : Januari

2009.

4. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L,

5. Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah.

6. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC: 2006. 740-

59

7. Akhyar Yayan. Cedera Kepala (Head Injury). Cited from:

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/cedera-kepala-head-injury/.

2008.

8. Japardi, Iskandar, Cedera Kepala, PT Buana Ilmu Populer, Jakarta Barat,

2004, p. 7-27, 67-76.

9. Wahjoepramono, Cedera Kepala, ISBN 979-98173-2-3, 1 Agustus 2005,

p.21-89, 137-43.

10. Shkrum Michael J, David A.Ramsay, ‘ Craniocerebral Trauma and

Vertebrospinal Trauma’, Forensic Pathology of Trauma, Humana Press, New

Jersey, 2007, p. 519-73

11. Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta,

1981

12. Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 1981