carcinoma papilar de tiroides

5/16/2018 Carcinoma Papilar de Tiroides - slidepdf.com

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Prognostic significance of

histologic gradingcompared with

subclassification ofpapillary thyroid

carcinoma



Significado pronóstico de la clasificaciónhistológica en comparación con la

subclasificacióndel carcinoma papilar de tiroidesLos carcinomas papilares de tiroides representan unadiversidad de subtipos morfológicos y variantes, pero con

el conocimiento de los autores, la importancia pronósticade la subclasificación no está clara. Por lo tanto, los autorescompararon el valor de la clasificación histológica con unavaloración conjunta de características histológicas claves,

tales como marcada atipia nuclear, necrosis tumoral y lainvasión vascular (es decir, el grado histológico).



MÉTODOS

Ciento veintiocho pacientes con carcinoma papilar de más

de 10 mm fueron estudiados y tratados quirúrgicamente.Los tumores fueron subclasificados y las distintascaracterísticas histológicas fueron examinados ycomparadas en el análisis de supervivencia univariado ymultivariado.



RESULTADOS

De todos los casos, el 55% eran del tipo normal, mientrasque el 27% mostró complejas características histológicascon diferentes componentes presentes y el 18% representósubtipos específicos. Una diferenciación de células de alturamostraron una mayor frecuencia de necrosis tumoral einvasión vascular, y los tumores con áreas sólidas tuvieron

una mayor incidencia de mitosis e invasión vascular. Lospacientes con tumores de células altas tendieron a tener una supervivencia reducida(p = 0,074), y dos pacientes concaracterísticas de células columnares, murieron de la

enfermedad.



RESULTADOS

Cuando se combinó, el grupo de pacientes con todos lossubtipos de tumores se redujo significativamente lasupervivencia en comparación con el resto de pacientes(p = 0,034), aunque la diferencia fue de menor.El grado histológico fue altamente significativo (P = 0,0001)en el análisis de la supervivencia, junto con la frecuencia

mitótica (P = 0,028), la fase S (p = 0,015), y la faseG2M-fracciones (p = 0,040). En el análisis multivariado, ladimensión del tumor (P = 0,019) y el grado histológico(p = 0,008) mostraron importancia pronóstica significativa e

independiente, mientras que la subclasificación no se haencontrado para ser significativo.



ConclusionesLa subclasificación de los carcinomas papilares de tiroidestuvo sólo un impacto pronóstico leve, mientras que el gradohistológico fue un marcador pronóstico fuerte eindependiente. Los autores recomiendan que a todos loscarcinomas papilares se les de un grado histológico basadoen un análisis combinado de atipia nuclear, necrosis tumoral

y la invasión vascular. Los carcinomas de tiroidesrepresentanuna amplia gama de subgrupos morfológicos. Entre lostumores de células derivadas de folículos, las

principales categorías son las de carcinomas diferenciados(papilar, folicular) y los carcinomas indiferenciados(carcinomas anaplásicos), que también pueden contener restos de los tumores diferenciados.



ConclusionesPor otro lado, el grupo de carcinomas pobrementediferenciados representa una categoría intermedia, con

ambos, morfológica y pronósticamente. Aún concarcinomas papilares, reportes recientes han revelado unadiversidad de subtipos histológicos y sus variantes, pero, larelación entre la estructura del tumor y su pronóstico,

permanece siendo controversial para algunas entidades.Para nuestro conocimiento, no hay un acuerdo generalque nos diga de la manera más adecuada cómo separar carcinomas papilares (PCs) en subcategorías de diferente

pronóstico, basadas en características patológicas.



ConclusionesEn ésta base, comparamos el valor pronóstico de lasubclasificación, enfocándonos en subtipos y variantes

definidos por ciertos patrones de crecimiento y tipos decélulas con grado histológico basado en característicasclave, como atipia nuclear, necrosis tumoral e invasiónvascular, de los cuales, se sabe que han sido asociados

con agresividad en otros tumores.



EVALUACIÓN HISTOLÓGICASe realizó una clasificación histológica de evaluación conrespecto a los diferentes subtipos y variantes de PC

mediante el uso de un criterio reciente con algunasmodificaciones. La morfología típica de PC es bienconocida. Brevemente, ambos patrones arquitectónicos (esdecir,. crecimiento papilar) nucleares, así como

características (es decir, ampliados, ovales, alargados ysuperpuestos núcleos con compensación significativa) sonimportantes para el diagnóstico de estos tumores.



EVALUACIÓN HISTOLÓGICARevisando esta serie, era evidente que algunos casosmostraron sólo las funciones habituales de PC, y se conocen

como tipo "usual" (tabla 1). Otros casos revelaroncaracterísticas más específicas (patrón de crecimiento otipo de célula), y se requirió que el elemento específicorepresentara > del 75% de la superficie de tumor antes deque se le diagnosticara un determinado subtipo y variante

(75% como el valor de corte fue escogido arbitrariamente).Prácticamente en cuanto a la variante folicular, nodeberían estar presentes estructuras papilares. Algunos delos tumores fueron heterogéneos (es decir, que contengan <

75% de una función específica o un componente distinto PChabitual) y estos tumores fueron denominados comotumores "complejos" para fines descriptivos; el término noimplica un grupo histogenético o categoría (tabla 1). Si <

10% de una función o componente estuvo presentehepáticos, estos tumores se conoce como el tipo habitual.



EVALUACIÓN HISTOLÓGICACiertas características histológicas del tumor primariopreviamente resultaron ser de gran importancia pronósticaen esta serie (con microcarcinomas incluidos) (es decir,marcada atipia nuclear, la necrosis tumoral e invasiónvascular) y estas variables fueron comparadas. El gradohistológico del tumor primario se definió como un resumen

de estas características histológicas (marcada atipianuclear y necrosis tumoral, invasión vascular) y no debenconfundirse con los criterios de clasificación de estructura.



SEGUIMIENTORecurrencias o metástasis diagnosticadas en 4 mesesdespués de la cirugía primaria fueron considerados comoparte de la condición de tumor primario y se remitieron a lahora del diagnóstico. Datos relativos a la supervivencia delos pacientes y el tiempo de la muerte fueronproporcionados por el registro de cáncer de Noruega. Para

todos los pacientes fallecidos, certificados de defunción einformes de autopsia fueron examinados si es que estabandisponibles. Las muertes por causas distintas al carcinomade tiroides fueron tratadas como observaciones censuradas.

El tiempo de seguimiento promedio de sobrevivientes fue145 meses (rango, 56 – 271 meses). Ningún paciente se perdióal seguimiento. Un total de 12% de los pacientes murieron decáncer tiroideo, y 25% desarrolló enfermedad recurrentedurante el período de observación.



ANÁLISIS ESTADÍSTICOSe realizó mediante un software estadístico SPSS que haceasociaciones entre diferentes variables que fueronevaluadas por la prueba χ² de Pearson o la prueba exactade Fisher. Las diferencias de edad se compararon con laprueba de t de Student para muestras independientes.Análisis de supervivencia univariado (tabla de métodos de

de producto-límite y vida) se realizaron mediante la pruebade rango de registro para las diferencias entre los grupos. Seanalizó la influencia de covariables sobre supervivencia por el método de riesgos proporcionales de Cox usando un

procedimiento paso a paso hacia adelante e incluyendotodas las variables con un valor p ≤ 0,10 en los análisisunivariado de supervivencia. Calcula cocientes de riesgosinstantáneos (HR) con intervalos de confianza de 95% (IC95%) y se dan los valores de P.



RESULTADOSEl 55% de los casos eran PCs del tipo habitual. En estostumores, las papilas variaron considerablemente en longitudy complexión, estructuras jerárquicas a pequeñosplegamientos, papilar única (estructura "micropapilar"), concaracterísticas nucleares típicas para PCs; algunos de lostumores de este últimos se asemejan a la variante folicular

del PC. Las papilas en algunos tumores tenían edemasignificativo, dándoles una estructura similar a un molar hidatiforme en la placenta ("molar-como" PC). Otrosmostraron marcada intrapapillary esclerosis y el grado de

inflamación varía considerablemente. Uno de los casosmostrado colecciones focales de células de grasa en elestroma tumoral. El número medio de secciones de lostumores fue 3.99 y no hubo ninguna diferencia significativaentre los subtipos y equipos del tipo habitual (p = 0,86).



RESULTADOSPCs con características específicas en < 75% de la superficiede tumor (tumores "complejos") representaron 27% delmaterial. Esta amplia categoría es heterogénea, compuestapor varios subgrupos diferentes. Tumores con característicasde células altas (< 75% de la superficie) fueron másfrecuentes (7,8%), seguido de tumores con áreas sólidas

(7,0%) y aquellos con un patrón de crecimiento folicular predominantemente (5,5%). Algunos otros patrones tambiénestuvieron presentes. Un caso tenía un 35% de componentede célula columnar, 3 casos mostraban áreas Warthin, y 1

caso tenía un componente de esclerosis difusa de 50%.Además, cuatro casos tenían 15 – 50% de diferenciacióncelular clara y 1 caso mostró un componente mucoso de15% (similar al carcinoma mucinoso de mama). De los 7tumores con estructura folicular predominante, 3 mostró 25 –

90% estructura macrofollicular.



RESULTADOSLa categoría conformada por subtipos específicosrepresentó el 18% de los tumores de la serie actual. Sietecasos del subtipo de célula de altura (5,5%), 5 PCsoncocíticos (3,9%), 4 casos del subtipo sólido (3,1%) y 3 PCspuramente foliculares (2.3%) estaban presentes. Uno de loscasos era un carcinoma de célula columnar, dos casos

fueron de la variante esclerosante difusa y 1 caso mostródiferenciación completa celular clara.



RESULTADOSPacientes con PC habitual eran ligeramente menores quelos pacientes restantes, mientras que no hubo grandesdiferencias con respecto a una mayor dimensión de tumor,extensión del tumor primario o la prevalencia de lametástasis de los ganglios linfáticos. Una cantidadsignificativa de tumores mostraron marcada atipia nuclear

en la amplia categoría conformada por tumores complejosy subtipos (P = 0.025 por la prueba chi cuadrado dePearson), y la invasión vascular también tendido a ser másfrecuentes en estos grupos combinados (P = 0,09). No se

encontraron otras diferencias significativas.



RESULTADOSEn la tabla 2 se muestran algunas características clínico-patológicas de subtipos principales, en comparación contumores que contuvieron < del 75% de característicasespecíficas, así como en PCs habituales.La mayoría de los grupos contenía pocos casos, dificultandoconclusiones firmes.



RESULTADOSLa variante folicular y casos con crecimiento folicular predominantemente ocurrieron principalmente en las

mujeres. Mostraron diferencias significativas con respecto ala edad, mayor dimensión del tumor, invasión del tumor ypropagación de los ganglios linfáticos. La variante concélulas de altura y tumor con < del 75% de característicasde células de altura ocurrieron en pacientes mayores al ser

comparados con PC habitual (años 57,2 vs años 44,3; P =0.005 por la prueba de t de Student), y estos tumorestienden a mostrar una mayor frecuencia de invasión en ofuera de la cápsula de la tiroides (77% vs. 54%; P = 0,08 por la

prueba exacta de Fisher). Sin embargo, la propagación denódulos linfáticos, no se incrementó. La variante de tumoressólidos con < del 75% de áreas sólidas tendieron a mostrar mayor frecuencia de invasión vascular, así comopropagación de nódulos linfáticos, aunque esto no fuesignificativo.



RESULTADOSEn la tabla 3 se muestran rasgos histológicos seleccionadosen subtipos principales y tumores correspondientes con <

75% de los componentes específicos en comparación conPC habitual. Variantes foliculares y casos con crecimientofolicular predominante no difirieron de PC del tipo habitual.Tumores con diferenciación celular altura tendían a mostrar una mayor frecuencia de necrosis de tumor (24% vs. 6%; P =

0,04 por la prueba exacta de Fisher) y la invasión vascular (24% vs 14%; P = 0,28), pero los marcadores de frecuencia yproliferación mitóticos no cambiaron significativamente.Tumores con áreas sólidas, especialmente el subtipo sólido,

mostraban una mayor ocurrencia de invasión vascular (46%frente a 14%; P = 0.016 por la prueba exacta de Fisher) yfiguras mitóticos (P = 0,04 por la prueba exacta de Fisher).



RESULTADOSEn la serie total, tumores con grado 2 histológico seobservaron en el 28% de los pacientes, y estos tumores

fueron más frecuentes entre los pacientes de edadavanzada (41% de esos ≥ 50 años vs. 18% de los otrospacientes; P = 0, 004). Grado 2 también ocurrieron másfrecuentemente en la amplia categoría de subtipos encomparación con el tipo habitual (48% frente a 19%; P =

0.016).



SUPERVIVENCIALos subtipos específicos de análisis de supervivencia eranpocos para análisis de supervivencia, y los resultados deben

interpretarse con cuidado. Los pacientes con la variante decélulas de altura (n = 7) tendían a tener una supervivenciareducida en comparación con aquellos con PC habitual (P= 0.074). Pacientes con células de altura y columnares

murieron de la enfermedad (P = 0.0017). La presencia deáreas sólidas no parecen afectar significativamente a lasupervivencia. Posteriormente, debido al pequeño númerode subtipos la mayoría de los casos, estos se combinaron engrandes grupos (categoría histológica) para detectar

tendencias eventualmente comunes en materia desupervivencia, aunque los grupos claramente fueronheterogéneos.



SUPERVIVENCIALas características histológicas individuales, marcada atipianuclear (P = 0,012), la necrosis tumoral (P < 0,00005) y la

invasión vascular (P = 0.0062) fueron importantes,Considerando que no eran cuerpos de psammoma. Gradohistológico (como un resumen de marcada atipia nuclear ynecrosis tumoral, invasión vascular) fue altamente

significativo (P = 0,0001). Frecuencia mitótico (P = 0.028),fracción de fase S (P = 0.015) y fracción de fase G2M (P =0.040) también fueron significativos



SUPERVIVENCIALas variables que fueron significativas en el análisisunivariado incluyeron en modelos multivariantes de

supervivencia de los pacientes, mediante un procedimientopaso a paso hacia adelante: mayor dimensión de tumor,extensión del tumor primario, categoría histológica(subclasificación), grado histológico y frecuencia mitótico.

En el modelo final, sólo una mayor dimensión del tumor



FIN

carcinoma papilar de tiroides

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