servicio de endocrinologia y metabolismo … · paaf de tiroides: (1/06/09) “carcinoma papilar de...
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SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO
HOSPITAL NACIONAL PROFESOR ALEJANDRO POSADAS
BUENOS AIRES
"2º Jornada de Jóvenes Profesionales Endocrinólogos en Formación”
Magat P; Donoso M; Coscia L; Aguet M; Vidal Armijo O; Díaz Sotelo P; Seleme
S; Cortina E; Garabito M; Tormo S.
El objetivo del seguimiento postquirúrgico
del carcinoma de tiroides es la
identificación temprana de la pequeña
proporción de pacientes que tienen
enfermedad residual o desarrollan
recurrencia.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 Aug;29 Suppl 2:S492-6
Cuando la tiroidectomía total y la ablación
con radio iodo han sido realizadas, tres
herramientas fundamentales están
disponibles para el seguimiento:
TG bajo estímulo e inhibición.
RCT con radio iodo.
Ecografía de cuello.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 Aug;29 Suppl 2:S492-6
La presencia de falsos positivos en las
determinaciones de laboratorio o en las
imágenes puede ser un problema para el
seguimiento y tratamiento del cáncer de
tiroides.
CASO
CLINICO
Paciente de sexo femenino
76 años
Nacida : Bs As.
G2 P1 Ab1
Menopausia: 45 años.
Antecedentes personales:
HTA
Angor crónico estable
Asma
TBC pulmonar en tres oportunidades
(con tratamiento completo) a los 20, 40 y 64
años de edad.
Primera consulta al servicio de
endocrinología: Abril 2009.
Evaluación tiroidea.
Nódulo en lóbulo izquierdo, consistencia
aumentada de aproximadamente 3x4
cm, excursiona con la deglución. Sin
adenopatías cervicales ni
supraclaviculares.
Voz ronca, disfagia.
Ecografía de Tiroides: (23/04/09)
Formación nodular sólida de 43x26mm.
Laboratorio: (13/04/09)
13/4/09 QML
TSH 1,97uU/ml T4 9,6 ug/dl
T4L 0,74 ng/dl ATPO 0,8 U
PAAF de Tiroides: (1/06/09)
“Carcinoma papilar de tiroides”
Se envía al Servicio de Cirugía de
cabeza y cuello, para programar la
cirugía...
Tres años después (15/03/12) la
paciente es derivada desde el Hospital
Carrillo, donde cursó internación por
EPOC reagudizado + NAC, para estudio
y tratamiento de su patología tiroidea,
por presentar compresión externa de la
vía aérea.
Se interna en el Servicio de cirugía en
sección de cabeza y cuello.
15/03/12
Hto 44,5% Glu 166 g/L
Hb 14,3% Na 142 mmol/L
GB 11500 K 2,6mmol/L
Plaq 185000 Cl 96 mmol/L
Tumoración en región cervical anterior
izquierda de aproximadamente 4-5cm.
de diámetro, no moviliza con la
deglución, aumentada de consistencia.
La paciente presentaba aleteo nasal,
estridor laríngeo.
Fibrobroncoscopía (21/03/12): compresión de la vía aérea y mucosa
irregular(2º infiltración?) se toman
biopsias. Oncológicamente negativas.
23/03/12
Tiroidectomía total más
vaciamiento ganglionar
bilateral.
-Carcinoma papilar clásico de tiroides.
-9cm. de diámetro mayor .
-compromete el lóbulo izquierdo e istmo.
- focalmente traspasa la cápsula tiroidea.
-Márgenes de resección libres de lesión.
-Vaciamiento lateral derecho: se aisla un ganglio
libre de lesión.
-Vaciamiento lateral izquierdo: no se aislaron
formaciones ganglionares comprometidas.
TNM: PT3 PN0 PMX - ESTADIO III
19/04/12 27 DÍAS POSTQX
TSH: 51.9 uUI/ml
TG: 25.7 ng/ml
ATG:<0.9ui/L
TIROGLOBULINA
Iodoglucoproteína (660 KDa).
Producida por las células epiteliales foliculares.
Codificada en el cromosoma 8.
Molécula precursora de las HT.
Tg: indicador no específico de disfunción tiroidea:
-benigna
- marcador tumoral de CDT: seguimiento
Uso en seguimiento post – Tx en pacientes con CDT:
tumor residual?
RIA competitivos
IMA no competitivos interferencias:
TgAb
ac. heterófilos.
Beneficios IMA: reactivos no isotópicos,
volumen de muestra, tiempo de
incubación, sensibilidad y
automatización.
Variabilidad intermétodo.
Sensibilidad.
Precisión interensayo.
Interferencias provocadas por TgAb y
ac. heterófilos.
Efecto gancho o “Hook”
10/05/2012:
Dosis ablativa 100 mCi de I 131
internación-corticoides
( 72 horas después se inicia LT4 175mcg/d)
Alta hospitalaria: 18/05/12
RASTREO
CORPORAL TOTAL
POST DOSIS
ABLATIVA DE
100 mCi .
Rastreo post-dosis (10/5/12):
“Se observa captación
patológica del trazador a nivel
del hemicuello inf. der (resto
tiroideo?), Se observan también
varias zonas de captación del
trazador en tórax a predominio
derecho, y en brazo izquierdo.
• 1)- Ablación del remanente (para
facilitar la detección de enfermedad
recurrente en un estadío temprano).
• 2)- Terapia adyuvante (para disminuir el
riesgo de recurrencia y mortalidad
enfermedad-específica)
• 3)- Terapia radiante (para tratar la
enfermedad persistente conocida).
ATA 2009, THYROID 19
La ablación del remanente tiroideo nos
permite utilizar la medición de
tiroglobulina y los RCT como herramientas
para la detección temprana de
recurrencia.
Y en algunos casos el RCT post-tto con
I131 puede cambiar la estadificación
inicial identificando enfermedad
previamente no detectada. ATA 2009, THYROID 19
El rastreo corporal total con I-131 tiene una
sensibilidad de 60 a 80% y su especificidad es
mayor de 90% con varios informes de 98 a 100%.
A pesar de la especificidad muy alta, hay un
número significativo de informes de casos y series
de falsos positivos, que puede llevar a un
diagnóstico erróneo de cáncer metastásico.
Captación fisiológica: glándulas salivales, mucosa
nasal, colon, glándulas mamarias y plexos
coroideos (en estos lugares hay NIS)
Nucl Med Com 2003, 24: 715-735
RCT I131 Sin repararos anatómicos
Confusión!!!!
SPECT-TC Técnica que permite realizar el RCT junto
a una tomografía computada, permitiendo
de esta forma superponer las imágenes y
brindar un marco anatómico mucho más
preciso para poder identificar la
localizacion de las áreas hipercaptantes.
De ésta manera se logró reducir
sustancialmente la tasa de diagnósticos
equívocos en los últimos años.
Journ Nucl Med 2003; 44(12) 1905-1910
1)- Captación fisiológica:
Mamas: lactante o no.
Patrones de distribución difuso o focal, regular o irregular, y captación simétrica o asimétrica.
En casos de duda, proyección lateral.
Tiroides ectópica.
Hernia hiatal
Cx esofágica con reemplazo x colon.
(captación fisiológica pero localización aberrante)
Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28
Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986.
Es conocido que el radio iodo se elimina por
la leche materna, cuya producción está
regulada por la PRL.
La prolactina puede elevarse por varias
drogas . Incluso el hipotiroidismo inducido
para el RCT puede asociarse con galactorrea
con o sin hiperprolactinemia.
La captación en mamas puede dar lugar a
confusión cuando es unilateral o irregular, y se
debe tomar en consideración otros
parámetros para su interpretación.
P-F KAO, British Journal of Radiology 2001; 74, 378-381
2)- Actividad patológica:
Cáncer de pulmon
Cáncer gástrico
Mts de tumor de gland salival
Meningioma
Enfermedad inflamatorias/infecciosas del pulmón: Infección respiratoria aguda, infección fúngica, TBC, bronquiectasias severas, derrame pericárdico, quiste pleuro-pericárdico e hiperplasia tímica.
Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986.
Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28
3)- Retención de secreciones corporales:
Retenciones esofágicas: desaparecen
luego de ingerir líquidos. Puede ocurrir
en esófagos normales o con trastornos
de dismotilidad, obstrucciones, acalasia
o divertículo de Zencker.
Retención de secreciones nasofaríngeas
en la zona de traqueostomía.
Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986.
Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28
4)-Contaminación :
La contaminación externa con secreciones
corporales pueden simular metástasis
pulmonares y óseas con una prevalencia
estimada de 0.4%.
La saliva, orina, leche, lágrimas, sudor,
secreciones nasofaríngeas y
traqueobronquiales contaminan la piel y la
vestimenta con el estornudo, la tos, y la
sudoración.
Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986
Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28
Rev Esp Med Nucl 2011; 30 (1): 24-28
Rev Esp Med Nucl 2011; 30 (1): 24-28
Rev Esp Med Nucl 2011; 30 (1): 24-28
Ian Jong. Clinical Nuclear Medicine 2005; 30:688-689.
M 22
Leuc-Rayos
Brqtasia.
Ca pap v fol
multifocal
TT
TSH>100
TG<1
Dosis 150mci
Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986.
M 60
Ca pap Dx h 15 años.
100 mCi x 2. remisión.
Tos.Rx normal.
TSH 32, Tg < 0,5
RCT con 3 mCi:
capta región hiliar y lobar
10 días de tto. ATB.
RCT con 5 mCi:
sin captación patológica del
radiotrazador.
C.Francece European Journal of Nuclear Medicine (1991) 18: 778-779
H 41
Ca pap multifocal
TT - 150mci (1)
RCT al año idem
RMN: img quistica
Retroesternal
Tg indetectable
Cx
IHQ TG: –
QPP
Clin Nucl Med 2003;28: (709–710)
M 73. Ca pap dx h 6 años
TT + 150mci.
3 RCT –
TSH 75 TG –
Clin Nucl Med 2003;28: 709–710)
Clin Nucl Med 2006;31: 405–408)
M 56. Ca pap dx h 2 años. TT + ablación.
RCTdx. Aclara con ingesta líquida
Clin Nucl Med 2006;31: 405–408)
Bazaria et al. JCEM 2001, 86(1): 392-395
M 72
Ca pap. TT
TSh 39 TG 72
100mci (A)
Al año:
TSH 48 TG 35
Scan (B) 100mci
Al año idem. No tto.
Al año TSH 75 TG17
Scan B. 150mci
………
Bazaria et al. JCEM 2001, 86(1): 392-395
En pacientes jóvenes menores de 50
años el timo puede captar iodo
fisilógicamente.
Puede tener distintos patrones: focal,
como forma de mancuerna o difusa.
Esta imagen suele tener mejor definición
con las terapias repetidas con iodo ya
que a medida que disminuye el tejido
tiroideo captante sólo queda el timo.
European Journal of Nuclear Medicine
Vol. 25, No. 6, June 1998
European Journal of Nuclear Medicine
Vol. 25, No. 6, June 1998
Mancuerna
Difusa
Focal
Rastreo post-dosis (10/5/12):
“Se observa captación
patológica del trazador a nivel
del hemicuello inf. der (resto
tiroideo?), Se observan también
varias zonas de captación del
trazador en tórax a predominio
derecho, y en brazo izquierdo.
Post ducha y cambio de ropa, persistiendo solamente
una zona hipercaptante en ambos pulmones.
Las imágenes sólo observadas en el primer rastreo
corresponden a contaminación de piel y ropa.
En la fusión (SPECT-TC) las imágenes captantes en
ambos pulmones se corresponden con imágenes
secuelares pseudo-quísticas en ambos vértices
pulmonares (falso + por secuela de TBC??).
Las imágenes captantes en abdomen y pelvis
corresponden a la vía normal de eliminación del
radiotrazador.”
FALSOS
POSITIVOS
TBC
6 pacientes
Tiroidectomía total por Ca papilar de tiroides ,
dosis ablativa con I131.
Todos con antecedentes de TBC tratada
(4 asintomáticos y 2 con síntomas respiratorios
con sospecha de reactivación).
Se realiza RCT con 5 a 12 mCi de I123 con
TSH>30mU/L.
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
anterior anterior
5 años después
Captación focal
el lóbulo
superior
derecho medial.
Captación recurrente en lecho
tiroideo y aclaramiento del
pulmón.
RCT I123
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
RCT I123 8 años después
Captación en lecho
tiroideo y pulmón.
TAC
Cambios fibroquísticos
paramediastinales bilaterales, más
marcados a la derecha.
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
Intensa captación en lóbulo
pulmonar inferior izquierdo.
anterior posterior
Múltiple quistes, algunos con nivel
hidroaéreo.
RCT I123
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
posterior anterior
Captación no
segmentaria
en lóbulo
pulmonar
inferior
izquierdo.
Mínima
captación
en la
língula.
12 meses después con TSH suprimida
Intensa captación con
patrón silmilar al
previo.
posterior Pérdida de
volumen en LI,
quistes con
nivel
hidroaéreo.
RCT I123
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
anterior
Captación
lineal en
lóbulo
superior
izquierdo y
língula.
anterior
Un año después
Captación
débil en la
língula
solamente.
Centello con Galio RCT I123
Muestra
captación
congruente
Cambios reticulares y
pérdida de volumen del
Lob sup izq y língula.
Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106
Hombre, 66 años .
Atc: TBC pulmonar tratamiento
completo.
Ca. Papilar T1N0M0, tiroidectomía y
dosis ablativa con 100mCi.
Rastreo post-dosis evidenció sólo
captación en cuello.
3 años después :
imagen pulmonar izquierda
hipercaptante en RCT.
Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106
Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106
PET sin lesión torácica
con avidez x FDG, pero
si se identificaron dos
lesiones en cuello, cuya
biopsia mostró
hiperplasia linfoidea.
Se realiza biopsia de la lesión pulmonar:
células epiteliales y fibrosis, ausencia de
tumor.
Se excuye la enfermedad metastásica;
también TBC activa y el cancer primario
de pulmón.
Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106
CASO CLINICO
70 AÑOS
ATC: TBC en tres oportunidades, tto completo, no
activa.
CARCINOMA PAPILAR CLASICO DE TIROIDES.
TIROIDECTOMIA TOTAL
AP: tumor de 9 cm, LI e istmo, focalmente
traspasa la cápsula tiroidea.
T3 N0 Mx. Estadío III.
CASO CLINICO
TG ESTIMULADA DE 25 ng/ml.
DOSIS ABLATIVA DE 100 mCi.
SPECT TC: En la fusión se observan imágenes
captantes en ambos pulmones que se
corresponden con imágenes secuelares pseudo-
quísticas en ambos vértices pulmonares (falso +
por secuela de TBC??).
TIROGLOBULINA:
Su utilidad en la preablación :
discriminar MTS a distancia e invasión
local.
Un valor superior a 70 ug/dl tiene un VPP
para MTS del 90 %.
Ronga G. Filesi M. Ventroni G. et al. Eur. J. Nucl. Med 1999, 26: 1448-1452
MTS pulmonar del CDT: se presentan en
el 5 a 20 % de los casos. Más frec. CA
PAPILAR.
Pero de los pacientes que mueren de
CDT más del 50 % tuvieron MTS
pulmonares.
Pacientes más jóvenes.
1 a 2 años después del diagnóstico del
CA.
Pueden o no captar iodo.
THE THYROID. Werner & Ingbars 8va edición.Cap.37
En pacientes con síntomas respiratorios
agudos se asume que la captación de iodo
localizada es debida a la superposición de
inflamación/infección.
Sin embargo, el patrón variable y la ausencia
de síntomas de infección en el resto de los
pacientes sugiere que la captación de iodo
es debida a la acumulación de secreciones
traqueobronquiales en el parénquima
pulmonar dañado.
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
Mecanismo por el cual se acumula en iodo en
el tórax con infección y/o inflamación:
Se propuso que podría deberse a un depósito
de radio iodo no específico secundario a la
hiperemia, fuga del mismo dentro del pulmón
dañado o disminución del clearence de
secreciones traqueobronquiales iodadas.
Se observó que el pulmón inflamado capta
independientemente de los niveles de TSH.
Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662
La inflamación puede ser en parte
responsable de la intensa captación de
iodo en la enfermedad pulmonar.
Esta captación está aumentada en
presencia de antioxidantes como ácido
ascórbico. Posiblemente el ambiente
inflamatorio rico en reacciones de
oxidación –antioxidación juegue un
papel determinante en la captación de
iodo.
Chest 1996. Inflamatory diseases of the lung causing false positive I131 WBS in the
evaluation of papillary thyroid carcinoma
Klebanoff demostró en un estudio in
vitro que los PMN de cobayos y
humanos son capaces de fijar yodo
(proporcionado como yoduro).
Esta reacción emplea H2O2 y es función
de la actividad de la mieloperoxidasa
de los gránulos lisosomales de los PMN.
The journal of experimental Medicine 1973 vol 138
El reconocimiento de estos falsos
positivos es de suma importancia, para
evitar uso innecesario de I131.
La dificultosa decisión de continuar o no
el tratamiento con I131, en estos
pacientes, deberá basarse en la
probabilidad de recurrencia, los niveles
de Tg y PET-
GRACIAS!