CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Gina Paola Manosalva Alvarez

Medicina – IV Semestre

Informática - FUCS

CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO

El carcinoma medular de tiroides (MTC) es una neoplasia maligna del epitelio, originada en las células parafoliculares (células C) de la tiroides se produce de manera espontanea o como parte de la neoplasia endocrina múltiple. 1

Figura 1

EPIDEMIOLOGIA El MTC es el 5 – 10% de canceres de tiroides y es

el 2% de casos en los niños. La mayoría de estos nuevos procesos anormales se presentan esporádicamente, pero un 25% son por un trastorno de tipo autonómico dominante hereditario, llamado neoplasia endocrina múltiple (MEN). 1 - 2

Figura 2

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE

La Neoplasia Endocrina Múltiple esta dividida en 3 tipos de trastornos: 2A neoplasia endocrina

múltiple (MEN2A) Neoplasia endocrina

múltiple 2B (MEN2B) Familiares MTC (FMTC).

MTC son mutaciones en el proto-oncogen RET en el cromosoma 10q11.2. 2

Figura 3

Neoplasia multifactorial, bilateral y se produce en edad temprana.

NEOPLASIA ENDOCRINA TIPO 2

Trastorno autonómico dominante caracterizado feocromocitoma bilateral o múltiple y hiperplasia paratiroidea.

Hay 19 diferentes mutaciones del exón 10 y 11 del dominio extracelular de la proteína RET.

La hipercalcemia es una manifestación tardía e indica el hiperparatiroidismo. Las glándulas paratiroides podría revelar hiperplasia de las células o hipercelularidad solamente. 3

Figura 4

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2B

Trastorno autonómico dominante caracterizado por feocromocitoma, pero no hiperparatiroidismo.

La característica distintiva de MEN 2B, también llamado el síndrome de neuroma de la mucosa, es la aparición de neuromas múltiples y un fenotipo característico. Una mutación del proto-oncogen RET, el dominio catalítico de la tirosina RET.

Los pacientes pueden ser altos, con aracnodactilia y un aspecto similar al de Marfan. 3

Figura 5

PATOBIOLOGIA

Es un tumor originado de las células C de la cresta neural, por lo cual se comporta mas como un tumor de tipo neuroendocrino

El tumor afecta ambos lóbulos y es multifocal.

Al ser en algunos casos heredado la primera manifestación es la hiperplasia de las células C.

Las células C son biosinteticas. 1

Figura 6

Las células C secretan calcitonina, histaminasa, somatostatina, péptido liberador de gastrina, y adrenocorticotropina.

HISTOLOGÍA DEL TUMOR

Calcitonina y el antígeno carcinoembrionario (CEA) son marcadores clínicos.

Las células MTC son en forma de huso y con tinciones especiales muestran la calcitonina y CEA.

La parte central del tumor se puede calcificar. 1

Figura 7

Tinción de H&E

MANISFESTACIONES CLINICAS

La incidencia esporádica es la principal causa.

Clínicamente es el tumor mas agresivo para la tiroides.

Se produce por MEN 2A, MEN 2B y FMTC.

Enfermedad asintomática. Presencia de feocromocitoma. Hiperplasia tiroidea. Elevada concentración de

calcio sérico. 1 Figura 8

DIAGNOSTICO

Cualquier nódulo tiroideo puede ser un carcinoma.

Antecedentes familiares de CMT, hiperparatiroidismo o NEM 2, aumentan las posibilidades.

Cirugías han estado implicadas en el diagnostico.

Aumento de calcio sérico y disminución de la resorción ósea.

Diarrea asociadas a las sustancias liberadas por tiroides. 4

DIAGNOSTICO DE MASA TIROIDEA

Figura 9

PRUEBAS IMPLICADAS:

Examen de sangre con aumento de calcio sérico:

La medición de calcitonina también es un indicador de la progresión de la enfermedad.

1

Análisis del ADN al alelo mutado de RET.

Figura 10

TRATAMIENTO

El tratamiento primario para los pacientes con MTC es la TIROIDECTOMÍA TOTAL y resección de los ganglios linfáticos del compartimiento central del cuello.

Procedimiento, cuidado con: resguardar las glándulas

paratiroides, el nervio laríngeo recurrente, y la rama externa del nervio laríngeo superior.

1 – 2 – 3 - 4

Figura 11

COMPLICACIONES

Las complicaciones son: Lesión del nervio laríngeo

recurrente. Hipocalcemia secundaria Compromiso de la vía

aérea secundaria a la formación de hematoma.

Hipoparatiroidismo

Poco frecuentes en las manos de un cirujano experimentado en la tiroides. 5

Después de la tiroidectomía total con autotrasplante de paratiroides, es necesario suplementos de calcio, vitamina D y hormona tiroidea.

Figura 12

PREVENCION

Como la mayoría de casos son espontáneos, la prevención es mínima; en cambio para las personas que presentan el síndrome por herencia genética resulta muy bueno realizar un examen de DNA y si son portadores del alelo mutado se podría realizar una TIROIDECTOMIA PROFILACTICA. 1

PRONOSTICO

Un mal pronostico de esta enfermedad puede llevar a metástasis de los ganglios linfáticos, invasión extratiroidea de la tráquea y tejidos blandos.

Se debe recordar que una aparición espontanea es mucho mas agresiva que una enfermedad de carácter hereditario.

Después de una tiroidectomía de debe seguir un control para evitar una reaparición del carcinoma.

Figura 13

ARTICULOS

DE REVISTAS

LA TIROIDECTOMÍA TOTAL POR CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES HEREDITARIO 12 AÑOS

DESPUÉS DE LA CORRECCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG.

Resumen: Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (MEN 2A) es caracterizado por carcinoma medular de tiroides, suprarrenales, hiperplasia paratiroidea y la enfermedad de Hirschsprung se caracteriza por la ausencia de los ganglios entéricos en el intestino distal que se traduce en obstrucción intestinal grave poco después del nacimiento. Recientemente, las mutaciones de la línea germinal del proto-oncogén RET (10q11.2) se describen en el MEN 2A, MEN 2B, carcinoma medular de tiroides familiar, y la enfermedad de Hirschsprung (3, 4).Se describe una niña de 12 años de edad, con MEN 2A asociados con la enfermedad de Hirschsprung en el que un RET mutación germinal fue detectado por familiares análisis genético

Comentario: Es importante estar alerta en el carcinoma medular de tiroides, ya que las mutaciones en el gen que las ocasiona también ocasiona otra enfermedad intestinal como Hirshsprung.

FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN TIROIDEO-1, PERO NO P53, ES ÚTIL PARA DISTINGUIR

CARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO NEUROENDOCRINOS DE LA LARINGE DE UN

CARCINOMA MEDULAR DE LA TIROIDES.

Resumen: Carcinoma moderadamente diferenciado neuroendocrino (tumor carcinoide atípico) es la neoplasia maligna más común escamosas de la laringe, sin embargo, debido a la superposición morfológica e inmunoreactividad calcitonina, puede ser difícil de distinguir de carcinoma medular de tiroides. En la actualidad, la calcitonina sérica baja es el medio más fiable para distinguir carcinoma de laringe moderadamente diferenciado neuroendocrino metastásico del carcinoma medular de tiroides.

Factor de transcripción tiroideo-1 (TTF-1) es positivo en al menos el 80% de los carcinomas medulares de tiroides, pero no ha sido evaluada en la laringe moderadamente diferenciado carcinoma neuroendocrino. Además, se ha sugerido que p53 es positivo en la laringe moderadamente diferenciado carcinomas neuroendocrinos y negativos en otros tumores neuroendocrinos, pero esto no ha sido validado.

Comentario: Es importante conocer pruebas diferenciales para los todos los carcinomas de cuello que existen, ya que en muchos casos no son diferenciables puesto que es una zona muy estrecha y un gran habitad para diferentes tipos de carcinomas.

PROPIEDADES BIOLÓGICAS Y BIOQUÍMICAS DE RET CON MUTACIONES DEL DOMINIO CINASA IDENTIFICADOS EN 2B TIPO DE NEOPLASIA

ENDOCRINA MÚLTIPLE Y CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES FAMILIAR.

Resumen: Varias mutaciones fueron identificadas en el dominio kinasa del proto-oncogen RET en pacientes con neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2B, carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC) o el carcinoma medular de tiroides esporádico. Hemos introducido siete mutaciones (ácido glutámico 768 -> Ácido aspártico (E768D), valina 804 -> leucina (V804L), alanina 883 -> fenilalanina (A883F), serina 891 -> alanina (S891A), la metionina 918 - -> treonina (M918T), alanina 919 -> prolina (A919P) y E768D/A919P) en las isoformas cortas y largas de ADNc RET y se transfectaron los cDNAs mutantes en las células NIH3T3. La actividad de transformación de la isoforma larga de Ret con cada mutación era mucho más alto que el de su isoforma corta.

Comentario: Es de gran importancia el conocimiento de las diferentes alteraciones genéticas para poder intervenir en dichos cambios.

LOS NIVELES SÉRICOS DE CALCITONINA CON CALCIO CARGA PRUEBAS ANTES Y DESPUÉS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL EN PACIENTES

CON ENFERMEDADES DE LA TIROIDES QUE NO SEA EL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES.

Resumen: La calcitonina es un marcador tumoral muy sensible de carcinoma medular de tiroides (MTC). Los pacientes con MTC tienen niveles suelen ser muy altas de calcitonina sérica que se pueden utilizar para diagnosticar la enfermedad. Con el fin de mejorar la sensibilidad diagnóstica de los miembros de la familia con MTC pequeños o para evaluar el estado post-operatorio cura bioquímica, la medición de la calcitonina estimulada con gluconato de calcio intravenoso combinado y pentagastrina ha sido adoptado ampliamente, sin embargo, la gastrina no está disponible. En la actualidad, una prueba de provocación con gluconato de calcio sólo se lleva a cabo, sin embargo, los valores estándar para esta prueba no se han reportado.

Comentario: Avanzar en las pruebas diagnosticas logra que cada día se pueda identificas el carcinoma medular de tiroides de una manera mas precoz, para que no se llegue a un estadio de metástasis.

EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES: ES LA EVALUACIÓN

SISTEMÁTICA DE LA CALCITONINA APROPIADOS EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR Resumen: Debido a su mal pronóstico y tasa de mortalidad alta, el

diagnóstico precoz del carcinoma medular de tiroides (MTC) es un desafío. Durante casi dos décadas, la rutina de suero calcitonina (CT) de medición se ha utilizado como una herramienta para el diagnóstico temprano del MTC, con resultados contradictorios. En 2006, la Comisión Europea Thyroid Association (ETA) se recomienda la medición sérica de TC en el estudio inicial de los nódulos tiroideos, mientras que la American Thyroid Association (ATA) se negó a recomendar a favor o en contra de este enfoque. A finales de 2009, las directrices revisadas del ATA se han publicado, y en junio de 2010 la ETA publicó nuevas pautas para el diagnóstico y tratamiento de los nódulos tiroideos que había sido redactado en colaboración con la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y con la Endocrinologi Associazione Medici, y el imagen se hizo aún más compleja. El ATA todavía no toma posición a favor o en contra de los exámenes, pero reconoce que, si se hacen las pruebas, un valor CT> 100 pg. / ml debe ser considerado sospechoso y una indicación de tratamiento.

Comentario: Conocer los nuevos exámenes que se utilizan en el diagnostico precoz del carcinoma de tiroides, genera que se pueda dar un mejor tratamiento al cáncer.

TERAPIAS MOLECULARES EN EL CARCINOMA DE TIROIDES.

Resumen: La incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado significativamente en las últimas tres décadas y muchos pacientes buscan atención médica para su tratamiento cada año. Entre folicular de células derivadas de tumores, la mayoría son carcinomas diferenciados de tiroides (CDT), cuyo pronóstico es muy bueno con sólo el 15% de los casos se presentan persistencia de la enfermedad o recurrencia después del tratamiento inicial. Carcinoma medular de tiroides tiene un peor pronóstico, especialmente en pacientes con cáncer de difunde en el momento de la cirugía inicial. Las opciones tradicionales de tratamiento para la enfermedad persistente o recurrente incluir una cirugía adicional, tratamiento con yodo radiactivo y la supresión de TSH en los pacientes con CDT, la radioterapia de haz externo y quimioterapia citotóxica, a menudo tienen baja eficacia, y muchos pacientes con enfermedad avanzada en última instancia, morir.

Comentario: Debido al aumento en el cáncer de tiroides se han creado nuevas técnicas para el tratamiento, es por dicha razón que las nuevas generaciones de médicos deben conocer las técnicas moleculares que día a día se implementan.

BIBLIOGRAFIA ARTICULOS

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