carcinoma diferenciado de tiroides

Carcinoma Diferenciado de TiroidesCarcinoma Diferenciado de Tiroides

Dr. Daniel Cuevas RamosDr. Daniel Cuevas Ramos

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”Departamento de Endocrinología y MetabolismoDepartamento de Endocrinología y Metabolismo

Carcinoma diferenciado de tiroidesCarcinoma diferenciado de tiroides

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Nódulos Tiroideos 4% a 5%Nódulos Tiroideos 4% a 5% ¿Cáncer de Tiroides?¿Cáncer de Tiroides?

0.5 a 10% con nódulos tienen cáncer0.5 a 10% con nódulos tienen cáncer

< 1% de los casos de malignidad< 1% de los casos de malignidad Dentro de las cinco causas Dentro de las cinco causas más frecuentes de cáncermás frecuentes de cáncer

Neoplasia endocrinológicaNeoplasia endocrinológica Alta probabilidad de curarseAlta probabilidad de curarsemás frecuentemás frecuente


Nódulo Maligno Nódulo Maligno Papilar o FolicularPapilar o Folicular

ExtensiónExtensión Microcarcinomas (< 1 cm)Microcarcinomas (< 1 cm)

Limitados a la glándula Limitados a la glándula

Extensión extraglandularExtensión extraglandular

Carcinoma PapilarCarcinoma Papilar Multicéntricos 20% a 80%Multicéntricos 20% a 80%

Pacini F, et al. Pacini F, et al. Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy completion thyroidectomy with no differencewith no difference in low- and high-risk in low- and high-risk

patients.patients. Thyroid 2001 11(9)877-881 Thyroid 2001 11(9)877-881

Pacini F, et al. Pacini F, et al. Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy completion thyroidectomy with no differencewith no difference in low- and high-risk in low- and high-risk

patients.patients. Thyroid 2001 11(9)877-881 Thyroid 2001 11(9)877-881


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD

HistoriaRadiación externa a cuelloHistoria familiar de carcinoma medularEdad < 20 años y > 60 añosHombres

Nódulo tiroideoDolor, firme o pétreoFijo a planos profundosCrecimiento rápido (particularmente con levotiroxina)Síntomas locales

OtrosLinfadenopatíasDisfagia, Odinofagia


Evaluación Inicial del PacienteEvaluación Inicial del Paciente

Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidadrecurrencia y mortalidad

Tratamiento con ITratamiento con I131131

Seguimiento prospectivoSeguimiento prospectivo

Estudios de Imagen Estudios de Imagen

TiroglobulinaTiroglobulina

Tratamiento de recurrenciasTratamiento de recurrencias

RIESGO DE RECURRENCIA CON LA EDADRIESGO DE RECURRENCIA CON LA EDAD

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncerestratificación del cáncerdiferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidaddiferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad

Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63

ACTIVIDAD BIOLÓGICA Y VARIEDAD HISTOLÓGICAACTIVIDAD BIOLÓGICA Y VARIEDAD HISTOLÓGICA

Faquin WC. Pathol Case Rev 2003;8:25-33Faquin WC. Pathol Case Rev 2003;8:25-33


FACTORES QUE PREDICEN RIESGO BAJO Y MODERADOFACTORES QUE PREDICEN RIESGO BAJO Y MODERADO



FACTORES QUE PREDICEN ALTO RIESGOFACTORES QUE PREDICEN ALTO RIESGO



Dosis Ablativa de IDosis Ablativa de I131131, , de acuerdo con la estratificación clínicade acuerdo con la estratificación clínica

Lineamientos generales para el tratamiento con ILineamientos generales para el tratamiento con I131131

1.1. La TSH deberá ser mayor de 30 mU/mlLa TSH deberá ser mayor de 30 mU/ml

Suspender el tratamiento con hormonas tiroideasSuspender el tratamiento con hormonas tiroideasa) Administrar T3 1a) Administrar T3 1g/kg por 3 semanas y suspenderla 2 semanasg/kg por 3 semanas y suspenderla 2 semanasb) Reducir la dosis de T4 al 50% y suspenderla por 3 semanasb) Reducir la dosis de T4 al 50% y suspenderla por 3 semanasc) Medir la tiroglobulina para tomarla como valor basal.c) Medir la tiroglobulina para tomarla como valor basal. d) Los anticuerpos anti-Tg deberán estar negativos.d) Los anticuerpos anti-Tg deberán estar negativos.

Administrar rhTSH IM 0.9 mg/día durante 2 días y la dosis de IAdministrar rhTSH IM 0.9 mg/día durante 2 días y la dosis de I131131 en el 3ro en el 3ro


2. Si se considera que la captación será insuficiente:2. Si se considera que la captación será insuficiente: a) Administrar dieta baja en yodo por 3 semanas (yodo urinario < 50a) Administrar dieta baja en yodo por 3 semanas (yodo urinario < 50µg/día) oµg/día) o b) Administrar Litio 10 mg/kg 1 semana antes (mantenerlo en 0.8-1.2 nmol/l) y b) Administrar Litio 10 mg/kg 1 semana antes (mantenerlo en 0.8-1.2 nmol/l) y suspenderlo 1 semana después del tratamiento con radioyodosuspenderlo 1 semana después del tratamiento con radioyodo

3. Si existió contaminación con yodo esperar 2-3 meses con 3. Si existió contaminación con yodo esperar 2-3 meses con tratamiento sustitutivo.tratamiento sustitutivo.



4. Recordar que el hipotiroidismo reduce la depuración de agua libre 4. Recordar que el hipotiroidismo reduce la depuración de agua libre y predispone al desarrollo de hiponatremia.y predispone al desarrollo de hiponatremia.

a) Los pacientes que estén en mayor riesgo son aquellos que toman IECA’s, a) Los pacientes que estén en mayor riesgo son aquellos que toman IECA’s, diuréticos y sulfonilureas, o bien, que tienen más de 60 años.diuréticos y sulfonilureas, o bien, que tienen más de 60 años.



5. Deberá vigilarse la evolución del paciente, determinar la dosis de 5. Deberá vigilarse la evolución del paciente, determinar la dosis de exposición y no permanecer a menos de 1 m de distancia si no es exposición y no permanecer a menos de 1 m de distancia si no es necesario y solo durante el menor tiempo posiblenecesario y solo durante el menor tiempo posible

a) Asegurar que ingiera 2 litros de agua adicionales (con limón), que mantenga un a) Asegurar que ingiera 2 litros de agua adicionales (con limón), que mantenga un flujo adecuado de saliva (masticar chicle) y evacue diariamente (mucílago)flujo adecuado de saliva (masticar chicle) y evacue diariamente (mucílago)

b) Deberá evacuar vejiga e intestino en un sitio adecuado y vaciar 3 veces el tanque b) Deberá evacuar vejiga e intestino en un sitio adecuado y vaciar 3 veces el tanque del agua, previa aplicación de un chorrito de solución de Lugoldel agua, previa aplicación de un chorrito de solución de Lugol

c) En caso de nauseas administrar un antihemético.c) En caso de nauseas administrar un antihemético.



Eventos AdversosEventos Adversos

Dosis ablativas recomendadasDosis ablativas recomendadas Dosis inicial > 500 mCiDosis inicial > 500 mCiMalestar gastrointestinalMalestar gastrointestinal PancitopeniaPancitopenia 4.4%4.4%VómitoVómito AnemiaAnemia 25%25%Sialoadenitis agudaSialoadenitis aguda TrombocitopeniaTrombocitopenia 33%33%Boca secaBoca secaProblemas dentalesProblemas dentalesHipogonadismoHipogonadismoFibrosis pulmonarFibrosis pulmonar (Niños) (Niños)

Dosis acumulada > 600 mCiDosis acumulada > 600 mCiLeucemiaLeucemia

Maxon HR, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1990:19:685-718Maxon HR, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1990:19:685-718



Todo remanente tiroideo post-quirúrgico debe de recibir dosis ablativa con yodo 131 Todo remanente tiroideo post-quirúrgico debe de recibir dosis ablativa con yodo 131 por las siguientes dos consideraciones:por las siguientes dos consideraciones:

a)a) Al destruir todo el tejido tiroideo residual se facilita el seguimiento subsecuente Al destruir todo el tejido tiroideo residual se facilita el seguimiento subsecuente con la medición de Tg y rastreo con Icon la medición de Tg y rastreo con I131131

b) El Ib) El I131 131 destruirá los focos microscópicos de carcinoma papilar multicéntrico, y con destruirá los focos microscópicos de carcinoma papilar multicéntrico, y con ello, disminuye la posibilidad de recaída. ello, disminuye la posibilidad de recaída.


Se realizará rastreo corporal con cuentas residuales entre el quinto y séptimo día

después del tratamiento con 131 I

Se realizará rastreo corporal con cuentas residuales entre el quinto y séptimo día

después del tratamiento con 131 I



Mazzaferri EL. Endocrine-Related Cancer 2002;9:227-47Mazzaferri EL. Endocrine-Related Cancer 2002;9:227-47

Recurrencia de acuerdo con tipo de tratamiento Recurrencia de acuerdo con tipo de tratamiento

Tomografía por emisión de positrones (PET)Tomografía por emisión de positrones (PET)


SUVmax 7.3%SUVmax 7.3% SUVmax 18.4%SUVmax 18.4%

Kang KW, et al. JCEM 2003;88:4100-4104Kang KW, et al. JCEM 2003;88:4100-4104

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