Paciente con cáncer papilar de tiroides que consulta por crisis comicial

Valeria Alcántara AragónServicio de Endocrinología y Nutrición

Hospital de la Santa Creu I Sant Pau

Síntoma cardinal

Crisis comiciales: 2 episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas,

(la segunda fue en un entorno sanitario)

Reconsulta por cefalea y parestesias con episodio dedesconexión del medio.

Diagnóstico Diferencial

Causas de Crisis ComicialesEpilepsiaTraumatismosIctus Infecciosas:

• virus• bacterias• micobacterias• hongos

Al menos 2 episodios decrisis o 1 episodioasociado a hallazgospatológicos en elelectroencefalogramaintercrítico, que no estáprecedida por unacausa identificable

Diagnóstico Diferencial

Causas de Crisis ComicialesEpilepsiaTraumatismosIctus Infecciosas:

• virus• bacterias• Otros: micobacterias, hongos,

parásitos, priones…

LCR: proteinorraquia, pleocitosismononuclear, glucosa normal.-Citología, PCR VHS, y cultivo negativos-

Diagnóstico Diferencial

Causas de Crisis ComicialesEnfermedades Neurodegenerativas

Malformaciones Congénitas

Hipoxia Cerebral

Tóxicos

Estados de Deprivación: alcohol, benzodiacepinas, psicofármacos*Tumores: primarios o metástasis.

Carcinoma Papilar2008: Carcinoma Papilar,

Tiroidectomía + Vaciamiento ganglionar derecho y de cadenarecurrencial derechaVariante esclerosante difusa, T2N1bM0-Estadio 1, alto riesgo.Yodo ablativo, captación sólo cervical.Tratamiento supresivo.Tg indetectable Ac Anti Tg +Ecografía 2010: adenopatía de aspecto patológico 20mm, enseguimiento actual.

Variante agresiva: Esclerosante Difusa

Tg indetectable No valorable por presencia de Ac Anti Tg +

No se puede descartar recurrencia/persistencia de enfermedad.

-Thyroid, 2011.

Diagnóstico DiferencialCausas de Crisis ComicialesMetabólicas:

• Hipoglucemia• Hipergllicemia simple• Electrolitos: Na, Ca, Mg• Fallo renal • Porfirias• Hipertiroidismo• Mitocondriales (MELAS)

Medicamentosas: medicación actual*Otras inflamatorias: paraneoplásica, vasculitis, autoinmunitaria,

Diagnóstico Diferencial

OJO de Endocrino

Autoinmunidad tiroidea

2000: Diagnóstico de Enfermedad de Graves, remisióncon tanda corta de antitiroideos y desarrolloespontáneo de hipotiroidismo primario. Anti rTSH +, (muy posiblemente también AntiTPO y Anti Tg + )

2008: Carcinoma Papilar, variante esclerosante difusa, alto riesgo. Anti Tg +

Autoinmunidad tiroidea

-J Clin Endocrinol Metab, 1980. Immunology, 1987.-Clin Endocrinol (Oxf), 1992-Immunol Today, 1995.-Clin Exp immunol, 1989.-J Clin Endocrinol Metab, 1997.

Davies TF, Pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditys, 2013, UpToDate ®

Encefalopatía de Hashimoto

Descrita en 1966 por Brain et al, en relación a tiroiditis deHashimoto

Posteriormente se han identificado casos en contexto deEnfermedad de Graves,Quizá mejor término: “Encefalopatía Asociada aEnfermedad Tiroidea Autoinmune”Fisiopatología no aclarada, los Ac Antitiroideos no parecentener un papel directo, pero la respuesta acorticoesteroides e inmunosupresores sugiere origenautoinmune.

Manifestaciones en Encefalopatía de Hashimoto en 130 pacientes de 52 estudios

Manifestaciones Clínicas Total N (%)

Crisis comiciales 77 (59%)

Alteraciones cognitivas 84 (65%)

Cefalea 30 (23%)

Anomia 9 (7%)

Diagnóstico Diferencial

Causas de Crisis Comiciales“Imitadoras” de epilepsia:

• Síncopes: vasovagal, cardiogénico,• Trastornos del movimiento paroxísticos• Migraña• AIT• Amnesia global transitoria• Trastornos del sueño• Trastornos psiquiátricos

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Diagnosticado en la adolescencia, bajotratamiento con Fluvoxamina (ISRS).

Desconocemos el tipo de TOCtiempo de evolución,datos sobre el diagnóstico,grado de control bajo el tratamiento actual.

Posible asociación con la enfermedad actual.

-Journal of the Neurological Sciences, 2000.-The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 2011.-Schizophrenia Research, 2012.

Manifestaciones en Encefalopatía de Hashimoto en 130 pacientes de 52 estudiosManifestaciones Clínicas Total N (%)Alteraciones del Comportamiento 56 (43%)

Diagnóstico Diferencial

1. EpilepsiaCon los datos actuales no se puededescartar. Se requiere EEG

2. Causa tumoral: Carcinoma PapilarRMN pendiente

3.Encefalopatía Asociada a EnfermedadTiroidea Autoinmune

Principal Sospecha Diagnóstica

“Encefalopatía de Hashimoto” o“Encefalopatía Asociada aEnfermedad Tiroidea Autoinmune”

¿Por qué?

Manifestaciones clínicas y hallazgos

Autoinmunidad Tiroidea +

Clínica Concordante

LCR:

• Proteinorraquia

• pleocitosis a expensas de mononucleares

• Glucosa normal

• VHS, cultivo, citología -

TAC normal

Encefalopatía de Hashimoto

¿Qué prueba aportaría el diagnóstico?

Prueba terapéutica con corticoides:•Metilprednisolona 1g/día ev, 3 díasLos únicos criterios diagnósticos considerados como definitorios de esta

patología en la actualidad:• Presencia de autoinmunidad tiroidea (AntiTPO 86%)• Ausencia de alteraciones LCR o en pruebas de imagen que

sugieran patología vascular, infecciosa o neoplásica.• Respuesta a corticoterapia.

¿Por qué?

gracias• Oide T. et al. Anti-neuronal autoantibody in Hashimoto’s

encephalopathy: neurological, immunohistochemical, andbiochemical analysis of two patients, Journal of the NeurolologicalSciences; 2004; 217: 7-12.

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