BÖBREK NAKLİ OLMUŞ BİR HASTADA BİLATERAL PULMONER İNFİLTRASYON

Dr. Çağla Pınar Taştan Uzunmehmetoğlu

Sanovel ilaç firmasıyla kongre sponsorluğu ilişkim vardır.

55 y, erkek hasta,Gaziantep’ten geliyor.Esnaf

Şikayeti: Öksürük-kanlı balgam çıkarma, halsizlik, ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı

Hikayesi: Yaklaşık 1 aydır öksürük, balgamla karışık kan gelmesi şikayeti olan hasta mahallinde doktora başvurmuş ve pnömoni öntanısıyla nakil olduğu merkeze yönlendirilmiş.

Özgeçmiş 1998 den beri HT na bağlı böbrek yetmezliği

nedeniyle diyalize giriyormuş, 6.11.2010 yılında kadavradan böbrek nakli

yapılmış. Sirolismus ve deltakortil 10mg kullanıyor. Daha

önce cellcept de kullanıyormuş ancak sık tekrarlayan CMV enfeksiyonları nedeniyle bu ilaç kesilmiş.

Kapak hastalığı, HT ve AF için coumadin, concor 5mg , desal tb.(40mg),aldaktone 100 mg kullanıyor.

DM Sigara hiç kullanmamış. Kuş beslemiyor, kimyasal maruziyeti yok

Fizik muayeneGenel durumu orta, bilinci açık,

koopere.TA:110/60 mmHg, Solunum sayısı:12/dakBilateral bazallerde ralleri vardı. Greft hassasiyeti yok. Pretibial ödem yok.

Lab BUN :33 KRE:1.68BK:2.46, Hb:8.3, Hct: 27, PLT: 72

binCRP:17INR:2.62 AKG da : pO2: 72, pCO2: 34, sO2

95, HCO3:21TİT: NormalSirolismus düzeyi normal

Başvurudaki ac grafisi

Geliş CT

Geliş CT

Hastanın 6 ay önceki ac grafisi

SORU

Öntanınız nedir?1. Pnömoni2. Pulmoner ödem3. BOOP4. Pulmoner hemoraji

BBH Pulmoner infiltrasyon nedenleri

Enfeksiyona bağlı • Bakteriel• Viral• Fungal• Parazitik

Enfeksiyon dışı• Pulmoner ödem• İlaç hasarı• Radyasyon

pnömonisi• Kanser yayılımı• BOOP• ARDS

5 63 42Aylar

1

HSV

CMV

HKPTKP

Mikobakteriler

Cryptococcus

Aspergillus

PCP Nocardia

Hasta pnömoni kabul edilerek kliniğe yatırıldı.

Tavanic flk.1x750 mg başlandı.

Kardiyolojiye konsülte edildi. Ekoda sol atriumda genişleme, sol ventrikül hipertrofisi, mitral kapakta dejeneratif değişiklikler, hafif derece MY, hafif derece Aort darlığı , PAB 35mmHg, EF:%65 olarak raporlandı. Kardiyoloji ek öneride bulunmadı.

Balgam gram boyamasında PMN tipte lökosit hücresi, bol eritrosit ve bol gr(+) koklar görüldü.

Balgam kültüründe üreme olmadı.

CMV PCR negatif olarak geldi. Balgam ARB negatif(3 kez), Mantar direk bakı ve kültürü

negatif Gelişinde ateşi olan hastanın

antibiyoterapi başlanmasıyla ateşi olmamıştı ancak 5. günde tekrar ateşi oldu.

SORUHastaya bu aşamada ne

yapalım?1. Bronkoskopi?2. İlaç değişikliği?3. Açık ac biyopsisi?

Enfeksiyon hastalıklarının önerisiyle tedaviye Maxipime 2x1 gr. eklendi.

Kan kültürlerinde üreme olmadı. Lökopeni nedeniyle neupogen

uygulandı.

Ateşin yükseldiği dönemde hastaya FOB planlanmıştı ancak hastanın maxipim sonrası ateşinin düşmesi, hemoptizisinin olmaması ve trombositopenisinin olması nedeniyle FOB yapılmadı.

Tedavinin 14. günündeki ct

Tedavinin 14. günündeki ct

Genel durumu düzelen, klinik yakınması olmayan hasta tedavisi 14 güne tamamlanarak, 1 ay sonra kontrole gelmek üzere taburcu edildi.

Hasta 1 ay sonra öksürük, balgam, ateş, hemoptizi, bulantı şikayetiyle tekrar başvurdu.

FM de bilateral ralleri vardı. Greft hassasiyeti yoktu.

LABINR 1.94Hb 8.1, BK:2.35, PLT: 71 binBUN :28, CRE:1.92CRP:43Sirolismus düzeyi normal

AKG da pO2 :72 pCO2:35 sO2:97 HCO3:23

SFT de FEV1: %55(1.87), FVC:%51(2.12)

FEV1/FVC:88

Hasta tekrar yatırılarak Avelox flk. 1x1 ve Rocephin flk 2x1 başlandı.

CMV PCR negatif geldi. Balgam mikroskopisinde çok

seyrek lökosit hücresi, gr(+) kok ve basiller görüldü.

Normal flora bakterileri üredi.

SORUBu aşamada hangi tetkiki

yapalım?1. Bronkoskopi-lavaj2. Bronkoskopi-transbronşial

biyopsi3. Açık ac biyopsisi

Hastanın trombosit sayısı 20binin üzerinde olduğu için FOB yapıldı ve lavaj alındı.

Ancak TBB için trombosit değeri tam sınırda olduğu için biyopsi yapılmadı.

FOB da her iki sistem subsegmentlere kadar açık izlendi. Pürülan sekresyon izlenmedi. Her iki sistemden lavaj alınarak kültür, ARB kültür, mantar tetkikleri istendi.

Lavaj sitoloji eritrositler arasında lenfositler, nötrofil lökositler ve alveolar makrofajlar arasında reaktif nitelikte bronş epitel hücreleri

Sonuç:Kronik inflamasyon ve hemoraji bulguları olarak geldi. Hemosiderin yüklü makrofaj izlenmedi.

Hastanın lavaj kültürlerinde üreme olmadı.

Trombositopeni nedeniyle açık ac biyopsisi planlanmadı.

SORUTanınız nedir?1. Pulmoner hemoraji2. Pnömoni3. İlaç hasarı4. BOOP5. Pulmoner ödem

İlaca bağlı ac hastalığı? olarak değerlendirilerek hastanın sirolismus tedavisi takrolismus (kalsinörin inhibitörü, T hc. baskılar) ile değiştirildi.

Takibinde klinik olarak düzelen hasta, pansitopeni için hematolojiye başvurmak üzere, tedavisi 14 güne tamamlanarak taburcu edildi.

Sirolimus

Solid organ transplantlı hastaların tedavisinde kullanılan, potent bir immünsüpresif ilaçtır.

Growth faktöre bağlı düz kas hücre proliferasyonu ve migrasyonunun inhibisyonu ve aynı zamanda T ve B hücre aktivasyonunu inhibe ederek, doku reddini süprese eder.

Sirolimus 1990 larda klinik kullanıma katılmış, pulmoner toksiteye ilişkin vaka sunumları 2000 li yıllarda literatüre girmeye başlamıştır.

Pulmoner toksisite organize pnömoni, intertisyel pnömoni, pulmoner proteinozis, fokal fibrozis, alveoler hemoraji gibi birçok paterni içerebilir.

(J la state med soc.2009 may-june;161(3):166,168-172)

Klinik prezantasyonu ateş, öksürük, dispne, halsizlik, periorbital ödem, hemoptizi şeklinde olabilir.

Crp yüksekliği olabilir.

( Transplant proc 2012 jan;44(1):161-3)

Radyolojik olarak bazal predominansı gösteren diffüz pulmoner infiltratlar, buzlu cam görünümleri, yama şeklinde periferal konsolidasyonlar tanımlanmıştır.

(Rev.port pneumol.2006 nov-dec:12(6):715-24)

İlacın terapötik dozlarında bile hastalık görülebilir.

Sıklıkla en az 6 hafta sonra gelişse bile 2 hafta gibi kısa sürede veya aylar sonrada gelişebilir.

Tanı genellikle diğer tanıların dışlanmasıyla konulur. BAL ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

Tedavi ilacın bırakılmasıdır.Genelde 6 ay içinde tam olarak

iyileşme gerçekleşir ama haftalar içinde dahi düzelen vakalar vardır.

(Respiration, 2006:73(3):367-74)

3. Ay kontrolündeki ac grafi

Solid organ transplantlı hastalarda ilaca bağlı ac hastalıkları ayırıcı tanıda herzaman akla gelmelidir.

TEŞEKKÜRLER…