Akciğer Nakli Endikasyonları ve Tekniği

Cemal Asım Kutlu

TTD Göğüs Cerrahisi Kursu

11 Şubat 2012Antalya

Sayın Başkanlar, Değerli Hocalarımız,

Ülkemizde ilk akciğer naklinin hastanemizde gerçekleştirilmiş olmasından dolayı büyük onur duyduk. Ancak, peşpeşe gelen ölümler bizi son derece fazla rahatsız ediyor şimdi.

Bir hastaya bir akciğer nakli yapıldığı zaman Toraks Derneği olarak gösterilen "kurumu değil hekimi destekleme" kampanyasının bir benzerini, 1-2 ay içinde ard arda yapılan 3 naklin 3'ünde de zavallı hastaların aynı hekimin hatalarıyla ölümünde, ölen ve bu gidişle daha da ölecek diğer hastaları desteklemek ve hayatlarını kurtarmak veya en azından bu neredeyse katliam boyutuna gelen ölümlerin sebep ve sorumluluklarını incelemek için de yapmanız gerekiyor diye düşünüyoruz. Yapılan nakillerin endikasyonlarını, sağlık bakanlığının verdiği izinlerde kalp ve damar cerrahisi uzmanı şartı olmasına rağmen bu cerrahı ameliyata almadıkları için 3 hastanın da cerrahın hataları sonucu kanamalar ile ya ameliyat sırasında veya ameliyattan hemen sonra yeniden ameliyat edilmeler ile öldüğünü (bir inceleyin lütfen), kendi uzmanlık derneği dahil olmak üzere, diğer derneklerin neden bu cerraha hiç destek vermeye yanaşmadığını (bunu cerrahın kendisi hastanemizdeki Toraks Derneği toplantısında dile getirmiştir) bir dikkate almak gerekir.

Bu ölümlerin hem hastanemize hem ülkemize hem de bu konuda son derece aktif bir pozisyon almış olan Toraks Derneği'ne ne kadar zarar verdiğini görebildiğinizi umuyor, konu hakkında desteklerinizi ve mesleğimizin kutsal görevi olan hasta hayatını kurtarmaya yönelik yapıcı çalışmlarınızı bekliyoruz.Saygılarımızla,

Sorumluluk hisseden Süreyyapaşa HekimleriOlayı kişisel bir konu olarak düşünmemeniz için izninizle adımızı vermiyoruz.

B- ve D Önerisi (ek ‘m’ önerisi) Gerekçeleri: Akciğer nakli birim ekibinde ‘tam zamanlı’ çalışan bir kalp-damar cerrahisi uzmanının bulunması zorunlu olmalıdır. Nedeni, transplantasyon sırasında yapılacak vasküler anastomozların daha sağlıklı olması ve nakil sırasında çıkacak, kardiak aritmi, disfonksiyon, anastomoz yapılan pulmoner arter ve pulmoner venin akımının sağlanıp sağlanmadığı, ameliyat ya da verici akciğer çıkarılması sırasında oluşan muhtemel kardiak ve/veya vasküler hasarlar, pulmoner arterde emboli oluşumu gibi akut komplikasyonlarda müdahale etmek ve gerektiğinde ‘kardiopulmoner-bypass’ ı gerekli kanülasyonu yaparak başlatmak, perfüzyonisti yönet mek, kardiopulmoner bypass yapılan hastanın hayatının devamını sağlamak ve oluşan komplikasyonları ‘kardiovasküler’ cerrahi deneyimi ile gidermeyi sağlayabilecek uzman olmasının zorunluluğudur.

Gerekliliğin bir ek nedeni de, uzun yıllardır kardiyovasküler ve akciğer cerrahisi ayrı uzmanlık dalları olarak eğitim verdiğinden ve son 15 yıldan fazla süredir, ‘göğüs cerrahı’ olmuş uzmanların ‘kardiyovasküler’ deneyimleri çok kısıtlı olduğundan (bir nakil merkezinde çalışmış olmalarına rağmen), bir akciğer nakli sorumluluğu sadece ‘bir bronş ve 2 damar’ dikme zihniyetinden uzak, yetişmiş ‘akciğer ve kalp-damar cerrahisi uzmanları ekibi’ dayanışması ile yapılması zorunluluğudur.

Aslında ideal olan akciğer naklinin, özel dal hastanelerinde değil ‘tam donanımlı’ tüm branşların bulunduğu ‘eğitim-araştırma hastaneleri’ ya da ‘üniversite hastanelerinde’ yapılmasıdır. Yukarıda belirtilen, kalp-damar cerrahisi uzmanının ekipte bulunması şartı gibi, akciğer nakli yapılan hastalarda postoperatif dönemde ‘nadir olmayarak’ gelişebilen renal yetmezlik, karaciğer yetmezliği, hematolojik bozukluklar, immünolojik problemler gibi, potansiyel olarak ölümcül komplikasyonlar, ‘özel dal’ hastanelerinde yukarıdaki branşların olmamasından dolayı, dışarıdan konsültasyonlar ya da konsü ltan hekimlerin çabaları, akciğer nakli yapılmış hastanın sadece ‘anlık’ görülmesi sağlansa bile, hastanın gerektiğinde ilgili birimde günlük ya da gerektiğinde saatlik sürekli takiplerinin yapılması mümkün olmadığından ciddi eksiklikler meydana gelebilmekte ve başarılı bir teknik uygulanarak yapılmış bile olsa, akciğer nakli yapılmış hastanın kaybedilmesi söz konusu olabilmektedir. Dünyada, rutin olarak akciğer nakli yapabilen merkezlerin tümü, ya kendi başına multdisipliner dal hastanesidir (devlet hastanesi ya da üniversite hastanesi) ya da Üniversite hastanesi ile bilimsel işbirliği içinde olan (‘afiliation’) hastanelerdir. C- Önerisi Gerekçesi: Yukarıdaki gerekçede de anlatıldığı gibi, akciğer nakli sırasında ya da ertesinde, nakledilen akciğer ile ilgili teknik (anastomozlar), immünolojik (red) ya da tıbbi (ARDS, ALI, yaygın pnömoni) problemler gerçekleştiğinde, belli bir süre için, gaz alışverişini sağlamak, hem hastanın o anda yaşamını sürdürmesini, hem de problemlerin stabil bir kardiopulmoner durum ile daha rahat atlatılmasını sağlayacak ‘Ekstrakorporeal Membran Oksijenatörü’ (ECMO) bulundurulması gereklidir. Dünyada, standart olarak akciğer nakli yapabilen tüm akciğer nakli merkezlerinden ECMO bulunmaktadır.

Sağlık Bakanlığı’na İletilmek TGCD’nin Önerileri Üzere

Akciğer Nakli Endikasyonları ve Tekniği

Akciğer Nakli Endikasyonları ve Tekniği

Türkiye’de akciğer nakli yapılamadığı için kaybedilen hastaların sorumluluğunu kimin üstlenmesi gerekir?

Akciğer Naklini Getirileri

• Donör bakımı• Hastalar• Adaylar• Deneyim• Donanım

1963 1983

Kalp-Akciğer1981

Kalp1967

Karaciğer1967

BöbrekKaraciğer

1975Kalp1989

19881989199019911992199319941995199619997

19981999200020012002200320040

200

400

600

800

1000

1200

1963 1983

Kalp-Akciğer1981

Kalp1969

Karaciğer1967

BöbrekKaraciğer

1975Kalp1989

19881989199019911992199319941995199619997

19981999200020012002200320040

200

400

600

800

1000

1200

Kalp-Akciğer1998

Akciğer2004

1963 1983

Kalp-Akciğer1981

Kalp1969

Karaciğer1967

BöbrekKaraciğer

1975Kalp1989

19881989199019911992199319941995199619997

19981999200020012002200320040

200

400

600

800

1000

1200

Kalp-Akciğer1998

Akciğer2004

1963 1983

Kalp-Akciğer1998

Akciğer2004

2009

9 Akciğer Nakli 5 Kalp-Akciğer 4 Akciğer

Akciğer Nakli Ruhsatı Alan MerkezlerKURUM KİŞİ TARİHSüreyyaspaşa EAH Dr. Erdal Taşçı Aralık 2008İstanbul Tıp FakültesiProf. Dr. Alper Toker Ekim 2010Medical Park (Göztepe) Dr. Erkan Yıldırım Mart 2011 (*)Yedikule EAH Doç. Dr. Adnan Sayar Mayıs 2011Süreyyapaşa EAH Doç. Dr. CA Kutlu Mayıs 2011

GATA Dr. Orhan YücelEge Tıp Fakültesi Doç. Dr. Kutsal Tarhan Şubat 2012

Marmara Tıp Fakültesi Doç. Dr. B. YıldızeliKoşuyolu YİH Doç. Dr. CA Kutlu

Akciğer Nakli Ruhsatı Alan MerkezlerKURUM KİŞİ TARİHSüreyyaspaşa EAH Dr. Erdal Taşçı Aralık 2008İstanbul Tıp FakültesiProf. Dr. Alper Toker Ekim 2010Medical Park (Göztepe) Dr. Erkan Yıldırım Mart 2011 (*)Yedikule EAH Doç. Dr. Adnan Sayar Mayıs 2011Süreyyapaşa EAH Doç. Dr. CA Kutlu Mayıs 2011

GATA Dr. Orhan YücelEge Tıp Fakültesi Doç. Dr. Kutsal Tarhan Şubat 2012

Marmara Tıp Fakültesi Doç. Dr. B. YıldızeliKoşuyolu YİH Doç. Dr. CA Kutlu

Akciğer Nakli Endikasyonları

IPF KF PAH KOAH

OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ

Akciğer Nakli Endikasyonları

IPF KF PAH KOAH

Lobektomi LVRSPE

OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ

Akciğer Nakli Endikasyonları

IPF KF PAH KOAH

Lobektomi LVRSPE

OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ

bronş

P arter

P venler-atrium

Akciğer

Years 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Pneumonectomy

(% PN/Lung Res.)

20

(25)

16

(29)

23

(22)

23

(24)

22

(22)

23

(16)

127

(22)

Sleeve Lobectomy

(%SL/Lung Res.)

6

(8)

5

(9)

15

(14)

16

(17)

18

(18)

23

(16)

83

(14)

All Resections (n) 79 55 106 94 102 141 577

SL/PN Rates 2006-2011

Years 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Pneumonectomy

(% PN/Lung Res.)

20

(25)

16

(29)

23

(22)

23

(24)

22

(22)

23

(16)

127

(22)

Sleeve Lobectomy

(%SL/Lung Res.)

6

(8)

5

(9)

15

(14)

16

(17)

18

(18)

23

(16)

83

(14)

All Resections (n) 79 55 106 94 102 141 577

SL/PN Rates 2006-2011

13 olgu “Double Sleeve” Rez. PA grefti

Years 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Pneumonectomy

(% PN/Lung Res.)

20

(25)

16

(29)

23

(22)

23

(24)

22

(22)

23

(16)

127

(22)

Sleeve Lobectomy

(%SL/Lung Res.)

6

(8)

5

(9)

15

(14)

16

(17)

18

(18)

23

(16)

83

(14)

All Resections (n) 79 55 106 94 102 141 577

SL/PN Rates 2006-2011

13 olgu “Double Sleeve” Rez. PA grefti

2012KARTAL-KOŞUYOLUYİH EAH

Tamamlayıcı PN 1Lobektomi 4SL 3Double SL 1Lob.+PA plasti 1

Mart 2009-Şubat 2012

TANI TOPLAM

IPF/SilikozKOAH

KFPAH

132

15

Mart 2009-Şubat 2012

15 tek/çift akciğer nakli1 olgu re-do

7 olgu ekstube (3/10, 4/5)

3 olgu taburcu

• Donor seçimi• Hasta seçimi• Peroperatif komplikasyonlar• Postoperatif komplikasyonlar

Medikal

HukukiEkonomik

İdari

Medikal

HukukiEkonomik

İdari

130 bin TL

Medikal

HukukiEkonomik

İdari

130 bin TLRuhsatlandırma

Medikal

HukukiEkonomik

İdari

130 bin TLRuhsatlandırma

Malzeme ve cihazKoordinasyon

Medikal

HukukiEkonomik

İdari

130 bin TLRuhsatlandırma

Malzeme ve cihazKoordinasyon

Donor seçimiKorumaPerop. süreçPostop. bakım

BAŞARI

BAŞARI• Tüm uygun akciğerleri uygun hastalara

takabilmek• Nakil teknolojisi geliştirebilmek• Nakil için harcanandan daha çoğunu ülkeye

sokmak

Büyük olmak için hiç kimseye iltifat etmeyeceksin. Hiç kimseyi aldatmayacaksın. Ülke için gerçek

amaç neyse onu görecek, o hedefe yürüyeceksin.Herkes seni yolundan çevirmeye çalışacaktır. Fakat

sen buna karşı direneceksin. Önüne sonsuz engeller de yığacaklardır. Kendini büyük değil, küçük,

zayıf, araçsız hiç sayarak, kimseden yardım gelmeyeceğineinanarak bu engelleri aşacaksın. Bundan sonra da sana büyük

derlerse bunu söyleyenlere güleceksin.

Mustafa Kemal

Teşekkür ederim