16ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN (GIGANTISME DAN AKROMEGALI)OLEHKELOMPOK IIIEURUSIA ITA BRIA(131211123018)EVELINE P.M. MAU(131211123019)LILIK SRIWIYATI (131211123020)NI MADE JULIANDRI (131211123021)FIRMAN MAULANA S. (131211123022)MERY FARIDA (131211123023)PETRUS K S TAGE (131211123024)MUHAMAD ZAINUDIN (131211123025)PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNAIRSURABAYA20122BAB IPENDAHULUANLatar BelakangPenyakit kelenjar hipofisis jarang ditemukan dan dapat ditandai dengan kegagalan hipofisis selektif (sebagian) atau total, gangguan penglihatan, terdapat kelebihan selektif hormon yang terkait hipofisis (tumor) dan hiperprolaktinemia (akibat lesi yang luas). Penyakit hipofisis termasuk akromegali dan gigantisme. Gigantisme adalah kelebihan GH yang terjadi sebelum penutupan lempeng pertumbuhan epifisis tulang panjang (Kowalak, 2011). Akromegali adalah Kelebihan hormon pertumbuhan (growth hormone, GH) yang dimulai pada usia dewasa (sesudah penutupan lempeng epifisis) (Kowalak, 2011). Terdapat sekresi GH berlebihan akibat adenoma hipofisis, seringkali oleh sel eosinofil. GH menyebabkan pertumbuhan berlebihan dari jaringan lunak, termasuk kulit lidah, dan visera serta tulang. Hormon ini memiliki sifat antiinsulin (Rubenstein, wayne & Bradley, 2007). Prevelensi akromegli mendekati 40 kasus untuk 1 juta populasi dan insidennya 3 kasus per 1.000.000 penduduk pertahun Penyakit ini dapat terjadi pada pria dan wanita dengan besar kemungkinan yang sama (Sham,2004). Umur rata-rata gangguan ini diketahui adalah 40 tahun, dan penyakitnya berlangsung selama 5-10 tahun. Kelainan serupa gigantisme terjadi pada anak dengan terjadinya pertumbuhan berlebih dari tulang panjang tubuh (Sudiono. 2007). Gigantisme sangat langka, dengan sekitar 100 laporan kasus dalam beberapa tahun terakhir.Akromegaly lebih tinggi daripada gigantisme, dengan insiden 3-4 kasus per 1.000.000 orang dalam setahun dengan prevalensi 40-70 kasus per 1.000.000 penduduk. Akromegali di Amerika Serikat adalah 3-4 kasus baru per 1.000.000 penduduk pertahun dengan umur rata-rata 40-45 tahun. Tidak terdapat perbedaan angka kejadian ditinjau dari segi jenis kelamin dan ras. Umur (median) saat ditegakkannya diagnosis adalah 40 tahun pada laki-laki dan 45 tahun pada wanita. Mortalitas (oleh semua penyebab) pada akromegali paling kurang 2 kali orang normal. Studi Bates dkk mendapatkan angka kematian menjadi 2 kali pada kadar GH > 10 mg/ml sedangkan pada kadar < 5 mg/ml angka kematian sama dengan orang normal. Masalah pada kelenjar hipofisis yang meliputi gigantisme, akromegali akan mempengaruhi kelenjar lain yang berhubungan dengan kelenjar hipofisis. Kelainan yang terjadi juga akan mengakibatkan meningkatnya metabolisme tubuh dan terganggunya keseimbangan tubuh. Asuhan keperawatan yang tepat sangat diperlukan untukmengatasi masalah yang muncul akibat gangguan hipofisis yang terjadi. Penatalaksanaan keperawatan yang tepat dan cepat diperlukan agar pasien dapat kembali memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri. Selain tim medis yang mendiagnosa penyakit dan menangani secara kuratif, peran perawat juga diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatan yang efektif.Berdasarkan uraian diatas, penulis mencoba untuk menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kelenjar hipofisis yang terdiri dari akromegali dan gigantisme. Melalui makalah ini diharapkan mahasiswa mengerti dan memahami asuhan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kelenjar hipofisis dengan baik dan benarTujuanTujuan UmumSetelah proses perkuliahan diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pasien dengan sistem endokrin secara komprehensifTujuan KhususMahasiswa diharapkan mampu :Menjelaskan definisi gigantisme dan akromegaliMenyebutkan etiologi terjadinya gigantisme dan akromegaliMenyebutkan tanda dan gejala gigantisme dan akromegaliMenjelaskan mekanisme terjadinya gigantisme dan akromegaliMenjelaskan penatalaksanaan gigantisme dan akromegaliMenyebutkan komplikasi gigantisme dan akromegaliMenjelaskan prognosis pasien dengan gigantisme dan akromegaliMamberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gigantisme dan akromegaliManfaatBagi mahasiswa/mahasiswiMakalah ini hendaknya memberikan masukan dalam pengembangan diri untuk pengembangan pengetahuan mahasiswa/ mahasiswi mengenai pentingnya memahami penyakit gigantisme dan akromegali secara menyeluruhBagi penulisDengan makalah ini, di harapkan mampu memberikan pemahaman yang lebih tentang penyakit gigantisme dan akromegali5BAB IITINJUAN TEORIDefinisiGigantismeKelebihan GH yang terjadi sebelum penutupan lempeng pertumbuhan epifisis tulang panjang (Kowalak, 2011)GH berlebihan menyebabkan gigantisme pada masa kehidupan yang lebih awal (Rubenstein, wayne & Bradley, 2007)AkromegaliKelebihan hormon pertumbuhan (growth hormone/ GH) yang dimulai pada usia dewasa (sesudah penutupan lempeng epifisis) (Kowalak, 2011)GH berlebihan menyebabkan akromegali pada orang dewasa (setelah penyatuan epifisis) (Rubenstein, Wayne & Bradley, 2007)EtiologiKelebihan GH disebabkan oleh adenoma eosinofil atau sel campuran (mixed-cell) pada kelenjar hipofisis anterior. (Kowalak, 2011)Terdapat sekresi GH berlebihan akibat adenoma hipofisis, seringkali oleh sel eosinofil. GH menyebabkan pertumbuhan berlebihan dari jaringan lunak, termasuk kulit, lidah, dan visera serta tulang. Hormon ini memiliki sifat antiinsulin (Rubenstein, wayne & Bradley, 2007)MekanismeGigantisme disebabkan oleh sekresi GH (Growth Hormone) yang berlebihan. Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang mensekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Penyebab kelebihan produksi hormon pertumbuhan juga berasal dari tumor pada sel-sel somatrotop yang menghasilkan hormon pertumbuhan. Jika adenoma penghasil GH terjadi sebelum lempeng epifisis menutup, seperti pada anak prapubertas, kadar GH yang berlebihan akan menyebabkan gigantisme. Hal ini ditandai dengan peningkatan umum ukuran tubuh serta lengan dan tungkai yang memanjang berlebihan. Penderita gigantisme biasanya berperawakan tinggi lebih dari 2 meter dengan proporsi tubuh yang normal, hal ini terjadi karena jaringan lunak seperti otot tetap tumbuh. Rahang yang membesar, tulang dahi yang menonjol dan penampakan wajah yang kasar. Gigantisme juga dapat mengalami hiperhidrosis yaitu keadaan dimana terjadinya hipermetabolisme yang menyebabkan keringat berlebih. Penderita dapat pula mengalami gangguan penglihatan apabila tumor pada kelenjar hipofisis menekan chiasma opticum yang merupakan jalur saraf mata. Pembesaran jaringan saraf yang tertekan juga mengakibatkan terjadinya sensasi kesemutan dan kelemahan pada lengan dan kaki. Jika peningkatan kadar GH terjadi setelah penutupan lempeng epifisis, maka pasien akan mengalami akromegali, yang pertumbuhannya terutama terjadi pada jaringan lunak, kulit, dan visera, serta pada tulang wajah, tangan, dan kaki, biasanya ini terjadi pada pasien di atas umur 40 tahun. Dan karena hormone pertumbuhan mempengaruhi metabolisme beberapa zat penting tubuh, penderita gigantisme sering mengalami endocrinopathies misalnya hipogonadisme, hiperprolaktinema, diabetes/hiperglikemi. Hiperglikemi terjadi karena produksi hormone pertumbuhan yang sangat banyak menyebabkan hormone pertumbuhan tersebut menurunkan pemakaian glukosa di seluruh tubuh sehingga banyak glukosa yang beredar di pembuluh darah. Dan sel-sel beta pulau Langerhans pancreas menjadi terlalu aktif akibat hiperglikemi dan akhirnya sel-sel tersebut berdegenerasi. Akibatnya, kira-kira 10 persen pasien Gigantisme menderita Diabetes Melitus.Manifestasi KlinisTucker, et al. (2007) menjelaskan pengkajian sistem endokrin meliputi :Data SubjektifPerubahan stamina dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari (ADL)Berkemih, haus, atau lapar yang berlebihanData ObjektifKowalak (2011) menyebutkan manifestasi klinis pada pasien dengan gigantisme dan akromegali adalah sebagai berikut :Gigantisme Rasa sakit pada punggung, artralgia, dan artritis akibat pertumbuhan tulang yang cepatTinggi badan yang berlebihan akibat pertumbuhan berlebihan sebelum lempeng epifisis menutupSakit kepala, muntah, serangan kejang, gangguan penglihatan, dan papiledema (edema pada tempat nervus optikus memasuki rongga bola mata) yang semua terjadi karena tumor yang menekan saraf dan jaringan pada struktur di sekitarDefisiensi pada sistem hormon yang lain (jika tumor yang memproduksi GH menghancurkan sel-sel penghasil hormon yang lain)Intoleransi glukosa dan diabetes melitus akibat kerja GH yang merupakan antagonis insulinAkromegaliDiaforesis, kulit berminyak, hipermetabolisme, hipertrikosis (pertumbuhan rambut yang berlebihan), kelemahan, artralgia, maloklusi gigi, dan organ tambahan kulit yang baru (tipikal)Sakit kepala hebat, kerusakan sistem saraf pusat, hemianopia bilateral (defek pengelihatan), penurunan ketajaman pengelihatan dan kebutaan (jika tumor intrasela tursika menekan kiasma optikum atau nervus optikus)Pertumbuhan berlebihan tulang rawan dan jaringan ikat sehingga pasien tampak seperti raksasa yang khas disertai pembesaran krista supraorbita dan penebalan telinga serta hidungPrognatisme nyata (penonjolan rahang) yang dapat mengganggu gerakan mengunyahHipertrofi laring, pelebaran sinus paranasal, dan penebalan lidah yang menyebabkan suara pasien menjadi lebih berat dan dalamPenampilan falang distal yang menyerupai kepala anak panah pada foto rontgen, penebalan jari-jari tanganIritabilitas, sikap permusuhan, dan berbagai gangguan psikologisTungkai yang melengkung seperti busur (bowleg), dada seperti tong (barrel chest), artritis, osteoporosis, kifosis, hipertensi, dan arteriosklerosis (efek sekresi GH yang berlebihan dan berlangsung lama)Intoleransi glukosa dan diabetes melitus akibat kerja GH sebagai antagonis insulinPemeriksaan DiagnostikDiagnosis akromegali ditegakkan berdasarkan atas temuan klinik, laboratorium, dan pencitraan: Pemeriksaan laboratoriumDilakukan untuk mengukur kadar hormon hipofisis dalam serum. Pada pemeriksaan ini ditemukan peningkatan kadar hormone pertumbuhan. Selain itu, dari penilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormon pertumbuhan didapatkan peningkatan kadar insulin like growth factor-I (IGF-I). Oleh karena sekresinya yang bervariasi sepanjang hari, pemeriksaan hormon pertumbuhan dilakukan 2 jam setelah pembebanan glukosa 75 gram.Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) Dengan kontras diperlukan untuk mengonfirmasi sumber sekresi hormone pertumbuhan. Pemeriksaan MRI dapat memperlihatkan tumor kecil yang berukuran 2 mm. (Cahyanur, Rahmat 2010, hal. 282)PenatalaksanaanRahmat (2010) Pasien akromegali memiliki angka mortalitas dan morbilitas 2 hingga 4 kali lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata laksana yang adekuat dapat menurunkan angka mrtalitas tersebut. Tujuan tata laksana pasien akromegali adalah mengendalikan pertumbuhan massa tumor, menghambat sekresi hormon pertumbuhan dan normalisasi kadar IGF-1. Terdapat 3 modalitas terapi yang dapat dilakukan pada pasien akromegali, yaitu: Pembedahan Tindakan pembedahan diharapkan dapat mengangkat seluruh massa tumor sehingga kendali terhadap sekresi hormon pertumbuhan dapat tercapai. Tindakan ini menjadi pilihan pada pasien dengan keluhan yang timbul akibat kompresi tumor. Ukuran tumor sebelum pembedahan mempengaruhi angka keberhasilan terapi. Pada pasien dengan mikroadenoma (ukuran tumor < 10 mm), angka normalisasi IGF-1 mencapai 75-95% kasus, sementara pada makroadenoma angka normalisasi hormonal lebih rendah, yaitu 40-68%. Selain ukuran tumor, faktor lain yang menentukan keberhasilan tindakan operasi adalah pengelaman dokter bedah dan kadar hormon sebelum operasi. Medikamentosa Terapi medikamentosa pada akromegali terdiri atas 3 golongan yakni:Dopamin agonis dapat meningkatkan kadar HP tetapi tidak dengan Pada orang normal dopamine atau agosis dopamine halnya pada pasien akromegali. Pada akromegali dopamine ataupun agosis dopamine menurunkan kadar HP dalam darah.Contoh agosis dopamine :BrokriptinDianjurkan memberi dosis 2,5 mg sesudah makan malam,dan dinaikkan secara berkala 2,5 mg setiap 2-4 hari. Perbaikan klinis yang dicapai antara lain adalah :Ukuran tangan dan jari mengecilTerjadi perbaikan gangguan glukosaEfek samping yang terjadi adalah vaso spasme digital, hipotensi ortostatik, sesak napas ringan, nausea, konstipasi, dllOcreotide (Long Action Somastotatin Analogue)Cara pemberian melalui subkutan. Dosis : dosis rata-rata adalah 100-200 mikrogram diberikan setiap 8 jam.Perbaikan klinis yang dicapai:Menurunkan kadar HP menjadi dibawah 5 mikrogram/l pada 50 kasusMenormalkan kadar IGF1/SM-C pada 50% kasusPenyusunan tumorEfek samping ringan dan mempunyai sifat sementara yaitu nyeri local atau di daerah suntikan dan kram perut.Analog somatostatin bekerja menyerupai hormon somatostatin, yaitu menghambat skresi hormon pertumbuhan. Obat golongan ini memiliki efektifitasnya yang tinggi sekitar 70% dalam menormalisasi kadar IGF-1 dan hormon pertumbuhan. Selain itu terapi analog somatostatin juga dapat mengecilkan ukuran tumor (80%), perbaikan fungsi jantung, tekanan darah, serta profilipid. Kendala utama yang dihadapi adalah mahalnya biaya. Analog somatostatin diberikan secara injeksi sub kutan beberapa kali dalam sehari, tetapi saat ini telah ada sediaan baru dengan masa kerjapanjang yang diberikan secara injeksi intra muscular setiap 28 hari sekali.Antagonis reseptor hormon pertumbuhan merupakan kelas baru dalam terapi medikamentosa akromegali. Obat ini direkomendasikan pada akromegali yang tidak dapat dikontrol dengan pembedahan, pemberian agonis dopamin, maupun analog somatostatin. Antagonis reseptor hormonpertumbuhan dapat menormalisasi kadar IGF-1 pada 90% pasien.Radioterapi. Radioterapi umumnya tidak digunakan sebagai terapi lini pertama pada kasus akromegali, karena lamanya rentang waktutercapainya terapi efektif sejak pertama kali dimulai. Radioterapi ini memerlukan waktu 10-20 tahun untuk mencapai terapi yang efektif. KomplikasiRahmat (2010) menyebutkan komplikasi gigantisme dan akromegali adalah sebagai berikut :Hemiparesis Gangguan kepribadianOsteoatritis Hipertropi ventrikel jantungHipertensi Diabetes melitus HipertrigliseridemiaSleep apnoeHiperkalsiuria Hiperkalsemia Nefrolitiasis Sindrom trowongan karpal (carpal tunnel syndrome)PrognosisPasien akromegali memiliki angka mortalitas dan morbilitas 2 hingga 4 kali lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata laksana yang adekuat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut. Tanpa pengobatan, pasien dengan acromegaly dapat megalami kematian yang cepat karena penyakit ini memiliki efek pada hati, paru, dan otak. Angka prevalensi akromegali diperkirakan mencapai 70 kasus dari 1 juta penduduk, sementara angka kejadian akromegali diperkirakan 3-4 kasus setiap tahunnya dari 1 juta penduduk. Usia rerata pasien yang terdiagnosis akromegali adalah 40-45 tahun. ( Cahyanur, Rahmat 2010, hal. 280) Frekuensi gigantisme di Amerika Serikat sangat jarang, diperkirakan ada 100 kasus yang dilaporkan hingga saat ini. Akromegali lebih sering didapatkan dengan insiden 3-4 kasus per satu juta penduduk pertahun dan prevalensi 40-70 kasus per satu juta populasi. Tidak ada predileksi ras pada gigantisme. Pada orang dewasa kelebihan GH pada perempuan dan pria adalah sama.Asuhan KeperawatanPengkajianPengkajian Gigantisme dan Akromegali menurut Bradero, Dayrit, dan Siswadi ( 2009: 20-22), adalah sebagai berikut : Data subjektif. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit keluargaRiwayat tumbuh kembangPerubahan sensori, terutama penglihatanSakit kepala bagian frontal dan temporal, nyeri pada sendi (artralgia), dan nyeri punggungRiwayat perubahan pada wajah, tangan, dan kaki, banyak keringat dan kulit tampak berlemakMerasa cepat lelah, letargik, dan malas bergerakPerubahan pada tingkah laku, misalnya cepat marah, cemas, dan khawatir tentang citra diriMengalami hipogonadisme, keterlambatan maturasi seksual, perubahan menstruasi pada wanita dan perubahan libido : impotensi dan infertilitas pada priaRiwayat obat: kontrasepsi oral dan obat psikotropikPengetahuan tentang penyakit, pengobatan, dan hasil pengobatanData objektif. Fungsi saraf kranial II, III, IV, dan VIPerubahan pada bentuk wajah: hidung, bibir, dahi, rahang, serta lipatan kulit menjadi besar dan kasar secara progresif. Rahang bawah menjadi besar dan menonjol ke depan sehingga gigi renggang. Jaringan lunak juga tumbuh sehingga wajah kelihatan seperti ada edema.Kedua tangan dan kaki membesar secara progresif, jari dan ibu jari tumbuh menebalLidah, kelenjar ludah, limpa, jantung, ginjal, hepar, dan organ lainnya juga membesarPerubahan retina bisa menunjukkan papiledema (edema pada saraf optik)Status mental dan emosionalMobilitas dan perubahan pada sendiTanda-tanda vitalBerat badan dan tinggi badanPembesaran organ, terutama jantung dan hati serta tanda-tanda yang timbulDiagnosa keperawatanPenurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan kontraktilitas otot jantungPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan hipermetabolikGangguan bodi image yang berhubungan dengan perubahan struktur tubuhResiko ketidakstabilan gula darah yang berhubungan dengan periode pertumbuhan yang cepat : akromegali/ gigantismeKelelahan yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat hipermetabolikNyeri akut yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya adenoma kelenjar hipofisisDisfungsi seksual yang berhubungan dengan perubahan hormonal : hipogonadisme dan hiperprolaktinema Koping individu tidak efektif berhubungan dengan emosi yang labilRencana keperawatanPenurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan kontraktilitas otot jantungTujuan: klien mampu mempertahankan curah jantung yang adekuatKriteria hasil :Pulsasi nadi perifer kuatTekanan darah sistolik tidak lebih dari 120 mmHg Denyut jantung 60-100 x/menit dengan irama yang teraturPengeluaran urine > 30 ml/hrKulit hangat dan keringKesadaran dalam batas normal.Intervensi Auskultasi jantung adanya takikardi (denyut jantung lebih dari 100 x/menit, bradikardi : HR kurang dari 60x/mnt, dan adanya irama irregulerR : pengkajian pada pasien penting untuk mengetahui irama pada monitor EKGKaji adanya tanda penrunan cardiac out put : cepat, lambat, atau kekuatan pulsasi perifer, hipotensi, sinkope, napas pendek, nyeri dada, kelemahan, dan kelelahanR: toleransi pasien terhadap distritmia dan kebutuhan penanganan khusus merupakan dasar dari manifestasi klinis adanya penurunan curah jantungTentukan akut atau kronis distritmia R: distritmia persisten akan menentukan tipe dari terapi yang dibutuhkan untuk mengembalikan irama sinus normal atau mengontrol distritmia untuk mempertahankan curah jantung yang adekuatKaji riwayat faktor penyebab R: distritmia yang disebabkan oleh kegagalan jantung sulit untuk disembuhkan. Gaya hidup seperti merokok, minum kopi, dan emosi akan mestimulasi distritmiaJika pasien terpasang monitor EKG tentukan tipe distritmia, sinus bradikardi, blok jantung derajat 2 atau 3, atrial fluter atau fibrilasi, ventricular takikardiR: kemampuan untuk mengenali distritmia menentukan terapi yang lebih cepat dan tepatEvaluasi lead monitor yang menampilkan gelombang P yang mencolok di lead II, V1R: Lead tersebut membedakan atrial dan ventrikular distritmiaKaji kebutuhan melalui jalur IV R: IV line memberikan akses segera untuk pemberian medikasiMonitor respon pasien terhadap aktivitas dengan hati hatiR: pasien dengan distritmia akan mengalami perubahan tanda vital sebagai respon terhadap aktivitasMonitor adanya efek samping terhadap pemberian medikasi R: medikasi yang dirsepkan untuk mengobati distritmia bersifat proaritmiogenicBerikan terapi oksigen sesuai yang diinstruksikan R: oksigen menurunkan iritabilitas sel miokardial dan akan memperbaiki hipoksia penyebab distritmiaJika pasien mengalami distritmia akut lakukan EKG secepatnya R: EKG memberikan informasi untuk mendiagnosa tipe distritmia. EKG sebaiknya dilakukan sebelum pasien kembali ke ritme semulaAntisipasi terapi spesifik berdasarkan identifikasi distritmiaR: pengetahuan spesifik tentang masalah irama penting untuk mengantisipasi pengobatan yang tepat dan akurat16DAFTAR PUSTAKABradero, Dayrit, dan Siswadi. 2009. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Endokrin. Jakarta : EGC.Bulechek, G.M., Butcher H.K., Dochterman J.N, 2008, Nursing Intervention Clasification (NIC), Mosby Elsevier, OxfordGracia Y.V. Daimboa & Agung Pranoto. 2006. Artikel Tatalaksana seorang penderita gigantisme dengan Makroadenoma hipofisis dan diabetes mellitus.Guyton & Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edk 11, EGC, Jakarta Herdman, T.H. 2012. NANDA I Nursing Diagnosis : Difinition and Clasification 2012-2014 Mosby Elsevier, St Louis Kowalak, Jenifer P. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Alih Bahasa Andry Hartono. Jakarta : EGC.Moorhead, S. et al,. 2008. Nursing Outcome Clasification (NOC), Mosby Elsevier, St LouisPrice, et al. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis-Proses Penyakit. Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.Robbins, Staney, Khumar, Vinnay, Cotran, & Ramzi , 2007 Buku Ajar Patologi edk 2 vol 2, EGC, JakartaRahmat, Cahyanur & Pradana Soewondo. 2010. Acromegaly Majalah Kedokteran Indonesia Vol 60. Rubenstein, David, David Wayne, dan John Bradley. 2007. Kedokteran Klinis Edisi 6. Alih Bahasa Annisa Rahmalia. Jakarta : Erlangga.Smeltzer, Suzanne dan Breda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC.Wilkinson & Nancy, 2011, Buku Saku Diagnosa keperawatan: Diagnosa NANDA,Intervensi Nic, Kriteria Hasil NOC, Alih bahasa Esty Wahyuningsih, EGC, Jakarta