LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK

DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : HUSEIN ARAFAT

NIM : P17420612087

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN KLINIK SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2013

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK

DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 19/01/2013 Praktikan : Husein Arafat

Jam : 14.00 wib NIM : P17420612087

Ruang : ICU

No. Reg. : 220757

a. Identitas :

Nama pasien : Ny. K

Umur : 77 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/ bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Bandungrejo, Demak

Tgl pengkajian : 21/01/2013

Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik

b. Penanggung jawab :

Nama : Tn. M

Umur : 38 tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas.

III. Riwayat Keperawatan

A. Riwayat Perawatan Sekarang

Keluarga mengatakan sudah lima hari pasien sesak nafas dan

mengeluh pusing ketika malam. Kemudian pada tanggal 21 Januari 2013

sesak bertambah berat dari pagi sampai siang, pasien juga mengalami

penurunan kesadaran. Sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD Kota

Semarang. Tiba di UGD, pasien mendapatkan pemeriksaan dengan hasil GCS

E : 3, M:4, V:2, TD : 71/47 mmHg, N:109, RR : 26x/menit, Suhu : 36,4

celsius, SPO2 : 88%, pasien mendapat terapi IV line RL 20 tpm, kemudian

pasien dibawa ke ruang ICU.

Tanggal 21 Januari 2013, saat dikaji didapatkan data kesadaran

Composmentis, keadaan umum lemah, akral hangat, pasien mengeluh masih

sesak nafas. Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, ISDN 2x5mg, Aspilet

1x80 mg, Digoxin 1x1/2 tablet, CPG 1x75mg, allupurinol 1x300mg,

simvastatin 1x10mg.

B. Riwayat Keperawatan yang lalu

Keluarga mengatakan pasien sudah dua kali menderita penyakit seperti

sekarang. 5 bulan yang lalu pasien juga masuk RSUD Kota Semarang dengan

keluhan sesak nafas dan penyakit jantung.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan DM.

D. Pola Fungsional

1. Manajemen Kesehatan

Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang

sakit, akan dibawa ke pelayanan kesehatan.

2. Nutrisi Metabolik

Sebelum Sakit

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sulit makan. Makan

seperti biasa 3 kali sehari, minum 7-8 gelas sehari. (1,5 liter).

Selama Sakit

A : BB : 45 kg

TB : 150 cm

B : Hb : 13,7 g/dl

C : Rambut: distribusi rata, tidak rontok, kering

Tonus otot : ekstremitas atas kanan kiri 3, ekstremitas bawah

kanan kiri 2.

D : lunak rendah garam.

3. Eliminasi

Sebelum Sakit

BAB : Frekuensi : 2 hari 1 kali

Konsistensi : lembek

Jumlah : Sedikit

Warna : kuning

BAK : Frekuensi : 4 kali/hari

Warna : kuning

Jumlah : -

Selama Sakit

BAB : Frekuensi : -

Konsistensi : -

Warna : -

Bau : -

BAK : Frekuensi : - (pasien memakai DC)

Warna : kuning jernih

Jumlah : saat dikaji 200 cc

4. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara

mandiri. Klien juga mengatakan kalau klien suka jalan-jalan.

Selama Sakit

Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Klien akan meminta

tolong pada perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk membantunya

dalam memenuhi kebutuhannya. Klien tergantung sebagian. Semua

aktifitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit

Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya.

Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Terkadang klien terbangun

untuk BAK.

Selama Sakit

Klien bisa tidur dan tidak ada gangguan apalagi setelah minum obat.

6. Kognitif & Sensori

Sebelum Sakit

Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik

kecuali matanya yang sudah kabur.

Selama Sakit

Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik.

Klien tidak mengalami gangguan kognitif. Klien tidak mengalami

disorientasi tempat, orang dan waktu.

7. Konsep Diri

a. Identitas :

Klien berjenis kelamin perempuan berusia 77 tahun, Klien merasa puas

bisa membesarkan dan menghidupi anaknya dengan cara bertani hingga ia

sekarang mempunyai cucu 4 orang.

b. Body image :

Klien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota

tubuhnya mulai dari ujung rambut hingga kaki. Klien juga menerima

seluruh kekurangan apa adanya.

c. Ideal diri :

klien berharap dirinya bisa cepat sembuh dan tidak kembali ke RS lagi.

Menurut klien lebih enak itu dirumah sendiri.

d. Harga diri :

Klien memiliki percaya diri yang sangat tinggi. Dia berkeyakinan akan

cepat sembuh.

e. Peran diri :

Sebagai seorang ibu dan nenek, klien berusaha untuk tidak merepotkan

anak dan cucunya. Di masyarakat klien bisa bersosialisasi dengan warga

sekitar, saat ada kegiatan pengajian misalnya.

8. Peran

Selama Sakit

Peran klien terganggu. Klien merasa telah merepotkan anak dan cucunya.

9. Mekanisme Koping

Klien meminta tolong pada perawat atau petugas lain/keluarga jika

ada masalah. Pasien menggunakan pernafasn mulut ketika sesak nafas.

10. Reproduksi dan Seksualitas

Klien berusia 77 tahun, memiliki 3 anak dan 3 orang cucu.

11. Nilai Kepercayaan

Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien menganggap

penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan oleh karena itu selama dirawat

klien tetap berdoa walaupun tidak bisa salat dan memiliki keyakinan untuk

sembuh.

12. PENGKAJIAN

a. Pengkajian primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan napas dan penumpukan secret.

2. Breathing

Bunyi napas vasikuler. Tidak terdengar suara napas

tambahan. RR : 26 x/menit, terpasang Oksigen binasal 3liter/menit.

3. Circulation

Nadi kuat, teratur. CRT<2detik

4. Disability

Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang.

GCS: 15 = E: 4, M: 6, V: 5

b. Pengkajian sekunder Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : composmentis E : 4, M : 6, V : 5

Tanda-tanda vital

Tek. Darah : 104/63 mmHg

Nadi : 71 x/menit

Pernafasan : 26 x/menit

Suhu tubuh : 36,8 celsius

Kepala

Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi, distribusi rambut panjang beruban, kering.

Mata

Simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemi, reflex cahaya positif

Hidung

Simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip

Mulut

Tidak ada pembesaran tonsil, bersih, mukosa bibir kering

Telinga :

- Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

- Liang telinga : bersih, sedikit serumen

- Fungsi pendengaran : dalam batas normal

Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, nadi karotis teraba

Jantung

I : simetris, ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba mid klavikula linea sinistra IC ke 5

P : pekak

A : BJ I & II

Paru-Paru

I : simetris, pergerakan dada sewaktu bernapas simetris. tidak ada

pergerakan otot bantu napas

P : vocal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

P : sonor

A : vesikuler

Abdomen

I : cembung

A : peristaltic usus 6 x/menit

P : tidak ada nyeri tekan

P : hipertimpani

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Terpasang infuse RL di tangan kanan

Tidak ada pitting edema, uji kekuatan otot nilainya ekstremitas atas 3 dan

ekstremitas bawah 2, tampak sianosis, CRT <2 detik.

Ekstremitas Bawah

Tidak ada oedema, kulit kering

Genitalia

Terpasang DC

c. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah rutin

Hemoglobin

Leukosit

Hematrokit

13,7

12

40

13,2-17,3

3,8-10,6

41-53

g/dl

10^g/L

%

Kimia klinik

Cholesterol 259 <265 Mg/dl

Trigliserid

SGOT

SGPT

Ureum

Creatinin

Uric acid

Calcium

Natrium

Kalium

HDL

LDL

CKMB

228

1,9

1,05

131

3,8

66,7

14,7

85

70-140

<50

<49

<31

0,62-1,1

<6,8

135-147

3,5-5

Mg/dl

U/l

U/l

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mmol/L

Mmol/L

d.Program therapy

Jenis obat dosis

ISDN

Aspilet

Digoxin

CPG

Allupurinol

Simvastatin

Dobutamin

2x5mg

1x80mg

1x1/2 tablet

1x75mg

1x300mg

1x10mg

1,2 cc/jam

13.Daftar Masalah

No Data Fokus Etiologi Masalah Paraf

1

DS: Pasien mengatakan sesak nafasDO:- Klien gelisah- RR : 26x/menit- SPO2 95%.- Tampak sianosis.- Terpasang O2 binasal 3liter/menit

Hipoksemia dan Iskemi jaringan

sekunder terhadap sumbatan arteri

Gangguan pertukaran gas

2

DS :Klien mengatakan tubuhnya seakan tidak bertenaga, dan lemasDO :- Saat disuapi, saturasi O2 klien turun

hingga 89 %- TD : 104/63 mmHg- N : 71 x/menit, lemah

Gangguan system transport oksigen sekunder akibat infark miokard

Intoleransi aktivitas

3

DS :Klien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan terasa pahit.DO:- Mukosa bibir kering- Klien makan hanya 4 sendok- Klien memuntahkan makanannya.

Hilangnya nafsu makan

Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

14.Rencana Keperawatan

DP Tgl/Jam Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Paraf

121 Januari 2013

13.00

Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap

sumbatan arteri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang, dengan kriteria hasil:1. Sesak nafas hilang2. Klien tidak menunjukkan

ekspresi wajah gelisah3. RR normal, 16-20x/menit4. SPO2 100%

1. Evaluasi perubahan tingkat kesadara, catat sianosis, dan perubahan warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku

2. Berikan terapi oksigen binasal 3 liter/menit.

3. Pantau kadar hemoglobin.

4. Berikan posisi semifowler.

5. Kolaborasi dalam pemberian obat.

2 21 Januari 201313.00

Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat

infark miokard

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat mentoleransi aktivitas dengan kriteria hasil:▪ Klien dapat berpartisipasi dalam

aktivitas sesuai kemampuan klien.

▪ Nadi dalam rentang normal 60-100 x/menit

▪ Tekanan darah dalam rentang

1. Pantau respon klien terhadap aktivitas

2. Monitor respon pemberian oksigen

3. Anjurkan klien untuk napas dalam setelah berpindah posisi atau beraktivitas

4. Bantu aktivitas fisik klien

normal 120/80 mmHg

▪ Klien mampu mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan

5. Tingkatkan aktivitas secara bertahap

6. Berikan istirahat yang adekuat

321 Januari 2013

13.00

Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan

untuk makan sekunder akibat anoreksia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan, status nutrisi adekuat dengan criteria hasil:- Intake nutrisi adekuat- Nafsu makan meningkat- Mukosa bibir lembab

1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi

2. Tawarkan oral hygiene sebelum makan

3. Anjurkan pada klien untuk makan sedikit tapi sering

4. Anjurkan pada klien untuk makan makanan hangat

5. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang disukai

6. Ajarkan pada klien tentang pentingnya kebutuhan nutrisi

7. Bantu klien dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian makanan

15. Catatan Kperawatan (Implementasi)

DP Tanggal Jam Tindakan Respon Paraf1

21Januari 2013

12.00

Mengkaji tekanan darah, nadi dan RR, saturasi oksigen

DS:-DO:TD: 104/67 mmHgN : 71 x/menitRR: 26 x/menit

12.10

Mengevaluasi adanya sianosis.

DS:DO:tampak sianosisi di kuku dan mukosa bibir pucat.

12.10

Mempertahankan pemberian oksigen

DS:-DO:Klien menggunakan kanul nasal 3 liter/meni

12.10

Memberikan lingkungan yang nyaman dan kondusif

21 Januari 2013

10.00

Membantu aktivitas fisik klien

DS:-DO:Membantu klien untuk meninggikan tempat tidur

10.10

Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas

DS:-DO:Klien bisa mengikuti perawat saat mencontohkan cara napas dalam

10.20

Memantau respon klien terhadap aktivitas

DS:-DO:Saat membantu klien makan, N: 118x/menit SpO2

: 89%, TD: 130/87mmHgSetelah makan: N: 111x/menit, SpO2:91 %, TD: 130/87 mmHg

12.15memberikan istirahat yang adekuat

21 Januari 2013

13.00 Memantau respon klien terhadap aktivitas

DS:-DO:Saat membantu klien makan dan minum , N: 109x/menit SpO2

: 90%,

TD: 116/75 mmHgSetelah makan: N: 110x/menit, SpO2:92 %, TD: 116/75 mmHg

Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas

DS:-DO:Klien bisa mempraktekkan cara napas dalam

13.00

Membantu aktivitas fisik klien

DS: Klien mengatakan kalau dia hausDO:Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul

12.25memberikan istirahat yang adekuat

21 Januari 2013

13.00

Meningkatkan aktivitas klien secara bertahap

DS:-DO:Klien bisa berpartisipasi saat makan dan minum.

13.00

Memantau respon klien terhadap aktivitas

DS:-DO:Saat membantu klien makan dan minum , N: 111x/menit SpO2

: 93%, TD: 124/81 mmHgSetelah makan: N: 108x/menit, SpO2:95 %, TD: 124/81 mmHg

13.00

Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas

DS:-DO:Klien bisa mempraktekkan cara napas dalam

12.00 Membantu aktivitas fisik klien

DS:Klien mengatakan sudah tidak sesek, tapi terkadang masih ngos-ngosanDO:Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan

mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul

13.00memberikan istirahat yang adekuat

321

Januari 2013

12.15

Mengkaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi

DS:-DO:Klien bisa mengunyah makanan walaupun pelan-pelan. Klien tidak mengalami kesulitan menelan,

12.20

Membantu klien dalam makan

DS:-DO:Klien makan nasi tim. Dengan lauk soup dan hanya dihabiskan 4 sendok.

12.20

Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tetapi sering

DS:Klien mengatakan, kalau dia memang mudah merasa kenyang.DO:-

12.25

Menganjurkan klien untuk memakan makanan selagi hangat

DS:Klien mengatakan suka makan-makanan hangat tapi yang tidak terlalu panasDO:-

16. Catatan Perkembangan

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

21 Januari 2013

Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan

arteri

S : Klien mengatakan masih sesak nafasO : RR : 26 x/menit, SpO2: 95%;A : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat infark

miokard

S : Klien mengatakan masih lemasO : N: 108 x/menit; TD: 124/81 mmHgA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi nomor 1, 3,5

Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan untuk makan sekunder akibat

anoreksia

S : Klien mengatakan tidak nafsu makanO: Klien makan + 8 sendok dan minum ½ gelas.Mukosa bibir keringA : masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi nomor 3,4,5,6