Oleh :Lia Anggraini

Pembimbing: dr. Adi Purnawarman, Sp.JP(K)-

FIHA

Laporan KasusRabu, 12 November 2014

Pendahuluan

Tinjauan Pustaka

Faktor resiko

Identitas PasienNama : Ny. FUmur : 48tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Blang bintangAgama : IslamSuku : AcehNomor CM : 1-02-58-03Tanggal Masuk : 3 November 2014

Identitas PasienNama : Ny. FUmur : 48tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Blang bintangAgama : IslamSuku : AcehNomor CM : 1-02-58-03Tanggal Masuk : 3 November 2014

Laporan Kasus

Anamnesis

KU: Sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakitKU: Sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu namun memberat dalam 1 hari ini. Sesak napas dirasakan pada saat pasien beraktivitas seperti berjalan jarak dekat, mengangkat barang-barang, menaiki tangga dan membaik ketika pasien beristirahat, sehingga sudah beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit pasien hanya beraktivitas di tempat tidur. Pasien juga mengeluhkan cepat lelah ketika beraktivitas. Pasien juga mengalami bengkak pada kedua kaki yang dialami sejak 3 minggu yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada. Buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Cut Meutia Lhokseumawe.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu namun memberat dalam 1 hari ini. Sesak napas dirasakan pada saat pasien beraktivitas seperti berjalan jarak dekat, mengangkat barang-barang, menaiki tangga dan membaik ketika pasien beristirahat, sehingga sudah beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit pasien hanya beraktivitas di tempat tidur. Pasien juga mengeluhkan cepat lelah ketika beraktivitas. Pasien juga mengalami bengkak pada kedua kaki yang dialami sejak 3 minggu yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada. Buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Cut Meutia Lhokseumawe.

KT: cepat lelah bila beraktivitasKT: cepat lelah bila beraktivitas

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sudah mengalami keluhan yang sama dalam 1 tahun terakhir, riwayat hipertensi dan diabetes melitus tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sudah mengalami keluhan yang sama dalam 1 tahun terakhir, riwayat hipertensi dan diabetes melitus tidak diketahui.

Riwayat Pemakaian Obat: Pasien mengkonsumsi obat jantung saat dirawat di RS lhokseumawe tapi keluarga pasien tidak mengetahui nama obatnya.

Riwayat Pemakaian Obat: Pasien mengkonsumsi obat jantung saat dirawat di RS lhokseumawe tapi keluarga pasien tidak mengetahui nama obatnya.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit jantung atau keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit jantung atau keluhan yang sama dengan pasien.

Vital SignKeadaan Umum : Sangat lemahKesadaran : Apatis Tekanan Darah : 80/50 mmHgNadi : 130 x/menitFrekuensi Nafas : 46 x/menit

Vital SignKeadaan Umum : Sangat lemahKesadaran : Apatis Tekanan Darah : 80/50 mmHgNadi : 130 x/menitFrekuensi Nafas : 46 x/menit

Pem. Fisik

Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga : Normotia, serumen (-)Hidung : NCH (-), sekret (-)Mulut : Mukosa bibir keringLeher : Pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

AbdomenI: simetris, distensi (-)P: soepelP: timpani (+)A: peristaltik (+)

Thoraks : ParuI: Simetris, retraksi (+)P: sulit dinilaiP: sonor (+/+)A: ves (+/+), rh (+/+) , wh (-/-)

Cor• Inspeksi : Ictus Cordis terlihat pada ICS V Linea Axilaris Anterior sinistra• Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V Linea Axilaris Anterior Sinistra• Perkusi : Batas jantung atas : di ICS IIIBatas jantung kanan: di Linea Parasternalis DekstraBatas jantung kiri : di ICS V linea axilaris anterior sinistra.• Auskultasi : BJ I > BJ II di katup mitral, regular, bising (-), gallop sulit dinilai

Ekstremitas : Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangatInferior : Edema (+/+), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat

Ekstremitas : Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangatInferior : Edema (+/+), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat

Pemeriksaan Penunjang (3/11/2014)Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 8,0 12 -15 gr/dl

Leukosit 9,0 4.5-10.5 x 103/ul

Trombosit 75 150 - 400 x 103/ul

Hematokrit 29 37.0 - 47.0 %

Eritrosit 3,1 4,2-5,4 x 103/ul

Ureum 68 13-43 mg/dl

Creatinin 2,50 0,51-0,95 mg/dl

Glukosa Darah Puasa 188 60-110 mg/dl

Na 137 135- 145 mmol/L

K 5,8 3,5- 4,5 mmol/L

Cl 111 90-110 mmol/L

EKG

DIAGNOSIS SEMENTARA

•Syok kardiogenik•CHF FC NYHA IV ec HHD•Acute kidney injury•Anemia•trombositopenia

Non Medikamentosa:

•Bedrest•Kurangi melakukan aktivitas-aktivitas•Kurangi asupan garam dan cairan•kurangi konsumsi lemak

Penatalaksanaan

Medikamentosa:

- O2 sungkup 8-10 L/menit- Drip Dobutamin (via syringe pump) mulai 5 meq (titrasi)- Inj. farsix 2 ampul (ekstra)

Planning•Darah rutin ()•Ur/Cr ()•KGDS ()•EKG serial •Balance cairan/elektrolit•Rawat ICCU

PrognosisQuo ad vitam : Dubia ad BonamQuo ad functionam : Dubia ad MalamQuo ad Sanactionam : Dubia ad Malam

Analisa Kasus

Kesimpulan

3/11/2014 (18.30)

3/11/2014 (21.00)

03/11/201422.00

03/11/201422.15

Vital Sign:TD:110/70mmHgHR: 130 x/mntRR : 46 x/mntT : afebris 

Vital Sign:TD:40/-mmHgN: 130 x/mntRR : 35 x/mntT : afebrisPasien masuk ICCU

Lapor hasil lab

TD: 40/-N: 132x/iRR: 23x/ikusmaul

Terapi:BedrestO2 sungkup 10-12L/iDrip dobutamin (via syringe pump) mulai 5 meq titrasiInj. Fasix 2 ampul (extra) 

Terapi:- IVFD dekstrose 10% 15 gtt/i- Drip vascon 0,3 meq/jamDrip dobutamin 7meq/jam

Terapi:- pasang NGT- kalitake - inj. Ca glukonas 1 gr

Terapi:- drip vascon 0,5 meqnaikkan NaCl 100cbila TD tidak naik juga: naikkan vascon 1 meq- inj. Adrenalin 1 amp (ekstra)

03/11/201400.30

03/11/201401.30

03/11/201401.40

03/11/201402.15

Vital Sign:TD: 60/-N: 140x/iRR: 23x/ikusmaul 

Vital Sign:TD: tidak terukurN: 60x/iRR: apnea

Vital Sign:TD: tidak terukurN: tidak terabaRR: apneaEKG: asistole

Vital Sign:TD: tidak terukurN: tidak terabaRR: apnea

Terapi:- Drip vascon 1,5 meq- IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i 

Terapi:- CPR 3 siklus- ambu

- CPR 3 siklus- Ambu- Inj. Adrenalin 1 ampul- Inj. Sulfas atropin 2 ampul

Terapi:- EKG asistole- Pupil dilatasi maksimal- Refleks cahaya (-/-)- Refleks kornea (-/-)

Pasien dinyatakan meninggal di hadapan dokter ICCU, perawat, dokter muda, dan keluarga

Terimakasih