Aproximación al dolor Oncológico

Zaragoza 22 de Noviembre 2014

Maria Pilar Acin Lazaro

Manejo Farmacológico del Dolor Oncológico

• Seleccionar el Fármaco apropiado

• Prescribir la Dosis ajustada

• Administrarlo por la Vía de elección

• Pautar el Intervalo de dosis apropiado

• Prevenir el dolor Persistente y el alivio del dolor Irruptivo

• Titular las dosis de manera agresiva

• Anticiparse, prevenir, y tratar los Efectos Secundarios

• Usar fármacos Adyuvantes adecuados cuando estén indicados

• Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares

Métodos Farmacológicos

Fármaco: Analgésicos menores, Opioides,

Neuromoduladores, Anestésicos locales, Otros

• Vías: Oral, Sublingual, Rectal, Transdérmica, Intranasal, IM, SC, IV, Espinal e Interpleural.

• Régimen de administración: Pautado,

a demanda, autocontrolado, continuo,

combinado.

Determinar Tipo de dolor

Mecanismo Fisiopatológico: Nociceptivo / Neuropático / Mixto

• Intensidad: Severo / Intenso-Moderado / Leve

• Temporalidad: Agudo / Crónico

• Origen: SNC y P / Músculo-osteo-articular / Visceral / Vascular

• Etiología: Oncológico/ Metabólico / Infeccioso / Inflamatorio / Degenerativo / Postraumático

Manejo y Uso de los Opioides

• Gran producción farmacológica en los últimos 20 años (formulaciones y vías administración)

• Esto genera una mayor complejidad en el uso de éstos fármacos que se comportan de forma diferente en cada paciente y tipo de dolor.

Receptor (OP3) Receptor (OP1) Receptor (OP2)

PRINCIPALES EFECTOS CONSECUENTES AL ESTÍMULO DE LOS

DISTINTOS RECEPTORES OPIOIDES.

Analgesia supraespinal Analgesia espinal

Analgesia supraespinal Analgesia espinal

Analgesia supraespinal Analgesia espinal

Depresión respiratoria

Dependencia Tolerancia

Dependencia Tolerancia

Tolerancia

Náuseas y vómitos Motilidad gastrointestinal

Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Inhibición Centro apetito

Sedación Sedación

Euforia Disforia

Alucinaciones

PRINCIPALES EFECTOS DEL ESTÍMULO DE LOS RECEPTORES OPIOIDES

Receptor (OP3) Receptor (OP1) Receptor (OP2)

Analgesia supraespinal

Analgesia espinal

Depresión respiratoria

Euforia

Dependencia

Tolerancia

Náuseas/ Vómitos Motilidad GI

Sedación

Miosis

Rigidez muscular

Bradicardia

Diuresis y Retención urinaria

Liberación ACTH

Inhibición LH; FSH

Inhibición testosterona

Liberación prolactina

Analgesia supraespinal

Analgesia espinal

Depresión respiratoria

Dependencia

Tolerancia

Hipotensión

Inhibición LH; FSH

Inhibición testosterona

Liberación GH

Analgesia supraespinal

Analgesia espinal (Visceral)

Disforia y Alucinaciones Efectos

psicotomiméticos

Tolerancia

Náuseas/vómitos apetito

Sedación

Miosis

Hipotensión

Aumento diuresis por ADH

Liberación ACTH

COMPLEJIDAD DE LOS RECEPTORES PARA LOS OPIOIDES

RECEPTORES :

1

2

3

RECEPTORES :

1

2

RECEPTORES :

1a

1b

2a1

2a2

2b1

2b2

3

Complejo

Complejo

Complejo

Smith MT. Differences between and combinations of opioids re-visited.

Current Opinion in anaesthesiology. 2008. 21: 596-601

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS AGENTES OPIOIDES

SEGÚN SU RELACIÓN RECEPTORIAL

Grupo

Denominación:

Farmacológica

IUPHAR

Biología molecular

Receptor

OP3,

MOR

Receptor

OP1,

DOR

Receptor

OP2,

KOR Representantes

Agonistas

Puros

Codeína

Dextropropoxifeno

Fentanilo

Hidromorfona

Meperidina

Metadona

Morfina

Oxicodona

Tramadol

+

+++

+++

+++

++

+++

+++

++

+

+

+?

+/0

+

+

+

+

+

+?

+

+?

0

0

+

+?

++

++

++

Agonistas

parciales

Buprenorfina

###

+

-

Agonistas Antagonistas

mixtos

Pentazocina*

-

?

##

Antagonistas

Naloxona

Naltrexona

---

---

-

-

--

---

Agonista: +++ (potente); ++ (moderado); + (débil)

Antagonista: --- (intenso); -- (moderado); - (débil)

Agonista parcial ### (gran afinidad); ## (afinidad moderada); # (baja afinidad);

Actividad intrínseca: 0 (ausencia de); 0/+, (mínima); Efectos inciertos ?

INVESTIGACIÓN

FARMACOLÓGICA

Analgésicos opioides

Analgésicos opioides

OPIOIDES DÉBILES

• Codeína

• Tramadol

• Dextropropoxifeno

OPIOIDES POTENTES

n Morfina

n Buprenorfina

n Fentanilo

n Oxicodona

n Oxicodona + naloxona

n Hidromorfona

n Tapentadol

Opioides Débiles: Codeína

• Agonista puro μ con baja afinidad,

• 2º escalón O.M.S.

• Potencia Analgésica 12 veces menor que morfina

• Biodisponibilidad del 50%

• Intenso metabolismo hepático, se elimina por orina

• Dosis: 30-60 mg/6-8h

Opioides débiles: Tramadol

• Mecanismo de acción mixto: agonista débil con afinidad moderada receptores μ, y baja para κ y δ delta + Inhibición recaptación serotonina y noradrenalina

• Potencia analgésica 1/10 con Morfina,

• 2º escalón O.M.S.

• Biodisponibilidad 90/100, oral/parenteral

• Dosis: 37,5- 50-400 mg varias presentaciones (gotas, retard, controlada)

Opioides débiles: tramadol

Dosis máxima recomendada 400 mg/día. - Solución, 4 pulsaciones = 50 mg y 20 gotas=50 mg/6-8 h. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta®, Tioner®). - Cápsulas de liberación inmediata 50 mg/6-8horas. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta®, Tioner®). - Cápsulas de liberación retardada 50, 100, 150, 200 mg/12 h. (Tradonal®, Adolonta®). - Comprimidos de liberación controlada 100, 150, 200, 300, 400 mg/24 h. (Zytram®, Dolodol®).

Asociaciones de opioides débiles

• Paracetamol+Codeína comprimidos de 500/30 mg. 1 o 2 comp/4-6 horas.

• Paracetamol+Tramadol comprimidos de 325/37,5 mg 1 o 2 comp/4-6 horas. (Zaldiar®, Pazital®, Pontalsic®).

• Ibuprofeno+Codeina compr. de 400/30 mg. 1compr./6-8horas (Astefor®, Neobrufen codeina®).

Opioides Potentes: Morfina

• Agonista puro y total de los receptores (μ, δ y κ)

• Biodisponibilidad baja y variable vía oral. Alta por vía parenteral, sc y espinal

• Metabolización hepática,

• Eliminación renal

• Vía oral: liberación rápida y retard

Opioides Mayores: Buprenorfina

Opioide semisintético Agonista parcial μ y antagonista k Menor actividad intrínseca, pero alta afinidad a

receptores No ajuste dosis en insf. Renal. Metabolización hepática Inicio lento y duración prolongada Potencia analgésica alta (25-50 veces mayor

que la morfina). TTS, oral, IV

Opioides Mayores: Oxicodona

• Agonista puro μ y κ, 2 veces más potente que morfina

• Útil a dosis bajas en dolor nociceptivo y neuropático (evidencia clínica)

• 60%-87% biodisponibilidad. Menor variabilidad farmacocinética interindividual. Ajustar dosis en Insuf. Renal y hepática

• Liberación rápida y retard

* Oxicodona+Naloxona oral: formulación retard, mejor tolerabilidad, mejor función intestinal

Opioides Mayores: Fentanilo

• Varias vías de administración: TTS, IV, mucosa oral, intranasal

• Agonista μ puro, muy potente, 50-100 veces superior a morfina

• Alta solubilidad en soluciones lipídicas y acuosas, elevada permeabilidad

• En pacientes polimedicados facilita cumplimiento terapéutico. No precisa ajuste dosis en Insf. renal al carecer de metabolitos activos

Opioides Mayores: Hidromorfona

• Agonista μ puro, 5 veces superior a morfina. Metabolización hepática. Metabolitos NO activos, no se acumulan en Insuf. Renal

• HIDROMORFONA liberación prolongada: Se libera y absorbe en colon y recto, reduciendo metabolismo 1er paso hepático y aumenta su biodisponibilidad.

• Menos efectos 2º de sedación, prurito, nauseas y vómitos, mínima metabolización enzimas citocromo P450

Opioides mayores: Tapentadol

• Potencia analgésica 5 veces superior a morfina. Eficaz en dolor somático y neuropático

• Efecto dual: agonista μ + inhibición recaptación noradrenalina

• Dosis máxima 550 mg/día, comp liberación retardada

• No metabolitos activos (menos efectos 2º)

• Rápido inicio de acción.

• Precaución con serotoninérgicos

Opioides potentes • Morfina de liberación retardada (MST®) 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200

mg/12 horas. (Zomorph® 10, 30, 60, 100 mg/12 horas).

• Oxicodona (Oxycontin®) 5, 10, 20, 40 y 80 mg cada 12 horas. - Oxicodona/Naloxona (Targin®) 5/2’5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg cada 12 horas.

• Hidromorfona (Jurnista®) 4, 8, 16, 32 mg cada 24 horas. (Palladone Continus® 4, 8, 16, 24 mg cada 12 horas)

• Fentanilo transdérmico (Durogesic®, Matrifen®,Fendivia ) parches 12, 25, 50, 75, 100 µg/h/72horas.

• Buprenorfina (Transtec®Feliben) 35, 52.5, 70 µg/h/72h. Dosis techo 4-5 mg. Con dos parches de 70 µg/h la dosis diaria es de 3,3 mg.

• Tapentadol. Dosis máxima recomendada 500 mg/día. Cápsulas de liberación retardada 25, 50, 100, 150, 200, 250 mg/12 h. (Palexia®).

Dosis equianalgésicas de los opioides

Tramadol 400-600 mg Morfina 20 mg Oxicodona 10 mg Hidromorfona 4 mg FentaniloTD 12 µg/h BuprenorfinaTD 17,5 µg/h Tapentadol 50 mg

Analgésicos opioides: DOLOR INCIDENTAL

Dolor de corta duración que tiene una intensidad por encima del dolor basal y que aparece, habitualmente, ocasionado con la movilización. - Solución de morfina de liberación rápida (Oramorph®) 2 mg/ml y 20 mg/ml/4h. - Comprimidos de morfina de liberación rápida (Sevredol®) 5, 10, 20 mg/4h. - Oxicodona de liberación rápida (Oxynorm) comp 5, 10, 20 mg/4h, solución oral 10mg/ml - Fentanilo transmucosa (Actiq®) 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg/4-6-8-12 horas. - Fentanilo sublingual (Abstral®) 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg/4-6-8-12 horas. - Fentanilo transmucosa (Effentora®) 100, 200, 400, 600, 800 µg/4-6-8-12 horas. - Fentanilo nasal (PecFent®) 100, 400 µg/pulverización. 1 o 2 cada 4-6-8-12 horas - Fentanilo nasal (Instanyl®) 50, 100, 200 µg/pulverización. 1 o 2 cada 4-6-8-12 horas - Fentanilo transmucosa (Breakyl®) 200, 400, 600, 800,1200 µg/4-6-8-12 horas.

Rotación de Opioides

• Bases de la Rotación:

• 1- Bases empíricas y de observación

• 2- Aspectos Farmacodinámicos: Polimorfismo genético metabolizador, Tolerancia, Ocupación receptores.

• 3- Aspectos Farmacocinéticos (Biodisponibilidad, Metabolismo, Vías de eliminación)

Rotación de Opioides

• Sustitución de un opioide potente, previamente prescrito, por un opioide potente alternativo con el objeto específico de obtener una mejor respuesta analgésica y/o reducir una toxicidad inaceptable

• Rotación de la vía de administración ( oral, TTS, parenteral)

Rotación de Opioides

• Consiste en el uso de dos o más opioides de manera concomitante (o el mismo opioide pero por vías de administración diferente)

• Su efectividad se basa en el polimorfismo genético de los receptores opioides. Sinergismo

• Utilizar opioides que actúen sobre tipos diferentes de receptores

MITOS de los opioides • Tomar opioides para el tratamiento del dolor favorece la adicción

• Los opioides sólo se usan para enfermedades oncológicas

• Los opioides sólo se usan en personas mayores a las que ya no tengas que retirárselos

• La analgesia que producen los opioides tiene techo

• No todos los tipos de dolor responden a los opioides

• Los opioides no deben prescribirse en estadios iniciales

• Los opioides más potentes son superiores terapéuticamente

• Hay que retirar el opioide para permitir un lavado de los receptores, si no se alivia el dolor con una dosis determinada,

• Se debe evitar el uso de opioides a largo plazo, por mayor riesgo de hiperalgesia

• Los opioides producen frecuentemente depresión respiratoria

• Las endorfinas y encefalinas son analgésicos eficaces

FÁRMACOS COADYUVANTES

• Antieméticos

• Laxantes

• Gastroprotectores

• Ansiolíticos-hipnóticos

• Corticosteroides.

• Neuromoduladores: anticonvulsivantes y antidepresivos.

• Neurolépticos.

• Psicoestimulantes.

• Bifosfonatos.

• Otros