Medicatia psihiatrica:ATC, SSRI, IMAOsi NeurolepticeleDiana Pancu, MDBellevue-NYU Medical Center

Sorana Truta, MD UPU-SMURD,Tirgu Mures

Antidepresivele triciclice:Mecanism de actiuneBlocheaza recaptarea norepinefrinei si serotonineiIntre minute si oreAlte mecanisme trebuie sa fie implicateEfectele se remarca in saptaminiModificari in rata de descarcare a neuronilor centrali?

Antidepresivele triciclice:Efecte secundareAnticolinergic (cu toxindromul asociat)Blocarea canalelor de Na (hipotensiune, modificari ECG )Blocaj - adrenergic(hipotensiune)Antihistaminic (sedare)GABA antagonist (convulsii)

Supradozarea ATC:Efecte clinice majoreDepresia SNC (profunda), convulsiiToxicitate anticolinergica (moderata)Toxicitate cardiacaHipotensiune (scaderea contractilitatii, alpha blocare)Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie reflexa datorita efectelor blocante)Modificari ECG

POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-ULNormalEfectele ATCNa+ Ca++ si K+K+Na+ Ca++ si K+K+

Contributiile blocului de ramura la ECG: D I Normal ATCBRSBRDECG

Contributiile blocului de ramura la ECG: aVR Normal ATCBRSBRDECG

Antidepresivele triciclice:Rezumatul modificarilor ECGLargirea QRSNormal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice QRS > 100 msec in conditiile unei posibile supradoze de ATCPrelungirea QTDevierea la dreapta a deflexiunii terminale (Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985)S in derivatiile I si LR in derivatia aVR

Electrocardiograma in ATC

ATC si ECG-ul(Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985)Durata QRS sub100 msecFara convulsii, fara aritmiiDurata QRS peste100 msec30% risc de convulsiiDurata QRS peste 160 msec50% risc de aritmii ventriculareDurata QRS este un parametru mai bun in predictia toxicitatii decit nivelele de TCA

Antidepresivele triciclice: TratamentABCIntubatie daca este necesar, oxigenHipotensiune: NS, daca este nevoie de vasopresoare luati in considerare Swan-GanzTratati convulsiile cu benzodiazepineDecontaminare: carbune activ, spalatura OGAlcalinizarea cu bicarbonat de sodiu1-2 mEq/kg bolus, apoi infuzia a 132-150 mEq/L pina la 200 cc/h (adulti), 2x mentinerea(copii)Obiectivul pH 7.50-7.55

Antidepresivele triciclice:Efectul bicarbonatului de sodiuSodiul hipertono concentratie crescuta de sodiu poate invinge blocada canalelor de sodiuAlcalinizareaCresterea pH-lui seric disociaza ATC de celuleAcest efect se observa daca alcalinizarea se obtine fie prin hiperventilatie, fie prin administrearea de bicarbonat de sodiuIMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACAIngustarea ORS, creste TA

Antidepresivele triciclice:ECG inainte de tratament

Antidepresivele triciclice:ECG dupa bicarbonat de sodiu

Antidepresivele triciclice: Contraindicatii terapeuticeFizostigminaDeteriorare catastrofala la unii pacienti cu ATC dupa administrarea de fizostigminaFlumazenilAtentie poate precipita convulsiile!Antiaritmicele clasa IA si ICPot accentua efectul cardiotoxic

ATC:Criterii de decizieDeteriorarea se produce de obicei rapid (6h)Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala dupa 6h => ingestie nontoxicaStatus mental alterat, modificari QRS, convulsii, hipotensiune dupa 6h=> internare in TI

Antidepresivele triciclice:RezumatActioneaza prin alterarea biochimiei creieruluiModul de prezentare in caz de supradoza: sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis hemodinamic, cu modificari ECG ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT testBicarbonatul este sigur si eficient in terapieEvitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)Mult mai selectivi pentru serotonina decit ATC mai vechiFluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft)Profil mult mai bun al efectelor secundarePrezentare generala: greata, voma, letargie, sedareRar se prezinta cu sindrom serotoninic

Sindromul serotoninicSerotonin +debut: minute,oreCauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMAPrezentare:Status mental alterat, voma, diaree, hipertermie, tahicardie, hipertensiune, flush, rigiditate musculara , diaforezaTratament: sedare, racire, cyproheptadine

Noii ISRS: Efecte specificeCitalopram (Celexa)ConvulsiiPrelungirea QRS (intirziiat 12-24h)Venlafaxine (Effexor)HipertensiuneConvulsii

Antidepresivele atipiceTrazodone, NefazodonePriapismAmoxapineConvulsiiBuproprionConvulsii

ISRS: Management/DeciziiTratament suportivDecontaminare cu carbune activ ECG Tratamentul sindromului serotoninic Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si paralizieDeciziiInternati : pacientii letargici, citalopram,venlafaxine externati ceilalti

ISRS: SevrajulDisforie, simptome generale ce apar la pacientii care intrerup brusc tratamentul cu ISRSObservate cel mai frecvent in cazul agentilor fara metaboliti activiRaspunde bine la reinstituirea trata-mentului cu medicamentul respectiv

INHIBITORII DE MONOAMIN OXIDAZA (IMAO)Monoamin Oxidaza: enzima localizata in neuronii adrenergici si serotoninergiciDescompune aminele biogene Inhibarea acestor enzime conduce la nivele crescute de neurotransmitatori in fiecare neuron

Interactiunile IMAOSimpatomimeticele cu actiune indirecta pot cauza descarcari masive de catecolamineExempleMincare: brinza, vin (tiramina)Droguri: amphetaminele Medicamente: demerol, dextromethorphanTratamentSedare, racire, controlul TA

Supradozarea IMAOTratati hipotensiunea cu fluide si, daca este necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE DIRECTA (norepinephrine, neosynephrine)Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine) pot Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO) Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele presinaptice sunt depletionate)Toxicitatea intirziiata este frecventa(toti trebuie internati)

NeurolepticeleUtilizate ca tranchilizante majore, pentru tratamentul psihozelor si pentru greturi si varsaturiMecanisme de actiune: blocheaza receptorii pentru dopamine (D2) si serotonina (5-HT2A) De asemenea: antimuscarinic, blocare

Neurolepticele: efecte adverse distonie acuta Sindrom neuroleptic malignAntipsihoticele noi (clozapine, olanzapine) au mai putine efecte adverse

Neurolepticele: supradozaSNC sedare/comaTratament suportivHipotensiune (datorata blocarii)NS, vasopresoare cu actiune directa (norepinephrine, neosynephrine)Scad pragul pentru convulsiiCardiotoxicitateaPoate fi observate prelungirea QTThioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC

Neuroleptice: TratamentNaloxone Carbune 1g/kg, lavaj gastricAritmii ventriculareFolositi antiaritmice clasa I B (lidocaine)Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine, procainamide, disopyramide)Convulsii Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina

Neuroleptice: Decizii Se interneaza cei cu:Status mental alteratcardiotoxicitateconvulsiiSe externeazaPacientii asimptomatici dupa o perioada de observatie

Sindromul Neuroleptic MalignNMSdebut: 3-9 zileCauze: blocada dopaminergica datorata neurolepticelorSimptome: status mental alterat, hipertermie, instabilitate autonomica, rigiditate muscularaTratament: Bromocriptina, Amnantadina, benzodiazepine, racire, Dantrolene?

Hipertermie Maligna Debut : minute-oreCauze: Succinilcolina, anestezicele volatile la pacientii predispusiSimptome: rigiditate musculara, hipertermieTratament: Dantrolene (inhiba eliberarea Ca din RS), benzodiazepine, racire externa

Intoxicatia cu LitiuCauze de toxicitateSupradozarea acuta sau cronica sau reducerea clearence-ului droguluiMod de prezentareTremor, poliurie, rash

Litiu: Simptomele ingestiei acuteGastro-intestinal: greata, voma, diaree, dureri abdominaleCardiac: hipotensiune, tulburari de conducereRenal: diabet insipid nefrogenic, insuficienta renala

Intoxicatia cu litiu: SimptomeNeurologic Intoxicatia cronica cronicaPierderea memoriei, scaderea capacitatii de concentrareIntoxicatia acutafasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor, convulsii, comaEndocrinhipotiroidism

TratamentCarbune activ (coingestie)Lavaj gastric Convulsii: benzodiazepine, fenobarbitalDeficit de sodiu si apa: hidratare cu clorura de sodiu 0,9%

Litiu: Indicatiile dializeinivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si 2,5 meq/L in intoxicatia cronicaInsuficienta renalaIncapacitatea de a tolera repletia de Na si rehidratareaNivel in crestereSimptome cardiace, neurologicePreparate cu eliberare sustinutanivel 1.5-3.5, fara nici o imbunatatire a nivelului timp de 6 ore

Litiu:DeciziiIntoxicatia acuta InternatiNivel >1.5 meq/L si siptome prezentePreparate retardExternati Asimptomatici timp de 6 oreIntoxicatia cronicaSimptome moderate: hidratare 4-6 ore, externati daca concentratia < 1.5 meq/L

Medicatia psihiatrica: Rezumat

Antidepresivele triciclice (ATC)Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari ECGTratament suportiv si cu NaHCO3 De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si IA/ICInhibitorii selectivi ai recaptarii serotonineiFrecvent se prezinta numai cu sedareConsiderati sindromul serotoninic, efectele individuale ale drogurilor

Medicatia psihiatrica:RezumatInhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO)Supradozarea se poate prezenta cu toxicitate intirziiataIntotdeauna luati in considerare interactiunile cu alte medicamenteNeurolepticele Frecvent se prezinta cu sedareTineti minte efectele individuale ale drogurilor