depres i jai dist i mija

7/28/2019 Depres i Jai Dist i Mija

1/46

DEPRESIJA I DISTIMIJA


2/46


1

SADRAJPOREMEAJI RASPOLOENJA 3

DEPRESIVNI POREMEAJ 5

DEFINICIJA 5

EPIDEMIOLOGIJA UNIPOLARNIH DEPRESIJA 5

ETIOLOGIJA 6

KLASIFIKACIJA 7

KLINIKA SLIKA DEPRESIJE 9

FAKTORI KOJI POVEAVAJU RIZIK OD SUICIDA 11

KOMORBIDITET 11

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 12DIJAGNOZA 12

LIJEENJE DEPRESIJE 14

PRINCIPI LIJEENJA 14

FARMAKOTERAPIJA 16

PSIHOTERAPIJA 22

PRA

ENJE PACIJENTA 24DISTIMIJA 25

DEFINICIJA 25

EPIDEMIOLOGIJA 25

ETIOLOGIJA 25

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 26

KLINIKA SLIKA 26

TRETMAN DISTIMIJE 27

TOK I PROGNOZA 27

PRILOZI 28

VELIKA DEPRESIVNA EPIZODA-DIJAGNOSTIKI KRITIERIJUM

PO DSM IV KLASIFIKACIJI28

DISTIMIJA - DIJAGNOSTIKI KRITIERIJUM PO DSM IV

KLASIFIKACIJI30

PITANJA KOJA TREBA DA POSTAVI LJEKAR PORODINE

MEDICINE31

OPTA NAELA FARMAKOTERAPIJE DEPRESIJE 34


3/46


2

LISTA ANTIDEPRESIVA KOJI SE NAJEE KORISTE U RS 36

PREPORUKE ZA ZAMJENU ANTIDEPRESIVA 37

KLASIFIKACIJA PREPORUKA 38

LITERATURA 39


4/46


3

POREMEAJI RASPOLOENJA (F30 F39)

DEPRESIJA I DISTIMIJAF32 Epizode depressivum Depresivna epizoda

F33 Depressio reccurens Rekurentni depresivni poremeajF34.1 Dysthymia Distimija

Ovaj kliniki vodi namijenjen je zdravstvenim radnicima primarne zdravstvene

zatite, prvenstveno ljekarima i sestrama porodine medicine.

POREMEAJI RASPOLOENJA

Poremeaji raspoloenja podrazumijevaju duevne poremeaje u kojima se

osnovne psihopatoloke promjene odvijaju na nivou raspoloenja, a prate ih i

promjene u nekim drugim psihikim i tjelesnim funkcijama.

Raspoloenje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom

kontinuumu od tunog do sretnog, odnosno pod raspoloenjem se

podrazumijeva unutranje emocionalno stanje osobe (dugotrajni, unutranji,

proimajui doivljaj osjeanja). Raspoloenje je dugotrajno i dosta predvidljivo

emocionalno stanje, koje iskazuje razliite oscilacije i normalno ga osoba moe

kontrolisati.

Afekt predstavlja spoljanju, kratkotrajnu manifestaciju osjeanja, odnosno pod

afektom se podrazumijeva spoljnja ekspresija emocionalnog sadraja. Moe se

rei da je afekt u odnosu na raspoloenje ono to je trenutno vrijeme u odnosu

na klimu.

Raspoloenje moe biti normalno (eutimino) ili se moe mijenjati u smislu

povienog raspoloenja (hipomanino - ako je poremeaj blai i manino - akoje poremeaj tei), i/ili snienog raspoloenja i tada govorimo o depresiji.

Zdrava osoba doivljava razliite varijetete raspoloenja, ali ima svijest o

njegovoj kontroli. Vano je napomenuti da se, kada se radi o psihijatrijskim

poremeajima, ne radi o stanjima malo veeg veselja ili neraspoloenja, ve su

to stanja znaajne promjene raspoloenja pod ijim uticajem se mijenja

sveukupno razmiljanje, opaanje, tjelesno stanje, ponaanje i socijalno

funkcionisanje osobe.Povieno raspoloenje karakterie ekspanzivnost, grandioznost, mnotvo

planova i ideja, samoprecjenjivanje praeno osjeajem poviene snage, energije,


5/46


4

moi i sposobnosti, kao i smanjena potreba za snom.

Depresivno raspoloenje karakterie potitenost, vidan pad energije, interesa i

volje, potekoe koncentracije, promjena sna, apetita i teine, osjeanje krivice ili

bezvrijednosti, misli o smrti ili suicidu.

Drugi znaci i simptomi kod pacijenata koji boluju od poremeaja raspoloenja,izmeu ostalog, podrazumijevaju:

Promjenu u stepenu aktivnosti,

Promjenu njihovih kognitivnih kapaciteta (panja, miljenje, pamenje)

i govora,

Poremeaj vegetativnih funkcija (san, apetit, seksualna aktivnost i

drugi bioloki ritmovi).

Ovi poremeaji gotovo uvijek rezultiraju oteenjem interpersonalnih odnosa i

socijalnih kontakata, te radnog i profesionalnog funkcionisanja.

Poremeaji raspoloenja (ranije nazivani afektivni poremeaji) obiljeeni su

patolokim osjeanjima depresije ili euforije, a u teim sluajevima praeni su

psihotinim simptomima. Karakterie ih gubitak osjeaja za kontrolu raspoloenja

i subjektivni doivljaj velike patnje.

Poremeaji raspoloenja prema toku se dijele na:

Bipolarne i

Depresivne (unipolarne) poremeaje.Razlika izmedu unipolarnih i bipolarnih poremeaja jednostavna je samo na prvi

pogled.

Dijagnoza bipolarnog poremeaja postavlja se kada se:

pored depresivnih epizoda (naizmjenino) javljaju i manine,

hipomanine ili mjeovite epizode,

ali i kada se javljaju samo manine epizode.

Unipolarna manija spada u bipolarne poremeaje, jer po svemuslijedi tok bipolarnih poremeaja i reaguje na istu osnovnu terapiju

(stabilizatori raspoloenja), kao i bipolarni poremeaj.

Unipolarni depresivni poremeaj predstavlja poremeaj kod kojeg se bolest

ispoljava samo depresivnim epizodama.

Ukoliko se depresivne epizode ponavljaju, govorimo o rekurentnom

depresivnom poremeaju (F 33)


6/46


5

DEPRESIVNI POREMEAJF 32 Disordo depressivum Depresivni poremeaj

DEFINICIJA

Depresija se ubraja ne samo u najranije opisane bolesti u istoriji medicine, nego iu najee psihike poremeaje. Depresija je bolest naeg vremena i predstavlja

veliki izazov, ne samo za profesionalce u oblasti mentalnog zdravlja, ve i za

porodine ljekare. Visoka stopa morbiditeta i mortaliteta i est komorbiditet samo

su neke od karakteristika depresivnih poremeaja.

Sve ovo postavlja pred ljekare u primarnoj zdravstvenoj zatiti vaan zadatak da

znaju da prepoznaju depresivne poremeaje, da neke od njih lijee, a druge

pravovremeno upute na specijalistiko lijeenje.

Depresija (lat. deprimere-potitenost, utuenost, klonulost, tupost, bezvoljnost)

predstavlja psihijatrijski poremeaj patoloki snienog raspoloenja. Moe se

javiti kao simptom ili sindrom u okviru razliitih psihijatrijskih poremeaja, ili kao

samostalan entitet. Na ravni simptoma depresija je patoloko raspoloenje,

motivaciono, kvantitativno i kvalitativno razliito od normalne tuge. Na ravni

sindroma depresija obuhvata razne kombinacije psihikih, psihomotornih i

somatskih simptoma, koji se ispoljavaju razliitim intenzitetom, od blagih do

psihotinih oblika.Fenomenoloko jedro depresije sainjavaju:

Patoloko neraspoloenje,

Depresivni misaoni sadraji,

Poremeaj voljno-nagonskih dinamizama,

Vegetativne smetnje.

EPIDEMIOLOGIJA UNIPOLARNIH DEPRESIJA

Depresija se moe se javiti u svakom ivotnom dobu. Smatra se da preko 120miliona ljudi u svijetu boluje od depresije, od ega je dvostruko vie ena1. Na

osnovu rezultata istraivanja "Globalno optereenje bolestima" 1996. godine,

depresija je bila etvrti zdravstveni problem, a oekuje se da e do 2020. godine

postati drugi svjetski zdravstveni problem. Doivotni rizik oboljevanja od

depresije iznosi 20-30%, a smatra se da u prosjeku svaka peta ena i svaki

deseti mukarac tokom ivota iskuse barem jednu ozbiljnu depresivnu epizodu.

ivotna prevalenca unipolarne depresije se kree od 0.9 do 19%.

1SZO, 2002.g


7/46


6

ETIOLOGIJA

Nepoznavanje prave etiologije nadoknauju brojne teorije koje se mogu svrstati

u dve osnovne grupe: bioloke i psihosocijalne.

1. BIOLOKE TEORIJE Bioloki amini: Sva istraivanja jasno ukazuju na poremeaj regulacije

u sloenom odnosu biogenih amina u CNS-u, odnosno promjene u

nastanku i razgradnji pojedinih neurotransmitera, te promjenama u broju

i osjetljivosti njihovih receptora. Noradrenalin i serotonin su dva

najodgovornija neurotransmitera u patofiziologiji poremeaja

raspoloenja. Odreeni podaci govore o dopaminergikoj disfunkciji

(uloga u "swich" procesima inverzije raspoloenja u smislu smanjenja

dopaminergike aktivnosti u depresiji i poveanja u maniji),hiperaktivnosti holinergikih struktura u mozgu, hiper i hiposenzitivnosti

monoaminskih receptora, odnosu disbalansu receptorskih sistema.

Drugi neurohemijski uzroci - premeaji regulacije neuropeptida,

sistema "second messenger", nedostatka vitamina B12 i folata i dr..

Neuroendokriniuzroci manifestuju se u smislu poremeeja limbiko-

hipotalamiko-hipofizno-adrenalne osovine (HHA), koja je hiperaktivna,

to dovodi do poveane sekrecije kortizola. U depresiji, takoe, dolazido smanjenog otputanja TSH, sniene razine hormona rasta (GH),

FSH, LH i testosterona, kao i snienja imunih faktora.

Opisuje se i poremeaj u neurofiziolokom sistemu pobuivanja

(arousal-ARAS), odnosno budnosti i spavanja. Poremeaji sna prisutni

su kod oko 65% pacijenata sa poremeajem raspoloenja.

Savremeni pogledi govore o depresiji kao o neurodegenerativnom

poremeaju, jer sa svakom novom depresivnom epizodom dolazi do

propadanja neurona u sklopu relativno sporog neurodegenerativnog

prosesa- Teorija neurogeneze i neuroplasticiteta.

2. PSIHOSOCIJALNE TEORIJE

Psihodinamske (psihoanalitike) teorije: Simbolian ili stvaran

gubitak visokovrednovane osobe ili predmeta doivljava se kao

odbacivanje. Usljed ambivalentnih osjeanja javlja se osjeaj krivice i

bezvrijednosti. U alosti, gubitak je u svjesnom i lokalizovan je uspoljnjem svijetu, koji postaje prazan i siromaan. U depresiji, gubitak je

u nesvjesnom, a prazan ego zasluuje kaznu od superega i javlja se

gubitak samopotovanja. Kod depresija u kojima osnovu ine simbiotski


8/46


7

odnosi, samopotovanje je ekstremno zavisno od odobravanja i

podrke drugih, a suvie zavisan stav prisutan je cijelog ivota.

Bihejvioralne studije kao i eksperimenti na ivotinjama, pokazali su da

u odreenim sistemima uslovljavanja moe doi do takozvanog

fenomena nauene bespomonosti koji je veoma slian fenomenu

depresije, tako da se osoba osjea nesposobnom da kontroliedogaaje.

Kognitivne teorije povezuju nastanak depresije sa distorzijom ivotnih

iskustava, negativnom samoprocjenom i pesimizmom. Dominiraju

osjeanja bezvrijednosti, bespomonosti i beznadenosti.

Socijalne teorije naglaavaju ulogu stresa, pretpostavljajui da niz

stresnih stuacija predisponira osobu za razvoj depresije. Odreeni

ivotni dogaaji mogu uticati na razvoj ovih oboljenja, npr. gubitakroditelja prije starosti od jedanaest godina.

Postoje svakako i premorbidne crte linosti koje mogu predstavljati dobru

podlogu za razvoj ovog poremeaja.

KLASIFIKACIJA

Najznaajnije aktuelne klasifikacije koje se koriste za sistemsko prikazivanje

razliitih psihikih poremeaja su "Meunarodna klasifikacija bolesti, deseta

revizija" (MKB-10) i amerika klasifikacija Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Ove klasifikacije su veoma sline.

DSM-IV je razvijena od strane Amerikog psihijatrijskog udruenja (APA), u

upotrebi je od 1994. godine i u sebi je objedinila sve dosadanje spoznaje

dobijene brojnim istraivanjima na podruju psihijatrije. Osloboena je bilo kakvih

teorijskih nagaanja o etiologiji psihikih poremeaja, a postavljanje pojedinih

dijagnoza temelji se na utvrivanju pojedinih kriterija (znakova i simptoma), koji

navode popis osnovnih karakteristika, koje moraju biti prisutne u pojedinom

sluaju da bi se mogla postaviti dijagnoza, zatim duinu trajanja simptoma, kao i

postojanje ili nepostojanje nekih drugih simptoma, ija pojava iskljuuje

postavljanje odreene dijagnoze.

MKB-10 (ICD-10) predstavlja slubenu klasifikaciju koju koristimo u naoj zemlji.

Publikovala ju je SZO 1992. godine i u upotrebi je u veini evropskih zemalja.

Psihijatrijske dijagnoze se nalaze u poglavlju V, koje je oznaeno slovom F i

sainjene su od 99 dijagnostikih kategorija, pri emu su poremeaji

raspoloenja grupisani od F30-F39.


9/46


8

Unipolarne depresije, prema MKB-10, svrstane su u sljedee kategorije:

Depresivna epizoda

Rekurentni

depresivni poremeaj

Barem dvije depresivne epizode koje dijeli

slobodni interval od najmanje 2 mjeseca.

Distimija Ukljuena, zajedno sa ciklotimijom, u

kategoriju perzistentnih poremeaja

raspoloenja.

MKB-10 predvia i tipizaciju depresivnih epizoda (bilo da se javljaju pojedinano

ili se radi o rekurentnom depresivnom poremeaju) u odnosu na intenzitet,

prisustvo/odsustvo somatskih simptoma i postojanje psihotinih karakteristika, na

osnovu sljedeih obiljeja:

A Trajanje Najmanje dvije nedjelje.

B Tipini simptomi

Depresivno raspoloenje,

Gubitak interesa i zadovoljstva,

Doivljaj smanjene energije.

C Drugi simptomi

Oteena koncentracija i panja,

Smanjeno samopouzdanje i samopotovanje, Osjeanje krivice i bezvrijednosti,

Sumoran i pesimistian pogled u budunost,

Ideje o samopovreivanju ili suicidu,

Poremeaj ciklusa spavanje/budnost,

Snien apetit.

Depresivne epizode mogu se klasifikovati prema teini klinike slike:

Klinika slika: Moraju biti prisutna:

BLAGA

DEPRESIVNA

EPIZODA

F-32.0

2 tipina i najmanje 2 druga esta simptoma. Blai poremeaj socijalnog funkcionisanja. Osoba uz manje potekoe moe raditi svoje

redovne poslove.

UMJERENA

DEPRESIVNA

EPIZODA

F-32.1

2 tipina i najmanje 3 druga esta simptoma.

Ima umjeren poremeaj socijalnog funkcionisanja. Osoba ima znaajnih potekoa u obavljanju

uobiajenih poslova i redukuje svoje kontakte iaktivnosti.


10/46


9

TEKA

DEPRESIVNA

EPIZODA

F-32.2

Ima 3 tipina i najmanje 4 druga esta simptoma, odkojih su neki jako teki.

Osoba je uglavnom radno nesposobna.

TEKA

DEPRESIVNAEPIZODA SA

PSIHOTIKIM

SIMPTOMIMA

F-32.3

Depresija bitno utie na aktivnosti svakodnevnogivota.

Prisutne sumanute ideje, halucinacije ili stupor. Osoba je radno nesposobna.

REKURENTNIDEPRESIVNIPOREMEAJ

F-33

Barem dvije depresivne epizode koje dijeli slobodniinterval od najmanje 2 mjeseca.

Kada se radi o depresivnim epizodama blagog i umjerenog intenziteta sistem

MKB-10 daje mogunost da se notira prisustvo ili odsustvo somatskih simptoma

(melanholije):

Anhedonija,

Nedostatak reakcije na dogaaje/aktivnosti koje normalno izazivaju

emocionalni odgovor,

Rano jutarnje buenje,

Jutarnje pogoranje depresije,

Psihomotorna retardacija/agitacija,

Znaajan gubitak apetita,

Gubitak teine,

Gubitak libida.

Za postavljanje dijagnoze depresije sa somatskim simptomima potrebno je

prisustvo blage ili umjereno teke depresivne epizode i 4 od 8 navedenih

obiljeja.

KLINIKA SLIKA DEPRESIJE

Klinika slika depresije karakterie se fizikim, emocionalnim, bihejvioralnim i

kognitivnim simptomima. Tipini simptomi depresije su depresivno

raspoloenje, gubitak interesovanja i zadovoljstva u svakodnevnim i ranije

prijatnim aktivnostima, smanjenje energije (poveanje zamora) i smanjeno

samopotovanje.


11/46


10

Raspoloenje moe biti razdraljivo ili anksiozno, ili pak pacijent moe poricati

subjektivne promjene raspoloenja i umjesto toga se aliti na bol ili druge

somatske tegobe (naroito srane, gastrointestinalne, genitourinarne tegobe, bol

u leima, ortopedske probleme i dr.), pa tada govorimo o maskiranim ili

skrivenim depresijama. esto su prisutni izljevi plaa ili nesposobnost osobe da

plae i doivljava emocije. U ve

ini slu

ajeva bolesnici su psihomotorno usporeni(oskudni pokreti i mimika lica, klonula glava i pogled usmjeren u pod, oskudna

verbalizacija, zanemarivanje line higijene), iako ponekad mogu biti i agitirani

(nemirno premjetanje na stolici, krenje prstiju, ponekad i upanje kose), to je

naroito prisutno kod starijih osoba.

Skoro 80% pacijenata navodiprobleme sa spavanjem, najee su to potekoe

sa uspavljivanjem ili rana jutarnja buenja.

Osim problema sa spavanjem, kod mnogih pacijenata javlja se i smanjenje

apetita, sa posljedinim gubitkom tjelesne teine. Ponekad je prisutna atipi

nadepresija koju karakterie povean apetit i hipersomnija, a raspoloenje je obino

gore uvee, a ne ujutro (dobro reguju na ihibitore MAO).

Drugi esti vegetativni simptomi depresije ukljuuju smanjenje interesa za

seksualne aktivnosti, to ponekad moe rezultirati upuivanjem osobe na branu

terapiju, a da se depresija prethodno ne prepozna i ne tretira.

Usljed depresivne inhibicije kognitivnih funkcija dolazi do poremeaja panje i

koncentracije i oteanog pamenja (depresivna pseudodemencija). Voljne

aktivnosti su redukovane u smislu bezvoljnosti, a prisutno je povlaenje iz

socijalnih relacija i uopteno smanjen nivo aktivnosti. Misaoni tok najee je

usporen, prisutan je sumoran i pesimistian pogled na budunost, ideje gubitka,

krivice, samooptuivanja, patnje, bezvrijednosti i suicidalne ideacije. Kod

depresivnih bolesnika ponekad se javljaju sumanutosti i halucinacije, pa se to

tada opisuje kao psihotina depresija. Sumanutosti i halucinacije koje odgovaraju

depresivnom raspoloenju nazivaju se kongruentne i ukljuuju osjeaj krivice,

grenosti, siromatva, bezvrijednosti, teke tjelesne bolesti, nesposobnosti.

Ukoliko su sumanutosti neskladne raspoloenju (nekongruentne), ukljuuju ideje

odnosa prislukivanja, proganjanja i ugroenosti. Halucinacije su relativno rijetke.

Dijagnozu psihotine depresije mnogi kliniari koriste u sluajevima izuzetno

regresivnih depresivnih pacijenata, tj. kod onih koji su posve zanemarili linu

higijenu i/ili su mutistini, ak i ako nisu prisutne deluzije i halucinatorni fenomeni.

Zavisno od dobi, depresija se moe razliito ispoljavati, tako da su za

pretpubertetski period karakteristine somatske pritube, agitacija, anksiozni

poremeaj i fobije, a za adolescenciju zloupotreba psihoaktivnih supstanci,

antisocijalno ponaanje, nemir, izostajanje iz kole, problemi u koli,

promiskuitetno ponaanje, poveana osjetljivost na odbacivanje, slaba higijena.

Kod depresivnih pacijenata velika opasnost prijeti od suicida. Oko 75%

depresivnih pacijenata pomilja na suicid, kao na mogue rjeenje svog

problema, a 10-15% izvrava taj in.


12/46


11

FAKTORI KOJI POVEAVAJU RIZIK OD SUICIDA

Raniji pokuaji suicida (naroito ukoliko je nain violentniji i razraeniji,

mada ne treba zanemariti da i manupulativni pokuaji mogu zavriti

fatalno),

Pozitivna porodina istorija suicida,

Prisutnost beznaa i jake agitiranosti,

Kombinacija depresije i zloupotrebe alkohola,

Postojanje razraenog plana i govorenje o takvim namjerama.

Dodatni opis klinike slika depresije, kako je klasifikuje i obrauje DSM-IV

klasifikacija i koji moe biti pogodan za rad ljekara u primarnoj zdravstvenoj

zatiti, dat je u Prilogu.

KOMORBIDITET

esto se depresiji mogu pridruiti i druge vrste poremeaja u formi

komorbiditeta.

KOMORBIDITET DEPRESIJE I SOMATSKIH BOLESTIDepresivni poremeaji uestaliji su kod pacijenata sa somatskim oboljenjima,

nego kod onih bez njih. Vie od 1/3 hospitalizovanih pacijenata izvjetava o

blagim do umjerenim simptomima depresivnosti. Infarkt miokarda 15-19-35%,

Depresija poveava rizik od koronarne bolesti i mortalitet nakon infarkta

miokarda,

Depresija nakon CVI 22-50%, povean mortalitet,

Depresija i dijabetes 9-27%,

Depresija i onkoloke bolesti 18-39%,

Parkinsonova bolest 10-37%,

Reumatoidni artritis 13%.

Pacijenti sa somatskim oboljenjima i depresijom imaju slabiji nivo funkcionisanja

i viu stopu mortaliteta i morbiditeta u odnosu na pacijente bez komorbidne

depresije.

Depresija predstavlja i rizik za pojavu psihosomatskih bolesti (hipertenzija,

dijabetes, iritabilni kolon, neki oblici tumora - rak dojke, bronha, plua...).


13/46


12

KOMORBIDITET DEPRESIJE I PSIHIJATRIJSKIH POREMEAJAPrisutan je u 74% sluajeva. Depresija je najee udruena sa:

Simptomima anksioznosti 90%,

Anksioznim poremeajima 58%

Alkoholizmom i zloupotrebom PAS 39%,

Poremeajem linosti, anoreksijom, bulimijom, hipohondrijom.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Organski poremeaj CNS,

Endokrine bolesti (npr. hipotireoidizam),

Diabetes mellitus,

Poremeaj funkcije jetre,

Poremeaj funkcije bubrega,

Sindrom hroninog umora,

Deficit vitamina (perniciozna anemija, pelagra),

Neeljeni efekti drugih medikamentoznih terapija,

Predoziranje lijekovima,

Apstinencijalni sindrom kod prekida terapije drugim lijekovima,

Zloupotreba alkohola,

Zloupotreba drugih psihoaktvinih supstanci,

Apstinencijalna kriza poslije zloupotrebe supstanci (alkohol, kokain,

marihuana),

Shizofrenija (teka depresivna epizoda sa psihotinim obiljejima),

alovanje,

Poremeaj linosti,

Shizoafektivni poremeaj,

Poremeaj prilagoavanja sa depresivnim karakteristikama.

DIJAGNOZA

Laboratorijske pretrage nisu znaajne za postavljanje

dijagnoze depresije, meutim, analiza odreenih

laboratorijskih parametara moe iskljuiti oboljenja koja

potencijalno uzrokuju simptome depresije. Preporuuju se:

analiza kompletne krvne slike, uree, kreatinina, glikemije,

hormona titne lezde, toksikoloki skrining. Za pacijente

starije od 40 godina, elektrokardiografija moe biti korisna.

Nivo

preporuke

C


14/46


13

Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih od pacijenta, klinike slike,

kao i informacija dobijenih od bliskih osoba. Tokom postavljanja dijagnoze

posebno treba voditi rauna o prisustvu drugih psihijatrijskih ili tjelesnih

poremeaja. Ovi poremeaji mogu sa jedne strane uticati na ispoljavanja i tok

depresivnog poremeaja, a sa druge, biti veoma znaajni u koncipiranju plana

lijeenja.

Postoji osnovni dokaz da rutinska administracija screening upitnika ima

minimalan uticaj na otkrivanje, tretman i ishod tretmana depresije. Dugorone

koristi jo uvijek nisu procijenjene. Screening depresije kod pacijenata sa visokim

rizikom za nastanak depresije predstavlja dobru kliniku praksu.

U literaturi se spominju subjektivni screening testovi(Beck Depression Inventory,

Zungova skala samoprocjene, Burns Depression Checklist, SIGECAPS, Mini

patient Health Survey, Geriatric Depresion Scale) i objektivni screening testovi(Hamilton Depression Rating Scale, Clinical Global Assesment Scale).

Preporuke

Nivo

preporuke

Tim porodine medicine treba sprovoditi screening depresije

kod pacijenata sa visokim rizikom (pacijenata sa

prethodnom anamnezom depresije, pacijenataonesposobljenih prisustvom hroninih oboljenja ili pacijenata

sa drugim mentalnim oboljenjima) .

C

Svaki ljekar u sklopu screeninga treba razmiljati o

oboljenjima i lijekovima koja mogu uzrokovati depresiju.C

Sreening upitnik treba ukljuiti bar dva pitanja koja testiraju

raspoloenje i interesovanje.B

Primjena skraene verzije Hamiltonove skale (HAD-7)

predstavlja brz i efikasan screening depresijeC

Dijagnostike napomene

Kako dijagnostikovati depresiju?

Nuno je poi od pretpostavke da je sasvim realno da pacijent ima

psihike smetnje,

Pri uzimanju anamneze, odvojiti nekoliko minuta za psihiku

eksploraciju,

Pitanja prilagoditi intelektualnom nivou bolesnika,

Koristiti Hamiltonovu skalu za procjenu depresije.


15/46


14

Kako se postaviti prema depresivnom pacijentu?

Ne postavljati osobne kriterijume zdravlja i bolesti,

Uzeti u obzir da je depresija individualni oblik patnje,

Razgovor sa bolesnikom prilagoditi njegovom intelektualno-

obrazovnom nivou,

Posebnu panju posvetiti osobama starijim od 60 godina, loijeosjeanje tih osoba ne pripisujte pogoranju ve postojee bolesti,

koju te osobe u pravilu imaju.

Pitanja koja treba da postavi ljekar porodine medicine u cilju postavljanja

dijagnoze depresije nalaze se u prilogu.

LIJEENJE DEPRESIJE

PRINCIPILIJEENJA

Prvi korak u lijeenju depresija predstavlja postavljanje granice izmeu

domena ljekara porodine medicine i domena psihijatra i prikazan je na

Dijagramu 1 u prilogu..

Nivo

preporuke

U skladu sa iskustvima razliitih autora, blaga i umjerena

depresija spadaju u nadlenost ljekara porodine medicine. C

Pacijenti sa klinikom slikom teke depresije, bez psihotinih

simptoma, upuuju se u najblii Centar za mentalno

zdravlje. Ukoliko Centar za mentalno zdravlje nije

ustanovljen, pacijent se upuuje specijalisti psihijatrije, koji

obavlja posao konsultanta u referentnoj ustanovi.

C

Pacijenti sa klinikom slikom teke depresije, sa psihotinim

simptomima, upuuju se specijalisti psihijatrije ili na

hospitalno lijeenje.

C

USPOSTAVLJANJE TERAPIJSKOG SAVEZA

Veoma je vano da se izmeu pacijenta i terapeuta uspostavi terapijski savez

zasnovan na uzajamnom povjerenju, slaganju oko ciljeva lijeenja i terapijskih

procedura. Potrebno je pacijenta edukovati o prirodi i osobinama depresivnog

poremeaja, ukazati mu na oekivani tok oporavka, kao i na potrebu pridravanja

preporuene terapije. Psihoedukacija treba da obuhvati i bliske osobe (lanoveporodice), koje tokom lijeenja mogu pruiti podrku pacijentu i na taj nain

poboljati pridravanje lijeenju.


16/46


15

Blaga depresijaNivo

preporuke

Antidepresivi nisu preporljivi za inicijalni tretman blage

depresije, jer je odnos rizik-korist nizak.C

Antidepresivi se uvode u tretman pacijenata sa blagomdepresijom ukoliko klinika slika perzistira nakon kratkih

psiholokih intervencija i kod pacijenata koji imaju udruene

psihosocijalne i zdravstvene probleme.

C

Koritenje antidepresiva treba se razmotriti kod pacijenata sa

blagom depresijom koji su ranije imali epizode teke ili

umjerene depresije.

C

Umjerena depresijaNivo

preporuke

Kod umjerene depresije, psihoterapija i farmakoterapija su

podjednako efikasne.A

Kod umjerene depresije, antidepresivi se rutinski uvode prije

psihoterapeutskih intervencija.B

Ukoliko pacijent odbija da uzima antidepresive, predlae se

kognitivno-bihejvioralna terapija.

B

Kognitivno-bihejvioralna terapija predlae se i ukoliko nije

postignut adekvatan odgovor na farmakoterapiju ili kratke

psihoterapijske intervencije.

C

Kognitivno-bihejvioralna terapija se treba razmotriti kod

pacijenata kod kojih je potrebno izbjei neeljena dejstva

antidepresiva zbog klinikih ili linih prioriteta.

B

Kognitivno bihejvioralna terapija moe biti prvi izbor tretmana

kod trudnica.C

Teka depresijaNivo

preporuke

U tretmanu teke depresije veoma je vana saradnja tima

porodine medicine sa lanovima tima Centra za mentalno

zdravlje, kao i sa referentnom bolnikom ustanovom.

C


17/46


16

FARMAKOTERAPIJA

U nadlenosti porodinog ljekara nije samo prvi kontakt sa pacijentom, ve i

praenje pacijenta lijeenog na viem referalnom nivou.

Usvojen je stav da porodini ljekar treba da bude upoznat sa irim

psihofarmakolokim izborom, upravo radi pristupa hroninim pacijentima ili

pacijentima na produenoj antidepresivnoj terapiji .

Prilikom prvog kontakta sa pacijentom preporuuje se upotreba SSRI i RIMA, jer

je njihova terapijska irina velika, a imaju i visok stepen bezbjednosti u sluaju

pokuaja suicida. Lijeenje triciklinim i tetraciklinim antidepresivima treba

poeti sa manjim dozama, a ukoliko postoji rizik od suicida, potrebno je propisati

najmanju moguu koliinu lijeka.

Opta naela farmakoterapije depresije data su u Prilogu.

ANTIDEPRESIVI

Postoji nekoliko grupa antidepresiva, koji mogu da se klasificiraju prema

hemijskoj strukturi, mehanizmu djelovanja, vremenu nastanka i drugom.

Pri kratkotrajnoj primjeni izazivaju promjene na sinapsama, a kod dugotrajne

primjene dolazi do promjena na receptorima.

Kontrolisana istraivanja i klinike studije pokazale su da:

1. Ispravna upotreba bilo kojeg antidepresivnog sredstva dovodi do klinikog

poboljanja kod 60-70% depresivnih pacijenata. Za poreenje, svega 30%

pacijenata lijeenih placebom se poboljava u istom periodu.

2. Poetak prvog antidepresivnog dejstva moe da se ispolji i za nekoliko

sedmica.

3. Svi antidepresivi na neki nain djeluju na serotonergiki ili noradrenalinski

sistem.

4. Antidepresivi uglavnom imaju slino djelovanje, ali se razlikuju po svojoj

sigurnosti i neeljenim pojavama.

5. Veliki broj nus-pojava antidepresiva u vezi je sa djelovanjem na razliite

neurotransmiterske sisteme.


18/46


17

INHIBITORI PONOVNOG PREUZIMANJA SEROTONINA (SSRI)

Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina smatraju se terapijom prvog izbora.

Predstavljaju prve antidepresive koji su sintetisani takozvanim racionalnim

dizajnom, a na praktinom-klinikom planu su sigurni, dobro podnoljivi i lakoprimjenljivi, te efikasno djeluju na itav niz psihijatrijskih poremeaja i oboljenja.

Mehanizam dejstva ove grupe antidepresiva obuhvata inhibiciju ponovnog

preuzimanja serotonina (ime se poveava koncentracija ovog neurotransmitera

u meusinaptikom prostoru), ali i promjene (nakon hronine primjene) na

serotonergikim 5HT1A i 5HT2 receptorima (desenzitizacija, nishodna

regulacija).

Njihova glavna prednost je injenica da ne uzrokuju znaajna kardiovaskularna i

antiholinergika dejstva, a u sluaju predoziranja letalni ishodi su vrlo rijetki.SSRI imaju aktivirajua dejstva, pa se obino daju ujutro (izbjegavanje ometanja

sna). Mogu se dozirati jedanput dnevno.

Uobiajena neeljena dejstva ovih lijekova su glavobolja, nauzea, diareja,

insomnia, tinitus, tremor, anksioznost i seksualna disfunkcija. Pojedini lijekovi iz

grupe mogu uzrokovati akatiziju.

Visoka doza SSRI i kombinacija sa inhibitorima monoamino-oksidaze ili

selegilinom, moe uzrokovati serotoninski sindrom (manifestuje se rigiditetom,

hipertermijom, mioklonusom, konfuzijom, delirijumom i komom).

Studije su pokazale da naglo prekidanje uzimanja SSRI moe prouzrokovati

apstinencijalnu krizu, tokom sljedee dvije sedmice, a koja se manifestuje

disforijom, agitiranou i simptomima slinim prehladi (naroito paroxetin i

fluvoxamin). Rizik nastanka smanjuje se postepenim iskljuivanjem lijeka (tokom

nekoliko sedmica ili mjeseci).

Iako studije nisu ukazale na rizik od nastanka fetalnih malformacija pri koritenju

SSRI, odluka o prepisivanju lijeka enama u trudnoi ili postpartalno mora se

zasnivati na individualnoj analizi odnosa rizik-korist. Skoranje studije su

pokazale da upotreba paroksetina u trudnoi moe poveati rizik za nastanak

kardijalnih abnormalnosti fetusa.


19/46


18

Preporuke

Nivo

preporuke

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina trebaju biti prvalinija tretmana, jer su podjednako efikasni kao triciklini

antidepresivi, a imaju manje neeljenih dejstava.

A

Fluoksetin i citalopram mogu biti dobar izbor zbog manjeg brojaapstinencijalnih simptoma,meutim, fluoksetin je povezan sveom tendencijom ka interakciji sa drugim lijekovima.

C

Pri prepisivanju antidepresiva, ljekar je duan pruiti informacijepacijentu o oekivanom poetku djelovanja lijeka, moguimneeljenim dejstvima i riziku od pojave apstinencijalnihsimptoma.

C

Kod pacijenta sa nedavnim infarktom miokarda ili nestabilnomanginom, sertralin je pravi izbor za lijeenje, jer ima najviedokaza u korist sigurne upotrebe tog lijeka u ovoj situaciji.

B

TRICIKLINI (TCA) I TETRACIKLINI ANTIDEPRESIVI

Triciklini antidepresivi inhibiraju preuzimanje noradrenalina i serotonina, ime

poveavaju nivo ovih transmitera u sinapsi, a hronina primjena dovodi do

promjena u senzitivnosti razliitih receptora i njihovih subpopulacija.

Prepisuju se u jednoj, niskoj dozi, pred spavanje. Doza se postepeno poveava

do postizanja terapeutskog odgovora. Starijim osobama se prepisuje pola

uobiajene poetne doze

TCA nisu selektivni i dolaze u interakciju sa drugim tipovima receptora, zbog

ega imaju antiholinergika neeljena dejstva (suvoa usta, urinarna retencija,

konstipacija, zamuenje vida, hipotenzija i poveanje tjelesne teine).

Ortostatska hipotenzija je esto neeljeno dejstvo, nastaje neovisno o dozi i

povremeno perzistira cijelim tokom terapije. Smanjenje libida i seksualna

disfunkcija esto se javljaju i mogu smanjiti saradnju pacijenta. Delirijum, manija i

agitacija su rijetki.

Kako TCA imaju efekte antiaritmika klase I, kontraindikovani su kod pacijenata

sa ishemijskom boleu srca, aritmijama i poremeajima sprovodljivosti.

Poseban oprez treba imati kod pacijenata predisponiranih za nastanak

epileptinog napada (povreda glave, alkoholna apstinencija) .

Naglo prekidanje odreenih lijekova ove grupe moe uzrokovati holinergikovezivanje, koje se manifestuje glavoboljom, muninom i abdominalnim kolikama.

TCA imaju uzak terapeutski indeks i visoku stopu letaliteta nakon predoziranja.


20/46


19

Preporuke

Nivo

preporuke

Druga linija tretmana depresije treba ukljuiti drugi lijek iz grupe

SSRI ili triciklini antidepresiv.B

Pri prepisivanju TCA, ljekari trebaju razmotriti manju

podnoljivost lijeka u poreenju sa podjednako efikasnim

antidepresivom, te povean rizik nastanka kardiotoksinosti i

toksinosti pri predoziranju.

B

Toksinost kod predoziranja treba se razmotriti pri izboru

antidepresiva kod pacijenata sa visokim rizikom za suicid.

Ljekari porodine medicine trebaju biti svjesni da su triciklini

antidepresivi opasniji kada se predoziraju u odnosu na druge

podjednako efikasne antidepresive preporuene za upotrebu uprimarnoj zdravstvenoj zatiti.

C

Poetna doza triciklinih antidepresiva mora biti niska, a

postepeno i polako se poveava u skladu sa postizanjem

terapijske efektivnosti i prisustvom neeljenih dejstava.

C

INHIBITORI MONOAMINO OKSIDAZE (MAOI)

Inhibitori monoamino oksidaze inhibiraju enzim monoamino oksidazu (MAO) koji

razgrauje neurotransmitere (noradrenalin, serotonin i dopamin) u sinapsi.

Koriste se uopteno kao trea linija u farmakoterapiji depresije

(nakon neuspjeha terapije SSRI, TCA i atipinim antidepresivima),

zbog estih neeljenih i toksinih dejstava odnosno interakcija sa

hranom koja sadri tiramin i stimulativnim sredstvima.

Nivo

preporuke

B

Glavni nedostatak lijekova ove grupe koji vre ireverzibilnu MAO-inhibiciju jeopasnost od hipertenzivnih kriza (sa glavoboljom, bolovima i pritiskom u vratu,

muninom, rizikom od modanog udara i letalnog ishoda), ukoliko nivo tiramina

pree kritine granice, zbog ega se mora paljivo kontrolisati ishrana.

Neeljena dejstva ove grupe lijekova su ortostatska hipotenzija, tahikardija,

znojenje, tremor, insomnia, seksualna disfunkcija i hipertenzivne krize.

Dejstva na centralni nervni sistem ukljuuju agitaciju i toksinu psihozu.

Prekidanje terapije MAOI moe biti udrueno sa anksioznou, agitiranou i

glavoboljom, te se preporuuje period ispiranja od dvije nedelje prije ordiniranja

drugih antidepresiva


21/46


20

U Republici Srpskoj, u upotrebi je reverzibilni inhibitor MAO (moklobemid), kod

kojeg restrikcije nisu potrebne. Ima nisku incidencu neeljenih efekata (naroito

seksualnih), povoljan je za depresije rezistentne na drugu terapiju i atipine

depresije, a zbog kratkog poluivota moe se primjenjivati i kod starijih i somatski

ugroenih pacijenata. Uvodi se postepeno, mora se dozirati dva ili tri puta

dnevno, doza se postepeno poveava.Najea neeljena dejstva moklobemida su nesanica, agitacija i tremor (kod

1/3 pacijenata), rjee dijareja, suva usta, opstipacija, munina, povraanje, a

postoji i umjeren rizik od konvulzija, dok su veoma visoke doze rizine i mogu

dovesti do delirijuma i ekstrapiramidnih fenomena, zbog ega je potrebno

precizno doziranje.

Prije propisivanja moklobemida, zdravstveni radnici treba da imaju

na umu potrebu da se organizam oisti od ranije propisanog

antidepresiva.

Nivo

preporuke

A

ATIPINI ANTIDEPRESIVI

U atipine antidepresive spadaju bupropion (djeluje kroz dopaminergiki

neurotransmiterski sistem), venlaflaksin, duloksetin (inhibiraju preuzimanja

serotonina i noradrenalina), mirtazepam (blokira alfa 2 adrenergike receptore)

Potencijalna neeljena dejstvaatipinih antidepresiva su anksioznost, nauzea,profuzno znojenje, poveanje apetita i tjelesne teine, dislipidemija i vrtoglavica.

Randomizirane kontrolne studije nisu pokazale statistiki znaajnu razliku u

efikasnosti izmeu atipinih antidepresiva, niti signifikantnu razliku u efikasnosti

izmeu atipinih i drugih grupa antidepresiva.

Visoka cijena ograniava rutinsku primjenu atipinih antidepresiva.

Prije propisivanja venlaflaksina, ljekar porodine medicine treba izmjeriti krvni

pritisak i uraditi elektrokardiogram (te parametre treba kasnije periodino pratiti

zavisno od klinikih indikacija).


22/46


21

Preporuke

Nivo

preporuke

Uvoenje atipinih antidepresiva u tretman depresije sprovodi

specijalista psihijatrije ili ljekar porodine medicine sa dodatnom

edukacijom iz oblasti psihijatrije.

C

Pri prelasku sa jednog na drugi antidepresiv, ljekari trebaju biti

svjesni potrebe za postepenim i umjerenim poveavanjem

doze, interakcijama antidepresiva i rizika nastanka

serotoninskog sindroma.

C

Napomena

Prije prepisivanja antidepresiva, uvijek treba razmiljati o interakciji sadrugim lijekovima.

Inhibitori MAO imaju interakciju sa sljedeim lijekovima: antihistaminicima,

insulinom, levodopom, metildopom, rezerpinom, preparatima sulfoniluree,

pseudoefedrinom, preparatima koji sadre beladonu.

Triciklini antidepresivii ostali antidepresivi koji ne pripadaju inhibitorima MAO

imaju interakciju sa antacidima, antikoagulansima, cimetidinom, digitalisom,

insulinom, litijumom, metildopom, propranololom, sedativima.

Principi zamjene antidepresiva dati su u Prilogu .

ANKSIOLITICI

Benzodiazepini su lijekovi koji se koriste za tretman anksioznosti.

Njihova mana je relativno brzo stvaranje zavisnosti i nisu pogodni za due

terapije.

Njihova zloupotreba esto je izaziva depresivnosti, a i jedan od glavnih

krivaca za veliki broj suicida.

Paljiv praktiar porodine medicine uvijek e voditi rauna o praenju

pacijenta na ovakvoj terapiji.

Svaki benzodiazepinski anksiolitik potrebno je obazrivo i postepeno

ukidati, jer nagli prekid moe izazvati konvulzivni napad.

Nova generacija anksiolitika djeluje selektivno anksiolitiki bez neeljenih

efekata u smislu psihomotorne usporenosti i izazivanja zavisnosti (buspiron).

Lijekovi iz benzodiazepinske grupe mono utiu na komponentu anksioznosti,koja je esto udruena sa depresijom, ali se moraju paljivo propisivati i to samo

do momenta dok antidepresivi ne ponu da djeluju.

Dakle, ne preporuuju se due od 4-6 nedjelja.


23/46


22

Doze:

Benzodiazepin Preporuena doza Max doza u mg

diazepam 2 x 2-10 mg/dan 30

klonazepam 2-3 x 0,5-1 mg 10

lorazepam 2- 3 x 0,5 2 mg/dan 4

bromazepam 3-5 x 1,5-3 mg/dan 30

prazepam 3 x 5-10 mg/dan 40

alprazolam 3 x 0,25-0,5 mg/dan 4

Preporuke

Ukoliko pacijent, tretiran SSRI, razvije poveanu agitaciju tokom

prvih sedmica tretmana, treba se razmotriti tretmanbenzodiazepinima u trajanju dvije sedmice, nakon ega se

zakazuje kontrolni pregled.

Nivopreporuke

C

OPTIANTIPSIHOTICI

U sluaju da porodini ljekar procijeni da se radi o pacijentu sa dubokom

psihotinom depresijom i bogatom slikom sumanutosti depresivne prirode sa

suicidalnim tendencijama indikovano je pacijenta sedirati antipsihoticima(NE davati antidepresive) u pripremi za vii referalni nivo.

PSIHOTERAPIJA

Osim farmakoterapije, psihoterapija predstavlja izuzetno znaajan vid lijeenja,

svakako ne sama za sebe, ve u okviru integralnog pristupa. O izboru

psihoterapije potrebno je donijeti odluku na viem referalnom nivou.

I pored naunog dokaza o efektivnosti razliitih psihoterapijskih tehnika, uRepublici Srpskoj postoji ograniena dostupnost ovim tretmanima, zbog relativno

malog broja edukovanih psihoterapeuta.

INDIVIDUALNA ANALITIKI ORIJENTISANA TERAPIJA do sada jebila najuspjeniji i najuestaliji vid psihoterapije distimije u svijetu. Ipak mnogi

kliniari smatraju da je pored ovakve vrste psihoterapije neophodno pomoi

pacijentu sa pravilnim izborom psihofarmakoterapije.

Praktiar porodine medicine morao bi posjedovati osnovno znanje

psihoterapijskih pojmova i tehnika da bi razumio neophodnost odravanja

dobrih i stabilnih odnosa sa svojim pacijentima.


24/46


23

Konstantnost odnosa, podrka i razumijevanje su drugi tas na vagi

terapijskog pristupa i predstavljaju jednako vaan dio. Ipak, adekvatan

psihoterapijski tretaman se moe dobiti na tercijarnom nivou, dakle kod

profesionalca koji je, pored osnovnog specijalistikog nivoa obrazovanja,

stekao i znanje iz odreene vrste psihoterapije.

BIHEJVIORALNA TERAPIJA (terapija izmjena uslovljenih obrazacaponaanja). Cilj ove terapije je, izmeu ostalog, da fenomen nauene

bespomonosti razuslovi i omogui pacijentu da se sa ivotnim problemima

suoava bez unaprijed pripremljenog stava gubitnika.

KOGNITIVNA TERAPIJA podrazumijeva uenje pacijenta da razvije novnain razmiljanja i ponaanja i zamijeni pogrene negativne stavove u ivotu za

pozitivne i funkcionalne modele.

PORODINA I GRUPNA PSIHOTERAPIJA veoma su efektivnepsihoterapijske tehnike, koje imaju za cilj da se porodica i pacijent bolje nose sa

simptomima depresije. Osim toga, cilj je i da pacijenti prevaziu mnoge

interpersonalne probleme u socijalnim situacijama.

Preporuke

Nivo

preporuke

Kognitivna (KT) ili kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)predstavljaju tretmane prvog izbora.U blagoj i umjerenoj depresiji, KT i KBT podjednako suefikasne kao farmakoterapija, ali su manje efikasne u tekojdepresiji.

A

KBT treba ponuditi pacijentima s umjerenom ili tekom

depresijom koji ne uzimaju ili odbijaju lijeenjeantidepresivima.

B

Interpersonalna terapija moe bitiprviizbor tretmana. A Bihejvioralna terapija (inkorporirana u KBT pristup) moe

biti druga linija tretmana.A

Kratka dinamska psihoterapija moe biti trea linijatretmana.

B

Ljekari porodine medicine, uz dodatnu edukaciju, mogu koristiti kratkepsihoterapijske intervencije.


25/46


24

Preporuke

U blagoj i umjerenoj depresiji, psiholoke intervencijespecifino fokusirane na depresiju (rjeavanje problema,suportivna terapija, kratka kognitivno-bihejvioralna terapija),mogu biti efikasne.

Nivo

preporuke

B

PRAENJE PACIJENTA

Nivo

preporuke

Pacijenta, kojem je prepisana farmakoloka terapija, treba

naruiti na prvu kontrolu za dvije sedmice. Nakon toga,

pacijente treba naruivati u odgovarajuim i redovnim

intervalima od 1-4 sedmice tokom prva 3 mjeseca, a zatim uduim intervalima ovisno o klinikom odgovoru.

C

Kada se uvede odreeni antidepresiv u terapiju, treba poeti

sa veoma niskom dozom i postepeno poveavati do pune

terapeutske doze, procjenjujui mentalni status i pratei razvoj

neeljenih dejstava.

C

Procjenu terapijskog odgovora treba uraditi 6 sedmica

nakon poetka terapije. U zavisnosti od odgovora, planira se

dalji tretman.

C

Potrebno je planirati lijeenje antidepresivima u trajanju od

najmanje 6 mjeseci nakon remisije epizode depresije, kako

bi se smanjio rizik nastanka relapsa.

A

Ukoliko je postignuta remisija, ljekar porodine medicine treba

procijeniti potrebu za kontinuiranom farmakoterapijom.

Procjena ukljuuje broj prethodnih epizoda, prisustvo

rezidualnih simptoma i udruenih psihosocijalnih problema.

C

Pacijentima koji su imali 2 ili vie epizoda depresije uskoranjoj prolosti i koji su imali znaajna funkcionalna

oteenja, treba savjetovati nastavak farmakoterapije u

trajanju od najmanje dvije godine.

B

U sluaju izostanka odgovarajueg terapijskog odgovora,

potrebno je razmotriti saradnju pacijenta.C

Ukoliko pacijent ne sarauje, potrebno je kombinovati

farmakoterapiju sa psihoterapeutskim postupcima fokusiranim

na saradnju.

C


26/46


25

DISTIMIJA (HRONINA DEPRESIJA)F34.1 Dysthimia Distimija hronino depresivno raspoloenje

DEFINICIJA

Distimija se definie kao skup hroninih nepsihotinih simptoma i znakovadepresije, koji se ne mogu uklopiti u dijagnostiki kriterijum za veliku depresivnu

epizodu.

Ne ukljuuje pacijente koji imaju epizodine ve hronine simptome blage

depresivnosti. Distimija predstavlja, u stvari, uroenu tendenciju doivljavanja

depresivnog raspoloenja, za razliku od depresivne neuroze koja predstavlja

maladaptivni, ponavljajui obrazac miljenja i ponaanja koji rezultuje

depresijom.

EPIDEMIOLOGIJA

Sva epidemioloka ispitivanja do sada pokazala su da je distimija veoma est

poremeaj i zahvata oko 3% odrasle populacije.

Prevalenca kod ambulantnih psihijatrijskih pacijenata kree se od 25-30%.

Poremeaj je dva puta ei kod ena nego kod mukaraca.

ETIOLOGIJA1. Bioloki faktori:

S obzirom da neki pacijenti pokazuju smanjenu REM latencu, pozitivan

terapeutski odgovor na antidepesivnu terapiju i imaju porodinu istoriju afektivnih

poremeaja, moe se zakljuiti da ovi pacijenti imaju subafektivni poremeaj

sline genetske i patofozioloke osnove kao velika depresija.

2. Psihosocijalni faktori:

Psihodinamiari tvrde da se radi o poremeenom razvoju koji je uticao naoteenje dijela linosti i funkcija ega, formirajui depresivni karakter. Osjeanje

manje vrijedosti, anhedonija (nemogunost prepoznavanja sopstvenih emocija) i

introverzija esto su prisutni kod osoba sa depresivnom strukturom, karakterom.


27/46


26

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Organski uzroci (drugo organsko oboljenje - karcinom, kardioloki

problemi, hronini umor),

Jatrogeni uzroci (uticaj drugih vrsta terapija ili zloupotrebe droga i

lijekova), Velika depresija,

Bipolari poremeaj, depresivni ili mijeani tip,

Ciklotimija,

Generalizovani anksiozni poremeaj,

Anorexia neuroza,

Bulimia neuroza,

Opsesivno kompulzivni poremeaj,

Ego distona homoseksualnost, Poremeaj linosti (borderline, zavisno pasivni, histrionini),

Somatizacijski poremeaj.

KLINIKA SLIKA

Distimini pacijenti mogu esto biti sarkastini, nihilistini, zahtijevajui, sa

masom pritubi. Djeluju veoma napeti, veoma kruti i rezistentni na terapijske

intervencije.

Interesantno je da esto kod ljekara porodine medicine mogu izazvati

osjeanje bijesa kao rezultat nemoi da im se pomogne.

Po definiciji, distimini pacijenti nemaju psihotinih simptoma.

Dodatni simptomi mogu biti promjene u apetitu i strukturi sna, smanjena energija,

osjeanje manje vrijednosti i nedostatak samopotovanja, psihomotorna

retardacija, smanjenje seksualnog nagona i opsjednutost zdravstvenim

problemima.

Mogu imati poremeaje panje i aliti se na slabo funkcionisanje u koli i na

poslu. Pesimizam, bespomonost i beznadenost koje pacijent iri oko sebe

mogu da ostave utisak da se radi o mazohistikoj strukturi linosti. esto e se

uti pritube da su bili loe tretirani od strane okoline, roaka, efova na poslu,

kolega, roditelja, djece i dr.

Mogu imati probleme u braku zbog nemogunosti ostvarivanja

emocionalne bliskosti i eventualne seksualne disfunkcije.

Posljedino - nezaposlenost, razvod i neuspjeh u koli se

esto sre

u kodovih pacijenata.

Alkoholizam kao i upotreba psihoaktivnih supstanci mogu biti udrueni sa

distimijom i znaajno oteati diferencijalnu dijagnozu.


28/46


27

TRETMAN DISTIMIJE2

Nivo

preporuke

Distimija se treba tretirati kombinacijom antidepresiva i

kognitivno-bihejvioralne terapije (KBT) .A

Pacijentima mukog pola mogu se prepisati TCA, ukoliko

SSRI nisu dali eljen terapijski odgovor, jer bolje podnose

neeljena dejstva TCA u odnosu na ene.

C

Socijalna podrka treba biti sastavni dio tretmana -

farmakoterapije ili psihoterapije.C

Duina tretmana distimije zavisi od procjene terapijskog

odgovora.C

TOK I PROGNOZA

Najee distimija poinje lagano i to prije 25. godine ivota u 50%

sluajeva.

Pacijenti esto pate od simptoma vie od deset godina prije nogo to se

jave psihijatru.

Skoro 25% pacijenata nikada ne doivi potpuni oporavak.

Distimija sa ranim poetkom moe imati takav tok da pacijenti simptomeshvate kao svoju prirodu.

Kod nekih pacijenata sa ranim poetkom distimija se moe pretvoriti u

veliku depresiju (oko 20% sluajeva), 15% se pretvori u veliku depresiju

sa hipomaninim epizodama, a oko 5 % u bipolarni poremeaj.

U najveem broju sluajeva hospitalizacija nije indikovana.

2Napomena: Psihoterapijske metode i farmakoterapija antidepresivima opisani su u

prvom dijelu ovog vodia koji se odnosi na depresiju, stoga su ovdje navedene samo

preporuke u tretmanu distimije


29/46


28

PRILOZI

VELIKA DEPRESIVNA EPIZODA prema DSM IV

A. Pet (ili vie) od slijedeih simptoma prisutni su tokom dvonedeljnog razdoblja ipredstavljaju promjenu od ranijih funkcionisanja; barem jedan od tih simptoma je

ili (1) depresivno raspoloenje ili (2) gubitak zanimanja ili uivanja.

Napomena: Ne ukljuivati simptome koji su jasna posljedica opteg

zdravstvenog stanja, ili sumanutosti ili halucinacije u zavisnosti od raspoloenja.

1. Depresivno raspoloenje vei dio dana, gotovo svaki dan, to se

navodi kao subjektivna prituba (na primjer, osjea se alosno ili

prazno) ili to vide drugi (npr. izgleda alosno).Napomena: Kod djece ili adolescenata moe biti prisutno razdraljivo

raspoloenje.

2. Znaajno smanjeno zanimanje ili uivanje u svim ili gotovo svim

aktivnostima vei dio dana, gotovo svaki dan (to se navodi kao

subjektivna prituba ili to vide drugi ljudi).

3. Znaajan gubitak tjelesne teine bez dijete ili dobijanje na teini (npr.

promjena vie od 5% tjelesne teine u jednom mjesecu), ili smanjenje

ili poveanje apetita gotovo svakog dana.Napomena: Kod djece treba ukljuiti i nemogunost dostizanja

oekivane teine.

4. Nesanica ili hipersomnija gotovo svakog dana.

5. Psihomotorna agitacija ili retardacija gotovo svakog dana (koju vide

drugi, a ne samo subjektivni osjeaj nemira ili usporenosti).

6. Umor ili gubitak energije gotovo svakog dana.

7. Osjeaj bezvrijednosti ili velike ili neprimjerene krivice (koja moe bitisumanuta) gotovo svakog dana (ne samo samoprebacivanje ili osjeaj

krivice zbog bolesti).

8. Smanjena sposobnost miljenja ili koncentrisanja, ili neodlunost,

gotovo svakog dana (bilo kao subjektivni osjeaj ili vidljivo od strane

drugih).

9. Ponavljano razmiljanje o smrti (ne samo strah od smrti), ponavljane

suicidalne ideje bez posebnog plana, ili pokuaj samoubistva ili

poseban plan za izvrenje samoubistva.

B. Simptomi ne zadovoljavaju kriterijume za mijeanu epizodu.


30/46


29

C.Simptomi uzrokuju kliniki znaajne smetnje ili oteenja u socijalnom, radnom

ili drugim vanim podrujima funkcionisanja.

D.

Poremeaj ne nastaje zbog neposrednih fiziolokih uinaka psihoaktivne

supstance (npr. zloupotreba droga, lijekova) ili nekog opteg zdravstvenog

stanja (npr. hipotireoidizma).

E.

Simptomi se ne mogu bolje opisati kao alovanje, tj. ne nastaju nakon gubitkavoljene osobe, traju due od dva mjeseca ili su obiljeeni znaajnim

funkcionalnim oteenjem, bolesnom zaokupljenou bezvrijednou,

suicidalnim idejama, psihotinim simptomima ili psihomotornom usporenou.


31/46


30

DISTIMIJA - prema DSM IV

A. Depresivno raspoloenje traje vei dio dana, vei broj dana nego to nije prisutno, to se

vidi kao subjektivni doivljaj ili je primijeeno od strane drugih, tokom najmanje dvije godine.

Napomena: Kod djece i adolescenata raspoloenje moe biti razdraljivo, a mora

trajati najmanje godinu dana.

B. Prisutnost, dok je osoba depresivna, dvaju ili vie od sljedeih simptoma:

1. Slab apetit ili prejedanje,

2. Nesanica ili hipersomija,

3. Gubitak energije ili umor,

4. Nisko samopotovanje,

5. Gubitak koncentracije ili tekoe pri donoenju odluka,

6. Osjeaj beznaa.

C. Tokom dvogodinjeg razdoblja (jednogodinjeg kod djece ili adolescenata), osoba nije

nikada bila bez simptoma iz kriterijuma A. i B. tokom vie od dva mjeseca.

D. Nije se dogodila ni jedna velika depresivna epizoda tokom prve dvije godine trajanja

poremeaja (jedne godine za djecu i adolescente); tj. poremeaj se ne moe bolje opisati

kao hronini veliki depresivni poremeaj ili veliki depresivni poremeaj, u djeliminoj remisiji.

Napomena: Moe postojati ranija velika depresivna epizoda uz uslov da je dolo do

potpune remisije (bez znaajnih znakova ili simptoma tokom dva mjeseca) prije razvoja

distiminog poremeaja. Osim toga, nakon poetne dvije godine (jedne godine za djecu i

adolescente) distiminog poremeaja mogu se nadodati epizode velikog depresivnog

poremeaja, u kom se sluaju mogu dati obje dijagnoze ako su zadovoljeni i kriterijumi za

veliku depresivnu epizodu.

E. Nikada nije bilo manine epizode, mijeane epizode ili hipomanine epizode i nikad nisu bili

zadovoljeni kriterijumi za ciklotimini poremeaj.

F. Poremeaj se ne javlja iskljuivo tokom hroninog psihotinog poremeaja kao to suizofrenija ili sumanuti poremeaji.

G. Simptomi ne nastaju zbog neposrednih fiziolokih uinaka (psihoaktivnih) supstanci (npr.

zloupotreba droge ili lijekova) ili nekog opteg zdravstvenog stanja (npr. hipotireoidizma).

H. Simptomi uzrokuju kliniki znaajne smetnje ili oteenje socijalnog, radnog ili drugih vanih

podruja funkcionisanja.

Kao to se vidi iz dijagnostikog kriterijuma klinika slika distimije slina je velikojdepresiji. Ponekad ozbiljnost i dubina poremeaja moe biti slina depresiji,

meutim, kao to je ve reeno, trajanje ovakvih stanja je obino krae .


32/46


31

PITANJA KOJA TREBA DA POSTAVI LJEKAR PORODINE MEDICINE

SIMPTOM PITANJEINDIKACIJE ZA POSTAVLJANJEDIJAGNOZE DEPRESIJE

Poremeajspavanja

Kako ste spavali u posljednjevrijeme?

Da li spavate loije ili vie uposljednje vrijeme?

Budite li se ranije nego uobiajeno?

Inicijalna insomnija oko 20 minutavei broj noi tokom poslednje dvije

sedmice.Terminalna insomnija-rano buenje.

esto buenje tokom noi.

Poremeajraspoloenja

Tokom prolog mjeseca, koliko estoste bili tuni, depresivni, osjeali senapeto, razdraljivo ili bezvoljno?

Da li Vas mue ili su Vas ranijemuili (ako ispitujemo prethodnuepizodu) osjeanja depresije, alosti,

utuenosti, beznaa?

Snieno raspoloenje, razdraljivo,tuno, frustrirano.

Pacijenti pokazuju vidan padenergije i interesa, promjenu ustepenu aktivnosti, bezvoljni su.

Povlae se iz socijalnih relacija.

Smanjenjeinteresovanja ilibida

Da li ste izgubili interesovanje zastvari koje su vas ranije zanimale?

Uivate li u stvarima koje Vam inaepriinjavaju zadovoljstvo?

Da li ste pesimistini u poslednjevrijeme?

Ne moe navesti aktivnosti kojeje/ga interesuju.

Navodi da je izgubio/la interesovanjeza hobi ili aktivnosti koje su je/garanije interesovale.

Pad libida.

Poremeajapetita

Kakav Vam je apetit?Da li ste dobili ili izgubili na teini?

Nenamjerano dobijanje ili gubitak10% tjelesne teine tokomposlednjeg mjeseca.

Obino navodi gubitak, a povremenoi poveanje apetita.

Osjeaj krivice Da li osjeate krivicu zbog nekog ilineega?

Kakav imate osjeaj prema samomsebi?

Imate li osjeaj manje vrijednosti?

Osjeaj bezvrijednosti, niskosamopouzdanje i samopotovanje.

Bezrazlona ili pretjerana krivica.

Gubitak energije Da li se osjeate sposobnim daizvrite svakodnevne obaveze?

Osjeate li gubitak energije, umor ilise lako zamarate?

Nesposobnost izvoenja osnovnihaktivnosti.

Pad energije.

Osjeaj umora.

Smanjenjekoncentracije

Da li imate problema sakoncentracijom, pri donoenjuodluka, razmiljanju?

Da li ste zaboravni?

Navodi da ima probleme sakoncentracijom.

Ne moe ponoviti sve objekte ili cijeli

telefonski broj koji ste naveli.

Teko prati konverzaciju.

Navodi da zaboravlja.


33/46


32


Psihomotornaagitacija iliretardacija

Da li Vam ukuani (ili druge bliskeosobe) navode da ste ubrzani iliusporeni u poslednje vrijeme?

Osjeate li nemir i da li Vam je teko

da mirno sjedite?Imate li osjeaj usporenosti ilitekoe pri kretanju?

Ljekar opservira usporenost iletarginost ili snien afekt, odnosnoagitiranost ili nemir.

U anamnezi ili heteroanamnezi se

dobija pozitivan podatak o promjenipsihomotornih radnji. Izgled odajepsihomotornu usporenost iliagitaciju, slab kontakt oima,plaljivost, malodunost, ne obraapanju na izgled.

Na pitanja ogovara tiho, polako salatencom.

Suicidalne ideje Da li ste se ikad osjealineraspoloeni da ste eljeli da niste

ivi ili ste eljeli umrijeti?Da li ste ikad poeljeli nauditi sebi ilise ubiti?

Da li ste rekli nekome da eliteumrijeti ili da ste razmiljali da seubijete?

Da li ste znali ime i kako to dauinite?

Mislite li da neko izvana upravlja

Vaim mislima i/ili pokretima?

ak i pasivne misli o samoubistvuzahtjevaju oprez.

Suicidalne ideje indikacija su zakonsultaciju psihijatra

Koraci procjene suicidalnostiukljuuju sledee elemente: osjea lise pacijent oajno, beznadeno,bespomono, da li je umoran od"neprekidne borbe", ima li elju zasmru?

Da li je razmiljao o samoubistvu?

Koliko su te misli intenzivne ili este?Da li je bilo konkretnih planova?

Ima li mogunosti i sredstva dapokua suicid?

Koliko je pacijent impulsivan?

Ima li podataka o ivotnimdogaajima, kao to su: gubitakposla, smrt bliske osobe?

Da li pacijent "podvlai crtu" (naprimjer pie testament)?

Ima li u anamnezi pokuaja suicida, iukoliko ima, da li ali to nisu uspjeli

Suicidalni rizik jedan je od razlogada se depresivni pacijenthospitalizuje.


34/46


33


Psihotinadepresivnaepizoda

ujete li glasove koje drugi ljudi neuju?

Da li vam se privia da vidite neto(Imate li privienja)?

Osjeate li udne mirise?

Vjerujete li, npr. da Vas neko prati, ilida Vam eli zlo/eli unititi?

Mislite li da neko izvana upravljaVaim mislima i/ili pokretima?

Vjerujete li da neko moe itati Vaemisli tako da svako zna ta mislite?

Imate li neke natprirodnesposobnosti?

Halucinacije, sumanute ideje(osjeaj krivice, grenosti,siromatva, bezvrijednosti, teketjelesne bolesti, nesposobnosti).

Ideje odnosa, prislukivanja,proganjanja i ugroenosti.


35/46


34

OPTA NAELA FARMAKOTERAPIJE DEPRESIJE

Opte napomene

Antidepresiv prepisivati u dovoljnoj dozi i dovoljno dugo vremena, Zapoeti farmakoterapiju u to ranijoj fazi, Farmakoterapija je samo jedan vaan dio lijeenja, to prije postii remisiju, Voditi rauna o komorbiditetu, Voditi rauna o odnosu rizika, koristi i trokova lijeenja, Traiti pristanak, aktivnu ulogu pacijenta, terapijski savez i partnerski odnos, Edukovati pacijenta o prirodi i toku oboljenja, duini trajanja terapije i

dejstvima lijeka, Edukovati lanove porodice o prirodi oboljenja i vrstama tretmana, Zatiti pacijenta od suicidalnih poriva, Pomoi u pronalaenjnjue svrhovitosti i smisla ivota, Taktika korak po korak u borbi protiv depresije,

Faze lijeenja depresije:

1. Akutna faza,2. Faza odravanja,3. Faza profilakse.

1. Akutna faza:

Lijeenje depresije treba provoditi optimalnom terapijskom dozom i dovoljnodugo vremena,

Procijeniti uinak terapije nakon 6 sedmica, U sluaju neuinkovitosti, prvo-ukljueni SSRI zamijeniti drugim iz iste grupe.

Lijeenje se provodi prema teini epizode i simptomima klinike slike:

Prisutni simptomi anksioznosti - dodati benzodiazepin Prisutni psihotini simptomi - dodati antipsihotik Velike oscilacije raspoloenja - dodati stabilizator raspoloenja Jae izraena anergija - dodati stimulativni antidepresiv (reboksetin)

Teka depresivna epizoda, sa ili bez psihotinih simptoma:

Uputiti psihijatru, esto potreban hospitalni tretman, esto se primjenjuje kombinacija antidepresiva, uz antipsihotike, stabilizatore

raspoloenja, anksiolitike.

2. Faza odravanja:

Traje najmanje est mjeseci od postizanja potpune remisije, do 12 mjeseci,

Antidepresivi primjenjivani u ovom periodu spreavaju vra

anje simptoma isteepizode,

Ako nije indikovana profilaksa, farmakoterapija se postepeno ukida (postepenosniavanje doze tokom 8-12 sedmica).


36/46


35

3. Faza profilakse:

Provodi se kod pacijenata kod kojih postoji vea vjerovatnoa javljanja novihepizoda,

Traje obino 2-5 godina, a esto i doivotno. Apsolutno je indikovana kod pacijenata koji su imali 3 ili vie epizoda major

depresije, Preporuuje se kod bolesnika koji su ve imali 2 depresivne epizode +

hereditarno optereenje za bipolarni ili rekurentni depresivni poremeaj.


37/46


36

LISTA ANTIDEPRESIVA KOJI SE NAJEE KORISTE U REPUBLICI

SRPSKOJ3

Lijek

Uobiajena

dnevna dozau mg

Maksimalna

dnevna dozau mg

Sedativna

dejstva*

Antiholinergika

dejstva*

Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina

fluoksetin 5-40 60


38/46


37

PREPORUKE ZA ZAMJENU ANTIDEPRESIVA

LIJEK KOJI SE UVODI

LIJEK KOJI SE

ISKLJUUJESSRI

Triciklini ipoliciklini

antidepresivi(TCA)

Inhibitori

MAO

Venlafaxine,Mirtazapine,Bupropion

SSRI

Periodispiranjalijeka nijepotreban

Periodispiranja od 5sedmicapotreban je kodfluoksetina, dokkod drugihSSRI nije

potreban

Potrebanperiodispiranjaod 7 dana

(5 sedmicakodfluoksetina)

Periodispiranja od 5sedmicapotreban jekodfluoksetina,dok kod drugihSSRI nije

potreban

Triciklini ipolicikliniantidepresivi(TCA)


SSRI moguuzrokovatipoveanjekoncentracije

TCA prvih 7dana

Periodispiranja lijekanije potreban



Venlafaksin ibupropiontreba ukljuiti unajniim

poetnimdozama

Inhibitori MAO

Periodispiranjalijeka utrajanju od 3dana

Periodispiranja od 2-3 sedmice

Periodispiranjalijeka utrajanju od 3dana

venlafaxine,mirtazapine,bupropion


Period

ispiranja lijekanije potreban

TCA ukljuiti unajniimpoetnimdozama

Periodispiranjalijeka utrajanju od 5dana.

Periodispiranjalijeka nije

potrebanVenlafaksin ibupropiontreba ukljuiti unajniimpoetnimdozama

* Period ispiranja je period tokom kojeg se primjenjivani antidepresiv eliminie iz

organizma


39/46


38

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali

relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo

preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima:

Stepen dokaza:

Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.

Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi case control studija.

IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.

IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka:Nivo

preporuke

Na osnovu

stepena dokazaObrazloenje:

A Ia i Ib

Zahtijeva bar jednu randomiziranu

kontrolisanu studiju kao dio literature koja

obrauje odreeno podruje.

B IIa, IIb i IIIZahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i

randomiziranu studiju iz odreenog podruja.

C IV i VPreporuka uprkos nedostatku direktno

primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.


40/46


39

LITERATURA1. Anderson IM, Tomenson BM.The efficacy of SSRI in depression : a meta-

analysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol 1994;

8 : 238-49.

2. Barbui C, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the

treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination ofpublished and unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008 178: 261-

262.

3. Bower P, Rowland N, Hardy R. The clinical effectiveness of counseling in

primary care : a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine

2003; 33.203-215.

4. Butler R et al. Depressive disorders. Clin Evid 2005;15:316-68.

5. Cipriani A, Brambilla P, Furukawa T, Geddes J, Gregis M, Hotopf M, Deshauer

D. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for unipolar depression: asystematic review of classic long-term randomized controlled trials. CMAJ

2008; 178 :1293-301.

6. Depression - (Diagnostic checklist). WHO Guide to Mental and Neurological

Health in Primary Care, 2004 .

7. ukiDejanovi,S., JankoviM.S. Medikamentozna terapija u psihijatriji,

Kragujevac, Medicinski fakultet, 1999.

8. Frazer A: Antidepressants. J Clin Psychiatry 1997; 58:9-25

9. Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline for depression. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004186. DOI:

10.1002/14651858.CD004186.pub2.

10. Hirschfeld RMA. Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in severe

depression: Comparison with TCAs. J Clin Psychiatry 1999;60:326-335.

11. Hrvatska consensus grupa za depresiju i anksiozne poremeaje,

prepoznavanje i ijeenje depresije i anksioznihporemeaja uloga lijenika

primarne zdravstvene zatite, Zagreb, 2003.

12. Jaovi-Gai,M.,Damjanovi,A.,Mari,N.,Miljevi,.,uri,D., Antidepresivi,Beograd, 2006.

13. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Prirunik klinike psihijatrije, Naklada Slap,

Jastrebarsko, 1998.

14. Miller P et al. Counselling versus antidepressant therapy for the treatment of

the mild to moderate depression in primary care: economic analysis. Inter J

Tech Assess Heath Care 2003; 19:80-90.

15. Rush J et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients

requiring one or several treatment steps : a STAR D report. Am J Psychiatry2006; 163 (11):1905-17.

16. Stoisavljevi-atara S. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa

osnovama farmakoterapije 2008.Banja Luka: Agencija za lijekove RS, 2008.


41/46


40

KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i

svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.

Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim

saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u

Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne

zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine

medicine Republike Srpske.

Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua

"Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenogsektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za

primarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke4.

Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa5 u sastavu6:

dr Biljana Laki, specijalista psihijatar, Nacionalni koordinator za mentalno

zdravlje RS, Klinika za psihijatriju KC Banja Luka,

doc. dr Maja Rai, specijalista porodine medicine, Katedra porodinemedicine, Medicinski fakultet Foa,

prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef

Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski

fakultet u Banjaluci.

Koordinator radne grupe: drina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

4 Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali

uticaja na konane preporuke.5lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za

razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.6 Imena autora su navedena abecednim redom.


42/46


41

Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta

Osnovno zdravstvo.

Tim koji je radio na razvoju vodia inili su:

doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa

Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor zamedicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;

dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra

porodine medicine u Banjaluci;

prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za

farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci;

drina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima.

Konsultanti:dr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,

dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar,

mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-

gastroenterolog,

dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar,

prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog,

mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog,

mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog,

mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.


43/46

MODEL TRETMANA PACIJENATA SA DEPRESIJOM

Prepoznavanje

Blaga depresija

Umjerena depresija

Teka depresija

Rezistentna depresija

Atipina depresija

Suicidalne ideje,

psihotini simptomi

Paljivo praenje

Kratke psiholoke

intervencije

Farmakoterapija.

Socijalna podrka

Psiholoke intervencije

Farmakoterapija

Psihoterapija

Kombinovana terapija

Farmakoterapija

Kombinovana terapija

Ljekar porodinemedicine

Ljekar porodine

medicine,

Specijalista psihijatar

Centar za mentalno

zdravlje,

Klinika za psihijatriju

Klinika za psihijatriju

Tim porodine

medicineProcjena-screening


44/46

PRAENJE PACIJENTA SA DEPRESIJOM

poboljanje

POETAK TRETMANA(psiholoka intervencija ili farmakoterapija)

Praenje pacijenta

svake dvije sedmice

IZOSTANAK ODGOVORAPARCIJALAN ODGOVORPOTPUN ODGOVOR

Procjena odgovora na terapijunakon 6 sedmica

Nastaviti tretman

6 sedmica

Poveati dozuantidepresiva

Promijeniti terapiju ilidodati drugi antidepresiv

Praenje odgovora na

terapijuSvakih 7-14 dana

PSIHIJATAR

Procjena odgovora naterapiju

nakon 12 sedmica

Potpuna remisija

Farmakoterapija 6-12 mjeseciRazmotriti profilaktiku terapiju

Promjena tretmana

odgovorpotpun

nepotpun

da

ne

ne

neda

RELAPSREMISIJA

Periodine kontrole uambulanti porodine

medicine


45/46

DEPRESIVNO RASPOLOENJE

DEMENCIJA ZBOG OPTEGZDRAVSTVENOG STANJA

POREMEAJ RASPOLOENJAZBOG OPTEG

ZDRAVSTVENOG STANJA

INTOKSIKACIJA PAS,SUSTEZANJE OD PASI

POREMEAJ RASPOLOENJAPROUZROKOVAN PAS

VELIKA DEPRESIVNA EPIZODA

MIJEANA EPIZODA

BIPOLARNI IPOREMEAJ

SHIZOAFEKTIVNI

POREMEAJ,BIPOLARNOGTIPA , NO

Zbog neposrednihfiziolokih uinaka opteg

zdravstvenog stanja

Zbog neposrednih

fiziolokih uinaka PAS (tj.zloupotrebe psihoaktivnih

tvari, lijekova ili otrova)

Povezano soteenjem pamenja i

drugim kognitivnimdeficitima

U suviku prema

onome to se obinovidi kod intoksinacije ili

sustezanja

DA

DA DA

NE

DA

NE

Najmanje dve sedmicedepresivnog raspoloenjaili gubitka zanimanja pluspopratni simptomi, a nemoe se bolje objasniti

alovanjem

Zadovoljeni I kriterijumiza Maninu epizodu.

gotovo svaki dan, kroznajmanje sedmicu

dana

DA

DADA

NE

NE

Kliniki znaajni manini /hipomanini simptomi

Je li ikada imao/laManinu ili

Mijeanu epizodu?

Psihotini simptomijavljaju se u drugovrijeme osim tokom

Manine iliMijeane epizode

NE

DA DA NE

DA

Je li ikada imao/laHipomaninu epizodu? iJe li ikada imao/la baremjednu Veliku depresivnu

epizodu?

BIPOLARNI II POREMEAJ

NE

DA

NE

NE


46/46

Dvije ili vie godinahipomaninih simptoma uz

razdoblja depresivnograspoloenja

SHIZOAFEKTIVNIPOREMEAJ DEPRESIVNOG

TIPA iliDEPRESIVNI POREMEAJ, NO

Psihotini simptomi javljajuse u razdoblju izvan Velikih

depresivnih epizoda

NE

CIKLOTIMINI POREMEAJ

BIPOLARNI POREMEAJ, NO

DEPRESIVNO RASPOLOENJE

nastavak

DA

NE

Jedna ili vie Velikihdepresivnih epizoda bez

ijedne Manine, Mijeaneili Hipomanine epizode

NE

DA DA

VELIKI DEPRESIVNIPOREMEAJ

NE

Depresivno raspoloenjeprisutno vei broj dananego to nije prisutno,

kroz najmanje dvijegodine, s prateim

simptomima

DISTIMINI POREMEAJDA

NE

Depresivno ili disforinoraspoloenje kao

popratno obiljeje drugogduevnog poremeaja,

npr. malodunost zbogobolijevanja od OKP

DEPRESIVNI POREMEAJ, NO

NIJE POSTAVLJENADIJAGNOZA

POREMEAJARASPOLOENJA

ALOVANJE

POREMEAJPRILAGODJAVANJA S

DEPRESIVNIMRASPOLOENJEM

DEPRESIVNI POREMEAJ, NO

Smetnje raspoloenja sukliniki znaajne

Kliniki znaajnodepresivno raspoloenje

koje nije gore navedeno

NE

DA DA

NE

Javlja se nakon smrtivoljene osobe

DA DA

NIJE POSTAVLJENADIJAGNOZA

POREMEAJARASPOLOENJA

NE

Javlja se kao odgovor nadrugi psihosocijalni

dogaajDA

NE

NE

depres i jai dist i mija

Documents