vasculopatía mesentérica

VASCULOPATÍA

MESENTÉRICAJESSICA MORALES ZÚÑIGA

GASTROENTEROLOGÍA

GRUPO 10

GENERALIDADES

Proceso que amenaza la vida debido a la dificultad para realizar un dx exacto y eficaz

Mortalidad permanece elevada a pesar de los avances en la técnica operatoria y en los cuidados pos quirúrgicos

El aspecto mas importante para la supervivencia del pcte es el reconocimiento precoz del cuadro clínico

Cualquier pcte que se queje de dolor abdominal después de una intervención arterial requiere ser evaluado de forma cuidadosa

CIRCULACIÓN MESENTÉRICA

Lecho vascular esplácnico recibe 25-30% del GC y

contiene hasta 1/3 del Volumen sanguíneo total (300-

1200ml)

Controlado por el SNA: nervios esplácnicos

Tronco celíaco: art. Hepática, esplénica y gástrica

izquierda

AMS: a.pancreaticoduodenal inf, colica media, colica

derecha, 4-6 ramas yeyunales, 9-13 ramas ileales y la

a.ileocolica

CIRCULACIÓN MESENTÉRICA

Arteria Ileocólica: ileon terminal, ciego y colon ascendente

Arco Marginal de Drumond: art. Colica media, colicaderecha y colica izquierda

AMI: art. Cólica izquierda, sigmoideas y art rectal superior

Vasos mesentericos ---hiperreactividad ---fluctuaciondel flujo entre los periodos de ayuna y postprandiales

Drenaje venoso intestino y colon---tributarias de

las VMS y VMI---vena porta

Linfáticos y ganglios:

Los ganglios mesentéricos se distribuyen en 3 sitios:

*Yuxtaintestinal: antes de penetrar el intestino

*Intermedio: en ramas anastomosantes mayores

*Central: en la raiz del mesenterio

• 10min: se forma un espacio entre las cel glandulares y la membrana basal

• 30min: existe un aumento de la permeabilidad intestinal

• A la hora: destrucción completa de las microvellosidades

• En 4H: es completa la necrosis transmural

• 8-12H: se produce un infarto intestinal transmural

En caso de isquemia

mesentérica:

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Interrupción brusca del aporte sanguíneo a un

determinado segmento intestinal, lesionándolo al

principio de forma reversible pero que si se

mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser

viable y evolucione hacia la necrosis completa de su

pared.

DEFINICIÓN

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

OCLUSION ARTERIAL

Embolismo en la arteria mesentérica superior

(50%, distal a la salida de la cólica media)

Trombos murales en sujetos con hipoquinesiacardíaca o fibrilación auricular

Lesiones valvulares cardíacas

Embolismo de colesterol

OCLUSION ARTERIAL*Oclusión trombótica (25%)

En su origen o en sus 3 primeros cm, circulación colateral , mortalidad alta

Vasculopatía ateroesclerótica preexistente

Obstrucción aguda de una isquemia mesentérica crónica

- Aneurisma disecante de aorta

-Vasculitis o arteritis

- Displasia fibromuscular

- Trauma directo

- Shock endotóxico

- Quimioterapia

OCLUSION VENOSA

(5-15 %) TVM

* Trombosis venosa mesentérica

primaria

Déficit de proteínas C y

S, antitrombina III, factor V

Síndrome antifosfolípido

Hemoglobinuria paroxística

nocturna

* Trombosis venosa mesentérica secundaria

Paraneoplásica

Pancreatitis

Enfermedad inflamatoria intestinal

Cirrosis e hipertensión portal

Escleroterapia previa de varices

Esplenomegalia o esplenectomía

Período postoperatorio

Trauma

Anticonceptivos orales

Tabaquismo

TVP

ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA

(20-30 %) Insuficiencia Mesentérica No Oclusiva (IMNO):

Flujo esplácnico de base disminuido por la arteroesclerosis gralizada o xconsumo de fármacos vasoactivos (digital ), que ante una disminución deperfusión generalizada(proceso agudo) no pueden mantener el aportesanguíneo necesario en el territorio intestinal. Consumo de cocaína oergotamínicos---vasconstriccion visceral aislada---IMNO

Hipotensión sistémica y shock hipovolémico

Insuficiencia cardíaca

Shock séptico

Vasoconstricción mesentérica (respuesta simpática)

ORIGEN EXTRAVASCULAR DE IMA

Hernia incarcerada

Vólvulo

Intususcepción

Adherencias

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

A) SOSPECHA CLÍNICA:

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada

Arritmias cardiacas

Bajo gasto cardiaco

Aterosclererosis

Insuficiencia cardiaca congestiva

Patologia vascular grave

IAM reciente

Procesos malignos intraabdominales

Estados de hipercoagulabilidad, TVP, embolia

A) SOSPECHA CLÍNICA:DOLOR ABDOMINAL SEVERO (fases iniciales, desproporcionado con la exploración física; en fases avanzadas, con distensión, defensa e hipotensión )

Fiebre, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, distensión abdominal

Melenas o hematoquezia (en la mitad de los pacientes se detecta sangre oculta en heces)

DOLOR ABDOMINAL :

1. Embolia Arterial: Comienzo brusco y localización periumbilical.

2. Trombosis Arterial: inicio gradual con aumento progresivo de intensidad y localización difusa.

3. Trombosis Venosa Mesentérica: dolor variable según extensión de trombosis, difuso de instauración progresiva e intensidad más leve

que en las de causa arterial

4. IMNO: difuso y de rápida instauración. Episodio reciente de bajo gasto e hipotensión mantenida y aparece fiebre y leucocitosis, distensión abdominal o sangrado digestivo.

Son pacientes inquietos, sudorosos y que no se dejan

explorar por la gran intensidad del dolor.

Aparecen también signos de deterioro hemodinámico:

taquicardia, hipotensión, oligoanuria, etc.

Necrosis completa

Defensa abdominal

Irritación peritoneal

Hiperperistaltismo

Silencio abdominal total

B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RX

• Edema de pared

• Distensión de asas

• Neumatosis

• Neumoperitoneo

• Gas intraportal

Laboratorio

• Gran leucocitosis,desv a la izquierda

• Acidosis metabólica severa y/o coagulopatía

• Hiperamilasemia y elevación de CPK, LDH, GOT y GPT

• Hemoconcentración

• Anemia *Dímero D

C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

3. IMNO: descarta otros posibles dx y detecta el infarto intestinal avanzado, no útil para ver el espasmo arteriolar.

2. TVM: Gold standard. Retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y falta de opacificación de la porta.

1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: 78% de las oclusiones de AMS

Signos indirectos : neumatosis intestinal, dilatación de asas, edema de pared.

TC HELICOIDAL con contraste IV:

C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

ARTERIOGRAFIA: mayor rentabilidad diagnóstica. Aortografía con relleno selectivo de las a.mesentericas y del tronco celiaco

1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: superior al TC. Detecta la oclusión, el nivel y la presencia o no de colaterales.

2. TVM: ha sido superada por el TC.

3. IMNO: Afilamiento de los vasos mesentéricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de “árbol podado” o de “rosario”.

C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

ECO doppler: es poco invasivo, puede detectar oclusiones en el origen

de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentérica.

Detecta presencia de aire a nivel de Vena Porta.

Está limitado por ser un método explorador dependiente

D) TRATAMIENTO

TTO INICIAL:

-Infusión vigorosa de cristaloides

-Sonda de aspiración gástrica

-Dejar el intestino en reposo

-Analgesia

-y Antibióticos IV (Cefotaxima 1 ó 2gr + Metronidazol 500mg cada 8h o

Piperacilina-tazobactam 4gr / 6h)

D) TRATAMIENTOTTO definitivo:

Si existe infarto intestinal establecido: resección del segmento necrosado, con la máxima urgencia posible.

1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: tto QX para repermeabilizarlos segmentos aun viables mediante embolectomía o Bypass

2. TVM: si no hay infarto intestinal establecido se realiza tto conservador anticoagulando con Heparina.

3. IMNO: corrección de los factores desencadenantes. Se puede realizar infusión de vasodilatador (papaverina) intrarterial (30-60mg/h), durante la arteriografía

VIABILIDAD DEL INTESTINO

Inspección visual

Palpación de los pulsos

Exploración mediante Doppler

Fluoresceína endovenosa

Oximetría de superficie

Velocimetría con láser Doppler

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Ingresar en UCI

Catéter de Swan-Ganz para controlar la adecuada reposición de líquidos

Administrar Antibióticos de amplio espectro

Nutrición Parenteral total ( incapaces de ingesta oral 1-4 semanas)

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA

Angina intestinal, síndrome poco frecuente que afecta sobretodo a mujeres (4:1).

75% fumadores , >1/3 HTA, enfermedad coronaria y/o antecedentes de enf. vasculocerebral o diabetes.

Causa + frec: aterosclerosis mesentérica (95%)

Otras causas: Arteritis de Takayasu, periarteritis nodosa, tromboangitis obliterante, displasia fibromuscular

Estenosis u oclusión grave de los segmentos proximales de 2 o 3 de los tres troncos arteriales principales

PRESENTACIÓN CLÍNICAAsintomática---Colaterales:

Estenosis de AMS y TC

flujo retrógado de la AMI x arco Riolano

• Dolor abdominal postprandial (20 min) que persiste 1-3horas localizado en epigastrio, o zona centroabdominal;intenso, sordo o tipo cólico

• Pérdida de peso

• Sitofobia (miedo a comer)

• Exploración física: soplos abdominales

Síntomas:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Procesos malignos abdominales

Dispepsia Ulcerosa

Colelitiasis sintomática

ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN ARTERIOGRAFÍA DE SUSTRACCIÓN DIGITAL:

Proyecciones lateral y A-P de la aorta abdomina y sus ramas

ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN

ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (ARM)

*Evita la punción arterial y la

nefrotoxicidad por el contraste

*Permite evaluar el estado de los órganos

intraabdominales y retroperitoneo

*Fácil visualización de anatomía venosa

ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

-Visualizar circulación mesentérica proximal

-Fases avanzadas de necrosis intestinal

ECO DOPPLER

-Limitaciones por habilidad del explorador, gas

intestinal, cambios post qx y características corporales

*Velocidad máxima sistólica AMS >275 cm/seg predictiva

de estenosis 70% o >

TRATAMIENTO

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA

Indicaciones: Pcts sintomáticos, estenosis significativa u

oclusión de AMS que deba someterse a otra reconstrucción

de la aorta o art renal

Técnicas:

*Reimplantación de vasos más allá de la estenosis

*Endarterectomia de la placa obstructiva

*Derivación vascular en un injerto (aorta supraceliaca, aorta

infrarrenal)

Derivación de la aorta

infrarrenal-AMS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO

*Pcts ancianos

*Pcts con enfermedades asociadas graves

-Acceso femoral o braquial para angioplastia y colocación de

stent o prótesis metálica + terapia trombolítica

TRATAMIENTO POST QXY

COMPLICACIONES

Nutrición parenteral total puede continuarse

Nueva Angiografía antes de dar el alta

• *Síndrome post revascularización: dolor abdominal, taquicardia,leucocitosis y edema intestinal; insuf multiorgánica y muerte

• *Oclusión post qx del injerto

• *IAM

• *Ictus

• *Hemorragia

• *Trombosis asintomática del extremo del injerto

• *Sd compartimental abdominal

Complicaciones:

INDICE DE ÉXITO Y PERMEABILIDAD A LOS 5 AÑOS:

80-90%

MORTALIDAD QUIRURGICA 0-12%

MORTALIDAD INFERIOR AL 5% CON LAS TECNICAS

QX Y CUIDADOS POST OPERATORIOS ACTUALES