Çocukluk çağında hemogram ve periferik kan …Çocukluk çağında hemogram ve periferik kan...

Çocukluk çağında hemogram ve periferik kan yayması

yorumlanması Dr. Tiraje Celkan

Pediatrik Hematoloji-Onkoloji

Cerrahpaşa Tıp FakültesiAralık 2015

CBC= hemogram

Lab tetkiklerinin kralı En sık WBC bakılıyor Bakteriyel enf göstermede >15 X109%38-86 duyarlık ve %53-85 özgüllükNPV %89-98PPV %6-46

Hangi tetkikleri istiyoruz

CBC

Direkt ölçülenler : hb MCV RBC Hesaplananlar: hct= MCV XRBC MCH: hb/ RBC MCHC: Hb/hct RDW:

B. Bain

Daha az py yapılıyorDaha çok trephin biopsiDaha çok WBC ….lösemi-lenfoma Daha az eritrosit bakılıyor

Py ve eritrosit parametre

Tanıda eritrosit

Cihaz Çalışma Prensipleri

Elektriksel İmpedans, Işık saçma teknolojisi 

(optical scatter), saçılan ışığın miktarının ve tipinin (difraksiyon, refraksiyon ve refleksiyon) analizi ile hücrelerin sayısı ve boyutunun saptanması, granülasyonu 

İkisi bir arada, Peroksidaz ve floresans 

boyama tekniği 9

Cihazla sayım

Uyarılar (Flag???) Cihaz problemleri Analitik etkileşim Normalde olmayan hücrelerin varlığı

Elektronik Sayıcıların Güvenirliliği 

Coefficient variation (CV)

Hücre tipi Manuelyöntem (%)

Elektronik sayıcı(%)

Eritrosit ±11 ±1

Hb ±2 <1

Hct ±2 ±1

MCV ±9.5 <1

Lökosit ±16 ±1.5

Retikülosit ±33.9 ±5

Trombosit ±22 ±2

Genişletilmiş lökosit formülü (bazofil, monositsayımı, yenidoğan kan sayımı

Mükemmele yakın doğru

sonuç

Daha az güvenirlilik

11

Tam Kan Sayımı İçin Hata Kaynakları

Aç karnına alınmasına gerek yok. Uzun süreli turnike uygulanması 

(hemokonsantrasyon), Kapiller veya venöz kan, Antikoagülan kaynaklı hatalar, 

yanlış tüp Yetersiz veya fazla antikoagülan, Yetersiz karıştırma,  Laboratuvara geç ulaştırma veya 

geç çalışma, Diürnal değişim, postür,

12

Yetersiz karıştırma

En az 2 dak. mekanik karıştırıcıda

Elle 8‐10 kez (kan alınır alınmaz),

Hemen çalışılmayacaksa mekanik karıştırıcıda bekletme,

+4 ˚C’de saklanmışsa önce oda ısısına getirilip sonra karıştırılması gerekir,

Özellikle trombosit sayısını etkiler (kolay agregat oluşturma özelliği)

Dacie and Lewis, Pract Haematol 200213

Ne Kadar Sürede Analiz?‐ILaboratuvar ortamında (oda ısısında) veya +4 ◦C’de 24 saat süre bekletildiğinde özellikle sayısal değerlerdebelirgin bir değişim olmadığı,

Diğer parametreler oda ısısında 6 saat, +4 ◦C’de 24 saat stabil kalmakta, 

En az stabil olan parametre MPV, 2‐6 saat içinde Retikülositler oda sıcaklığında 1‐2 gün, +4 ◦C’de 3‐5 gün,

Yıldız İ, Anemiler 200114

Ne Kadar Sürede Analiz?‐II

Örnekler oda ısısında ortalama 3‐7 gün arasında bekletilmiş,

Her gün bir kez sayım yapılmış,Hb, eritrosit ve MCH 7 gün, Lökosit sayısı 3 gün, Trombosit sayısı 4 gün boyunca stabil,MCV, MPV, Hct ve RDW’nin arttığı,MCHC’nin iki gün sonunda azaldığı, Gulati GL, Arch Pathol Lab Med 2002

15

Diürnal‐Postural Değişim

Hb ve eritrositlerde değişim ~%3, retikülositlerde %20,Total lökosit ~%14, nötrofil ~%10,Lenfositler ~%14, eozinofil ~%20Trombositlerde ~%5Postural değişim‐plazma volüm ilişkisi,Sabah ve istirahatta minimum sayılar,

Dacie and Lewis, Pract Haematol 200216

Otomasyonda güvenli sınırlar

WBC 0.1- 99 (x 109/l)RBC 0.4 – 8.0 x 1012/lHb 2 –25 g /dlPlt 10 –999 x 10 9/l

Çevresel Kan Yayması Ne Zaman İncelenmeli?Parametre Sonuç

MCV <70, >100 fl (yeni doğanlar hariç)RDW >%16Lökosit <3000, >11.000/mm3

Trombosit <100.000, >700.000/mm3

Eozinofil >%10Bazofil >%3.5Uyarı varlığı: blast, eritroblast, trombosit kümesi, immatürgranülosit, atipik lenfosit,

Lökosit formülü rapor edilmediğindeTrombosit sayısının kontrolünde, eritrosit inklüzyoncisimciklerinin araştırılmasında, malarya, filarya veyatripanozom gibi infestasyonlarda

Kan Sayımı aletini etkileyen durumlar

Soğuk aglütininler (RBC ,HCT ,MCV ) Lipemi ve ikter (Hb ,MCH ,MCHC ) Hemoliz (RBC ,HCT ,MCHC ) Anormal Hb (WBC , Hb )Mikrosit (RBC ) Eritroblast (WBC ) Trombosit kümesi (PLT ,WBC )WBC>50 000 (Hb , RBC , HCT an.) Bekletilmiş kan (MCV ,Plt ,MPV )

20

Normal TKS Raporu

Histogram

Sayısal değerler

Saçılım grafisi

Sitogram

Trombosit 

Eritrosit 

Lökosit 

Ortalama eritrosit hacmi (OEH) kırmızı kürelerin ortalama büyüklüğünü

gösterir; Hematokrit/KK sayısı (litrede) (x10) formülü ile hesaplanır femtolitre

Ortalama eritrosit hemoglobini (OEHb); her bir eritrositteki hemoglobinin

ortalama ağırlığını gösterir; pratikte Hb(g/dl)/KK sayısı (x10) formülü ile

hesaplanır ve pikogramla (pg)

Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (OEHK) eritrosit içindeki

ortalama hemoglobin konsantrasyonunu ifade eder. Hemoglobin değerinin (g/dl),

hematokrite bölünmesi (x100)

Kırmızı küre dağılım aralığı (red cell distribution width- RDW) ise

eritrositlerin büyüklüklerinin birbirinden farklı oluşu ile ilgili elektronik

sayıcılardan elde edilen bir rakam olup, eritrosit anizositozunu gösterir

HbSiyanmethemoglobin yöntemi ile

fotometrik olarak okunur.-2SD

ortalama YD 13.5 16.5 1-3 ay 9-10 11.5-14 3-6 ay 9.5 11.5 0.5-2 yaş 10.5 12 2-6 yaş 11.5 12.5 6-12 11.5 13.5

MCV (OEH)mean corpuscular volume

Normal erişkin 80-90 fl (3)

-2SD ortalama

Yenidoğan 95 1050.5-2 yaş 70 782-6 yaş 75 816-12 yaş 77 86

Kurallar

3ler kuralı ESX3= HbHbX3=Hct5ler kuralıİlk 5 gün PNL>lenfo 5gün-5 yaş lenfo>PNL

CBC Örnek Türü: TAM KAN

Test Sonuç Birim Referans Aralığı

LÖKOSİT 4.5 x10^3/uL 4.1 - 11.2ERİTROSİT 4.51 x106/uL 3.83 - 5.08HEMOGLOBİN 12.9 gr/dL 11.7 - 15.5HEMATOKRİT 36.7 % 34.5 - 46.3MCV 81.4 fL 80.4 - 95.9MCH 28.6 pgr 27.2 - 33.5MCHC 35.1 gr/dL 32.5 - 35.2RDW 13.9 % 11.7 - 14.6TROMBOSİT 169 x10^3/uL 159 - 388MPV 6.5 fL 6.5 - 11.6NÖTROFİL 73.3 % 39.9 - 73.0LENFOSİT 25.0 % 18.8 - 50.8MONOSİT 0.5 % 4.1 - 12.2EOZİNOFİL 0.9 % 0.8 - 6.0BAZOFİL 0.3 % 0.3 - 1.8

Eritrosit ParametreleriHemoglobinModifiye siyanhemoglobin metodu,Doğru ve direkt ölçüm,Hiperlipidemi, ikterik örnekte Hb ↑,

HematokritMikrosantrifüj yöntemi daha yüksek değerİndirekt (matematiksel) ölçüm,Eritrosit (milyon) x MCV÷10

Lewis SM, Clin Lab Haematol 199127

Eritrosit Parametreleri‐II

Eritrosit sayısı (RBC)Doğru ve güvenilir sayımHemolizli kan, soğuk aglütinin varlığında →RBC ↓WBC >50 bin/µL →  Eritrosit ↑, Hb↑Hb invivo hemolizde, hiperlipidemi, hiperbilirubinemi ↑

28

29

Eritrosit Histogramları

50 80 150Volüm (flt)

RBC

Sayısı

%

Parçalanmış eritrositler

Eritrosit aggregatları‐soğuk aglütininler

RBC

Sayısı

%50 80 150

Volüm (flt)

İki farklı eritrosit populasyonu,

Kan transfüzyonu sonrası, mikrositoz‐makrositoz tedavisine yanıt sonrası, miyelodisplazide görülür.

30

Sideroblastik anem

Mean Corpuscular (Cell) VolumeOrtalama Eritrosit Hacmi

Direkt olarak ölçülen parametre,

Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli,

Yüksek lenfosit sayısı,Hiperglisemi MCV ↑

RBC

Sayısı

50 90 150Volüm (flt)

MİKROSİTOZ <MAKROSİTOZ  >

31

Mentzer indeksi:

MCV/RBC <13 talasemi taşıyıcıMCV/RBC >13 demir eksikliği anemisi

RDW‐Eritrosit dağılım genişliği

Eritrosit histogramından elde edilen bir istatistiksel parametre, 

Eritrositlerin büyüklüklerine göre dağılım genişliğini göstermekte, anizositoz,

RDW‐CV (RDW‐coefficient variation) bir standart deviasyondaki (eritrositlerin %68,26’sının) histogram genişliği,

RDW‐SD (RDW‐standart deviation), eritrositlerin %20’sinin bulunduğu bölgedeki genişliği göstermektedir. 

Dacie and Lewis, Pract Haematol 200233

RDW

RDW‐CV: %14,  RDW‐SD: 45 fltMikrositozla seyreden 

anemilerin ayırıcı tanıda, DEA RDW artmış β‐talasemi taşıyıcılığında 

normal, Anemi  başlangıç evre 

RDW değeri yükselmekte,

Yüzde

%

50 150 Volüm (fl)

20

100

RDW‐CV (%): (SD÷MCV)x100

RDW‐SD (fL)

Yıldız İ, Anemiler 200134

RDW

RDW

MCH, MCHC,CHCM,HDW

Hipokromi parametreleri,MCH indirekt ölçüm (HbX10÷RBC) 30‐34 pgMCHC indirekt ölçüm (HbX10÷Hct) %30‐36CHCM (Bayer‐Technicon) MCHC eşdeğer, daha doğru,

MCHC daha çok cihazların kalibrasyonu için,HDW‐anizokromi

37

• Manuel sayımda daha doğru sonuç• Işık saçılım teknolojisi ile, • Sayı ve matürasyon değerlendirme• Normal değer %0.5‐2,• 40‐80 bin/mm3 normal değer,• >Yüz bin/mm3 değerlerde • hemoliz veya tedavi edilmekte olan anemiler,

Retikülosit‐ Genç eritrositler

38

Yeni Retikülosit Parametreleri

İmmatüre retikülosit fraksiyonu (IRF)Retikülosit İndeksleriMCVrCHrHDWrCHCMr

Erken dönem demir eksikliği, Eritropoezin yapılanmasında erken dönem göstergesiKök hücre naklinde kemik iliğinin yeniden 

yapılanmasında (engrafmanında) erken gösterge

39

Kırmızı Küre Parametrelerini Etkileyen Durumlar

Dimorfik KK populasyonu: (MCV normal, RDW artmış)

Mikrositoz ve KK fragmanları (şistositler): KK sayısı düşük

KK aglutinasyonu: MCH, MCHC, MCV artmışÇok yüksek lökosit sayısı( > 100.000/mm3)Lipemi : Artmış Hb

Kapiller‐Venöz Kan FarkıEritrosit, Hct, ve Hb değerleri kapiller kanda hafif yüksek, Total lökosit ve nötrofil sayısı ~%8 ↑Monosit sayısı ~%12 ↑Trombosit sayısı ~%9 ↓

Daae LNW, J Clin Lan Invest 198841

Trombositler Dev trombositler Yanlış daha düşük bazen lökosit ??

42

43

Kan SayımındaTrombosit Göstergeleri

Trombosit sayısı (PLT; 150,000–400,000/mm3), Ortalama trombosit hacmi (MPV; 7–11 flt),

Trombosit büyüklük farkı (dağılım genişliği) (PDW; %12–16)

Trombosit‐büyük hücre oranı (P‐LCR) Platokrit (PCT)

Trombosit Parametreler‐II

Retiküle trombositlerEn genç dolaşan trombositlerÖzel boya kullanarak saptanabilirİmmatüre trombosit fraksiyonu (IPF)Akademik değerlendirmeler içinÖzel merkezlerde özel amaçlar için

44

Trombosit Sayısını Etkileyen Durumlar

KK fragmanları (şistositler): trombositsayısı yüksek

PsödotrombositopeniDev trombositler: trombosit sayısı düşükTrombosit kümeleşmesiEDTA’ya bağlı

Trombosit Satellizmi

EDTA‐Yalancı trombositopeni

EDTA, trombosit yüzey proteinlerinden olan glikoprotein IIb/IIIa molekülü ile etkileşir, 

Glikoprotein IIb epitopunu açığa çıkarır. Otoantikorlar glikoprotein IIb epitopuna bağlanarak trombositlerin aglütine olmasına,

Psödotrombositopeni, sıklık %0.5‐2,Sitratlı veya heparinli kan ve 37˚C’de bekletilmesi,

Çevresel kan yayması yapılması,Moreno A , Clin Lab Med 2002; Bizzaro N, Am J Hematol 199546

• EDTA,

• Trombosit Satellitism

• Yetersiz antikoagülan,

• Yetersiz karıştırma,

Psödotrombositopeni 47

48

Ortalama Trombosit Hacminin (MPV) Önemi

İTP Aplastik anemi P değeri

Trombosit (x109/L)

6.0±0.4 5.9 ±0.4 >0.5

MPV(flt) 12.2 ±0.2 10.2 ±0.2 <0.0001

PDW (flt) 16.8 ±0.5 11.6 ±0.3 <0.0001

P‐LCR (%) 42.2 ±1.5 25.7 ±1.1 <0.0001

• Üretimin düşük olduğu aplastik‐hipoplastik anemilerde ve sitotoksik tedavilerde normal veya düşük,•MPV >11 fl ‐ immun trombositopeniler•MPV > 8 fL daha az kanar 

P-LCR

platelet Large Cell Ratio”PLCR; Büyük trombositlerin normal

olanlara oranına

Lökosit Sayımını Etkileyen Durumlar

Çevre kanında megakaryosit fragmanları ve mikromegakaryositlerin olması

Çevre kanında normoblastların olmasıKrioglobulinemi

Psödonötropeni : Dolaşımdaki nötrofillerinmarjinal havuza geçmesiPsödonötrofili : Bir uyarıyı takiben geçici olarak dolaşımdaki nötrofillerin artması

M.Demir-Hemogram İç Hast. 2009 51

Histogram okuma

53

Splenektomi, Yeni doğan dönemi,

Dev trombosit, İmmatür hücreler,

Trombosit kümeleri, Hemoglobinopati,

Megaloblastik anemi, 

Kronik karaciğer hastalığı 

LÖKOSİT SAYIMLARINDA HATA KAYNAKLARI

54

Lökosit Sayımında Sorunlar

Bazofil‐eozinofil litik ajanlara dirençli, Doğru sayım için çevresel kan yayması,Özel litik ajanlar (asit tamponlu‐bazofil)

Lösemik hücre sayımları sorunluBüyük boyanmayan hücre varlığı (peroksidaz neg.)Çekirdekli eritrositler (NRBC), fibrin, trombosit kümeleri, kriyoglobulin, malariaÇekirdekli eritrositleri sayan cihazlar, düzeltilmiş lökosit sayısı

55

Durum Eritrosit Hb Hct MCV MCH MCHC WBC Trombosit MPVEritrositParçacıkları <36 flt

D A D D A A

Eritrosit Parçacıkları <20 flt A

WBC >50 bin/mm3 A D A A D DSoğuk aglutininler D D A A AHiperglisemi A A DTrombosit kümeleri A DDev trombositler A A D A DTrombosit satellitizmi A D

Çekirdekli eritrositler A

Mikrositer eritrositler D D D

Kriyoproteinemi A A DHiperbilirubinemi ALipemi A A ABeklemiş kan örneği A D DHemolizli Kan D A D D ABlast parçacıkları A ALökosit parçacıkları D AAnormal Hb’ler A A

Sonuçları Etkileyen Durumlar

İyi yayma nasıl olmalı ?

İyi bir yaymaİyi bir boyaHücrelerin tek tek

seçildiği alanlar sayılmalı

Nitelikli yayılmış bir yayma

Normal eritrosit

Bikonkav, disk, kaseÇap 7-8 mikronHacim 80-90 flYüzey 140 u2

Hipokromi

lenfosit ölçüt al: mikrositer makrositer

Mikrositoz

Makrositoz

Damla eritrosit(tear drop, dakrosit)

Bazofilik noktalanma

A

Parçalı nötrofil

Barr cisimciği

Metamiyelosit ve çomak

Monositler en zor hücreler

Monoblast-promonosit-immatür monosit-monosit

AML-M0AML-M2

M3

M-3variant

Auer

M5 a ve b

Olgu IYaşCinsiyetAile ÖyküsüKronik Hastalık Öyküsü

Serum demir profili

Ferritin

Hb elektroforezi, anormal Hb zincir varlığı

Akut faz yanıtının değerlendirilmesi

Makrositoz, Anizositoz, hiperkromi, iki eritrosit populasyonu,

Kc hast, hipotiroidi

Olgu II Lökosit normal veya hafif düşük

Trombosit normal veya hafif düşük

Mikoplazma enfeksiyonuKriyoglobunemi

132

OLGU• 3.5 yaşı

•basmakla solmayan ve deriden kabarık olmayan kırmızı lekeler

•

Hb: 9,5 gr/dL

Hct: %30

Lökosit: 5500/mm3

Trombosit: 10.000/mm3

MPV: 14 flt

PDW: 18 flt