farmacodinamia de los iv

NUEVAS FORMAS FARMACÉUTICAS

DE LIBERACIÓN MODIFICADA: REVISIÓN Y RELEVANCIA

Mgter V. MurilloReg 1418

OEn los últimos años han ido apareciendo un número cada vez mayor de nuevas formas farmacéuticas de liberación modificada (FFLM), también llamadas de liberación controlada

DEFINICIÓNO De acuerdo con la Real Farmacopea

Española1, las FFLM son aquéllas en las que la velocidad y el lugar de liberación de la sustancia o sustancias activas es diferente del de la forma farmacéutica de liberación convencional, administrada por la misma vía.

CLASIFICACIÓN

O Existen numerosas clasificaciones basadas en la forma de liberar el fármaco o bien en los mecanismos que gobiernan dicha liberación

O 1- Sistemas de liberación acelerada: formas orales liofilizadas ( Flash® ).

O 2- Sistemas de liberación diferida: sistemas de cubierta entérica, gastrorresistentes y de liberación pulsátil o secuencial (Ecotrin®).

O 3- Sistemas de liberación prolongada: comprimidos y parches matriciales. (Salonpa, isoptin retard)

O 4- sistemas flotantes o bioadesibles

O 1.- Sistemas de liberación acelerada:

O se trata de formas sólidas que se disuelven instantáneamente en la cavidad bucal sin necesidad de administración de líquidos.

O 1.1- Disgregación rápida en contacto con la saliva

O 1.2 liotabs bucodispersables

O Caracteristicas:O 1- Aumentan biodisponibilidad

O 2.- Sistemas de liberación diferida:O Sistemas diseñados para liberar el

fármaco de forma retardada, los cuales, sin prolongar el efecto terapéutico, permiten modificar el tiempo o el lugar donde se va a producir la liberación.

O Liberación por pulsos (pulsátil o secuencial), donde el principio activo se libera en varias fases, normalmente dos, una de forma inmediata y otra al cabo de un tiempo determinado.

O 3- Sistemas de liberación prolongada:

O Algunos autores hablan también de liberación controlada o sostenida. Se trata de sistemas diseñados principalmente para prolongar el efecto terapéutico.

O Un caso que merece especial mención en la actualidad son los comprimidos matriciales debido a la relevancia que están alcanzando en el mercado.

O Matrices lipídicas, hidrofílicas o de polímeros insolubles : permiten la difusión o liberación del principio activo de manera más uniforme y prolongada.

O En la vía de administración transdérmica con los parches matriciales de fentanilo.

O 4.- Sistemas flotantes y bioadhesivos

O En este caso se trata de sistemas diseñados para retrasar el tránsito gastrointestinal del medicamento o aumentar el período de residencia gástrico del mismo.

O Se utilizan en principios activos resistentes a los jugos gástricos y con procesos de liberación-absorción para los que este sistema pueda suponer una ventaja en la biodisponibilidad del medicamento (ejemplo: amoxicilina, riboflavina).

O VENTAJAS:O Una de las principales ventajas que

ofrecen a los pacientes las FFLM es una mejor posología, sobre todo cuando gracias a las nuevas formulaciones, se puede pasar de tres tomas diarias a dos o a una.

O Sistemas de liberación prolongada

O Como los que contienen nifedipino. También pueden suponer mejoras en la farmacocinética del principio activo con aumento de la biodisponibilidad y un mejor perfil toxicológico.

O Sistemas de liberación acelerada:O En la mayoría de los casos la ventaja

es una mayor facilidad de la administración, sin necesidad de agua

O Se destaca el aumento de la biodisponibilidad que ofrecen basándose en la importancia de la absorción pregástrica de fármacos, a través de la mucosa bucal, faringe y primeras porciones del esófago.

O Sistemas de liberación diferida: comprimidos

o cápsulas gastro-resistentesO Permite administrar por vía oral

fármacos que serían inactivados por jugos gástricos (omeprazol, pantoprazol) o bien minimizar los efectos derivados de su gastro-lesividad por contacto (piroxicam, diclofenaco, warfarina).

O minimizan los efectos adversos gastrointestinales

O DEBILIDADESO Las principales debilidades son su

limitada o escasa relevancia clínica en muchos casos y su mayor precio.

INNOVACIONES GALÉNICAS DE INTERÉS TERAPÉUTICO

O Para ello, el nuevo medicamento deberá demostrar alguno/s de los siguientes aspectos:

O 1- Estudios comparativos que demuestran ventaja significativa en la eficacia.

O 2- Estudios comparativos que demuestran ventaja significativa en la seguridad.

O 3- Utilidad en poblaciones especiales: que demuestren mejoras sustanciales para su utilización.

Tipo de sistema comercializado de FFLM

Características principales

Ejemplo de medicamento

Sistemas de liberación acelerada

- Disolución rápida del fármaco sin necesidad de administración de líquidos- No se prolonga el efecto terapéutico.

- Efferalgan Odis® comprimidos budisperables de paracetamol).- Zofran Zydis® (ondansetron

Sistemas de liberacióndiferida

- Retardadas: diseñadas para salvar el pH gástrico opara evitar gastrolesividad del fármaco. No prolonganel efecto terapéutico.- Pulsátil: liberación secuencial del medicamento

- Omeprazol 20mg Belmac EFG (cápsulas durasgastrorresistentes).- Moxatag® (amoxicilina PULSYS®, sistemapulsátil)*.

Sistemas de liberaciónprolongada

Diseñados para prolongar la concentración plasmática(Cp) del fármaco o para mejorar las característicasfarmacocinéticas del medicamento.

Adalat Oros®, Adalat retard® (nifedipino).• MST Continus® (morfina).• Omnic OCAS® (tamsulosina).

Sistemas flotantesy bioadhesivos

Diseñados para aumentar el período de residenciagástrico

Madopar® Retard (levodopa + benserazida).

FLUIDOS

OCRISTALOIDES Y COLOIDALES

Grados de hipovolemiaO Grado I: 10 % de la volemia (nada)O Grado II: 20 % de la volemia (ortostatismo)O Grado III: 30 % de la volemia (shock)O Grado IV: 40 % de la volemia

(exsanguinación)

O Volemia normal: 70 ml/kg de peso

O Soluciones cristaloidesO Ringer Lactato (más hipotónica)O Solución fisiológica (más hiperclorémica)O Solución salina hipertónica (SSH)O Soluciones coloides O DextranesO GelatinasO AlmidonesO Albúmina

Administración de fluidos:cristaloides

- Restauran el volumen intravascular, el líquido intersticial y el equilibrio de compartimientos- Favorecen la función cardíaca, disminuyen la viscosidad y mejoran la microcirculación- Son económicos, universalmente disponibles, no requieren refrigerar- No alteran la coagulación, salvo en forma dilucional, no afectan la tipificación sanguínea

Administración de fluidos:cristaloides

OLa administración de cristaloides restaura el volumen intersticial y el intravascular

OSolo el 25% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el IV

OEl 75% restante trasvasó al liquido intersticial

OSe necesitan infundir 4 veces el volumen de las pérdidas en cristaloides

OCuando el volumen plasmático se encuentra contraído como resultado de la simple pérdida de líquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposición de soluciones cristaloides.

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma

OLa solución salina al 0.9 % es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y  tiene un pH ácido.

OContiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L (forma de representar la osmolaridad)

O La solución de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporción iónica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.

O Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L.

SOLUCIONES COLOIDALES

OLas soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.

O  Es lo que se conoce como agente expansor plasmático.

Administración de fluidos:cristaloides

O Por su rápido pasaje al intersticio favorece la formación de edema periférico

O Inducen una disminución de la presión coloidosmótica plasmática

O Favorecerían el incremento del edema pulmonar, así como el turn-over linfático

O Las soluciones hipotónicas incrementan el edema cerebral en el TEC (traumatismo encéfalo craneano)

Administración de fluidos:coloides

O Requieren menos cantidad para restaurar el volumen perdido

O Algunos expanden hasta 1,6 veces el volumen infundido (expansores)

O “Mantienen la presión coloidosmótica”O Disminuyen los requerimientos posteriores

de reanimaciónO Inducen menor activación leucocitaria

O El tiempo de permanencia en el intravascular depende del tipo de coloide, pero supera las 2 horas en promedio

O El incremento del volumen plasmático es similar al infundido para la albúmina y algo mayor para los almidones

O Comparados con los cristaloides, la capacidad expansora es mayor a igual volumen infundido

ColoidesO Pueden producir reacciones alérgicasO Se asocian con mayor grado de falla renalO Son muy carosO En situaciones de SRIS atraviesan los capilares

y llegan al intersticioO Podrían favorecer el aumento del edema

intersticial y la presión osmótica tisularO Afectan la coagulación y función plaquetaria

Soluciones hipertónicas

OOfrecen una alternativa segura cuando se asocia trauma de cráneo severo

OSe requieren menores volúmenes de infusión para lograr igual expansión

OPodrían jugar algún papel en la resucitación pre hospitalaria

OSon económicos

Shock circulatorio

O Shock sépticoO shock hipovolémicoO shock cardiogénicoO shock neurogénicoO shock anafiláctico

O 30 % de las admisiones a terapia intensiva

OLa mortalidad depende de la causa:

OEn sepsis, oscila entre el 38 al 60%OEn hemorragia digestiva el 15 %OEn shock cardiogénico del 70%OEn trauma penetrante del torso, 30

al 40%

Shock: drogas vasoactivas

OReceptores adrenérgicosOreceptores alfa1: post

sinápticos, sensibles a NA y A (aumentan RVS)

Oreceptores alfa 2: post sinápticos, sensibles a NA y A (aumentan RVS) o sea respuesta vascular sistémica

Shock: drogas vasoactivas

OReceptores ßODistribuidos a lo largo de todo el

organismoOSe hallan clasificados en receptores ß 1 y

ß 2 e involucrados en una gran gama de funciones como la actividad cardiaca, reactividad bronquial y uterina, liberación de insulina, gluconeogénesis, agregación plaquetaria, metabolismo del calcio y otras funciones de tipo metabólico.

O El isoproterenol es el estimulante sintético más potente de los receptores ß

O Receptores ß 1: isoproterenol > adrenalina = noradrenalina

O Receptores ß 2: isoproterenol > adrenalina > noradrenalina

O Los receptores b ß 1 son de amplio predominio cardíaco encontrándose en una relación de 80% a 20% con respecto a los ß2. Sin embargo en pacientes con falla cardiaca esta relación puede cambiar a 60% - 40%, y en estos casos los ß2 adquieren una gran importancia inotrópica

O Desensibilización: solo receptores ß 1Oaguda: se da a los pocos minutos de

iniciado el estímulo, es un mecanismo de protección celular agudo

Ocrónico o down regulation: pacientes con patología de larga evolución o críticamente enfermos que han usado catecolaminas por más de 8 horas. Puede ser un fenómeno local o generalizado

OReceptores dopaminérgicosODA1: en la mayor parte de los lechos

sanguíneos (esplácnicos, renales, musculares, coronarios, cerebrales). Su estímulo genera vasodilatación

ODA2: en todas las terminaciones presinápticas del sistema nervioso autónomo. Su estímulo ocasiona inhibición de la liberación de NA

AdrenalinaO Es de fácil manejo, abundante, económica, con

efectos predecibles y es el inotrópico natural más abundante del organismo.

O Sus principales sitios de acción son en su orden los receptores ß 1 , ß 2 y A 1 .

O Modula la actividad crono e inotrópica cardiaca, el tono vasomotor, libera plasminógeno, aumenta la agregación plaquetaria, es broncodilatadora y es responsable de la mayor parte de la respuesta endocrina desencadenada por el estrés

Drogas vasoactivas: Noradrenalina

O Es de especial ayuda en pacientes con bajas RVS como las que se presentan en shock séptico, anafilaxia, emergencia de bomba extracórporea, estados de depleción de catecolaminas y pacientes en ICC que presentan niveles de noradrenalina bajos.

O A dosis superiores disminuye el flujo sanguíneo renal y puede afectar esta función; sin embargo otros estudios sugieren que administrarla en conjunto con dopamina a dosis de 1.0 a 2.0 ug/kg/min contrarresta este efecto y permite su utilización sin compromiso de la circulación renal.

O Por su escaso efecto ß, prácticamente no altera la frecuencia cardiaca.

DOBUTAMINAO Es la amina sintética más utilizada

en la actualidad. Químicamente se encuentra emparentada con el isoproterenol y su uso se ha popularizado en especial en los últimos diez años.

O El hecho de actuar sobre receptores de pared explica el incremento en el consumo de O2 y la taquicardia, superior a la ocasionada por drogas como la adrenalina o la misma dopamina, sin embargo a dosis bajas (5 mg/kg/min) aumenta el gasto cardíaco sin aumentar la frecuencia.

O La dosificación a dosis macro (superiores a 15 mg/kg/min) en pacientes críticos lo único que ha demostrado es un incremento en la mortalidad

DOBUTAMINAO En cuanto a su estímulo sobre receptores ß1 ,

A1 y A 2, este se realiza a dosis superiores a 3.0 g/kg/min, encontrándose que a dosis superiores a 6.0 mg/kg/min sus efectos sobre el consumo de O2 cardiaco y los trastornos del ritmo que induce, hacen de ella una droga poco atractiva en el manejo del paciente crítico. Se debe recordar que su mecanismo de acción depende de los niveles de noradrenalina endógena y esto puede limitar su efectividad

ISOPROTERENOLO Esta amina sintética es un poderoso agonista ß

inespecifico, sin efectos Alfa. Presenta también un excelente efecto dilatador sobre los lechos pulmonares.

O Puede aumentar la frecuencia cardiaca hasta en un 97% sin alterar la presión arterial.

O Obviamente los incrementos en el consumo de O2 miocárdico son muy importantes, lo que lo hace una mala elección en pacientes con fondo isquémico.

O Su efecto sobre los lechos pulmonares y la frecuencia cardiaca llevan a recomendarlo en pacientes con hipertensión pulmonar, trasplante cardíaco y bradicardias severas.

Albumina

OSu peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %).

O Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. 

OEntre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros órganos, la producción de edema

Ogracias