dermatite atopique physiopathologie clinique

Dermatite Atopique

Physiopathologie – Clinique

Dr Catherine Braeken

Dermatologue - chef de service

CHR Namur

Prédisposition héréditaire polygénique

• Gènes lié à la barrière épidermique (filagrine) : augmentation perte en eau et de la pénétration des allergènes, irritants, microorganismes …

• Gènes liés à la réponse immunitaire (innée et acquise)

Dermatite atopique : physiopathologie

2

Environnement

Facteurs environnementaux

Allergènes

Dommage tissulaire

Microbiome

Dermatite atopique :

physiopathologie

Clinique, chronique, fluctuante, hétérogène Critères indispensables :

1. Prurit

2. Eczéma de topographie et de morphologie typiques en fonction de l’âge de l’enfant

3. Antécédents familiaux d’atopie au 1er degré (asthme-dermatite-rhinite)

4. Antécédents personnels d’atopie

5. Xérose cutanée (signe + tardif)

+ critères associés

Dermatite atopique - diagnostic

4

Dermatite atopique : nourrisson

5

Cuir chevelu

visage

Dermatite atopique : nourrisson

Zone convexe

Dr K Despontin

Dermatite atopique : nourrisson

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Dr K Despontin

Dermatite atopique : après 2 ans

8

pliant

Dermatite atopique : après 2 ans

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nummulaire

Dr K Despontin

Dermatite atopique : adolescent

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Tête et cou

Signe de Dennie-Morgan

Dermatite atopique : petit signe

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Dermatite atopique : petit signe

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Dermatite atopique : petit signe

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Kératose pilaire

Dermatite atopique :petits signes

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Dermatose plantaire juvénile

Dr K Despontin

Dermatite atopique : petit signe

Pityriasis alba

Dr K Despontin

Dermatite Atopique

et

Traitements

Dr Deborah Franck

Dermatologue

CHR Namur Site Meuse

Date

Principe de traitement :

Lésions inflammatoires (plaques rouges, douloureuses, grattage +++) : Cortisone pour désenflammer: - Corps: DC forte - Visage: DC modéré à faible

Lésions légèrement enflammées, légèrement rouges Après application/en relais du traitement cortisoné Endroit où l’eczéma revient fréquemment pour éviter la récidive:

- Visage et corps: Immunomodulateurs topiques: Protopic, Elidel Savon sans savon/ doux/ surgras/ huile de bain/ huile de douche Crème/Baume hydratant d’office 1x/jour de la tête au pied !

=> Education thérapeutique

2

Date 3

D’après http://www.fondation-dermatite-atopique.org

Date

Feux vert:

Une hygiène correcte avec un agent nettoyant doux pour limiter produits irritants

Utilisation huile de bain et de douche, savons surgras ou pains dermatologiques

Toilette indispensable mais en douceur (éviter le stress…)

Le bains si bonnes conditions: – Quotidien ou tous les deux jours – Courte durée ( 5 à 10 min ) – Température à 35-36° – Interdiction des bains mousse et des gels douche parfumés – Huile/surgras de bain hypoallergénique – Hydratation après sortie bain – Le calcaire de l’eau assèche si durée trop longue du bain

4

Date

Emollients:

Xérose = 1er element fondamental

Il faut donc graisser la peau tous les jours pour restaurer la barrie re, y compris en dehors des pousse es inflammatoires

Composition simple avec des ingrédients non toxiques et non allergisants

Eviter les crèmes qui contiennent des composants protéiques alimentaires tels que l’huile d’amandes, les huiles à base d’arachide, de soja, d’Argan, de germes de blé, d’avoine…

Risque d’induction d’allergies alimentaires et de contact

Quelques cas de choc anaphylactiques décrits

5

Date

Meilleur des émollients = celui que la peau de

l’enfant tolère le mieux

6

Date

Feux rouge: traitement cortisone

• Rapide, efficace et bien toléré

• Application 1x par jour le soir jusqu’à disparition des lésions !

- Si < 5 j d’application : stopper directement les applications du jour

au lendemain

- Si > 5 j d’application : Diminution progressive des applications

Exemple: 1x/j le soir pendant 7-10-15 jours

1x/2j le soir pendant 7-10-15 jours

1x/3j le soir pendant 7-10-15 jours

• Dpdt de l’âge, la localisation des lésions, de l’étendue et le type des

lésions

7

Date

Faibles: à éviter vu risques d’allergies • Hydrocortisone : Pannocort®, Cremicort®

Modérés à puissants: à conseiller • Butyrate de clobétasone: Eumovate®

• Acéponate de méthylprednisolone: Advantan®

• Furoate de mométhasone: Elocom®

• Propionate de fluticasone:Cutivate®

• Butyrate d’hydrocortisone: Locoid®

• Valérate de bétaméthasone: Betnelan®

Très puissants: corticoïdes à proscrire chez l’enfant • Dipropionate de bétaméthasone: Diprosone®, Diprolène®

• Propionate de clobétasol: Dermovate®

8

Date

• Règle générale: galénique des DC

« pommade »: zones lichénifiées et sèches

« Crème »: zones suintantes , aux plis et aux grandes surfaces cutanées

« Lotion »: zones pileuses, aux plis, peu utilisées chez l’enfant

• 1 seule application par jour suffisante !

• Quantité: 1 unité phalangette distale

couvre une surface de 2 mains

• Le wet wrapping : corticothérapie locale associée à une méthode de double

bandage (une couche de bande humidifiée, une couche de bande sèche)

9

Date

Corticophobie

• Peur des dermocorticoïdes (médecins, pharmaciens et des patients)

– Basée sur ES de corticothérapie per os et non des DC en application cutané !

…. Effet rebond, atrophie cutané, ostéoporose,…

– Peur de “mal” appliquer les crèmes

– Peur du risque de “dépendance et d’accoutumance”

– Sentiment de perte d’activité (tachyphylaxie)

– Croyance non fondées, mal ou non exprimées

Précautions particulières:

=> Attention DC visage: risque d’acné rosacée

=> Mauvaise utilisation des DC et surtout des DC puissants halogénés:

responsable des ES décrits dans la littérature

Nécessité d’une éducation thérapeutique globale

10

Date

Feux orange: Immunomodulateur topique

(Elidel ou Protopic)

• Application 2x par jour (matin et soir) jusqu’à disparition des lésions

puis 1x/j puis d’office 2x/semaine en traitement d’entretien

=> Diminue la probabilité que l’eczéma ne revienne

=> Normal: “picotement/ brûlûres acceptable” 2-3 premières applications

=> Si picotements/pleurs ++: enlever la crème avec gant de toilette + eau puis appliquer 1 seule fois du feux rouge puis ré-essayer le feux orange le lendemain

• Pas d’atrophie cutané

• A privilégier par rapport aux DC pour certaines zones: paupières et zone péri-orbitaire, tête et cou, zone péri-buccale, zones génitales et plis

• A privilégier par rapport aux DC en cas de:

- Nécessité de traitement topique à long terme dans les DA légères à modérées

- Nécessité d’épargne cortisoné cutané

11

Date

Symptôme le plus important de la DA

Prurit = Douleur

• Cause réelle de souffrance

• Estimation: 2h de grattage quotidiennement

• Conséquences :

- sommeil

- apparence

- bien-être psychologique

- interactions affectives

- cassure courbe de croissance

- troubles de l’attention

- troubles familiaux

- troubles de personnalité,…..

Risque de surinfection

Dégradation de la qualité de vie

12

Date

Activation des prurirécepteurs:

• AntiH1 ?

Inefficaces dans le prurit de la DA Sauf effet PLACEBO ( 30-70 % dans le prurit )

SEDATIF

• Psychothérapie (gestion du stress)

• Antidépresseurs,…

• Dupilimumab

• Molécules prometteuses:

- Formes topiques :

anti-TRPV1, opiacés, anti-JAK, etc…

- Formes systémiques:

anti-IL4, anti-IL13, anti-IL31, anti-JAK,…

13

Date

Traitements principaux actuels

du prurit :

Traiter les lésions : Feux rouge –orange –vert

+

Couper les ongles courts

Eviter les irritants

Eviter le chauffage excessif

Hygiène corporelle à l’eau tiède avec surgras

14

Date

- Froid

- Salive

- Textiles en laine et synthétique

- Produits chimiques: chlore des piscines, détergents, fumées,…

- Eau calcaire

- Transpiration

Utilisation d’adoucissants vestimentaires recommandés

Conseils piscine

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Eviter les facteurs aggravants

et/ou déclenchants cutanés :

Date

Traitement systémique si maladie sévère et non contrôlée :

quand on ne s’en sort plus !

Le patient a une DA modérée à sévère et

étendue

et/ou

DA impact majeur qualité de vie

Des mesures d’éducation thérapeutique

ont-elles été données?

- traitements adaptés par soins locaux

(ROV)

- Lutter contre corticophobie

- stress

- suppression des irritants

Des diagnostics différentiels ont-ils été évoqués?

Dermite de contact ou irritative

Erythrodermie (psoriasis, Ds)

Gale

Dermatophytie extensive

Lymphome T Cutané

Passage aux traitements systémiques

Date

- > âge de 8-10 ans

- Traitement 2e-3e ligne

- Tolérance souvent médiocre

- Risque carcinogène

=> Favoriser une exposition naturelle « raisonnable » au soleil

17

Date

Option Délai

d’action

Posologie

Ciclosporine 1er ligne Rapide ++ 3 à 5 mg/kg/j

Méthotrexate 2e ligne Lent 7,5 à 25 mg/sem

Azathioprine 3e ligne Rapide + 1 à 3 mg/kg/j

Mycophénolate

mofétyl

3e ligne Lent 2g/j

Corticothérapie

générale cure

courte

? Rapide +++ 0,5 mg/kg/j 15 jours

puis décroissance sur 1

mois

Date

L’arrivée des nouvelles

molécules ….

Dermatite atopique:

Perspectives thérapeutiques

S.Olivier

Dermatologie CHR

AD-DC

2 1. Noda S, Krueger JG, Guttman E. J Allergy Clin Immunol 2015;135:324–336.

Environmental factors/allergens

Antigen presentation

IL-13 production

IL-4 IL-13

IL-4

Eosinophils

Itch

IL-31

Scratch

Barrier disruption Differentiation (filaggrin, ceramides, AMPs)

TSLP

CCL17

TSLP

Th17

Th2

Th22

IL-17

Barrier structure proteins

IL-22

Barrier inhibition

Th22 effects Hyperplasia

Synergy

IL-12 Th1

OX40L

IFN-γ

Cycle

Skin barrier dysfunction

Lichenification

Type2/Th2 immune response

ILC2

DC

Barrier defects

Th2

Th2 Th22

Intensification of cytokine effects

AD Pathophysiology

Th2 effects Hyperplasia

CCL17

Nonlesional Skin Acute Lesional Stage Chronic Lesional Stage

LC

Date

Dupilumab

3

date 4

date 5

Date

Indications

• traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte et de l’adolescent âgé de 12 ans et plus qui nécessitent un traitement systémique

• traitement de fond additionnel de l’asthme sévère

associé à une inflammation de type 2, caractérisée par des éosinophiles sanguins élevés et/ou une fraction de monoxyde d'azote expiré élevée, chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus qui sont insuffisamment contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à dose élevée associés à un autre traitement de fond de l’asthme

6

Date

Demande de remboursement

• En cours, pas encore validé!

• Score EASI>21,1 ou SCORAD min 50

• Echelle prurit NRS >3 (0-10)

• Ciclosporine

– Min 4 mois pendant la dernière année

– Réponse insuffisante-intolérance-C/i

7

Date

Contre-indications

• Hypersensibilité aux excipients

• Pas de vaccins vivants atténués

• Infections helminthiques

– Traiter avant

– Si pendant: R/ voir stopper si pas de

guérison avec le R/

8

Date

Effets secondaires

• Conjonctivite

• Réaction au site d’injection

• Hyperéosinophilie

9

Date

En pratique

10

W0 W2 W4 W6 …

Adulte- Adolescents de > 60kg:

seringues 300mg

<60kg: seringues 200mg

Date

Pédiatrie?

• Adolescents 12-17 ans: approuvé en Europe (EMA), pas encore de demande de remboursement

• <60kg: seringues de 200mg

>60kg: seringues de 300mg

• Enfants: études en cours

- 6M-6 ans

- 6A -12A

11

Date

Autres perspectives?

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date 13

Date

• Lebrikizumab (Dermira) – Anti-IL13

– Etude phase 3 adultes et ados

• Tralokinumab (Leo-pharma) – Anti-IL13

– Etude phase 2 adultes

• Nemolizumab (Galderma) – AC monoclonal anti-IL31RA

– Etude phase 2 adultes terminée, phase 3 en cours

– Efficacité sur le prurit rapide (63% en 12 semaines)+ amélioration EASI

14

Date

• Fezakinumab – Anti-IL22

– Amélioration chez les patients avec DA sévère

• Ustekinumab (Janssen) – Anti IL12-23

– Pas d’amélioration significative par rapport au groupe placebo

• Baricitinib (Lilly) – JAK (1/2)-inhibitors

– Utilisé dans la PR chez adultes (Olumiant®)

– E2: IVRS-nasopharyngite-folliculites

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Date

• Autres Jakinib (JAK-inhibitors)

– Tofacitinib

– Upadacitinib

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date 17

date 18

date 19

Date

Enjeux pour le futur?

• Biomarqueurs prévoir les patients

répondeurs?

• Evaluer profil de sécurité

• Place chez l’enfant et adolescent

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date 22

Date

• Mepolizumab

– Anti IL5

– EMA approuvé pour asthme > 6 ans

– Nucala®

– Pas d’amélioration dans la DA

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date 24

Date

• Avec ou sans corticothérapie locale.

• Possible d’utiliser des inhibiteurs

topiques de la calcineurine

• Possible overlap avec ciclosporine

• Stop si pas de réponse après 16

semaines

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