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La dermatite atopique Item 114 Carle Paul Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

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  • La dermatite atopique Item 114 Carle Paul Dermatologie, Hpital Purpan, Toulouse Carle Paul Dermatologie, Hpital Purpan, Toulouse
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  • Plan Dfinition Physiopathologie Epidmiologie Diagnostic Clinique Traitements locaux Traitements systmiques Perspectives futures Dfinition Physiopathologie Epidmiologie Diagnostic Clinique Traitements locaux Traitements systmiques Perspectives futures
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  • Une maladie chronique cutane caractrise par un prurit, des lsions rythmateuses, oedemateuses et microvsiculeuses. La majorit des cas dbutent dans la petite enfance, il y a souvent des antcdents personnels ou familiaux datopie (dermatite atopique, asthme rhinite allergique) Au moins 1/3 des cas persistent lge adulte Dermatite atopique Atopie vient du grec atopia signifiant different, pas sa place
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  • Que se passe til dans la peau ? Atteinte prdominante de lpiderme Afflux de lymphocytes T (exocytose) dme intercellulaire (spongiose : microvsicule) Atteinte du derme Vasodilatation (rythme) Infiltration cellulaire (Lymphocytes T, eosinophiles) Extravasation de protines plasmatiques (papules oedmateuses) Le prurit provoque excoriations, surinfections et lichenification Atteinte prdominante de lpiderme Afflux de lymphocytes T (exocytose) dme intercellulaire (spongiose : microvsicule) Atteinte du derme Vasodilatation (rythme) Infiltration cellulaire (Lymphocytes T, eosinophiles) Extravasation de protines plasmatiques (papules oedmateuses) Le prurit provoque excoriations, surinfections et lichenification
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  • Dfinitions Allergie : toute rponse immunologique inadapte vis--vis dune molcule (allergne) Atopie : tendance personnelle ou familiale produire des IgE diriges contre des antignes proteiques (acariens, poils danimaux, pollens, aliments) Organes atteints dans la maladie atopique Peau : dermatite atopique Bronches : asthme allergique Muqueuse ORL : rhinite allergique Muqueuse oculaire : conjonctivite allergique Allergie : toute rponse immunologique inadapte vis--vis dune molcule (allergne) Atopie : tendance personnelle ou familiale produire des IgE diriges contre des antignes proteiques (acariens, poils danimaux, pollens, aliments) Organes atteints dans la maladie atopique Peau : dermatite atopique Bronches : asthme allergique Muqueuse ORL : rhinite allergique Muqueuse oculaire : conjonctivite allergique
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  • Facteurs gntiques Systme immunitaire Th2, IgE... Autoimmunit Anomalie de la fonction barrire Peau sche Allergnes: aliments, acariens, antignes de contact Irritants Climat Infection Staph Stress: Neuropeptides Facteurs environnementaux Physiopathologie de la DA Prdisposition EczemaPrurit
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  • Eichenfield LF et al. Pediatrics 2003;111:60816 Prvalence de la DA 0 5 10 15 20 25 1946195819701994 Population (%) Anne de naissance
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  • Manifestations de la maladie atopique en fonction de lge Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:13769 Age (years) IgE levels in blood Dans la plupart des cas, la dermatite atopique est la premire manifestation de la maladie atopique 051015 Incidence Atopic eczema Food allergy Asthma Rhinitis
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  • Prvalence de lasthme www.nhlbi.nih.gov Rate per 1000 population All ages 04 514 15 34 35 64 65+ 1980 80 70 60 50 40 30 20 10 198183199394199092198789198486
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  • Gustafsson D et al. Allergy 2000;55:2405 Le risque dasthme et de rhinite allergique dpend de la svrit de la DA Enfants atteints de DA (n = 94) suivis pendant 8 ans 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 LgreSvre Asthme Rhinite allergique Prevalence of allergic diseases Svrit de la DA
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  • Parrallles entre lpidmiologie de lasthme et de la DA La prvalence de lasthme et de leczma est en augmentation constante depuis 40 ans Le rle favorisant des facteurs environnementaux et du mode de vie est suspect (classe sociale, taille de la fratrie, urbanisation, hygine, allaitement, ge de la mre) Leczma atopique est un facteur de risque dasthme important La prvalence de lasthme et de leczma est en augmentation constante depuis 40 ans Le rle favorisant des facteurs environnementaux et du mode de vie est suspect (classe sociale, taille de la fratrie, urbanisation, hygine, allaitement, ge de la mre) Leczma atopique est un facteur de risque dasthme important
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  • Critres diagnostiques de DA (Williams 1994) Pour porter le diagnostic de dermatite atopique, le patient doit avoir Un prurit Et au moins trois des critres suivants : Dbut avant 2 ans Des antcdents de lsions des convexits Des antcdents personnels dasthme ou de rhume des foins Une peau sche gnralise Des lsions deczma des plis Pour porter le diagnostic de dermatite atopique, le patient doit avoir Un prurit Et au moins trois des critres suivants : Dbut avant 2 ans Des antcdents de lsions des convexits Des antcdents personnels dasthme ou de rhume des foins Une peau sche gnralise Des lsions deczma des plis Williams HC et al Br J Dermatol 1994;131:383-96
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  • Prsentation clinique de la dermatite atopique Prurit et peau sche Rougeur (erythme) et oedme de la peau Squames et excoriations Suintement et crotes si svre Lichenification (paississement de la peau) si chronique Prurit et peau sche Rougeur (erythme) et oedme de la peau Squames et excoriations Suintement et crotes si svre Lichenification (paississement de la peau) si chronique
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  • Chez le nourrisson : rythme, oedme et squames - Dbut en gnral vers 3 mois, prurit marqu, insomnie, agitation et trmoussements -Atteinte des convexits, respect des couches et de la zone mdiofaciale -Lsions rythmateuses mal limites, suintantes ou croteuses, xrose
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  • Chez lenfant de plus de 2 ans - Lsions aux plis de flexion (cou, coudes, genoux) -Mains et poignets -Double pli sous palpbral, fissures sous auriculaires, cheilite, eczma du mamelon, xrose, dartres achromiantes du visage
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  • DA chez lenfant : exsudats et crotes
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  • DA chez lenfant : lichenification
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  • DA chez ladulte Persistance lge adulte dans 30% des cas Zones bastion : plis des coudes, creux poplits, mains, pieds, cou, visage Formes faciales pures Formes rythrodermiques Formes type de prurigo Persistance lge adulte dans 30% des cas Zones bastion : plis des coudes, creux poplits, mains, pieds, cou, visage Formes faciales pures Formes rythrodermiques Formes type de prurigo
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  • Localisations typiques de la DA Nourissons Adultes Enfants Atteinte du visage chez 40 50% des patients
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  • Diagnostic diffrentiel Chez lenfant de moins de 2 ans Gale (sillon caractristique) Dermatite sborrheique / psoriasis Dficit immunitaire : infections rptes, retard de croissance, purpura, fivre Chez le grand enfant et ladulte Eczma de contact (tests allergologiques) Psoriasis (lsions des membres) Chez lenfant de moins de 2 ans Gale (sillon caractristique) Dermatite sborrheique / psoriasis Dficit immunitaire : infections rptes, retard de croissance, purpura, fivre Chez le grand enfant et ladulte Eczma de contact (tests allergologiques) Psoriasis (lsions des membres)
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  • Complications de la DA Infection bactrienne secondaire Colonisation staphylococcique >90% Impetigo Folliculite Infection virale secondaire Eczema herpeticum (pustulose de Kaposi Juliusberg) Verrues Molluscum contagiosa Retard de croissance : DA svre Complications ophtalmologiques (rares) Cataracte, kratoconjonctivite Retentissement psychologique Infection bactrienne secondaire Colonisation staphylococcique >90% Impetigo Folliculite Infection virale secondaire Eczema herpeticum (pustulose de Kaposi Juliusberg) Verrues Molluscum contagiosa Retard de croissance : DA svre Complications ophtalmologiques (rares) Cataracte, kratoconjonctivite Retentissement psychologique
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  • Surinfection bactrienne Suintement, crotes, squames grasses, pustules + nodules inflammatoires Souvent associe une pousse Antibiothrapie gnrale (Bristopen, Pyostacine) Incidence : 10 15%
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  • Eczema herpeticum Surinfection herptique dune DA Formes localises >extensives Traitement antiviral oral Traitement antibiotique Stopper les traitements antiinflammatoires Rcurrences possibles
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  • Evolution globale de la DA Dbut avant deux ans :80% Amlioration dans lenfance : 70% Persistance lge adulte :30% Dbut lge adulte : 10% Facteurs de mauvais pronostic : Dbut prcoce (avant 3 mois) Etendue et svrit Evolution continue IgE trs leves Association asthme Dbut avant deux ans :80% Amlioration dans lenfance : 70% Persistance lge adulte :30% Dbut lge adulte : 10% Facteurs de mauvais pronostic : Dbut prcoce (avant 3 mois) Etendue et svrit Evolution continue IgE trs leves Association asthme
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  • Traitement de la DA Prventif : Aucun traitement prventif na fait la preuve de son efficacit Lviction du tabac est importante Sont traditionnellement recommands : Allaitement maternel prolong Diversification alimentaire tardive pour uf, poisson, fruits exotiques, huile arachide Eviter les aroallergnes domestiques (acariens, jouets en peluche, animaux domestiques) : controvers ++++ Prventif : Aucun traitement prventif na fait la preuve de son efficacit Lviction du tabac est importante Sont traditionnellement recommands : Allaitement maternel prolong Diversification alimentaire tardive pour uf, poisson, fruits exotiques, huile arachide Eviter les aroallergnes domestiques (acariens, jouets en peluche, animaux domestiques) : controvers ++++
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  • Education thrapeutique Primordiale Le malade doit connatre sa maladie Traitement prolong, pas de gurison rapide esprer Eviter les facteurs aggravants Les soins locaux permettent de restaurer la barrire cutane altre Les traitements antiinflammatoires locaux permettent de contrler les pousses Dans les formes svres, prise en charge spcialise : explorations allergologiques, traitements systmiques ou par photothrapie, hospitalisation Primordiale Le malade doit connatre sa maladie Traitement prolong, pas de gurison rapide esprer Eviter les facteurs aggravants Les soins locaux permettent de restaurer la barrire cutane altre Les traitements antiinflammatoires locaux permettent de contrler les pousses Dans les formes svres, prise en charge spcialise : explorations allergologiques, traitements systmiques ou par photothrapie, hospitalisation
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  • Facteurs aggravants Textiles irritants : laine, synthtiques grosses fibres Tabac Chaleur et transpiration Temps froid et sec Antiseptiques et dsinfectants (piscine) Bactries (staphyloccoque) et virus (HSV) Acariens chez certains patients Textiles irritants : laine, synthtiques grosses fibres Tabac Chaleur et transpiration Temps froid et sec Antiseptiques et dsinfectants (piscine) Bactries (staphyloccoque) et virus (HSV) Acariens chez certains patients
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  • Les acariens : facteurs aggravants chez certains patients
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  • Dermatite atopique Soins de peau Emollients (Cold cream, Dexeryl) Permettent de rduire la scheresse et les anomalies de la barrire cutane Peuvent viter les pousses chez 30-40% des patients Emollients (Cold cream, Dexeryl) Permettent de rduire la scheresse et les anomalies de la barrire cutane Peuvent viter les pousses chez 30-40% des patients
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  • Les dermocorticoides Base du traitement anti-inflammatoire local de la DA 4 classes en fonction de leur puissance Classe I : trs puissants (pas dans la DA) Classe II : puissants (pour les lsions du corps) Classe III : assez puissants (pour le visage) Classe IV : faibles (peu utiliss) Bonne efficacit court terme Base du traitement anti-inflammatoire local de la DA 4 classes en fonction de leur puissance Classe I : trs puissants (pas dans la DA) Classe II : puissants (pour les lsions du corps) Classe III : assez puissants (pour le visage) Classe IV : faibles (peu utiliss) Bonne efficacit court terme
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  • Dermocorticoides : rgles dutilisation Une application par jour en traitement dattaque (1 3 semaines) Noter la quantit utiliser : pour une DA rythrodermique : 10 15g/j au dbut 0.5g de crme/pommade permet de traiter 2 3% de la surface corporelle Corticoide de classe II/III sur le corps et de classe III sur le visage Compter les tubes (tubes de 30g) Une application par jour en traitement dattaque (1 3 semaines) Noter la quantit utiliser : pour une DA rythrodermique : 10 15g/j au dbut 0.5g de crme/pommade permet de traiter 2 3% de la surface corporelle Corticoide de classe II/III sur le corps et de classe III sur le visage Compter les tubes (tubes de 30g)
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  • Dermocorticoides : rgles dutilisation En traitement dentretien, privilgier les traitements discontinus 2 3 fois par semaine le week end Traitement uniquement des pousses A moduler en fonction des patients Quantit ne pas dpasser : 30 60 g par mois chez lenfant En traitement dentretien, privilgier les traitements discontinus 2 3 fois par semaine le week end Traitement uniquement des pousses A moduler en fonction des patients Quantit ne pas dpasser : 30 60 g par mois chez lenfant
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  • Dermocorticoides : effets indsirables Atrophie cutane; vergtures Tlangiectasies Infections cutanes Rosace Freination de laxe hypothalamo-hypophysaire en cas dutilisation de corticoides puissants au long cours chez lenfant Cataracte et glaucome (rare, si application prioculaire prolonge) Atrophie cutane; vergtures Tlangiectasies Infections cutanes Rosace Freination de laxe hypothalamo-hypophysaire en cas dutilisation de corticoides puissants au long cours chez lenfant Cataracte et glaucome (rare, si application prioculaire prolonge)
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  • Traitements adjuvants des pousses Antibiotiques locaux (Fucidate de sodium) et gnraux (macrolides ou pnicilline M) en cas de surinfection : crotes jaunes, adnopathie, imptigo Antihistaminiques oraux si prurit intense Cures thermales : Apprendre soccuper de sa peau Antibiotiques locaux (Fucidate de sodium) et gnraux (macrolides ou pnicilline M) en cas de surinfection : crotes jaunes, adnopathie, imptigo Antihistaminiques oraux si prurit intense Cures thermales : Apprendre soccuper de sa peau
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  • Que faire quand les traitements classiques sont insuffisants ? Quantit utilise insuffisante (rgle de la phalangette) Surinfection bactrienne : antibiothrapie Allergie de contact aux corticodes Formes svres Quantit utilise insuffisante (rgle de la phalangette) Surinfection bactrienne : antibiothrapie Allergie de contact aux corticodes Formes svres
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  • DA non contrle : Avis spcialis Education thrapeutique par une infirmire spcialise Enqute allergologique Traitement anti-inflammatoires non corticoides: inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus, Protopic) Photothrapie (UVA-UVB) Immunosuppresseurs systmiques (cyclosporine) Education thrapeutique par une infirmire spcialise Enqute allergologique Traitement anti-inflammatoires non corticoides: inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus, Protopic) Photothrapie (UVA-UVB) Immunosuppresseurs systmiques (cyclosporine)
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  • Inhibiteurs topiques de la calcineurine Macrolides lactones drivs de champignons telluriques (Streptomyces) Agissent spcifiquement sur les lymphocytes T et les mastocytes et Inhibent la transcription des cytokines Pas datrophie cutane ni damincissement de la barrire pidermique Passage systmique moins important que les corticodes du fait de leur poids molculaire lev Pour les formes modres svres de DA, surtout localisations au cou et au visage Protopic pommade 0.1 et 0.03%, prescription par spcialiste Macrolides lactones drivs de champignons telluriques (Streptomyces) Agissent spcifiquement sur les lymphocytes T et les mastocytes et Inhibent la transcription des cytokines Pas datrophie cutane ni damincissement de la barrire pidermique Passage systmique moins important que les corticodes du fait de leur poids molculaire lev Pour les formes modres svres de DA, surtout localisations au cou et au visage Protopic pommade 0.1 et 0.03%, prescription par spcialiste
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  • Cyclosporine AMM dans les DA svres rfractaires de ladulte Permet de passer un cap, de casser le cours volutif de la maladie Cure de 6 mois 1 an 2.5 5 mg/kg/j Habituellement bien tolre chez le sujet jeune Risque de dpendance psychologique Relais ncessaire par traitements locaux AMM dans les DA svres rfractaires de ladulte Permet de passer un cap, de casser le cours volutif de la maladie Cure de 6 mois 1 an 2.5 5 mg/kg/j Habituellement bien tolre chez le sujet jeune Risque de dpendance psychologique Relais ncessaire par traitements locaux
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  • Rduction de latrophie cutane cortisone avec les inhibiteurs de la calcineurine A 3 ansInclusion Photographie fournie par S Reitamo
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  • Dermatite atopique : Conclusion Maladie frquente le plus souvent bnigne Les formes modres svres peuvent avoir un retentissement important Expliquer au malade notre comprhension actuelle de la maladie Soins de peau et dermocorticoides constituent la base du traitement Si rsistance : avis spcialis Maladie frquente le plus souvent bnigne Les formes modres svres peuvent avoir un retentissement important Expliquer au malade notre comprhension actuelle de la maladie Soins de peau et dermocorticoides constituent la base du traitement Si rsistance : avis spcialis
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  • Page 43
  • Double pli sous palpbral
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  • DA du nourisson
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  • DA de lenfant